TUGAS PENGAYAAN

Hypersomnia

Oleh :

Dicky Stevano Zukhri

0810710006

Pembimbing :

Dr. Machlusil Husna, Sp.S

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAK. KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR

MALANG

2013

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.........................................................................1

DAFTAR ISI......................................................................................2

ALGORITME DIAGNOSA EDS.....................................................3

BAB I PENDAHULUAN..................................................................4

BAB II ETIOLOGI............................................................................6

BAB III PATOFISOLOGI.................................................................14

BAB IV DIAGNOSA........................................................................16

BAB V DIFFERENTIAL DIAGNOSIS............................................21

BAB VI MANAJEMEN HIPERSOMNIA........................................23

BAB VII RESUME............................................................................36

PERTANYAAN................................................................................37

DAFTAR PUSTAKA........................................................................41

2

ALGORITMA DIAGNOSA EDS 9

3

EDS

sleepiness

Waktu tidur adequate?

tidak

Sedating medication

Gejala OSA

Peningkatan aktivitas saat tidur

Peningkatan jumlah waktu tidur

ya tidak

sleepiness atau fatigue?

ya

Overnight polysomnogram

+MSLT

Overnight polysomnogram

Penghentian konsumsi obat obatnan

Masih mengantuk?

Medical check up atau konsultasi

psikiatri

Rasa kantuk berlebihan saat aktivitas

ESS>10

BAB I

PENDAHULUAN

Manusia mengalami 1/3 dari kehidupannya untuk tidur, namun sangat

diherankan sangat sedikit yang diketahui tentang peran biologi dari tidur dan

hanya sedikit perhatian yang diberikan sampai tahun terakhir ini terhadap

gangguan tidur sebagai penyebab penting dari gangguan kesehatan. 9

Salah satu gangguan tidur yang banyak diderita masyarakat adalah

Hypersomnia atau yang lebih dikenal dengan EDS (Excessive Daytime

Sleepines) adalah suatu gejala yang muncul sewaktu waktu dari kecendrungan

untuk mengantuk atau sampai jatuh tertidur disaat intensitas dan ekspektasi untuk

tetap terjaga dan bangun pada saat tersebut.1

Menurut National Sleep Foundation, sampai dengan 40% orang di

Dunia memiliki beberapa gejala hipersomnia dari waktu ke waktu.11

Penelitian menunjukkan EDS berpengaruh besar pada kesehatan

individu baik secara fisik maupun metal dan juga berpengaruh luas pada keluarga

, lingkungan kerja dan bidang ekonomi. William Dement MDPhD yang dikenal

sebagai bapak dari sleep medicine mengestimasi bahwa EDS bertanggung jawab

untuk 50.000 kematian dan lebih dari 100 $ trilyun untuk biaya sarana dan

prasarana akibat kecelakaan setiap tahunnya. Kecelakaan lalu lintas merupakan

efek paling sering ari EDS. National Highway Traffic Safety administration

America Serikat mengestimasi lebih dari 1500 orang meninggal setiap tahun

karena efek menyetir sambil mengantuk dan 71.000 lainnya tercatat luka luka.

Efek drowsiness atau rasa kantuk dari EDS yakni respon lambat, memiliki efek

yang sama pada alcohol. Sopir yang mengantuk mejadi tidak waspada dan tidak

bereaksi cepat dalam meghindari kecelakaan. Roehrs et al menunjukkan jika tidur

selama 4 jam atau kurang pada malam hari memiliki efek sedative yang sama

4

dengan minum 5-6 botol bir. Selain itu EDS juga bertanggung jawab pada

kecelakaan pada lingkungan kerja yakni sekitar 52,55% dari kecelakan kerja

disebabkan EDS. EDS berpengaruh pada hubungan antar individu bahkan studi

lain menyebutkan bahwa EDS menyebabkan masalah memori konsentrasi, &

perubahan mood. Gangguan tidur dapat menurunkan respon imun, perubahan

nafsu makan dan fungsi metabolic, berpegaruh pada fungsi jantung dan

berpotensi meningkatkan mortalitas. EDS disebutkan juga berhubungan dengan

depresi dan gangguan kecemasan.2

5

BAB II

ETIOLOGI

EDS dapat terjadi karena efek primer dari system saraf pusat yakni

seperti narcolepsy atau idiopatik hypersomnia atau efek sekunder dari gangguan

tidur , efek obat, penggunaan narkotika, Obstruksi Sleep Apnea (OSA) dan

berbagai obat lain serta kondisi psikiatri. Primer hypersomnia lebih jarang terjadi

dibandingkan sekunder hypersomnia3

6

7

(Pagel.JS. 2009)

I. Primer:

1) Narcolepsy

Prevalensi dari narkolepsi diperkirakan 0.03-0.05 %. EDS biasanya

merupakan gejala yang muncul dari narcolpepsy, tetapi pada beberapa

pasien memiliki karakteristik khusus yang muncul yakni Cataplexy

( kehilangan tonus otot secara mendadak dan tiba tiba , biasaya

merupakan respon pada stimulus emosi), sleep paralysis, hypnagogic

atau hypnopompic hallucination dan gangguang tidur pada malam hari

(disrupted nocturnal sleep).

