PENYAKIT DAN KELAINAN KELENJAR LUDAH

a. Kalkulus kelenjar saliva (sialolit)

Pembentukan satu atau beberapa deposit berkapur, yang dikenal sebagai kalkuli atau

sialolit, jarang terjadi di dalam duktus kelenjar saliva. Duapertiga dari komposisinya

terdiri atas bahan-bahan anorganik, terutama kalsium dan fosfat, dan sisanya terdiri atas

bahan organik yaitu lemak bebas. Walaupun sebagian besar kalkuli terjadi pada kelenjar

saliva mayor terutama submandibularis, kalkuli dapat juga terjadi di dalam saluran-

saluran kelenjar-kelenjar minor. Penyebab terbentuknya kalkulus belum sepenuhnya

diketahui, tetapi diperkirakan bahwa jamur, bakteri, atau sel-sel epitel deskuamatif

bertindak sebagai nukleus awal klasifikasi progresif.

Kalkuli kelenjar saliva biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali bila menimbulkan

sumbatan pada saluran kelenjar yang akan menimbulkan rasa sakit dan pembengkakan

kelenjar bersangkutan. Penderita sering melaporkan terjadinya pembengkakan kelenjar

selama 1-2 jam dan rasa tidak nyaman terutama pada waktu makan, Bila pada tingkatan

ini tidak diobati sumbatan progresif pada saluran ini dapat menimbulkan sialadenitis

bakteriai akut dengan gejala-gejala seperti rasa sakit yang terus menerus, pembengkakan,

serta mungkin demam.

Diagnosis

Secara klinis, mungkin terdapat keabnormalan pada saat pemeriksaan walaupun

stimulasi aliran saliva dapat menimbulkan pembengkakan ekstraoral dari kelenjar

bersangkutan. Secara intraoral dapat dijumpai deposit berkapur pada orifis saluran atau

teraba di dalam saluran. Radiografi dapat membantu dalam penetapan diagnosis dan

dapat menentukan adanya lesi multipel. Namun, tidak semua kalkuli radio-opak dan oleh

karena itu sialografi, yang juga dapat mendeteksi adanya mucous plugs, perlu dilakukan.

Pengobatan

Hingga kini, pengobatan yang dilakukan Untuk menanggulanginya adalah dengan

mengangkat kalkuli. Bila deposit terdapat di sebelah anterior dari saluran atau pada orifis

maka jahitan sementara harus dilakukan di sebelah distal dari kalkulus untuk mencegah

perpindahan ke arah posterior selama pengangkatan. Skalpel atau gunting pemotong

digunakan untuk membuka atap saluran dalam usaha mendapatkan akses ke kalkulus.

Kadang-kadang lebih baik membiarkan luka tetap terbuka karena usaha untuk menutup

rapat kadang-kadang dapat mengakibatkan tersumbatnya lumen saluran. Pengangkatan

kelenjar harus dipertimbangkan bila kalkulus terletak di Sebelah distal saluran atau di

dalam kelenjar itu sendiri. Kalkulus intraglandular, terutama yang terjadi di dalam

kelenjar submandibularis, dapat menjadi besar sekali tanpa menimbulkan gejala-gejala

klmis dan baru terdeteksi secara kebetulan bila dilakukan radiografi.

Sialografi harus dilakukan 2-3 minggu setelah pengangkatan setiap kalkulus untuk

menentukan apakah ada kerusakan pada struktur kelenjar. Dari studi CT-sken ditemukan

bahwa kalkuli yang pernah ada di dalam saluran kelenjar mandibularis tidak akan

mengurangi fungsi kelenjar secara permanen. Tetapi tidak demikian halnya dengan

kelenjar parotis, yang berbeda dari kelenjar submandibularis karena sebagian besar

terdiri atas sel-sel asinar yang mudah mengalami atrofi bila terkena tekanan.

Eksperimen dengan lithotripter ternyata berhasil menghancurkan kalkuli kelenjar

saliva dan jenis perawatan ini bisa menjadi pembedahan altematif di masa mendatang.

