Upload
kusumagama28
View
249
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
PENYAJIAN KASUS
1. Identitas
Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Maret 2015
Nama : Ny.N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 37 tahun
Alamat : Rasau Jaya
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Anamnesis
a. Keluhan Utama: luka operasi belum tertutup dan keluar rembesan pada
luka post operasi mastektomi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Bedah RS Lanud Supadio pada hari Rabu, 18
Maret 2015 untuk kontrol bekas luka operasi dan ditemukan luka belum
tertutup serta mengeluarkan cairan berwarna merah yang merembes ke
perban. Pasien kemudian disarankan untuk mengganti perban 3 kali sehari.
Namun, dikarenakan rumah pasien jauh, pasien memilih untuk dirawat.
Perban diganti setiap hari sebanyak 3 kali sehari sampai hari Jumat, 20
Maret 2015. Selanjutnya perban diganti 2 kali sehari.
Pada hari Jumat, ditemukan cairan berwarna merah bercampur
kekuningan merembes pada perban. Pasien merasakan nyeri di bagian
jahitan luka di dekat ketiak dan sempat merasakan demam dan kepala
pusing pada hari jumat sore.
Pasien memiliki riwayat benjolan dan kulit berwarna kecoklatan di
payudara kiri sejak tahun 2012. Pada tahun 2014 pasien merasakan
benjolan semakin besar. Kemudian pada Februari 2015, dilakukan
1
2
pemeriksaan biopsi terhadap benjolan dan didapatkan hasil tumor
mammae suspek maligna pada payudara kiri.
Pada tanggal 12 Maret 2015, dilakukan mastektomi pada mammae
sinistra. Pasien dirawat hingga hari Minggu, 15 Maret 2015, kemudian
diperbolehkan pulang. Kemudian pasien datang lagi untuk kontrol luka
operasi pada tanggal 18 Maret 2015 ke Poli Bedah RS Lanud Supadio.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga:
Ibu pasien memiliki riwayat benjolan di payudara.
e. Riwayat kebiasaan:
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol dan tidak merokok.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Maret 2015.
Kesadaran : compos mentis
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x /menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 ° C
Status Generalis:
Kulit : pucat (-), kuning (-), spider nevi (-), petekie (-), ruam (-)
Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-), darah (-)
3
Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi septum (-)
Mulut : lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan : hiperemis (-), T1/T1
Leher : KGB tidak terdapat pembesaran
Dada :
A.r mammae sinistra :
Inspeksi : Luka post op diameter ±5cm, eritema (+), eksudat (+), darah (-),
jaringan nekrotik (+) berwarna kehitaman.
Palpasi : nyeri tekan (+) di bagian lateral luka, hangat (+)
Paru :
a. Inspeksi : gerakan pengembangan paru simetris
b. Palpasi : stem fremitus sama pada lapang paru kanan
dan kiri
c. Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
d. Auskultasi : vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
a. Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea
midklavikula sinistra
c. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
d. Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, gallop(-), murmur(-)
Abdomen
a. Inspeksi : datar, venektasi (-)
b. Auskultasi : BU (+) normal
c. Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
d. Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muskular (-)
Punggung : nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2 detik, edema (-)
4
4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (Tanggal 22 Maret 2015)
− Hb = 11,5 gr%
− Ht = 33 %
− Leukosit = 8000/mm3
− Eritrosit = 43,87/juta
− Trombosit = 301.000/mm3
− BT = 3’00” menit
− CT = 4’30” menit
Interpretasi : Penurunan kadar hemoglobin darah.
Radiologi (Tanggal 9 Februari 2015)
Kesan : tidak ditemukan kelainan dari pemeriksaan radiologi foto toraks
- Kualitas foto baik
- Tulang dan jaringan lunak dalam batas normal
- Sudut costofrenikus dextra dan sinistra lancip
- Tidak terdapat pembesaran mediastinum
- Corakan bronkovaskular
- Pleura dalam batas normal
- Tidak tampak lesi pada parenkim paru
5
USG (Tanggal 9 Februari 2015)
Kesan: tidak tampak kelainan pada USG abdomen saat ini
Biopsi (Tanggal 13 Februari 2015)
Biopsi mammae sinistra dilapisi epitel gepeng berlapis inti dalam batas
normal. Subepitel tampak massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat, oval,
oval yang tumbuh hiperplastik, memadat, berkelompok, sebagian membentuk
struktur kelenjar (±20%). Inti sel polimorfik, hiperkromatis, sebagian
6
vesikuler dengan anak inti jelas, mitosis ditemukan. Stroma jaringan ikat
fibrokolagen disekitarnya, berserbukan limfosit, sel eosinofil dan sel plasma.
Tampak invasi sel tumor ke pembuluh limfovaskuler. Pada bagian lain tampak
pada adneksa kulit dan sel-sel lemak matur dalam batas normal.
Interpretasi :
Invasive ductal carcinoma mammae grade III yang telah menginvasi
pembuluh limfovaskular.
5. Resume
Pasien wanita 37 tahun datang ke Poli Bedah RS Lanud Supadio pada hari
Rabu, 18 Maret 2015 untuk kontrol bekas luka operasi dan ditemukan luka
belum tertutup sempurna serta mengeluarkan cairan berwarna merah yang
merembes ke perban. Pasien kemudian disarankan untuk mengganti perban 3
kali sehari. Namun, dikarenakan rumah pasien jauh, pasien memilih untuk
dirawat. Perban diganti setiap hari sebanyak 3 kali sehari sampai hari Jumat,
20 Maret 2015. Selanjutnya perban diganti 2 kali sehari.
Pada hari Jumat, ditemukan cairan berwarna merah bercampur kekuningan
merembes pada perban. Pasien merasakan nyeri di bagian jahitan luka di dekat
ketiak dan sempat merasakan demam 38,4oC dan kepala pusing pada hari
Jumat sore.