Patofisiologi narkolepsi:

Narkolepsi terbagi menjadi 2 yakni narcolepsy dengan

cataplexy dan narcolepsy tanpa cataplexy. Patofisologi terjadinya 2

keadaan tersebut berbeda. Penelitian menunjukkan bahwa kekurangan

dari hypocretin-1 secreting cell di hypothalamus yang disebabkan karena

proses autoimun berperan penting pada sebagian besar kasus. CSF

hypocretin-1 biasanya normal pada narkolepesi tanpa catapelexy, dan

mengalami penurunan saat cataplexy muncul. Hal ini menunjukkan

penyebab narcolepsy tanpa cataplexy tidak melibatkan hypocretin-

secreting hypothalamic neuron. Patofisiologi dan patogenenesis dari

narkolepsi terlihat jelas pada gangguan pada tidur fase REM yang terjadi

di menit-menit awal tidur. Hal ini disebut tanda electrophysiology dari

narcolepsy. Narcolepsy dipercaya terjadi karena kelainan

monoaminergic regulasi dari kolinergic pada mekanisme yang terjadi

pada tidur fase REM.4

8

2) Idiopathic CNS hypersomnia

Pada gangguan ini dikarakterisikan dengan adanya EDS namun tanpa

ditemukan adanya cataplexy atau kekurangan tidur saat malam.

Idiopathic CNS hypersomnia lebih jarang ditemukan daripada

narcolepsy, namun prevalensinya masih belum diketahui pasti karena

belum adanya kepastian marker penegakan diagnosa. Onset gejalanya

terutama pada remaja. Etiologinya masih belum jelas diketahui namun

penyakit yang disebabkan virus dikatakan sebagai salah satu

penyebabnya. Selain itu genetic disebutkan juga berpengaruh dengan

ditemukannya penigkatan HLA-Cw2 pada pasien. Polysomography

menunjukkan pemendekan initial latensi tidur, peningkatan waktu total

tidur dan normal grafik tidurnya. MSLT menurun, biasanya pada range

8-10 menit.7

3) Kleine-Levin syndrome

Kleine levin syndrome merupakan kelainan yang jarag ditemukan.

Kelainan ini berupa periodic hypersomnia dan keanyakan terjadi pada

anak usia remaja. Ciri cinya adalah EDS, hyperfagia, sikap agresif, dan

hypersexuality, dan terjadi dalam hitungan hari sampai minggu lalu

berselang hitungan minggu dan bulan untuk serangan selanjutnya,

selama periode simptomatik didapatkan EDS lebih dari 18 jam per hari

dan didapatkan rasa kantuk bingung dan mudah terganggu pada waktu

pasien bangun.7

II. Sekunder

9

1) Sleep Deprivation

Sleep deprivation merupakan penyebab yang paling sering dari

EDS. Gejala dapat ditemukan pada orang sehat setelah keterbatasan waktu

untuk tidur walaupun hanya sedikit. Penelitian menunjukkan pembatasan

tidur pada orang dewasa sehatuntuk tidur 6 jam permalam selama 14 hari

menunjukkan gagguan fungsi neurobiological yang signifikan. Gejala dari

sleep deprivation dapat terjadi setelah hanya 1 hari kehilangan waktu

tidur,dan bagi orang dengan sleep deprivation secara kronik kadang tidak

merasa bahwa sebenarnya sudah terjadi penurunan fungsi kognitifnya.

Secara bertentangan pada hampir semua insomnia kronik berhubungan

dengan daytime hyperarousal disbanding EDS. 3

2) Medication And Drug Effects

Rasa kantuk merupakan efek samping obat paling sering dari obat

yang bekerja pada CNS. Meskipun tidak ada neurotransmitter tunggal yang

dapat diidentifikasikan sebagai neurotransmitter yang berperan dalam

mengontrol tidur, namun hampir semua obat degan mekanisme kerja sedative

akan berefek pada satu atau lebih nuerotransmiter central yang berimplikasi

pada neuromodulasi dari tidur dan bangun yakni seperti dopamine,

epinephrine, acetycholine , serotonin, histamine, glutamate, γ-aminobutyric

acid, and adenosine.6

10

11

(Mc Carty et al, 2012)

3) OSA (Obtructive Sleep Apnea)

EDS merupakan gejala yang paling sering didapatkan pada OSA.

Gangguang tidur (sleep disorder) disebabkan blokade jalan nafas atas, OSA

menyebabkan apneau atau penurunan aliran udara (hypopneau) dan dapat

menyebabkan lebih dari atau sama dengan 5 episode apnaou dan hypopneau

tiap jam tidur, hal ini menyebabkan hypoxia recurrent dan bangun berulang

dari tidur. Pada orang dewasa usia 30-60 tahun prevalensi OSA diestimasi

9% pada wanita dan setidaknya 23% pada wanita dan 16% pada pria akan

mengalami EDS. Dan kebanyakan tidak mengetahui bahwa dirinya

mengidap OSA.OSA dapat didiagnosa dengan menggunakan kriteria AHI

(Apnea-hypopnea index) yakni jumlah apneau dan hyponeau per jam selama

tidur.6

AHI = 0-4 Normal rangeAHI = 5-14 Mild sleep apneaAHI = 15-30 Moderate sleep apneaAHI > 30 Severe sleep apnea

Faktor resiko OSA:8

Orang dengan overweihght (BMI 25-29,9) dan obesitas

(BMI ≥30)

