13
PENYAJIAN KASUS 1. Identitas Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Maret 2015 Nama : Ny.N Jenis kelamin : Perempuan Usia : 37 tahun Alamat : Rasau Jaya Agama : Islam Suku : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 2. Anamnesis a. Keluhan Utama: luka operasi belum tertutup dan keluar rembesan pada luka post operasi mastektomi. b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Bedah RS Lanud Supadio pada hari Rabu, 18 Maret 2015 untuk kontrol bekas luka operasi dan ditemukan luka belum tertutup serta mengeluarkan cairan berwarna merah yang merembes ke perban. Pasien kemudian disarankan untuk mengganti perban 3 kali sehari. Namun, dikarenakan rumah pasien jauh, pasien memilih untuk dirawat. Perban diganti setiap hari sebanyak 1

penyajian kasus.doc

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: penyajian kasus.doc

PENYAJIAN KASUS

1. Identitas

Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Maret 2015

Nama : Ny.N

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 37 tahun

Alamat : Rasau Jaya

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama: luka operasi belum tertutup dan keluar rembesan pada

luka post operasi mastektomi.

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Bedah RS Lanud Supadio pada hari Rabu, 18

Maret 2015 untuk kontrol bekas luka operasi dan ditemukan luka belum

tertutup serta mengeluarkan cairan berwarna merah yang merembes ke

perban. Pasien kemudian disarankan untuk mengganti perban 3 kali sehari.

Namun, dikarenakan rumah pasien jauh, pasien memilih untuk dirawat.

Perban diganti setiap hari sebanyak 3 kali sehari sampai hari Jumat, 20

Maret 2015. Selanjutnya perban diganti 2 kali sehari.

Pada hari Jumat, ditemukan cairan berwarna merah bercampur

kekuningan merembes pada perban. Pasien merasakan nyeri di bagian

jahitan luka di dekat ketiak dan sempat merasakan demam dan kepala

pusing pada hari jumat sore.

Pasien memiliki riwayat benjolan dan kulit berwarna kecoklatan di

payudara kiri sejak tahun 2012. Pada tahun 2014 pasien merasakan

benjolan semakin besar. Kemudian pada Februari 2015, dilakukan

1

Page 2: penyajian kasus.doc

2

pemeriksaan biopsi terhadap benjolan dan didapatkan hasil tumor

mammae suspek maligna pada payudara kiri.

Pada tanggal 12 Maret 2015, dilakukan mastektomi pada mammae

sinistra. Pasien dirawat hingga hari Minggu, 15 Maret 2015, kemudian

diperbolehkan pulang. Kemudian pasien datang lagi untuk kontrol luka

operasi pada tanggal 18 Maret 2015 ke Poli Bedah RS Lanud Supadio.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal.

Riwayat alergi disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu pasien memiliki riwayat benjolan di payudara.

e. Riwayat kebiasaan:

Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol dan tidak merokok.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Maret 2015.

Kesadaran : compos mentis

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x /menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ° C

Status Generalis:

Kulit : pucat (-), kuning (-), spider nevi (-), petekie (-), ruam (-)

Kepala : normosefali

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : sekret (-), darah (-)

Page 3: penyajian kasus.doc

3

Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi septum (-)

Mulut : lidah kotor (-), gusi berdarah (-)

Tenggorokan : hiperemis (-), T1/T1

Leher : KGB tidak terdapat pembesaran

Dada :

A.r mammae sinistra :

Inspeksi : Luka post op diameter ±5cm, eritema (+), eksudat (+), darah (-),

jaringan nekrotik (+) berwarna kehitaman.

Palpasi : nyeri tekan (+) di bagian lateral luka, hangat (+)

Paru :

a. Inspeksi : gerakan pengembangan paru simetris

b. Palpasi : stem fremitus sama pada lapang paru kanan

dan kiri

c. Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

d. Auskultasi : vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

a. Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

b. Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea

midklavikula sinistra

c. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

d. Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, gallop(-), murmur(-)

Abdomen

a. Inspeksi : datar, venektasi (-)

b. Auskultasi : BU (+) normal

c. Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

d. Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Punggung : nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2 detik, edema (-)

Page 4: penyajian kasus.doc

4

4. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (Tanggal 22 Maret 2015)

− Hb = 11,5 gr%

− Ht = 33 %

− Leukosit = 8000/mm3

− Eritrosit = 43,87/juta

− Trombosit = 301.000/mm3

− BT = 3’00” menit

− CT = 4’30” menit

Interpretasi : Penurunan kadar hemoglobin darah.