Pasien memiliki riwayat benjolan dan kulit berwarna kecoklatan di
payudara kiri sejak tahun 2012. Pada tahun 2014 pasien merasakan benjolan
semakin besar. Kemudian pada Februari 2015, dilakukan pemeriksaan biopsi
terhadap benjolan dan didapatkan hasil tumor mammae suspek maligna pada
payudara kiri.
Pada tanggal 12 Maret 2015, dilakukan mastektomi pada mammae
sinistra. Pasien dirawat hingga hari Minggu, 15 Maret 2015, kemudian
diperbolehkan pulang. Kemudian pasien datang lagi untuk kontrol luka
operasi pada tanggal 18 Maret 2015 ke Poli Bedah RS Lanud Supadio.
7
Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat alergi disangkal. Ibu pasien memiliki riwayat benjolan di payudara.
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol dan tidak merokok.
Hasil pemeriksaan fisik region toraks sinistra terdapat bekas luka operasi.
Tampak luka terbuka post operasi dengan diameter ±5cm, eritema (+), eksudat
berupa serosanguinus (+) dan jaringan nekrotik (+) berwarna kehitaman.
Dasar luka berupa otot. Pus minimal (+), Pada perabaan terdapat nyeri tekan
(+) di bagian lateral luka dan daerah luka teraba hangat (+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin=11,5 gr%,
Hematokrit = 33 %, Leukosit= 8000/mm3, Eritrosit=43,87/juta, Trombosit=
301.000/mm3, BT= 3’00” menit dan CT= 4’30” menit. Pemeriksaan foto
toraks AP tidak didapatkan kelainan. USG abdomen juga tidak ditemukan
kelainan. Hasil biopsi PA pada bulan Februari (sebelum dilakukan mastektomi
radikal) menunjukkan invasive ductal carcinoma mammae sinistra grade III
yang telah menginvasi pembuluh limfovaskular.
6. Diagnosis Kerja
Wound dehiscence plus seroma formation and skin necrosis post mastectomy
7. Tata laksana/Terapi
1. Non medikamentosa:
− Observasi ketat TTV tiap 1 jam
− Tirah baring 24 jam
− Puasa hingga sadar penuh
− Catat produksi drain
2. Medikamentosa
− IVFD RD 20 tpm
− Inj. Ceftazidime 2x1 gr
− Inj. Ketorolac 3x10 mg
− Inj. Ranitidin 2x20 mg
8
3. Operatif
− Repair defect and debridement
− Drainage seroma
− Hecting ulang luka operasi
8. Prognosis:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam
9. Follow Up Post Operasi
Hari ke- S O A P0 (24/3)
Kepala pusing (+), produksi drain ±100cc, mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (-)
TD: 110/70 mmHgN: 80x/menitRR: 24S: 37oCStatus lokaslis:L: terpasang verban di region mamme sinistraF: nyeri (+)M: terbatas karena nyeri
Post op repair defect dan debridement
1. Puasa sampai sadar penuh
2. Infuse RD 20 tpm3. Inj. Ceftazidime
2x1 gr4. Inj. Ketorolac
3x10 mg 5. Inj. Ranitidin
2x20 mg
1(25/3)
Demam (+), produksi drain ±50 cc, luka post operasi tidak membesar dan tidak eritema, sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (+)
TD: 110/60 mmHgN: 92x/menitRR: 22S: 38oCStatus lokaslis:L: terpasang verban di region mamme sinistra (+), luka tidak ada rembesan, pus (-), darah (-)F: nyeri (+)M: terbatas karena nyeri
Post op repair defect dan debridement
1. Ganti verban (+)2. Infuse RL 20 tpm3. Inj. Ceftazidime
2x1 gr4. Inj. Ketorolac
3x10 mg 5. Inj. Ranitidin
2x20 mg
9
2(26/3)
Sariawan (+), produksi drain <40 cc, luka post operasi pus (-), darah (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal
TD: 110/80 mmHgN: 84x/menitRR: 22S: 37oCStatus lokaslis:L: luka tertutup (+), luka tidak ada rembesan, pus (-), darah (-)F: nyeri (+)M: terbatas karena nyeri
Post op repair defect dan debridement
1. Candistatin u.e (2x2 gtt)
2. Infuse RL 20 tpm3. Inj. Ceftazidime
2x1 gr4. Inj. Ketorolac
3x10 mg 5. Inj. Ranitidin
2x20 mg
3(27/3)
Sariawan sudah sembuh, produksi drain <20 cc, nyeri luka post operasi berkurang, rembesan luka (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal
TD: 110/70 mmHgN: 92x/menitRR: 22S: 37oCStatus lokaslis:L: luka tertutup (+), luka tidak ada rembesan, pus (-), darah (-)F: nyeri (+)M: terbatas karena nyeri
Post op repair defect dan debridement
1. Ganti verban (+)2. Infuse RL 20 tpm3. Inj. Ceftazidime
2x1 gr4. Inj. Ketorolac
3x10 mg 5. Inj. Ranitidin
2x20 mg
4(28/3)
Keluhan tidak ada, aff drain, nyeri luka semakin berkurang, rembesan luka (-), BAB dan BAK normal
TD: 110/70 mmHgN: 88x/menitRR: 22S: 37,2oCStatus lokaslis:L: rembesan (-), pus (-), darah (-)F: nyeri (+)M: terbatas
Post op repair defect dan debridement
1. Siprofloksasin 2x500 mg
2. Ranitidine 2x150 mg
3. Asam mefenamat 3x500 mg
4. Ganti verban sebelum pulang
5. Hari senin konsultasi ke dokter bedah
6. Pasien boleh pulang