Pria atau wanita dengan uuran leher yang besar, untuk pria

≥ 17 inci untuk wanita ≥16

Pria usia pertengahan dan usia tua, dan wanita post-

menopouse

Orang dengan abnormalitas tulang dan struktur soft tissue

pada kepala dan leher

12

Anak dan dewasa muda dengan down syndrome

Anak dengan pembesaran tonsil dan adenoid

Memiliki keturunan OSA

Gangguan endokrin seperti hypothyroidism dan

acromegaly

Perokok

Sumbatan hidung seperti abnormal morfologi atau rinitis

4) Sebab lain

Termasuk di dalamnya trauma kepala, tumor, stroke, kondisi

inflamasi, encephalitis dan genetic serta penyakit neurodegenerarif dapat

menyebabkan EDS, kondisi psikiatri terutama depresi, gangguan tidur seperi

gangguan ritme cyrcardian (jetlag dan shift work), periodic limb movement,

dan restlesnees leg syndrome dapat meyebabkan EDS.6

13

(Hari Purnomo, 2013)

BAB III

PATOFISOLOGI HYPERSOMNIA

Mekanisme terjadinya hypersomnia sendiri masih belum bisa dipastikan

namun beberapa teori dapat menjelaskan terjadi adanya hypersomnia atau

excessive Daytime Sleepiness5

- EDS ditemukan pada pasien yang terinfeksi virus seperti Guillan Barre

Syndrome, hepatitis, mononucleosis, atypical viral pneumonia,selain itu

beberapa kasus yang bersifat genetic, EDS berhubungan dengan

genotype HLA-cw-2 da HLA-DR11. Namun pada mayoritas pasien

14

ditemukan dengan riwayat infeksi virus pada keluaga atau riwayat

penyakit dahulu pasien sendiri.5

- Pada penelitian yang dilakukan pada hewan, kerusakan neuron

nonadrenergik pada rostral ketiga dari locus cerleus complex

menyebabkan EDS. Trauma disebutkan memiliki hubungan pada EDS,

metabolit neurotransmitter pada pasen post traumatic EDS tidak berbeda

dengan pasien yang mengidap EDS dengan narkolepsi atau pasien EDS

lainnya. Kerusakan pada neuron adrenergic pada bundel istmus

berhubungan dengan peningkatan yang berarti pada tidur NREM

maupun REM5

- Penelitan menunjukkan pahwa disfungsi system dopamine dapat terjadi

pada pasien narcolepsy yang menyebabkan EDS, selain itu malfungsi

dari system norepeinefrin dapat menyebabkan primary hypersomnia

(EDS). Selain itu penurunan histamin pada CSF telah dilaporkan pada

hypersomnia primer dan narcolepsy namun tidak pada non CNS

hypersomnia, hal ini mengindikasikan histamine dapat dijadikan

indicator pembeda hypersomnia yang berasal dari CNS atau perifer5

- Pada penelitian pada hewa coba, ditemukan gen yang berperan pada

patologi dari hypocretin/ ligand orexin dan reseptorya. Konsentrasi

hypocretin1 dan hypocretin-2 pada HLA DQB*0602 pada CSF juga

ditemukan pada hypersomnia primer dan akan mengganggu pada

transmisi hcrt-2 dan hal ini akan menimbulkan gangguan, karena

hypocretin peptide mengeksitasi system histaminergic melalui receptor

hypocretin 2, deficiency hypocretin dapat menyebabkan EDS via

penurunan fungsi histaminergic5

15

(Preda, Adrian 2013)

- Kekurangan vitamin D yang dapat menyebabkan buruknya kualitas tidur

dan menyebabkan EDS6

BAB IV

DIAGNOSA

1) Anamnesis

Adanya keluhan yang khas: Rasa mengantuk yang tidak bisa ditahan,

sampai menimbulkan rasa malu dan menurunnya produktivitas, sampai

tabrakan saat mengemudi

2) Subjective Assesment

16

a) Epworth Sleepiness scale (ESS)

ESS merupakan instrument penting untuk menilai derajat rasa

kantuk dalam kegiatan sehari-hari. 8 item pertanyaan ,menanyakan

pasien untuk menilai potensi pasien untuk jatuh tertidur selama

berbagai macam aktivitas dan situasi. Nilai 0 (tidak ada rasa kantuk

sama sekali) sampai 3 (rasa kantuk yang amat sangat). Nilai

maksimalnya adala 24, jika nilai>10 dipertimbangkan untuk

kemungkinan adanya EDS, jika nilai>15 maka disimpulkan bahwa

adanya EDS berat.3,

b) Stanford Sleepiness scale

17

SSS bernilai 7 point skala likert-type dengan deskripsi dari sangat

terjaga sampai sangat mengantuk. Subjek diperintah untuk memilih

hal yang mendeskripsikan rasa kantuknya pada waktu tertentu. 3,7

c) Clinical Global Impression of Change

Clinical Global Impression of Change didesain untuk menilai

seberapa berat penyakit dan perubahan kondisi klinis dari waktu

kewaktu. 3,7

d) Diary tidur

18

Data tidur selama beberapa minggu dapat menyediakan informasi

tentang kebiasaan tidur pasien3,7

3) Sleep studies

a. Nocturnal Polysomnography

Keluhan rasa kantuk yang tidak bisa dijelaskan dengan adanya

penyakit lain merupakan indikasi polysomnography, biasanya

nocturnal polysomnography diikuti pemeriksaan MSLT,

polysomnography dilakukan pada pasien bebas obat pada jadwal

regular dan sesudah mendapatkan tidur yang cukup selama 10-21

hari. Pemeriksaan ini dapat mendiagnosa adanya sleap apneau dan

keparahnnya, periodic limb movement sleep, dan nocturnal sleep

disturbance. Polysomnography pada pasien narcolepsy didapatkan

gagguan tidur, bangun berulang, dan penurunan latensi tidur.

