Penyakit Jantung pada masa KehamilanCY Li, JE Sanderson

Penyakit jantung merupakan hal yang tidak biasa terjadi namun dapat berpotensi serius terhadap komplikasi kehamilan. Hal ini menjadi alasan penting untuk mencegah mortalitas dan morbiditas maternal dan perinatal. Pendekatan multidisiplin serta hubungan dan kolaborasi diantara obstetrician, cardiologist, anaesthetist, neonatologist, paediatric cardiologist dilakukan untuk mencapai perawatan optimal pada kehamilan tersebut. Prinsip dasar manajemen untuk menjamin kehamilan yang baik termasuk konseling pra-kehamilan, pengenalan faktor resiko, diagnosis awal, pengawasan ketat, antisipasi, identifikasi tepat dan perlakuan terhadap komplikasi, penggunaan obat yg tepat, intervensi bedah, dan waktu kelahiran bayi.

HKMJ 1997; 3:391-9

Kata Kunci: diagnosis, kardiovaskular, penyakit jantung, komplikasi kehamilan, kehamilan resiko tinggi

Pendahuluan

Kejadian dan perubahan pola penyakit jantungKejadian penyakit jantung pada saat kehamilan berkisar antara 0.3% sampai 3.5%. Statistik rumah sakit pada negara industri memperlihatkan penurunan kejadian dari 0.9% menjadi 0.3% dari seluruh kelahiran dan 90% penurunan tersebut merupakan penyakit jantung bawaan. Perubahan pola ini seharusnya merupakan penurunan tajam kejadian kelainan jantung rematik kronis, meskipun sisanya merupakan masalah signifikan pada negara berkembang. Selain itu, kemajuan dalam perawatan medis pada pasien penyakit jantung bawaan telah menghasilkan kenaikan kelangsungan hidup sampai umur reproduktif.

Di Hongkong, kejadian penyakit jantung saat kehamilan adalah sebesar 0.7% pada 1994 (Tabel 1). Kejadian dan pola penyakit jantung maternal terlihat pada Prince Wales Hospital (PWH) sejak dibukanya rumah sakit tersebut pada 1984, dibandingkan dengan di seluruh Hongkong disajikan dalam Tabel 1 dan 2. Terlihat penurunan pada seluruh kejadian penyakit jantung maternal di PWH, dari 1.6% pada tahun 1984-1986 menjadi 1.1% pada 1993-1994, dimana sebagian besar disebabkan oleh penurunan tajam kejadian penyakit jantung rematik dari

56.8% menjadi 26.0% dari seluruh kejadian penyakit jantung pada periode yang sama. Meskipun demikian, penyakit jantung rematik tetap menjadi penyebab utama penyakit jantung pada saat kehamilan.

Kematian maternal yang disebabkan penyakit jantungData statistik pada negara industri telah mendemonstrasikan penurunan kematian maternal akibat penyakit jantung sejak 1950 dari 5.6 menjadi 0.3 per 100 000 kelahiran, mungkin hal ini disebabkan oleh semakin bagusnya perawatan medis pada pasien penyakit jantung dan turunnya angka kejadian penyakit jantung rematik.

Di Hongkong, penyakit jantung merupakan penyebab kedua kematian wanita di semua umur dan penyebab ketiga kematian pada umur 15-44 tahun. Kematian akibat penyakit jantung pada kelompok usia reproduktif dapat berpotensi menyebabkan kematian maternal jika mereka mengalami kehamilan. Namun, penyakit jantung maternal bukan merupakan penyebab kematian maternal utama di Hong Kong.

Tetapi, laporan terakhir tentang kematian maternal di UK memperlihatkan bahwa penyakit jantung merupakan angka terbesar yang menyebabkan kematian maternal (37 dari 323) pada 1991-1993

dibandingkan dengan 23 dan 18 kematian pada 1985-1990 berturut-turut. Hal ini juga merupakan penyebab utama kematian maternal secara tidak langsung. Angka kematian akibat penyakit jantung telah meningkat secara nyata, khususnya kematian

akibat pecahnya aortic aneurysm. Dengan demikian, penyakit jantung memainkan peran penting dalam menyebabkan kematian maternal dan berpotensi untuk dicegah dengan perawatan yang optimal.