Alat lithotripter untuk menghancurkan kalkuli pada kelenjar saliva

Gambar II.1. Radiograf okiusal dan sialolit pada saluran kelenjar submandibularis.

b. Penyempitan papila atau saluran

Edema sebagai akibat inflamasi atau fibrosis karena trauma akut atau kronis pada

saluran papila akan membahayakan lumen saluran dan karena itu akan membatasi aliran

saliva. Penyempitan anatomis dapat terjadi pada tempat lain di sepanjang saluran utama,

walaupun penyebab kelainan itu belum diketahui hingga kini.

Anomali jendela businator merupakan contoh sebuah penyempitan fisiologis khusus

untuk daerah di mana saluran parotis menembus otot businator. Kondisi ini jarang terjadi

dan dipercaya bahwa kekejangan otot businator secara efektif menutup lumen saluran,

yang kemudian akan menghasilkan pembengkakan pada kelenjarnya sendiri. Penderita

yang mengalami penyempitan anatomis maupun fisiologis memberi keluhan yang

karakteristik yaitu adanya perkembangan yang cepat dan pembengkakan kelenjar saliva

selama makan yang kemudian secara perlahan-lahan akan semakin mengecil dalam

waktu 1-2 jam. Namun, hilangnya pembengkakan ini tidak tipikal menunjukkan adanya

sumbatan kelenjar saliva

Diagnosis

Sialografi diperlukan untuk menentukan lokasi serta luas penyempitan. Sialografi

tekanan terpantau merupakan satu-satunya cara mendiagnosis penyempitan fisiologis dan

saluran kelenjar karena walaupun sialogram menunjukkan keadaan normal, tekanan

pengisian akan meningkat selama awal dimasukkannya media kontras.

Pengobatan

Sialografi pada sebuah kelenjar yang mengalami penyempitan biasanya cukup untuk

menimbulkan dilatasi dan meredakan gejala. Bila gejala-gejala tidak berkurang dan

kelainan terdapat pada bagian anterior dari saluran maka dilatasi lanjutan harus

dilakukan dengan menggunakan sonde lakrimal. Hingga kini belum ditemukan cara

perawatan untuk anomali jendela businator yang memuaskan.

Diagnosis banding neoplasia pada jaringan-jaringan sekitarnya harus ditentukan bila

diperkirakan terjadi penyempitan kelenjar saliva sebagai akibat tekanan eksternal pada

saluran.

c. Mucocele

Mucocele merupakan istilah untuk ‘kista’ kelenjar saliva pada kelenjar-kelenjar saliva

minor. Ada dua jenis kista yaitu retensi mukus dan ektravasasi mukus, walaupun

pembedaan secara klinis tidak mungkin dilakukan. Diagnosis ditegakkan dengan

pemeriksaan histologis dan sebuah lesi yang telah dieksisi yang akan menunjukkan

apakah lesi itu merupakan tipe genangan mukus saliva (ekstravasasi) atau, lebih jarang

terjadi, sebuah kavitas kista dikelilingi epitel (tipe retensi). Istilah ‘ranula’ digunakan

untuk tipe mucocele kelenjar sublingualis. Penyebab terjadinya mucocele tidak

diketahui, tetapi dipercaya bahwa trauma pada saluran keluar mungkin menjadi

penyebabnya.

Diagnosis

Secara karakteristik sebuah mucocele memperlihatkan pembengkakan submukosa

yang fluktuan, tidak terasa sakit, dan sering berwarna biru. Walaupun lesi dapat terjadi di

mana saja di dalam mulut, namun bibir, terutama bibir bawah merupakan tempat yang

paling sering terkena. Lesi ini biasanya persisten, tetapi beberapa pasien sering mengeluh

sebagai ‘luka yang sering timbul’ yang secara periodik membengkak dan mengeluarkan

cairan.

Pengobatan

Perawatan terdiri atas dua eksisi lengkap melalui diseksi tumpul secara hati-hati atau

sonde krio (tiga kali 1 menit dengan istirahat selama 1 menit di antara tiap aplikasi).