19

SOREMP (sleep-onset REM period) pada malam hari merupakan

indicator penting pada pasien narcolepsy. 3,4

b. Mean Sleep Latency Time (MSLT)

MSLT dilakukan selama periode bangun dan dibuat untuk menilai

kecendrungan pasien untuk jatuh tertidur. Untuk kevalidan, MSLT

biasanya dilakukan setelah polysomnography. kriteria narcolepsy

adalah MSL ≤8 menit dan ≥2 SOREMP. MSL yang sangat pendek

menunjukkan adanya kelainan pada CNS. biaasanya MSL sensitive

pada pasien yang kekurangan tidur. Sedangkan SOREMP dapat

untuk mengidentifikasi pasien dengan depresi gangguan jadwal

tidur/bangun, efek samping penghentian obat dan alcohol, serta

kekurangan tidur karena sleap apneau3,4

c. Maintenance of Wakefulness Test (MWT)

Berlawanan dengan MSLT, MWT meghitung kemampuan pasien

untuk tetap bangun. Protocol MWT adalah 40 menit dengan 4 sesi

dengan interval 2 jam. Pada orang normal tanpa EDS akan tetap

terjaga dan tidak akan jatuh tertidur dengan rata rata 15 menit dalam

4 atau 5 sesi. 3,4

d. Performance Vigilance Testing

Hypersomnia dapat dievaluasi menggunakan pekerjaan pekerjaan

repetitive , seperti simulasi mengemudi dimana akan dievaluasi

performance, vigilance, attention, dan alertness. 4

e. Pupillometry

Metode pengukuran pupil, pada pupil yang konstriksi dan tidak

stabil berhubungan dengan rasa kantuk dan sebaliknya pupil yang

dilatasi berkaitan dengan bangun. 4

20

f. Actigraphy

Actigraphy dipasang pada lengan untuk memonitoring aktivitas

seseorang. Pergerakan seseorang berkaitan dengan bangun.

Actigraphy dipasang di tangan seperti jam, dan dapat mengevaluasi

pola pasie tidur dan bangun dan dapat memvalidasi sleep diary.

Actigraphy dapat digunakan untuk mengevaluasi hypersomnia dan

insomnia.4

g. Screening blood test

Skrining obat obatan jenis opiate dan benzodiazepine dapat

dipertimbangkan.3,4

h. Psychiatric evaluation dan tes psikologi

Evaluasi psikiatri dan tes psikologi sangat membantu untuk

memnutkan pasien dengan gangguan mood, psikosis, dan berpura

pura3,4

21

BAB V

DIFFERENTIAL DIAGNOSE

5.1 Abulia

Sangat berbeda dari hypersomnia, abulia lebih kepada psikis dimana keluhannya

adalah ketidakmampuan untuk menentukan pilihan dan menurunnya keinginan

untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan lebih memilih tidur daripada

beraktivitas.4

5.2 Fatigue

Fatigue yang disebabkan virus atau kelelahan biasanya berhubungan dengan

gangguan penyakit lainnya seperti penyakit kardiopulmonari, gangguan endokrin,

dan sindrom fatigue kronik.4

BAB VI

Manajemen Hipersomnia

6.1 Management of exessive daytime sleepiness 9

22

6.2 Manajemen Hipersomnia berdasarkan PERDOSSI 10

a) Insufficient Sleep (Sleep Restriction/Deprivation ) Hipersomnia karena kurang tidur, atau pembatasan tidur

Kriteria Diagnosis

23

a. Klinis :

1) Adanya pembatasan jumlah waktu tidur dalam sehari kurang dari 7 jam (6 jam atau kurang).

2) Mengantuk di siang harinya disertai perubahan mood dan psikomotor.

b. Laboratorium : Tidak diperlukanc. Radiologis : Tidak diperlukan

Tata Laksana

a. Non Medikamentosa:

Meningkatkan waktu tidur total sampai 8 jam atau lebih. Kadang kadang dibutuhkan perubahan pola hidup dan pekerjaan.

b. Medikamentosa:

Cara non medikamentosa biasanya berhasil, tetapi bila diperlukan obat stimulan jangka pendek (Methylphenidate, Ritalin® 5 – 20 mg pagi dan atau siang hari)

Differential Diagnosis: Hipersomnia sebab lain Penyulit :

- Pembatasan tidur parsial (4 – 6 jam per-malam), jangka pendek (kurang dari 2 minggu) menyebabkan perubahan mood dan psikomotor serta perubahan endokrin seperti peningkatan kadar kortisol dan resistensi insulin yang ringan.

- Pembatasan tidur parsial yang kronis menyebabkan peningkatan angka kematian karena penyakit jantung dan kematian pada umumnya.

Konsultasi: Bagian Saraf konsultan gangguan tidur

Jenis Pelayanan: Rawat jalan

Tenaga: Spesialis saraf dan atau konsultan sleep disorder

Lama Perawatan: Biasanya berlangsung jangka pendek, jarang kronis

24

Prognosis: Baik bila diobati dengan benar

b) Sedating Medication ( Hipersomnia Karena Obat Sedatif)

Kriteria Diagnosisa. Klinis :

Adanya pemakaian obat-obat yang mempunyai efek sedatif seperti obat hipnotik, anti psikotik (Chlorpromazine,Thioridazine), anti depresan golongan trisiklik (amitriptyline, doxepine) anti konvulsan, anxiolytics (Benzodiazepine), anti histamin (Chlorpheniramine, Dyphenhidramine), anti hipertensi (Alpha agonist, Alpha blockers), melatonin, putus obat golongan amphetamine.

b. Laboratorium : -

c. Radiologis : -

Differential Diagnosis: Hipersomnia sebab lain Tata Laksana:

a. Non Medikamentosa:Menghentikan obat atau ganti dengan golongan lain yang kurang mempunyai efek sedatif

b. Medikamentosa :Jika obat tidak dapat dihentikan dicoba dengan pemberian terapi stimulan antara lain Methylphenidate (Ritalin) 5- 80 mg dosis terbagi, Dextroamphetamine (Adderall) 5-60 mg dosis terbagi, Modafinil (Provigil) 100- 400 mg (sekali atau dua kali sehari).