Klasifikasi dan diagnosis penyakit jantung

Penyakit jantung pada kehamilan dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama: (1) Pre-existing disease / awal kejadian. Penyakit terlebih dahulu dan diketahui sebelum kehamilan, misalnya penyakit jantung congenital atau penyakit jantung rematik; (2) Penyakit pertama kali diketahui atau bermula selama kehamilan, misalnya myocardial infarction; dan (3) Penyakit kehamilan spesifik, misalnya perpartum cardiomyopathy.

Diagnosis dan penilaian penyakit jantung pada saat kehamilan sulit dilakukan karena adanya perubahan psikologikal kehamilan normal mirip dengan gejala dan pertanda jantung (Box 1) dan mengarahkan pada diagnosis yang tidak tepat. Oleh karena

itu, tingginya indeks kecurigaan klinis, penyerahan berkala penilaian dan investigasi kardiologikal sangat penting dilakukan untuk mendapatkan diagnosis yang akurat. Diagnosis yang dibuat harus mempertimbangkan 4 tingkatan dengan tepat, yaitu aeriological, anatomical, patho-physiological dan fungsional. Klasifikasi fungsional The New York Heart Association (NYHA) (Box 2) telah banyak digunakan sebagai batasan aktifitas fisik dan gejala yang ditimbulkannya. Klasifikasi tersebut harus digunakan bersama denagn diagnosis pada tingkat lain untuk manajemen perencanaan dan prognostikasi serta berguna untuk membandingkan perbuatan masing-masing individual dengan diagnosis aeriological dan anatomical yang mirip. Namun demikian, hal tersebut memiliki keterbatasan dalam memprediksi keluaran

klinis misalnya gagal jantung atau kematian maternal, serta kelompok fungsi pasien mungkin berubah sejalan dengan kemajuan masa kehamilan.

Kematian maternal karena penyakit jantung bervariasi terhadap sifat dasar dari luka/jejasnya dan apakah koreksi bedah telah dilakukan atau tidak. Tabel 3 memperlihatkan sistesis penilaian langsung pada bermacam-macam penyakit jantung berdasarkan konseling dan general manajemen pasien. Keluaran dari fungsional dan fisiologis biasanya dapat dijadikan landasan klinis tanpa memisahkan kepada investigasi lanjut.

InvestigasiX-ray pada dada harus dilakukan jika diindikasikan, sebagai dosis radiasi kepada janin minimal ketika penamengan perut digunakan.

Elektrokardiograf merupakan alat diagnosis penting dan monitoring Holter selama 24 jam mungkin dibutuhkan untuk mendiagnosa paroxysmal arrhythmias. Echocardiography sangat berguna bagi pasien jantung saat masa kehamilan selama hal tersebut aman. Dengan M-mode, dua dimensi, dan kemampuan doppler (denyutan, gelombang berkelanjutan, dan aliran warna), struktur abnormal bawaan dapat dideteksi dan status fungsional jantung termasuk ukuran bilik, tekanan arteri pulmonari, kontraksi valvular, dan myocardial ischaemia dapat diduga. Akan tetapi, untuk penilaian kemungkinan ‘functional’heart murmurs selama kehamilan, Mishra et al menemukan bahwa echocardiography tidak dibutuhkan jika tidak ada gejala jantung, tidak ada tanda pembesaran jantung atau gagal jantung, dan electrocardiogramnya normal. Transoesophageal echocardiography mungkin berguna pada kasus tertentu, misalnya pada penilaian infeksi endocarditis, pembedahan aorta, karena hal tersebut memiliki sensitivitas tinggi dan spesifik dibandingkan dengan transthoracic echocardiography.

Radionuclide cardiac imaging sangat penting dalam menduga fungsi jantung dan penyakit coronary artery pada pasien yang tidak hamil. Meskipun hal tersebut merupakan prosedur noninfasif dan membawa radiasi dosis rendah (biasanya ≤0.8 rad), tidak direkomendasikan pada kehamilan, khususnya pada trisemester pertama. Hal ini dikarenakan adanya radiasi kecil namun beresiko nyata terhadap janin dan informasi yang sama biasanya dapat diperoleh melalui

