20
PENUGASAN EVIDENCE BASED MEDICINE BLOK RESPIRASI “Improved Diagnostic Evaluation of Suspected Tuberculosis” di susun oleh : 1. Hilmy Pradiksa 08711093 2. Syarief Muhammad Hannifan 08711158 3. Radian Azhar Pambudi 08711218

Penugasan EBM Respirasi

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Merupakan penugasan Evidence-Based Medicine mengenai bidang Respirasi.

Citation preview

Page 1: Penugasan EBM Respirasi

PENUGASAN EVIDENCE BASED MEDICINE

BLOK RESPIRASI

“Improved Diagnostic Evaluation of Suspected Tuberculosis”

di susun oleh :

1. Hilmy Pradiksa 08711093

2. Syarief Muhammad Hannifan 08711158

3. Radian Azhar Pambudi 08711218

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2010

Page 2: Penugasan EBM Respirasi

RESUME KASUSKasus 2

Seorang laki-laki, 40 tahun, datang ke dokter dengan keluhan batuk

berdahak yang disertai darah. Batuk diderita pasien sejak 1 bulan yang lalu.

Pasien mengatakan bahwa berat badannya turun, sering demam dan berkeringat

pada malam hari. Riwayat kontak dengan penderita TBC (+). Dokter menduga

bahwa pasien tersebut menderita TBC dan merencanakan pemeriksaan lebih

lanjut.

Tugas

Carilah bukti secara EBM mengenai : DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis TBC

2

Page 3: Penugasan EBM Respirasi

ANALISIS KASUS DENGAN PENDEKATAN EBM

Step 1 : Menentukan Problem PasienBagaimana cara menegakkan diagnosis tuberculosis?

Step 2 : Analisis PICOa. Patient / Problem (P) : laki-laki, 40 tahun dengan batuk berdahak disertai

darah

b. Intervention (I) : pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan tambahan)

c. Comparison (C) : -

d. Outcome (O) : identifikasi tuberkulosis

Step 3 : Menyusun Good Clinical Answerable Question“Apakah pemeriksaan lebih lanjut, dapat menegakkan diagnosis tuberkulosis pada

laki-laki dewasa dengan batuk berdahak disertai darah?”

Step 4 : Penelusuran Bukti Ilmiah Terbaik- Dipilih Jurnal : ”Improved Diagnostic of Suspected Tuberculosis”

- Sumber : Annals of Internal Medicine 148:325-336

- Tahun : 2008

- Penulis : Davinder P.S. Dosanjh, DPhil; Timothy S.C.

Hinks, MD; John A. Innes, MD; Jonathan J. Deeks,

PhD; Geoffrey Pasvol, DPhil; Sarah Hackforth,

RGN; Hansa Varia, RGN; Kerry A. Millington,

DPhil; Rubamalar Gunatheesan, MD; Valerie

Guyot-Revol, PhD; dan Ajit Lalvani, DM

3

Page 4: Penugasan EBM Respirasi

Resume Jurnal

Judul Jurnal Referensi

Improved Diagnostic of Suspected Tuberculosis

Resume Laporan Penelitian

Davinder P.S. Dosanjh, DPhil; Timothy S.C. Hinks, MD; John A. Innes, MD;

Jonathan J. Deeks, PhD; Geoffrey Pasvol, DPhil; Sarah Hackforth, RGN; Hansa

Varia, RGN; Kerry A. Millington, DPhil; Rubamalar Gunatheesan, MD; Valerie

Guyot-Revol, PhD; dan Ajit Lalvani, DM

Annals of Internal Medicine 2008;148:325-336

Latar Belakang

Peningkatan diagnosis tuberkulosis dibutuhkan untuk mengetahui dan melawan

peningkatan beban global dari penyaki ini. Infeksi Mycobacterium tuberculosis

merupakan syarat dikatakan menjadi tuberkulosis aktif, adanya status infeksi

dapat dipercaya mempercepat penilaian diagnosis dengan adanya pengeluaran dari

tuberkulosis. Baru-baru ini, berkembang pengujian untuk tuberkulosis melalui sel-

T berdasar pada pelepasan interferon-γ, metode baru ini mungkin untuk

mengatasi beberapa keterbatasan dari tuberculin skin test. Pemeriksaan

immunoassay ini mendeteksi interferon-γ yang di sekresikan oleh sel-T, sebagai

respon terhadap antigen yang diterjemahkan dalam bagian-bagian yang berbeda

oleh M. tuberculosis. Pengujian sel-T berdasar pada pelepasan interferon-γ ada

dua, yaitu enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) dan enzym-linked

immunospot assay (ELISpot)

Metode

a. Design Penelitian

Penelitian yang dilakukan, merupakan penelitian prospektif, multisenter.

b. Pasien

Pasien yang mengikuti penelitian ini berjumlah 389, dengan kecurigaan

penyakit tuberkulosis, usianya mulai dari 16 tahun, ras kulit hitam dan orang

asia selatan sangat dominan, tidak ada kriteria eksklusi.