Penyulit : Gangguan mood dan psikimotor di siang hari Konsultasi : Bagian Saraf Jenis Pelayanan : Rawat Jalan Tenaga: Spesialis saraf atau Spesialis saraf Sleep Consultant Lama Perawatan : Segera sembuh dengan penghentian obat sedatif. Prognosis : Baik

c) Narkolepsi

25

Kriteria Diagnosis a. Klinis

1. Gejala biasanya mulai dekade ke-2 (umur 20 – 30 tahun), walaupun kadang terjadi sebelum usia 10 tahun atau sesudah 50 tahun).

2. Ada 4 gambaran klasik (Classic tetrad) :a. Hipersomnia : merupakan gejala utama gejala utama yaitu

mengantuk berlebihan pada siang hari yang segera membaik dan kembali segar setelah tidur singkat kurang dari 30 menit

b. Cataplexy : mendadak kehilangan tonus otot dan berlangsung sebentar yang khas terjadi pada saat sedang emosi kuat, misalnya tertawa terbahak-bahak atau marah yang berlebihan. Kelumpuhan dapat komplit atau parsial dan biasanya singkat (detik – menit). Terjadi kira-kira 70% penderita narkolepsi.

c. Sleep paralysis (Jawa: tindihen) yaitu ketidakmampuan untuk bergerak atau bicara yang terjadi awal (hipnagogic) atau akhir tidur (hipnopompic).

d. Hipnagogic hallucination yaitu halusinasi penglihatan atau pendengaran yang muncul sebagai representasi mimpi dan terjadi segera pada awal tidur, kadang-kadang terjadi pada saat bangun pagi (hipnopompic). Halusinasi dapat berupa bayangan orang yang mengancam, binatang atau biasanya hantu/monster disertai rasa takut yang hebat dengan atau tanpa sleep paralisis.

26

d) Gejala penyerta :

Automatic behaviour dan amnesia: yaitu saat penderita mengantuk dan berusaha mengatasinya tiba-tiba muncul aktifitas yang terjadi dibawah alam sadar. Ia dapat melanjutkan tugasnya dengan benar tetapi tidak dapat menjawab pertanyaan yang komplek. Kadang keluar kata-kata yang tidak mengandung arti dan tidak relevan dengan pembicaraan dan hal ini mengakhiri serangan disertai amnesia terhadap apa yang diperbuat tadi. Serangan berlangsung beberapa detik tetapi kadang sampai beberapa jam, biasanya saat mengerjakan aktivitas monoton seperti mengendarai mobil, sehingga sering terjadi kecelakaan. Karena itu kalau mengantuk sebaiknya berhenti dan tidur singkat (10 – 30 menit) sudah bisa segar kembali. Dapat terjadi pada orang normal yang sangat mengantuk seperti dokter yang praktek sampai jauh malam.

Disrupted sleep yaitu terbangun beberapa kali semalam Sleep apneu: 20% penderita laki-laki.

3. Polisomnografi menunjukkan 1 atau lebih sebab :1. Sleep latency < 10 menit2. REM sleep latency < 20 menit3. MSLT yang menunjukkan rata rata sleep latency < 5 menit4. Sleep-onset REM period (SOREM) < 15 menit, paling sedikit pada 2

dari 5 kesempatan tidur kecil selama rekaman Polysomnography.4. HLA trapto type-DQB1 0602 dan DR2 positif (terdapat pada 90-100%

penderita narkolepsi tergantung ras-nya) b. Laboratorium

Polisomnografi (PSG)Khas :

o Pemendekan ‘sleep onset’ dan REM latencyo Gangguan kerangka tidur, sering terbangun singkat.o Penting untuk menyingkirkan gangguan tidur yang dapat

menyebabkan hipersomnia MSLT : rata-rata sleep latency <5 menit.

Khas :

27

o Muncul sleep onset REM (SOREM) kurang dari 15 menit paling sedikit 2 dari 5 kesempatan tidur kecil.

o Pada orang normal MSLT > 10 menit ( 8-10 menit masih dianggap abnormal.

o Onset tidur adalah jangka waktu antara lampu dimatikan dan munculnya gambaran tidur tahap pertama yaitu NREM.

o Pergantian NREM dan REM rata-rataantara 60-90 menit. Dianggap normal bila REM terjadi kurang dari 15 menit. Dianggap abnormal bila REM terjadi <15 menit (SOREM)

c. Radiologis

Neuroimaging dilakukan terutama bila hipersomnia dan cataplexy mulai pada usia < 5 tahun atau sesudah usia 50 tahun.

d. Golden Standard : Polisomnografi dan MSLT

e. Patologi anatomi : -

Differential Diagnosis

1. Dd Narkolepsi Dg Cataplexy

- narkolepsi skunder (symptomatic)

- epilepsy

2. Diagnosis Banding Narkolepsi Tanpa Cataplexy

- Sindroma Obstructive sleep apnoea-hypopnoea

- Kurang tidur pada malam hari

- Circadian rhythm sleep disorders

- Idiopathic central nervous system (CNS) hypersomnia- Periodic limb movement disorder