Doppler echocardiography. Magnetic resonance cardiac imaging berguna untuk mengevaluasi myocardial infarction akut, cardiomyopathy, cardiac neoplasm, penyakit pericardial, abnormalitas thoracic aorta, and penyakit jantung bawaan. Hal tersebut aman pada kehamilan dan tidak ada efek terhadap janin. Hal tersebut seharusnya dihindari dalam trisemester pertama dan dilakukan hanya jika modalities imaging lainnya tidak menyediakan informasi yang cukup dan evaluasi tidak dapat ditunda. Jantung kiri kateterisasi jarang dibutuhkan pada kehammilan sebagai dua dimensi dan doppler echocardiography biasanya dapat menyediakan informasi yang dibutuhkan. Hal tersebut mungkin bertempat pada individu yang memiliki dokompensasi jantung, khususnya saat bedah jantung dipertimbangkan dan informasi cukup tidak diperoleh dengan pendekatan lainnya. Resiko radiasi janin dari fluoroscopy dapat dikurangi dengan pelindung abdominal, pendekatan brachial, atau dengan mengkombinasikan pemeriksaan dengan echocardiography.

Perawatan pada pasien penyakit jantung saat kehamilan

Manajemen optimal pasien penyakit jantung saat kehamilan dipercayakan pada cardiologist, obstetrician, cardiothoracic surgeon, anaesthetist, neonatologist, dan paediatric cardiologist. Idealnya, pasies seharusnya dilihat dalam kombinasi obstetric dan klinik cardiac sebagai fasilitas komunikasi diantara para spesialis dan untuk meminimalkan angka kunjungan pasien rumah sakit.

Penghentian kehamilanKeputusan utama yang dibuat setelah mendiagnosis kondisi jantung adalah apakah kehamilan seharusnya diteruskan atau tidak. Pilihan penghentian kehamilan harus didiskusikan dan ditawarkan ke pasien yang termasuk pada Group III (Tabel 3), selama resiko kematian maternal jika dilangsungkan kehamilan berhubungan dengan resiko aborsi. Jika pasien menolak pilihan ini atau tidak ada lagi indikasi untuk menghentikan kehamilan,

keputusan selanjutnya yang harus diambil adalah apakah diperlukan bedah jantung atau tidak.

Melakukan bedah jantung pada pasien hamilPada kebanyakan pasien yang memiliki luka/jejas pada jantung yang setuju dengan pembedahan, waktu untuk melakukan prosedur yang telah dipilih adalah setelah selesainya masa kehamilan. Bedah jantung pada saat hamil tidak biasa dilakukan. Ketika hamil, pasien harus diatur secara medis. Meski begitu, pembedahan adakalanya dibutuhkan pasien yang kondisinya didiagnosa pada saat masa kehamilan, yang menolak bedah jantung sebelum masa kehamilan, atau jika perlakuan medis gagal. Jarang dilakukannya bedah emerjensi pada kelainan berat seperti pembedahan aorta atau komplikasi iatrogenik yang mengancam nyawa termasuk tamponade kardiak yang dihasilkan dari diagnosa atau prosedur kardiak therapeutik. Bedah jantung selama kehamilan mungkin aman dilakukan meskipun jika cardiopulmonary bypass (CPB) dibutuhkan. Publikasi baru-baru ini melaporkan bahwa pembedahan selama masa kehamilan sebagai fungsi dari closed mitral commissurotomies dan menunjukkan hasil maternal yang baik (1.8%) dan kematian janin (9%) yang dibandingkan dengan pasien non-hamil yang diharapkan. Baru-baru ini dilaporkan bahwa telah sukses dilakukannya percutaneous balloon mitral atau prosedur aortic valvuloplasty selama kehamilan sebagai alternatif non-bedah yang aman untuk pasien valvular stenosis yang telah diseleksi, dan prosedur ini telah menggantikan bedah valvotomy tertutup.

Bedah jantung terbuka dibawah CPB mungkin masih dibutuhkan pada beberapa kasus. Kematian maternal tergantung pada prosedur operatif, sifat dasar jejas jantung, status fungsional jantung, dan kemampuan ahli bedah jantung. Kehamilan itu sendiri tidak menaikkan resiko pembedahan. Aliran deras, tekanan normothermic perfusion yang tinggi muncul untuk mengamankan janin. Bypass seharusnya dilaksanakan dengan cara ibu berada pada posisi miring ke kiri dan dengan

monitoring jantung janin secara intra-operatif external. Persiapan sesar secara serentak harus dilakukan agar janin dapat berpotensi terus hidup jika foetal bradycardia berlangsung meskipun dengan manipulasi kecepatan dan tekanan aliran.