Karakteristik pasien ditampilkan dalam tabel 2.

4

Page 5: Penugasan EBM Respirasi

c. Prosedur Penelitian

Pasien yang terpilih selanjutnya menandatangani informed consent, jika

mereka mendatangi dokter telah benar-benar dipertimbangkan, bahwa

5

Page 6: Penugasan EBM Respirasi

tuberkulosis sebagai diagnosis banding. Kemudian pasien yamg dicurigai

tuberkulosis melakukan serangkaian tes.

Prosedur penelitian ditampilkan dalam gambar 1.

6

Page 7: Penugasan EBM Respirasi

d. Analisis Statistik

Penelitian ini menhitung sensitivitas, spesitifitas, likelihood ratio, dan nilai

prediksi untuk setiap pemeriksaan. Penelitian ini membandingkan proporsi,

dengan menggunakan Pearson chi-square dan Fischer exact test. Perbandingan

data antara pemeriksaan ELISpot dengan ELISpotPLUS menggunakan McNemar

chi-square test. Analisis ini menggunkan software GraphPad Prism 4 dan Stata

versi 9.0.

Hasil

Total 389 pasien dari dua rumah sakit di Inggris (Heartlands Hospital,

Birmingham dan Nortwich Park Hospital, London) dengan ada kecurigaan

tuberkulosis ikut serta dalam penelitian (12 Juli 2002 sampai 29 Juni 2005). 194

pasien didapatkan diagnosis akhirnya tuberkulosis aktif, dimana 79% adalah

culture-confirmed. Sensitivitas dari cultur-confirmed dan highly probable

tuberculosis adalah 89% dengan ELISpotPLUS, 85% dengan ELISpot standar, 79%

dengan 15-mm threshold tuberculin skin test. Pemeriksaan ELISpotPLUS lebih

sensitif dibandingkan dengan tuberculin skin test, ELISpotPLUS ketepatan

diagnosisnya 4% lebih tinggi daripada ELISpot standar. Kombinasi sensitifitas

ELISpotPLUS dan tuberculin skin test adalah 99%.

Kategori diagnosis ditampilkan dalam tabel 1.

7

Page 8: Penugasan EBM Respirasi

Diagnosis akhir ditampilkan dalam tabel 3.

8

Page 9: Penugasan EBM Respirasi

9

Page 10: Penugasan EBM Respirasi

Kesimpulan

Pada penelitian ini, dipaparkan macam-macam pemeriksaan untuk menegakkan

diagnosis dari tuberkulosis, serta dicantumkan juga pemeriksaan yang punya

tingkat keakuratan tinggi dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis. Pemeriksaan

ELISpotPLUS sensitif dibandingkan dengan ELISpot standar, dan pemeriksaan

ELISpotPLUS jika dikombinasikan dengan tuberculin skin test, hasilnya sangat

akurat sekali.

Step 5 : Menjawab Pertanyaan KlinisPada penelitian ini, dipaparkan macam-macam pemeriksaan untuk menegakkan

diagnosis dari tuberkulosis, serta dicantumkan juga pemeriksaan yang punya

tingkat keakuratan tinggi dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis. Pemeriksaan

ELISpotPLUS dengan tuberculin skin test menunjukkan hasil yang sangat akurat.

Step 6 : Menentukan Level of EvidenceLevel of Evidence

Level CriteriaStudies of diagnosisLevel 1 i. Independent interpretation of test results (without knowledge of the result of

the diagnosis of gold standard)ii. Independent interpretation of the diagnosis standard (without knowledge of

test result)iii. Selection of people suspected (but not known) to have the disorderiv. Reproducible description of both the test and diagnostic standardv. At least 50 patients with and 50 patients without the disorder

Level 2 Meets 4 of the Level 1 criteriaLevel 3 Meets 3 of the Level 1 criteria Level 4 Meets 1 or 2 of the Level 1 criteriaStudies of treatment and preventionLevel 1A Systematic overview or meta-analysis of high quality randomized controlled trials

Appropriately designed randomized controlled trial with adequate power to answer the question posted by investigations

Level 1B Nonrandomized clinical trial or cohort study with indisputable resultsLevel 2 Randomized, controlled trial or systematic overview that does not meet Level 1

criteriaLevel 3 Nonrandomized clinical trial or cohort studyLevel 4 OtherStudy of prognosisLevel 1 a) Inception cohort of patients with the condition of interest, but free of the

outcome of interestb) Reproducible inclusion/exclusion criteriac) Follow-up of at least 80% of subjectsd) Statistical adjustment for extraneous prognostic factors (confounders)e) Reproducible description of outcome measures