- Trauma kepala dan gangguan neurologi lainnya

28

- Depresi

- Efek samping obat

Tata Laksana

a. Medikamentosa

1. Obat stimulan

OBAT DOSIS (mg)

Methylphenidate 5 – 60 (dosis terbagi)

Methylphenidate–SR 20 - 60 / hari

Dextroamphetamin 5 - 60 / hari

Pemoline 75 – 150 /hari

Modafiline 100 - 400 ( sekali atau 2 kali sehari)

2. Obat cataplexy

OBAT DOSIS (mg)

Clomipramine 25 – 75

Imipramine 75 - 150

Protryptiline 15 - 20

Fluoxetin 20 - 40

Paroxetine 20 - 40

Sertraline 50 - 200

Venlafaxine 75 - 150

29

Sodium oxybate 3- 9 ( dosis terbagi pada malam hari)

b. Non Medikamentosa.

1. Informasi

Narkolepsi adalah ‘kelainan/penyakit’ seumur hidup. Pasien harus mendapat informasi yang adekuat tentang penyakitnya

Akan lebih baik lagi apabila informasi disampaikan kepada anggota keluarga, teman, guru, dokter keluarga, dll yang berhubungan dekat dengan penderita

Beberapa penderita sangat tertolong apabila berkomunikasi dengan sesama penderita

2. Tidur malam dan tidur siang sebentar

Tidur malam yang cukup, dilakukan pada jam yang teratur untuk mencegah terjadinya ngantuk siang hari

Tidur siang yang terencana atau tidur singkat di siang hari untuk mengurangi hipersomnia.

3. Pendidikan dan Pekerjaan

Meskipun narkolepsi tidak mengganggu intelektualitas, hipersomnia dapat mengganggu konsentrasi dan penampilan di sekolah dan tempat bekerja.

Guru harus diberi informasi tentang keadaan penderita sehingga kesulitan anak-anak penderita narkolepsi dapat dilakukan pendekatan dengan simpatik, diberi jadwal aktifitas yang sesuai, dan dapat tidur siang sejenak apabila memungkinkan.

Pasien memilih pekerjaan tertentu sehingga terhindar dari bahaya untuk pasien maupun orang lain

Diperlukan aturan hukum yang relevan untuk penderita narkolepsi misalnya dalam hal mengemudi kendaraan bermotor

30

4. Terapi psikologis

Keluhan psikologis, terutama depresi sering terjadi pada narkolepsi sehingga perlu diberi support psikologis.

Penyulit : - Konsultasi :

- Untuk Diagnosa Awal:

Dokter Spesialis Saraf

- Terapi Psikologis Awal:

Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa

- Kondisi tidak membaik/ memburuk:

Dokter Spesialis Saraf

Jenis Pelayanan :

Rawat jalan

Lama Perawatan :

Untuk mengikuti perkembangan : kontrol secara berkala seumur hidup

Prognosis

- Penyakit seumur hidup, sulit disembuhkan

- Kadang-kadang pada beberapa kasus serangan cataplexia dapat menurun

- Dapat disertai gangguan tidur yang lain seperti OSA, PLMS,dan REM Sleep/Behaviour Disease.

31

e) Idiopathic Central Nervous System HypersomnolenceKriteria diagnosis

a. Klinis

1. Hipersomnia dan episode tidur malam yang memanjang, sulit bangun

dari tidur.

2. Tidur kecil-kecil di siang hari yang tidak membuat segar kembali 3. Kesulitan bangun dari tidur 4. Tidak ada manifestasi dan fenomena REM abnormalb. Laboratorium

PSG : yang khas menunjukan tidur yang memanjang dan efisiensi tidur yang tinggi dengan proporsi stadium tidur yang normal.

MSLT : pemendekan sleep latency (<10 menit, tetapi lebih lama dari narkolepsi) tanpa ada periode SOREM

Sulit dibedakan dengan narkolepsi tanpa cataplexyc. Radiologis

d. Gold Standard : PSG dan MSLT

e. Patologi anatomi : -

Differential diagnosis :

Narkolepsi tanpa cataplexy

Tata laksana

a. Non Medikamentosa

Sulit diobati dengan hasil memuaskan Modifikasi gaya hidup, membatasi pembatasan tidur, dan hygiene tidur

yang baik Tidur kecil-kecilan biasanya tidak berhasil (tidak seperti narkolepsi)

32

b. Medikamentosa

Modafinil adalah terapi awal pilihan Bila perlu dapat ditambah amphetamine dan methylphenidate Kombinasi obat long dan short acting sering memberikan efek terbaik

Penyulit : -

Konsultasi : Bagian saraf

Jenis pelayanan : Rawat jalan

Tenaga : Spesialis saraf

Lama perawatan : Seumur hidup

Prognosis : Tidak bisa sembuh

f) Sleep Disordered Breathing

(Hipersomnia karena gangguan pernafasan)Sleep disordered breathing merupakan penyebab terbanyak dari Hipersomnia di klinis

Terdapat 3 subtipe:1. Obstructive sleep apnoea ( OSA) : ditandai oleh serangan berulang kolaps dari farings selama tidur2. Central Sleep Apnea (CSA ) ditandai oleh periode hilangnya usaha respirasi yang dapat terjadi secara sporadis atau dalam bentuk tertentu seperti cheyne stokes respiration3. Sleep related hypoventilation : periode penurunan ventilasi dengan hiperkapnea yang berlebihan, terbanyak disertai dengan kelemahan neuromuskular atau abnormalitas dinding dada.