Bedah jantung pada masa kehamilan seharusnya diutamakan dilakukan pada awal trisemester kedua.

Medical managementPerlakuan medis merupakan hal utama dalam mengatur penyakit jantung saat kehamilan. Pengukuran general seperti beristirahat di rumah dan menghindari kerja berat seharusnya jangan diabaikan, sebagai hal penting dalam kondisi yang mentoleransi tachycardia dengan tidak baik (misalnya mitral stenosis berat) atau dengan keluaran kardiak yang sedikit (misalnya aortic stenosis berat). Adakalanya, pasien membutuhkan berhenti bekerja atau menjalani rawat inap jika dekompensasi jantung terjadi pada kondisi misalnya cardiomyopathy dengan fungsi ventrikular yang lemah atau sindrom Eisenmenger’s. Identifikasi awal dan koreksi yang tepat dari kondisi yang menggaggu, misalnya anemia, infeksi, hipertensi, atau arrhythmia juga penting. Tindak lanjut kardiologikal regular dan dengan frekuensi

yang lebih sering dengan menggunakan serial penduggaan echocardiograph pada kasus yang beresiko tinggi misalnya pasien cardiomyopathy sangat direkomendasikan. Kebutuhan obat dan perlakuan tergantung pada sifat dasar dan tingkat keparahan kelaianan jantung. Diuretik berguna untuk perlakuan pada pasien gagal jantung dan dapat diberikan berdasarkan prinsip yang sama dengan pengaplikasian pada pasien non-hamil, namun harus diperhatikan untuk menghindari overdiuresing. Angiotensin converting enzyme inhibitors berhubungan dengan bertambahnya kejadian kematian janin, kegagalan kelahiran, dan renal malformation. Hal tersebut harus dihindari pada kehamilan kecuali keuntungan maternal lebih besar daripada resiko janin.

Digoxin merupakan agen inotropik yang aman yang boleh digunakan pada gagal jantung. Tetapi, ketika digunakan bersamaan dengan diuretik, monitoring hypokalaemia

pada dasarnya perlu dilakukan untuk meminimalisasi keracunan. Digoxin harus dihindari pada hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) karena hal tersebut

dalam memperburuk gangguan sistem keluaran. Beta-blocker berguna untuk mengurangi tachycardia yang sulit bertoleransi pada mitral stenosis dan pada HOCM. Antihypertensives penting dalam mengatur normotension sebagaimana hipertensi memperburuk penyakit jantung dan menyebabkan pecahnya aorta pada sindrom Marfan / Marfan’s syndrome.

Dalam pengobatan cardiac arrhythmias selama kehamilan, kardiologis perlu menjaga efek dari penyakit dan

perlakuan pada janin. Apakah obat dibutuhkan atau tidak tergantung pada tipe arrhythmia dan efek haemodinamiknya. Manajemen konservatif seperti observasi, istirahat, atau manuver vagal harus dipertimbangkan dengan tepat. Kebanyakan anti-arrhythmic agents dapat bertoleransi baik dan aman digunakan selama kehamilan. Phenytoin adalah kontra-indikasi karena adanya resiko berkembangnya foetal hydantoin syndrome. Amiodarone harus dihindari dan disimpan

untuk arrhythmias yang mengancam nyawa yang resisten terhadap perlakuan denagn obat lain yang lebih aman. Foetal hypothyroidism, hambatan pertumbuhan, dan kehahiran prematur dilaporkan berhubungan dengan

obat ini. Langkah temporer dan permanen endokardial, direct current cardioversion, implantable cardioverter defibrillators telah aman digunakan selama masa kehamilan.

Transplantasi jantung kini biasa dilakukan, khususnya untuk mengobati cardiomyopathy pada wanita muda. Pengobatan immunosuppressive yang termasuk prednisone, cyclosporin, and azathioprine perlu dilanjutkan selama kehamilan untuk mencegah penolakan saat pencangkokan. efek jangka pendek obat ini pada janin minimal, tapi efek jangka panjangnya belum pasti.