10

Page 11: Penugasan EBM Respirasi

Level 2 Meets criteria a) above, plus 3 of the other 4 criteriaLevel 3 Meets criteria a) above, plus 2 of the other criteriaLevel 4 Meets criteria a) above, plus 1 of the other criteria

Jurnal ini masuk dalam level 1

Level of Recomendation

Grade CriteriaGrade A The best evidence was at

Level 1Grade B The best evidence was at

Level 2Grade C The best evidence was at

Level 3Grade D The best evidence was at

Level 4Jurnai ini masuk dalam grade A

Jadi, Level of Evidence & Level of Recommendation : 1 A

Step 7 : Critical AppraisalMenggunakan worksheet diagnosis

Worksheet critical appraisal

Worksheet Critical Appraisal

Jurnal Diagnosis

Judul Jurnal :

Improved Diagnostic of Suspected Tuberculosis

Sumber : Annals of Internal Medicine 2008;148:325-336

Validitas : Apakah jurnal ini valid ?

1. Apakah terdapat pembanding yang

independen dan blind antara uji

diagnostik yang baru dengan uji

diagnostik standar ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Terdapat dalam Abstract

bagian Objective

2. Apakah uji diagnostik ini dievaluasi

pada spektrum pasien yang tepat ?

(seperti pada pasien yang biasanya

Ya

[ √ ]

Terdapat dalam Abstract

bagian Design

11

Page 12: Penugasan EBM Respirasi

akan kita ukur dengan alat uji

diagnostik tersebut di praktek klinis?)

Tidak

[ ]

3. Apakah uji diagnostik standar

dilakukan tanpa mempertimbangkan

hasil uji diagnostik yang diujikan ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Terdapat dalam Results

Importance : Apakah jurnal ini penting ?

12

Page 13: Penugasan EBM Respirasi

Applicable : Apakah hasil penelitian ini dapat diterapkan pada pasien kita?

1. Apakah uji diagnostik ini tersedia,

dapat dilakukan, akurat dan memiliki

presisi dalam kondisi praktek klinis

kita ?

Ya

[ √ ]

Tidak

[ ]

Tapi tidak semua uji

diagnostik ini ada di negara

kita

2. Apakah dapat menyusun estimasi

pretest probability pasien kita secara

klinis ? (dari data praktek, pengalaman

pribadi, prevalensi penyakit)

Ya

[ ]

Tidak

[ √ ]

3. Apakah hasil pre test probability

mempengaruhi penanganan dan dapat

menolong pasien kita ? (dapatkah

melampaui ambang batas test

treatment)

Ya

[ ]

Tidak

[ √ ]

13

Page 14: Penugasan EBM Respirasi

Step 8 : Penerapan Pada PasienDengan memeperhatikan berbagai aspek, hasil pencarian evidence ini dapat

diterapkan pada kasus pemicu ini. Beberapa alasan yang mendasari mengapa hasil

penelitian ini bisa digunakan karena penelitiannya valid, jumlah pasien banyak,

dan ada beberapa karakteristik penderita yang hampir sama.

Step 9 : EvaluasiPerlu adanya pencarian referensi yang lainnya, karena memang benar jurnal ini

valid dan bisa di aplikasikan. Akan tetapi, belum tentu di negara kita, Indonesia

tentunya. Mengingat pemeriksaan yang dilakukan pada penelitian ini, belum ada

di Indonesia, dan harganya pun mungkin tidak terjangkau.

14

Page 15: Penugasan EBM Respirasi

KESAN DAN PESANPenugasan ini sangat berkesan sekali, alasannya ini penugasan yang

lumayan membingungkan dan menyusahkan, terutama dalam mencari jurnal atau

referensi yang sesuai dengan skenario yang diminta. Akan tetapi dengan

keyakinan, serta usaha yang maksimal, tercapai juga referensi yang lumayan

valid. Walau masih ada kekurangan dimana-mana, akan tetapi ini juga menjadi

pembelajaran bagi kami.

Memang, tidak dipungkiri lagi, bagi kelompok kami EBM ini memang

susah, akan tetapi jika tidak mencoba, siapa yang tahu hasilnya. Jadi, pesannya

buat tim blok respirasi dan untuk fakultas kedokteran UII, sebaiknya lebih

diperinci lagi tentang pemberian tugasnya. Kami sendiri mengaku bingung,

setelah mendapat jurnal, apa yang harus dilakukan, selanjunya apa, dan masih

bnayak lainnya.

Memang benar, kami sudah diberi buku panduan penugasan, maupun ada

juga kuliah pengantar penugasan EBM, serta tidak lupa juga contoh referensi

maupun penugasannya. Akan tetapi, itu sangat sedikit sekali membantu. Intinya

buat kedepannya, EBM harus lebih diperdalamlagi, walau kami merasa kesulitan

mengerjakan, tapi kami merasakan juga, bahwa penugasan ini ada manfaatnya

juga.

15