33

1) OBSTRUCTIVE SLEEP APNOE (OSA)

Kriteria diagnosis:

A. Klinis :

- sering asimtomatik- bila berat dan sering timbul,maka gejala kliniknya adalah sebagai berikut

Suara ngorok Gelisah selama tidur dengan gerakan-gerakanjerky,melompat,dan lain-lain Sering terbangun dari tidur Simtom lain selama tidur antara lain nokturia, gastro-oesophageal

reflux, keringat berlebihan, angina pektoris Mengantuk berat pada siang hari Gangguan kognitif Sakit kepala di frontal,nyeri tenggorok,penurunan libido/impotensi

B. Laboratorium:

- pemeriksaan fungsi tiroid,bila ada kecurigaan hipotiroid

- blood gas analisa

- kadar hemoglobin

- pemeriksaan elektrokardiografi dan ekokardiografi

- foto polos dada/toraks

- pemeriksaan Respiratory Function Test dan Polysomnography

Diferensial diagnosis:

UARS(Upper Airway Resistance Syndrome)

Tatalaksana:

- menghilangkan simtom dan memperbaiki kwalitas hidup

- mengurangi faktor-faktor resiko kejadian fatal

34

- mencegah komplikasi hipertensi,infark miokard,stroke,mati mendadak.

Penyulit : -

Konsultasi : Bagian Saraf, THT, Paru, Bedah Head and Neck

Jenis pelayanan : Rawat jalan

Tenaga : Spesialis saraf, THT.

Lama perawatan : jangka panjang dan cenderung seumur hidup

Prognosis :

- OSA dapat disertai dengan peningkatan resiko hipertensi, kecelakaan mobil, dan penurunan kualitas hidup

- Berhubungan secara independen dengan penyakit kardiovaskuler (IMA, CHF) dan Stroke

5. SNORING (Ngorok)

Kriteria diagnosis :

a. Klinis:

- suara gaduh/riuh timbul waktu tidur,saat inspirasi

- ngorok biasanya timbul secara reguler,jika terputus-putus

kemungkinan OSA atau UARS

- daytime sleepiness

- mengganggu pasangan tidur

b. Laboratorium:

c. Radiologis:

35

- foto X-ray lateral cephalometry,CT scan dan MRI, ini semua untuk menilai bentuk dan ukuran saluran nafas bagian atas dan level obstruksinya

- endoskopi/nasendoskopi,dilakukan dalam keadaan bangun dan tidur

Diferensial diagnosis:

UARS dan OSA

Tatalaksana :

- Tujuannya membuat pasangan tidurnya dapat tidur nyenyak - Sebaiknya pasangan/partner disarankan tidur lebih dahulu dari penderita.- Untuk penderita pemasangan mandibular advancement devices cukup

efektif jika snooring semakin memburuk pada posisi supine- Dilakukan tindakan pada Upper Airway Surgery :

o Nasal surgeryo Palatal surgeryo Tonsilectomy / Adenoidectomyo Linguoplastyo Excision of Obstructif mass dan orthognatic surgery

Penyulit : -

Konsultasi : Bagian Saraf,THT, Bedah Head and Neck, dan Bedah Gigi dan Mulut

Jenis Pelayanan : Rawat jalan dan rawat inap bila memerlukan tindakan operasi

Tenaga : Spesilis Saraf, THT, Bedah Gigi dan Mulut, Paru

Lama perawatan : Jangka panjang

Prognosis : Ngorok biasa tidak mempunyai efek yang berat

36

BAB VII

RESUME

Hypersomnia atau EDS (excessive Daytime sleeping) adalah suatu

gejala yang muncul sewaktu waktu dari kecendrungan untuk mengantuk atau

sampai jatuh tertidur disaat intensitas dan ekspektasi untuk tetap terjaga dan

bangun pada saat tersebut.1

Penelitian menunjukkan EDS berpengaruh besar pada kesehatan

individu baik secara fisik maupun metal dan juga berpengaruh luas pada keluarga

, lingkungan kerja dan bidang ekonomi. Selain itu EDS berpengaruh pada

hubungan antar individu bahkan studi lain menyebutkan bahwa EDS

menyebabkan masalah memori konsentrasi, perubahan mood. Gangguan tidur

dapat menurunkan respon imun, perubahan nafsu makan dan fungsi metabolic,

berpengaruh pada fungsi jantung dan berpotensi meningkatkan mortalitas. EDS

disebutkan juga berhubungan dengan depresi dan gangguan kecemasan.2 Hal ini

menunjukkan bahwa EDS merupakan sesuatu hal yang penting untuk dikenali

sejak awal.

Etiologi Hypersomnia dapat terjadi karena sebab primer pada CNS yakni

seperti narcolepsy, idiopathic primary hypersomnia, dan Kleine-Levin syndrome

dan sebab sekunder yakni seperti kurang tidur, OSA dan pengaruh obat obatan.

Berbagai macam cara baik secara subjective maupun objective dapat

dilakukan untuk mendiagnosa hypersomnia atau EDS.

37

Pertanyaan

1) Apa keluhan utamanya? Apakah mengenal tempat dan waktu? Apakah

mengganggu aktivitas dan fungsi sosial?

Rasa kantuk berlebihan yang tak bisa tertahankan saat aktivitas bekerja

di kantor dimana seharusnya pada saat tersebut tidak menimbulkan rasa

kantuk, pada heteroanamnesa keluarga pasien menyebutkan pasien

sering jatuh tertidur padahal pasien sedang diajak ngobrol atau bicara,

sering tertidur saat menyetir.