Radiologi (Tanggal 9 Februari 2015)

Kesan : tidak ditemukan kelainan dari pemeriksaan radiologi foto toraks

- Kualitas foto baik

- Tulang dan jaringan lunak dalam batas normal

- Sudut costofrenikus dextra dan sinistra lancip

- Tidak terdapat pembesaran mediastinum

- Corakan bronkovaskular

- Pleura dalam batas normal

- Tidak tampak lesi pada parenkim paru

Page 5: penyajian kasus.doc

5

USG (Tanggal 9 Februari 2015)

Kesan: tidak tampak kelainan pada USG abdomen saat ini

Biopsi (Tanggal 13 Februari 2015)

Biopsi mammae sinistra dilapisi epitel gepeng berlapis inti dalam batas

normal. Subepitel tampak massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat, oval,

oval yang tumbuh hiperplastik, memadat, berkelompok, sebagian membentuk

struktur kelenjar (±20%). Inti sel polimorfik, hiperkromatis, sebagian

Page 6: penyajian kasus.doc

6

vesikuler dengan anak inti jelas, mitosis ditemukan. Stroma jaringan ikat

fibrokolagen disekitarnya, berserbukan limfosit, sel eosinofil dan sel plasma.

Tampak invasi sel tumor ke pembuluh limfovaskuler. Pada bagian lain tampak

pada adneksa kulit dan sel-sel lemak matur dalam batas normal.

Interpretasi :

Invasive ductal carcinoma mammae grade III yang telah menginvasi

pembuluh limfovaskular.

5. Resume

Pasien wanita 37 tahun datang ke Poli Bedah RS Lanud Supadio pada hari

Rabu, 18 Maret 2015 untuk kontrol bekas luka operasi dan ditemukan luka

belum tertutup sempurna serta mengeluarkan cairan berwarna merah yang

merembes ke perban. Pasien kemudian disarankan untuk mengganti perban 3

kali sehari. Namun, dikarenakan rumah pasien jauh, pasien memilih untuk

dirawat. Perban diganti setiap hari sebanyak 3 kali sehari sampai hari Jumat,

20 Maret 2015. Selanjutnya perban diganti 2 kali sehari.

Pada hari Jumat, ditemukan cairan berwarna merah bercampur kekuningan

merembes pada perban. Pasien merasakan nyeri di bagian jahitan luka di dekat

ketiak dan sempat merasakan demam 38,4oC dan kepala pusing pada hari

Jumat sore.

Pasien memiliki riwayat benjolan dan kulit berwarna kecoklatan di

payudara kiri sejak tahun 2012. Pada tahun 2014 pasien merasakan benjolan

semakin besar. Kemudian pada Februari 2015, dilakukan pemeriksaan biopsi

terhadap benjolan dan didapatkan hasil tumor mammae suspek maligna pada

payudara kiri.

Pada tanggal 12 Maret 2015, dilakukan mastektomi pada mammae

sinistra. Pasien dirawat hingga hari Minggu, 15 Maret 2015, kemudian

diperbolehkan pulang. Kemudian pasien datang lagi untuk kontrol luka

operasi pada tanggal 18 Maret 2015 ke Poli Bedah RS Lanud Supadio.

Page 7: penyajian kasus.doc

7

Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal.

Riwayat alergi disangkal. Ibu pasien memiliki riwayat benjolan di payudara.

Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol dan tidak merokok.

Hasil pemeriksaan fisik region toraks sinistra terdapat bekas luka operasi.

Tampak luka terbuka post operasi dengan diameter ±5cm, eritema (+), eksudat

berupa serosanguinus (+) dan jaringan nekrotik (+) berwarna kehitaman.

Dasar luka berupa otot. Pus minimal (+), Pada perabaan terdapat nyeri tekan

(+) di bagian lateral luka dan daerah luka teraba hangat (+).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin=11,5 gr%,

Hematokrit = 33 %, Leukosit= 8000/mm3, Eritrosit=43,87/juta, Trombosit=

301.000/mm3, BT= 3’00” menit dan CT= 4’30” menit. Pemeriksaan foto

toraks AP tidak didapatkan kelainan. USG abdomen juga tidak ditemukan

kelainan. Hasil biopsi PA pada bulan Februari (sebelum dilakukan mastektomi

radikal) menunjukkan invasive ductal carcinoma mammae sinistra grade III

yang telah menginvasi pembuluh limfovaskular.