Anticoagulant prophylaxis selama kehamilan mengindikasikan jantung pasien mengalami kenaikan resiko berkembangnya thromboembolism. Hal ini termasuk pada pasien dengan prosthetic heart valves, mitral stenosis with atrial fibrillation, riwayat thromboembolism, cardiomyopathy, dan Eisenmenger’s syndrome. Diluar kondisi prosthetic heart valves, dosis kecil subcutan standar heparin seharusnya cukup untuk perlindungan dari penyakit thromboembolism dan ini lebih aman daripada oral anticoagulants dengan resiko pendarahan maternal lebih rendah serta tidak ada resiko janin teratogenic. Berat molekul rendah heparin meningkat kepopulerannya sebagai obstetric thromboprophylaxis sebagaimana studi yang memperlihatkan bahwa itu efektif, lebih tepat, dan dapat diterima pasien, dan memiliki lebih sedikit efek samping.

Pasien dengan prosthetic heart valves, melanjutkan penggunaan wafarin selama kehamilan sangat direkomendasikan, sebagaimana banyak laporan yang memperlihatkan bahwa subcutaneous heparin tidak menyediakan perlindungan yang memadai dalam melawan perkembangan thromboembolism. Resiko warfarin embryopathy (sekitar 5%) mungkin ditaksir terlalu tinggi dan kelihatannya menjadi minimal jika dosis warfarin kurang dari 5 mg per hari. Pasien harus rawat inap selama 37 minggu selama waktu kehamilan sebagai resiko pendarahan maternal dan janin selama masa kerja dan kelahiran meningkat. Terapi obat harus diubah menjadi intravenous standard heparin terus menerus, dimana tidak boleh melewati placenta. Hal ini seharusnya diutamakan selama 1 minggu postpartum selama ada resiko postpartum haemorrhage selama periode ini dan pengobatan warfarin dapat dilanjutkan. Pendekatan antikoagulasi alternatif yang bisa digunakan pada awal kehamilan untuk meminimalisasi resiko teratogenik janin, khususnya jika dosis warfarinnya tinggi, adalah untuk mengganti warfarin dengan intravenous heparin secara terus menerus sampai 12 minggu masa kehamilan.

Obstetric managementPeriode antepartumPasien hamil yang menderita penyakit jantung harus diberi perawatan sejak awal sebelum kelahiran untuk memungkinkan pemberian tanggal kehamilan dan sebagai dasar penilaian perkembangan janin. Serial ultrasonography seperti test antepartum foetal termasuk cardiotocography dan studi aliran darah Doppler seharusnya dilakukan untuk mengetahui apakah ada resiko intrauterine foetal perlambatan pertumbuhan – contohnya penyakit jantung bawaan cyanotic atau aortic stenosis berat, NYHA kelas IV.

Foetal echocardiography sangat berharga pada pasien dengan penyakit jantung bawaan seiring resiko janin untuk mengalami kelainan jantung bawaan juga meningkat. Hal tersebut terutama dilakukan diantara kehamilan minggu ke 20 dan 34, dan dapat memprediksi anomali jantung pada janin dengan derajat akurasi tinggi jika dilakukan dengan dokter yang berpengalaman. Jika anomali lethal terdeteksi, penghentian kehamilan dapat ditawarkan dan intervensi kandungan untuk keadaan yang berbahaya pada si janin dikemudian hari dapat dihindarkan. Penemuan normal echocardiographic dapat menghilangkan kegelisahan maternal dan rencana kelahiran pada penyerahan tersier pusat dengan dukungan ilmu penyakit jantung dan ilmu penyakit anak dapat disusun tanpa fatal anomali.

Pada kasus yang beresiko tinggi, cardiologist dan anaesthetists seharusnya berkonsultasi lebih awal mengenai rencana intrapartum analgesia dan anaesthesia, monitoring serbuan haemodynamic, dan perawatan intensif postpartum. Kemungkinan rencana termasuk bagian cardio-pulmonary resuscitation dan perimortem caesarean untuk penahanan jantung maternal harus pada tempatnya untuk mempertinggi efisiensi komunikasi dan implementasi.

Periode intrapartum/postpartum Obat seharusnya digunakan dengan memperhatikan persalinan karena memiliki efek haemodynamic yang sangat besar. Pada tocolysis, β-sympathomimetic harus dihindari karena dapat menyebabkan dekompensasi jantung melewati tachycardia dan dapat menyebabkan arrhythmias atau myocardial ischaemia. Magnesium sulfat atau lawan/musuh kalsium dapat digunakan secara relatif aman ketika indomethacin perlu digunakan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan retensi fluid yang tidak diinginkan.