Yang dirasakan ngantuk teramat sangat sehingga sering jatuh tertidur

tidak mengenal waktu dan tempat, tidak didapatkan riwayat penyakit

dahulu seperti DM atau jantung (konfirmasi dengan medical check up

untuk menyingkirkan kemunginan adanya fatigue bukan karena EDS)

2) Apakah etiologi dari EDS dan apa saja pemeriksaan penunjang yang

dapat dilakukan untuk menunjang diagnosa?

1) Kurangnya waktu tidur: penyebab paling sering digali kembali lebih

dalam didapatkan riwayat habis berpergian jauh ( jetlag) atau

pekerjaan pasien dangan system shift

2) Penggunaan obat obatan sedasi:

Dapat dilakukan anamnesa penggunaan obat-obatan seperti

antihistamin anti tussive, antidepressant atau penggunaan obat

terlarang (dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan darah atau urin

lengkap jika kecurigaan penyalah gunaan obat obat terlarang)

38

3) Bagaimana patofisiologi Hipersomnia (EDS) ?

Mekanisme terjadinya hypersomnia sendiri masih belum bisa

dipastikan namun beberapa teori dapat menjelaskan terjadi adanya

hypersomnia atau excessive Daytime Sleepiness5

- EDS ditemukan pada pasien yang terinfeksi virus seperti Guillan Barre

Syndrome, hepatitis, mononucleosis, atypical viral pneumonia,selain itu

beberapa kasus yang bersifat genetic, EDS berhubungan dengan

genotype HLA-cw-2 da HLA-DR11. Namun pada mayoritas pasien

ditemukan dengan riwayat infeksi virus pada keluaga atau riwayat

penyakit dahulu pasien sendiri.5

- Pada penelitian yang dilakukan pada hewan, kerusakan neuron

nonadrenergik pada rostral ketiga dari locus cerleus complex

menyebabkan EDS. Trauma disebutkan memiliki hubungan pada EDS,

metabolit neurotransmitter pada pasen post traumatic EDS tidak berbeda

dengan pasien yang mengidap EDS dengan narkolepsi atau pasien EDS

lainnya. Kerusakan pada neuron adrenergic pada bundel istmus

berhubungan dengan peningkatan yang berarti pada tidur NREM

maupun REM5

- Penelitan menunjukkan pahwa disfungsi system dopamine dapat terjadi

pada pasien narcolepsy yang menyebabkan EDS, selain itu malfungsi

dari system norepeinefrin dapat menyebabkan primary hypersomnia

(EDS). Selain itu penurunan histamin pada CSF telah dilaporkan pada

hypersomnia primer dan narcolepsy namun tidak pada non CNS

hypersomnia, hal ini mengindikasikan histamine dapat dijadikan

indicator pembeda hypersomnia yang berasal dari CNS atau perifer5

39

- Pada penelitian pada hewa coba, ditemukan gen yang berperan pada

patologi dari hypocretin/ ligand orexin dan reseptorya. Konsentrasi

hypocretin1 dan hypocretin-2 pada HLA DQB*0602 pada CSF juga

ditemukan pada hypersomnia primer dan akan mengganggu pada

transmisi hcrt-2 dan hal ini akan menimbulkan gangguan, karena

hypocretin peptide mengeksitasi system histaminergic melalui receptor

hypocretin 2, deficiency hypocretin dapat menyebabkan EDS via

penurunan fungsi histaminergic5

40

- Kekurangan vitamin D yang dapat menyebabkan buruknya kualitas tidur

dan menyebabkan EDS6

3) Apa diagnosa banding paling mungkin dari EDS?

Fatigue

Karena, Fatigue atang disebabkan virus atau kelelahan biasanya

berhubungan dengan gangguan penyakit lainnya seperti penyakit

kardiopulmonari, gangguan endokrin, dan sindrom fatigue kronik.4

41

DAFTAR PUSTAKA

1. Johns,M.W.2009. What is Excessive Daytime Sleepiness. Sleep

Deprivation: Causes, Effects and Treatment chapter 2, page 1-37

2. Corson, Richard. Excessive Daytime Sleepiness: overview of diagnosis

and Treatment. Perspectives volume 8, issue 1. 2009. Page 10-13

3. Pagel.JS. 2009. Excessive daytime sleepiness. Issues of American

Family Physician volume 79 number 5, 1 Maret 2009

4. Avidan , AY. Narcolepsy and idiopathic hypersomnia. ACCP sleep

medicine board review course 2008

5. Preda, Adrian. Primary hypersomnia.

http://emedicine.medscape.com/article/291699. Diakses 13 Juli 2013.

6. Mc Carty et al, Vitamin D, race, and Excessive Daytime Sleeping.

Journal of clinical Sleep Medicine, vol 8, No.6, 2012

7. Guillemiault C, Brooks SN. Invited review: Excessibe daytime

sleepiness a challenge for practising neurologist. Brian (2001), 124,

1482-1491

8. American Academy of sleep medicine. Obstructive sleep Apnea.2008.

www.aasmnet.org ©AASM 2008. Diakses tanggal 14 Juli 2013.

9. Purnomo, Hari. 2013. Guidlines for the assessment and management of

patients with sleep disorders. Clinical Practice in Neurology. Page 156-

176.

10. Perdossi, 2012. Standar Pelayanan Medis Neurologi. www.scribd.com

diakses tanggal 8 agustus 2013.

11. Menurut National Sleep Foundation. 2010.

(http://www.webmd.com/sleep-disorders/guide/hypersomnia) Diakses

tanggal 3 Agustus 2013.

42