6. Diagnosis Kerja

Wound dehiscence plus seroma formation and skin necrosis post mastectomy

7. Tata laksana/Terapi

1. Non medikamentosa:

− Observasi ketat TTV tiap 1 jam

− Tirah baring 24 jam

− Puasa hingga sadar penuh

− Catat produksi drain

2. Medikamentosa

− IVFD RD 20 tpm

− Inj. Ceftazidime 2x1 gr

− Inj. Ketorolac 3x10 mg

− Inj. Ranitidin 2x20 mg

Page 8: penyajian kasus.doc

8

3. Operatif

− Repair defect and debridement

− Drainage seroma

− Hecting ulang luka operasi

8. Prognosis:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad malam

Ad sanactionam : dubia ad malam

9. Follow Up Post Operasi

Hari ke- S O A P0 (24/3)

Kepala pusing (+), produksi drain ±100cc, mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (-)

TD: 110/70 mmHgN: 80x/menitRR: 24S: 37oCStatus lokaslis:L: terpasang verban di region mamme sinistraF: nyeri (+)M: terbatas karena nyeri

Post op repair defect dan debridement

1. Puasa sampai sadar penuh

2. Infuse RD 20 tpm3. Inj. Ceftazidime

2x1 gr4. Inj. Ketorolac

3x10 mg 5. Inj. Ranitidin

2x20 mg

1(25/3)

Demam (+), produksi drain ±50 cc, luka post operasi tidak membesar dan tidak eritema, sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (+)

TD: 110/60 mmHgN: 92x/menitRR: 22S: 38oCStatus lokaslis:L: terpasang verban di region mamme sinistra (+), luka tidak ada rembesan, pus (-), darah (-)F: nyeri (+)M: terbatas karena nyeri

Post op repair defect dan debridement

1. Ganti verban (+)2. Infuse RL 20 tpm3. Inj. Ceftazidime

2x1 gr4. Inj. Ketorolac

3x10 mg 5. Inj. Ranitidin

2x20 mg

Page 9: penyajian kasus.doc

9

2(26/3)

Sariawan (+), produksi drain <40 cc, luka post operasi pus (-), darah (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal

TD: 110/80 mmHgN: 84x/menitRR: 22S: 37oCStatus lokaslis:L: luka tertutup (+), luka tidak ada rembesan, pus (-), darah (-)F: nyeri (+)M: terbatas karena nyeri

Post op repair defect dan debridement

1. Candistatin u.e (2x2 gtt)

2. Infuse RL 20 tpm3. Inj. Ceftazidime

2x1 gr4. Inj. Ketorolac

3x10 mg 5. Inj. Ranitidin

2x20 mg

3(27/3)

Sariawan sudah sembuh, produksi drain <20 cc, nyeri luka post operasi berkurang, rembesan luka (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal

TD: 110/70 mmHgN: 92x/menitRR: 22S: 37oCStatus lokaslis:L: luka tertutup (+), luka tidak ada rembesan, pus (-), darah (-)F: nyeri (+)M: terbatas karena nyeri

Post op repair defect dan debridement

1. Ganti verban (+)2. Infuse RL 20 tpm3. Inj. Ceftazidime

2x1 gr4. Inj. Ketorolac

3x10 mg 5. Inj. Ranitidin

2x20 mg

4(28/3)

Keluhan tidak ada, aff drain, nyeri luka semakin berkurang, rembesan luka (-), BAB dan BAK normal

TD: 110/70 mmHgN: 88x/menitRR: 22S: 37,2oCStatus lokaslis:L: rembesan (-), pus (-), darah (-)F: nyeri (+)M: terbatas

Post op repair defect dan debridement

1. Siprofloksasin 2x500 mg

2. Ranitidine 2x150 mg

3. Asam mefenamat 3x500 mg

4. Ganti verban sebelum pulang

5. Hari senin konsultasi ke dokter bedah

6. Pasien boleh pulang