Terlepas dari metode yang dipilih, pasien harus diberitahu akan kemungkinan

terulangnya kondisi tersebut, terutama bila tindakan bedah diperkirakan tidak bisa

dilakukan dengan sempurna. Pasien juga harus mengetahui bahwa kerusakan saraf

selama prosedur pengangkatan mucocele akan menimbulkan parestesia sementara dan

saraf mentalis, terutama di bibir bawah.

Ranula biasanya lebih besar daripada mucocele dan oleh karena itu, perawatan bedah

harus dilakukan secara marsupialisasi. Usaha untuk melakukan enukleasi mungkin tidak

akan berhasil karena kesukaran dalam menentukan tepi-tepi lesi.

a. Pemeriksaan Kelenjar saliva

d. Sialometri

Sialometri rnerupakan pengukuran kecepatan aliran ludah yang dapat dilakukan

selama istirahat maupun waktu terstimulasi. Hari pengambilan sampel dan jenis stimulan

yang digunakan perlu dipertimbangkan. Angka kecepatan aliran saliva yang terstimulir

dan tidak masih diperdebatkan, tetapi kebanyakan informasi didasarkan pada kecepatan

saliva parotis yang distimulasi. Pengumpulan saliva dan kelenjar parotis dilakukan

menggunakan mangkok Carisson-Crittenden yang ditempatkan pada muara tiap saluran

(Gambar 35). Aliran distimulasi dengan jalan menempatkan 1 ml asam sitrat 10% di

bagian belakang lidah. Kecepatan aliran 0,7 mi/menit dianggap normal. Pengukuran

aliran kelenjar submandibularis lebih ruwet dan biasanya hanya dilakukan untuk tujuan

penelitian.

e. Susunan kimiawi saliva

Analisa zat-zat saliva telah dilakukan dalam pelbagai penelitian penyakit dan

abnormalitas telah terdeteksi pada penderita sarkoidosis, sindrom Sjorgen, dan berbagai

kelainan hormonal. Teknik ini belum digunakan secara luas dalam diagnosis tetapi dapat

digunakan untuk mengukur dan memonitor kadar obat-obat serta hormon tertentu.

f. Reologi

Hingga kini, informasi klinis mengenai reologi saliva baru sedikit, tetapi diperkirakan

bahwa perubahan dalam aliran serta konsistensi terlibat dalam xerostomia dan

pengecapan.

g. Sialografi

Sialografi merupakan metode demonstrasi langsung jaringan saluran, baik kelenjar

submandibularis maupun parotis. Kadang- kadang, kelenjar sublingualis dapat dilihat,

tetapi ini merupakan kejadian yang sangat langka. Teknik didasarkan atas infusi sebuah

medium kontras radio-opak ke dalam saluran kelenjar ludah utama. Media kontras

terdapat dalam dua sediaan yaitu dengan bahan dasar minyak atau air. Media kontras

berbahan dasar minyak biji poppy dulu digunakan secara rutin untuk sialografi. Tetapi,

media ini sekarang jarang digunakan lagi karena pengisian kelenjar yang berlebih dapat

berakibat pada hilangnya bentuk saluran pada radiografi, retensi media di dalam kelenjar,

serta menimbulkan kerusakan kelenjar. Media berbahan dasar air yang mengandung

natrium dan garam-garam dan asam diatrizoic dan iothalamic tidak menimbulkarn

masalah tersebut dan dewasa ini merupakan bahan kontras pilihan.

Metode untuk memasukkan media adalah injeksi yang dipegang dengan tangan,

tekanan

Gambar VIII.1 : Peralatan yang dibutuhkan untuk sialografi CIPM.

hidrostatik atau infusi yang bersinambungan. Teknik dipegang dengan tangan berisiko

meninggikan tekanan di dalam kelenjar yang dapat menimbulkan rasa sakit dan

kerusakan kelenjar. Metode hidrostatik tidak menimbulkan tekanan berlebihan pada

waktu infusi, tetapi pengisian kurang sempurna pada kelenjar-kelenjar yang tersumbat.

