Bondowoso, Juni 2015

KepadaPerihal:Permohonan Pensiun DudaYth. Bapak Bupati Bondowosodi Bondowoso

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a.N a m a:KARIADIb.Alamat :Desa Kerang RT.009 RW.004 Kecamatan Sukosari Kabupaten Bondowoso

Duda dari almarhumah yang semasa hidupnya : a.N a m a:SULASIYAHb.Tempat, Tanggal Lahir:Bondowoso, 4 Maret 1972c.N I P:19720304 200604 2 017d.Nomor Seri KARPEG:N. 038981e.Pangkat dan Gol.Ruang:Pengatur, II/cf.Unit Kerja:SD Negeri Pecalongan 3 Kecamatan Sukosarig.Tanggal Meninggal Dunia:23 Nopember 2014 Dengan ini mengajukan permohonan agar kepada saya diberikan Pensiun Duda sesuai dengan peraturan Perundang undangan.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

a. Pas Photo Ukuran 4 X 6 cm. 6 lembar;b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP );c. Surat Permohonan Pensiun Dudad. Surat Keterangan Kematian dari kantor;e. Surat Keterangan Kematian;f. Surat Keterangan KeDudaan dari Desa;g. Foto Copy Keputusan Pengangkatan sebagai Tenaga Kontrak, CPNS dan PNS;h. Foto Copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;i. Foto Copy Kartu Pegawai;j. Foto Copy Kartu Taspen;k. Foto Copy Surat Nikah;l. Foto Copy Akta Kelahiran Anakm. Surat Pemberitahuan Kenaikan Gaji Berkala Terakhir;n. Perincian Gaji terakhir;o. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;p. Foto Copy Kartu Keluarga;q. Surat Keterangan belum pernah dikenakan sanksi disiplin PNS tingkat sedang maupun berat dalam 1 (satu) tahun terakhir; r. DP3 2 (dua) tahun terakhir;s. Kartu Istri (karis);

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

KARIADI

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSOUNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKANJalan Wisata Kawah Ijen No. 08 Telephon (0332) 321152 Kode Pos 68287KECAMATAN SUKOSARIB O N D O W O S O

SURAT KETERANGAN KEMATIANNOMOR : 841.3 / / 430.10.1.15 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :a. Namab. NIPc. Jabatan:::MASTURI MS, S.Pd. MM.Pd.19721027 199403 1 008Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Sukosari

Dengan ini menerangkan bahwa :a. Nama/NIPb. Pangkat/Golonganc. Jabatand. Tempat/Tgl Lahire. Kebangsaanf. Agamag. Pekerjaanh. Alamat:::

:::::

:

SULASIYAH / 19720304 200604 2 017Pengatur, II/cKepala SD Negeri Pecalongan 3 Kecamatan Sukosari Bondowoso, 4 Maret 1972IndonesiaIslamPegawai Negeri Sipil (PNS)Desa Kerang RT.009 RW.004 Kecamatan Sukosari Kabupaten Bondowoso

Telah meninggal dunia di RumahPada Hari Kamis, 23 Nopember 2014

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, Juni 2015

KEPALA UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SUKOSARI

MASTURI MS, S.Pd. MM.Pd.PembinaNIP. 19721027 199403 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSOUNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKANJalan Wisata Kawah Ijen No. 08 Telephon (0332) 321152 Kode Pos 68287KECAMATAN SUKOSARIB O N D O W O S O

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIKENAKAN HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas Pendidikan Kecamatan Sukosari Kabupaten Bondowoso, menerangkan bahwa :

Nama: SULASIYAHNIP: 19720304 200604 2 017Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur, II/cJabatan: Guru SD Negeri Pecalongan 3 Kecamatan Sukosari Benar benar tidak pernah dikenakan hukuman disiplin tingkat berat atau tingkat sedang dalam kurun waktu 1 ( satu ) tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Bondowoso, Juni 2015

KEPALA UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SUKOSARI

MASTURI MS, S.Pd. MM.Pd.PembinaNIP. 19721027 199403 1 008

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARAJln. Let.Jen.Soetoyo No.12 Jakarta 13640

Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Bondowoso

Propinsi: Jawa Timur

Kab./Kodya: Bondowoso

Unit Pembayaran: Bondowoso

BUP: Desember 2014

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI :a. NAMAb. NIPc. Tempat/Tanggal Lahir d. Jabatan/Pekerjaane. Pangkat/Gol.Ruang f. Gaji Pokok Terakhir g. Masa Kerja Golongan h. Masa Kerja Pensiuni. Masa Kerja Sebelum/ Diangkat Sebagai Pns j. Pendidikan Sebagai DasarPengangkatan Pertama k. Mulai Masuk PNSl. Diusulkan Kp Pengabdian

SULASIYAH19720304 200604 2 017Bondowoso, 4 Maret 1972Guru SD Negeri Pecalongan 3 Kecamatan Sukosari Pengatur, II/c TMT : 1 4 2013 Rp. 2.075.300,-11 Tahun 00 Bulan TMT : 1 4 201312 Tahun 08 Bulan

00 Tahun 00 Bulan

SPG Lulus Tahun 19911 April 2006Pengatur Tk.I, II/dNAMA ANAKNONAMATGL. LAHIRKETERANGAN

1.MUHAMMAD NOPI EKA LEGIONO12-11-1992AK

2.ADELIYA DWI KARTIKA NING ATI15-5-1996AK

2. KETERANGAN KELUARGANAMA : SUAMINONAMATGL. LAHIRKAWIN TGL.ISTRI KE

1.KARIADI18-2-196223-10-19911

Mengetahui :KEPALA UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SUKOSARI

MASTURI MS, S.Pd. MM.Pd.PembinaNIP. 19721027 199403 1 008

1. ALAMATa. Alamat Sekarang : Desa Kerang RT.009 RW.004 Kecamatan Sukosari Kabupaten Bondowoso b. Alamat Sesudah Pensiun : Desa Kerang RT.009 RW.004 Kecamatan Sukosari Kabupaten Bondowoso 2. Dengan Ini Saya Menyatakan Telah Mengembalikan Seluruh Barang Milik Negara3. Demikian Data Ini Dibuat Dengan Sebenarnya.

Bondowoso, Juni 2015Istri Pegawai Negeri Sipil Yang Bersangkutan

KARIADI