Penyakit jantung itu sendiri bukan merupakan indikasi untuk induksi persalinan, dimana seharusnya disiapkan untuk alasan obstetrik. Adakalanya, induksi persalinan dapat dilakukan untuk alasan administratif sehingga kelahiran dapat diwaktu dan tempat dengan dukungan neonatal yang telah tersedia. Induksi persalinan juga cocok untuk pasien dengan prosthetic heart valves yang ditransfer dari warfarin ke heparin sehingga dapat meminimalkan periode tanpa warfarin. Prostaglandin E2 dapat digunakan untuk pematangan serviks atau induksi persalinan tapi dosis minimum harus digunakan sebagai laporan dari penahanan kardiak, meskipun pada pasien normal. Oxytoxin, yang dapat meningkatkan retensi air, seharusnya diberikan menurut konsentrasi termodifikasi infusi regimen untuk meminimalkan beban cairan.

Jantung pasien seharusnya diatur pada posisi miring di kiri saat persalinan untuk menghindari hipotensi terlentang, yang mana khususnya sulit bertoleransi terhadap Eisenmenger’s syndrome, aortic stenosis berat, dan HOCM. Pengurangan rasa sakit pada dasarnya untuk mengurangi kegelisahan dan tachycardia, yang dapat menimbulkan gagal jantung. Inhalational analgesia atau parenteral narcotics dapat bermanfaat, namun epidural analgesia adalah yang paling efektif. Terakhir, bagaimana pun, semuanya harus dilakukan dengan anaesthetist yang pengalaman karena pasien sulit bertoleransi dengan hipotensi. Intrathecal morphine dan

epidural narcotics dengan atau tanpa dosis anastetik rendah untuk menghasilkan analgesia efektif dengan sedikit perubahan haemodynamic maternal.

Pada kasus dengan resiko tinggi (contohnya Eisenmenger’s syn-drome), non-infasif (contohnya cardiac monitoring, pulse oximetry), dan infasif (contohnya peripheral arterial catheterisation, Swan-Ganz catheterisation), monitoring haemodinamik pada persalinan seharusnya dipertimbangkan. Hal ini harus berlanjut selama 24 hingga 48 jam setelah kelahiran di dalam unit perawatan intensif karena kondisi ibu mungkin sedang memburuk seketika setelah post partum.

Kelahiran vaginal merupakan cara yang lebih disukai pada kebanyakan pasien penyakit jantung. Caesar biasanya dijalani pada indikasi obstetrik/kandungan kecuali pada situasi khusus dimana terjadi Valsalva manoeuvre selama kelahiran vaginal yang dapat berbahaya/penuh resiko. Dua contoh adalah ketika pasien dengan Marfan’s syndrome atau coarctation aorta, sejak pembedahan aortik terjadi. Instrumental pencegah penyakit kelahiran secara rutin tidak dibutuhkan jika usaha ibu baik, namun hal tersebut bisa saja membantu beberapa pasien, misalnya pasien HOCM, aortic stenosis, dan myocardial infarction. Ergometrines yang mengandung oxytocics merupakan kontra-indikasi dalam manajemen aktif tahap ketiga persalinan karena dapat menyebabkan systemic and coronary vasoconstriction maupun kontraksi uterine. Hal ini mungkin berdampak sekali pada naiknya preload atau afterload dan myocardial ischaemia. Pemberian prophylactic diuretics selama tahap ketiga persalinan dapat dipertimbangkan untuk resiko tinggi perkembangan pul-monary oedema.

Penggunaan antibiotik prophylaxis untuk mencegah endocarditis selama persalinan masih diperdebatkan. Kejadian bacteraemia selama kelahiran vaginal adalah rendah (5%) dan tinjauan literatur baru-baru ini kelihatannya mengindikasikan bahwa

prophylaxis rutin tidak diperlukan dalam kelahiran tanpa masalah The American HeartAssociation and the British Endocarditis Prophylaxis Working Party merekomendasikan prophylaxis selektif untuk situasi beresiko tinggi berikut ini:1. Orang dengan prosthetic heart valves.2. Memiliki riwayat infeksi endocarditis.3. Hal tersebut diatas dengan pembedahan

konstruksi sistem saluran pulmonari.4. Hal tersebut diatas dengan kelahiran

vaginal dengan hadirnya infeksi, dan yang memiliki jejas/luka kardiak yang rata-rata beresiko berkembangnya infeksi endocarditis. Contoh jejas/luka adalah rheumatic dan penyakit jantung valvular, serta turunnya katup kandungan mitral.