Tekanan infusi berkesinambungan yang terpantau (CIPM) merupakan metode yang lebih

disenangi karena menghasilkan kontrol infusi yang akurat serta dapat menunjukkan pada

klinisi kapan terjadi tekanan pengisian yang berlebihan. Peralatan yang diperlukan untuk

sialografi CIPM digambar pada Gambar VIII.1. Sebuah kanula politen steril dimasukkan

ke dalam mulut saluran ekskresi. Perlu diberi anestesi lokal secara infiltrasi di dasar

mulut bila kelenjar submandibularis akan diperiksa. Media berbahan dasar air harus

dimasukkan dengan kecepatan 0,5 ml per menit. Radiografi dilakukan setelah 2 dan 4

menit dan mencakup dua gambar dengan dataran yang berbeda; biasanya pandangan 1a-

teral oblik dan anteroposterior. Gambar lateral 15 derajat kadang-kadang dibutuhkan bila

kelenjar submandibularis ingin diselidiki.

Sialografi bukan merupakan metode yang dapat digunakan untuk memperlihatkan

kelainan struktural, terutama penyempitanjinak,

Gambar VIII.2. Sialograrn kelenjar parotis kanan memperlihatkan pengerutan pada saluran

ekskresi utama.

mucous plugs serta kalkuli (Gambar VIII.2). Distribusi media kontras dapat

menimbulkan gambaran radiografi yang khas pada kondisi peradangan kelenjar saliva

yang kronis. Hal ini berlaku pada dilatasi saluran (sialodokiektasis) serta penumpukan

media tepi (sialektasis) yang dapat dilihat selama sialografi kelenjar parotis pada

penderita sindrom Sjorgen. Gambaran sialektasis kadang-kadang disebut sebagai ‘efek

badai salju’. Peranan sialografi dalam diagnosis dan penatalaksanaan tumor kelenjar

saliva amat kontroversial dan bisa diikuti oleh tomografi komputer dengan atau tanpa

sialografi gabungan. Sialografi tetap memegang peranan dalam pemeriksaan

pembengkakan kelenjar saliva, karena dapat memberikan informasi yang berguna apakah

sebuah lesi terletak di dalam kelenjar ataukah timbul di dalam jaringan sekitarnya yang

mengakibatkan perpindahan letak kelenjar.

Pada dasarnya sialografi merupakan prosedur yang mudah dan aman; satu-satunya

kontra indikasi adalah alergi terhadap iodin atau adanya infeksi akut. Sialografi

diperkirakan bisa menimbulkan bakteriemia, dan oleh karena itu pasien-pasien yang

berisiko terhadap endokarditis harus diberi antibiotik pencegahan.

h. CT-scan

Penelitian radioisotop dan fungsi kelenjar saliva didasarkan pada kesiapan kelenjar-

kelenjar itu untuk menerima radioisotop secara selektif dan aliran darah, Dalam praktik,

radioisotop dan iodin memiliki waktu paruh yang terlalu panjang yang membuatnya sulit

memberikan hasil klinis yang bermanfaat dan oleh karena itu, technetium pertechnetate

yang bisa diperlakukan seperti iodine oleh kelenjar saliva major, dipilih untuk digunakan

secara rutin. Isotop ini dimasukkan secara intravena. Dilakukan skening kepala dan leher

dengan suatu teknik yang mengambil emisi iosotop dan kemudian kelenjar saliva major

diperlihatkan (Gambar VIII.3). Teknik ini memberi ke mungkinan untuk

memperbandingkan masukan kelenjar kanan dan kiri. Masukan keseluruhan bisa

digunakan untuk mendeteksi kelainan fungsional secara menyeluruh.

Kemajuan teknik dasar ini melibatkan penggunaan radioisotop seperti

selenomethionine dan gallium, yang diperkirakan ditahan secara selektif oleh neoplasma

kelenjar saliva tertentu.

Gambar VIII.3 : CT-scan memperlihatkan tiadanya fungsi pada kelenjar parotis kanan.