5. Pasien immunosuppressed dengan jejas kardiak yang rata-rata beresiko berkembangnya endocarditis.

Kontrasepsi dan perencanaan keluarga

Dengan konseling kontrasepsi, resiko yang berhubungan dengan kehamilan yang tidak diinginkan dan aborsi seharusnya dipertimbangkan terhadap metode kontrasepsi itu sendiri.

Kontrasepsi dosis rendah lebih aman digunakan untuk pasien jantung karena mereka tidak memiliki resiko tinggi terhadap perkembangan thromboembolism. Metode kontrasepsi ini seharusnya dapat menghindari pasien mitral stenosis dan yang memiliki riwayat thromboembolism atau atrial fibrillation, prosthetic heart valves, cardiomyopathy, atau Eisenmenger’s syndrome.

Meskipun kurang efektif daripada kontrasepsi oral, progestogen oral dan yang dapat disuntikkan atau metode barrier (kondom pria dan wanita, diafragma) merupakan alternatif yang aman. Alat Intrauterine (di dalam kandungan) relatif memiliki kontra-indikasi pada pasien yang beresiko terhadap infeksi endocarditis, dan kurang cocok pada pasien yang menjalani perawatan anticoagulant terkait dengan

hilangnya mestruasi. Untuk pasies yang telah memiliki keluarga lengkap dan harus dilakukan bedah/operasi, sterilisasi pada wanita seharusnya juga dipertimbangkan. Sterilisasi pada pria dapat merupakan alternatif bagus jika pasien wanita memiliki resiko operasi yang berarti.

Pre-conceptional counselling

Hal ini merupakan aspek penting dalam mengatur perencanaan kehamilan pasien penyakit jantung. Idealnya, dokter kandungan dan dokter cardiologis/jantung harus bekerja sama untuk menolong pasien untuk membuat keputusan. Satu fungsi dasar pre-conceptional counselling adalah untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan serta menghindari resiko yang berkaitan dengan kehamilan. Pasien yang termasuk pada Grup III (Tabel 5) atau yang memiliki cardiomyopathy dengan fungsi ventrikular yang lemah maupun yang memiliki riwayat peripartum cardiomyopathy dan cardiomegaly secara terus menerus seharusnya dinasehatkan untuk tidak boleh hamil.

Pertanyaan tentang kehamilan maupun kematian maternal dan perinatal serta morbiditas yang berhubungan dengan penyakit jantung perlu didiskusikan. Hal ini akan membantu mengurangi kegelisahan pasien tentang kemampuannya untuk hamil. Sebelum kehamilan, pasien seharusnya telah dioptimalkan terlebih dahulu untuk memaksimalkan kesempatan kelahiran yang aman dan selamat.

Pasien dengan penyakit jantung bawaan, Marfan’s syndrome, atau HOCM harus diberikan konseling genetik. Resiko kerusakan jantung bawaan pada janin tergantung sifat dasar dan penyebab jejas jantung dan bervariasi dari 3% hingga 18%. Marfan’s syndrome dan HOCM mewariskannya melalui autosom dominan.

KesimpulanKehamilan menyebabkan perubahan haemodynamic secara signifikan dan menambahkan beban pada pasien penyakit jantung, khususnya disekitar waktu persalinan dan pada immediate puerperium. Untuk mencapai keluaran kehamilan yang sukses, pengertian terhadap adaptasi haemodynamic tersebut maupun meticulous maternal dan pengawasan janin untuk faktor resiko serta komplikasi periode antepartum, intrapartum, dan postpartum adalah sangat diperlukan. Kontrasepsi dan perencanaan keluarga yang tepat maupun konseling pre-konsepsional juga sangat penting. Usaha yang dilakukan dengan persetujuan bersama dengan tim yang terdiri atas obstetrician, cardiologist, anaesthetist, cardiothoracic surgeon, neonatologist, dan paediatric cardiologist merupakan hal untuk memastikan hasil yang optimal.