Penyakit Jantung Rematik

Modul Penyakit Jantung Rematik

Divisi kardiovaskular

CynthiaPetriana Primiastanti

Pembimbing:

Prof. dr. Suzanna Immanuel, Sp.PK (K)

DIVISI KARDIOVASKULARDEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIARS UMUM PUSAT NASIONAL CIPTO MANGUNKUSUMO

JAKARTA2008

Daftar Isi

Pendahuluan.......................................................................................................................3

Epidemiologi....................................................................................................................... 3

Patogenesis........................................................................................................................ 3

Diagnosa.............................................................................................................................4

Gejala Klinik........................................................................................................................5

Kriteria mayor.................................................................................................................5

Karditis........................................................................................................................ 5

Poliartritis....................................................................................................................6

Korea...........................................................................................................................6

Eritema marginatum...................................................................................................6

Nodul Sbkutan.............................................................................................................6

Kriteria minor..................................................................................................................6

Pemeriksaan laboratorium.................................................................................................6

Tes netralisasi ASO..........................................................................................................7

Tes Anti-Hyaluronidase...................................................................................................8

Tes antideoksiribonuklease B..........................................................................................9

Komplikasi........................................................................................................................ 10

Daftar Pustaka.........................................................................................................................10

Modul Penyakit Jantung Rematik 2

PENYAKIT JANTUNG REMATIK

PENDAHULUAN

Penyakit jantung rematik adalah suatu kondisi dimana katup jantung rusak oleh

demam rematik. Demam rematik merupakan penyakit inflamasi yang diawali dengan

infeksi bakteri streptokokus di tenggorokan. Demam rematik dapat mengenai beberapa

jaringan tubuh, seperti jantung, otak, persendian, dan kulit. Demam rematik terutama

terjadi pada anak usia 5 – 15 tahun.1

EPIDEMIOLOGI

Data tahun 2002 menunjukkan 12 juta orang menderita demam rematik dan

penyakit jantung rematik, dua pertiganya adalah anak-anak usia 5 -15 tahun. Sekitar 300

ribu orang meninggal setiap tahunnya oleh karena penyakit ini dengan sekitar 2 juta

orang memerlukan perawatan rumah sakit berulang dan 1 juta orang orang memerlukan

operasi pada 5 – 20 tahun mendatang.2

PATOGENESIS

Pendekatan terhadap patogenesis demam rematik terbagi dalam 3 kategori

besar yaitu: (1) Infeksi langsung oleh streptococcus grup A. (2) Efek toksik produk

ekstraseluler streptococcus pada jaringan induk. (3) Disfungsi / abnormalitas respon

imun terhadap satu atau lebih antigen ekstraseluler terhadap streptococcus grup A (=

antigen mimicry).3

Tidak terdapat cukup bukti yang mendukung terjadinya infeksi langsung oleh

streptococcus grup A. Hanya terdapat sedikit bukti yang menunjukkan adanya peranan

streptolysin O pada penyakit ini. Pengetahuan utama difokuskan pada peranan respon

imun abnormal oleh jaringan induk.3

Hipotesis “antigen mimicry” antara manusia dan antigen streptococcus grup A

telah dipelajari dengan sangat luas dan disimpulkan melalui dua interaksi. Pertama

adalah kemiripan antara karbohidrat streptococcus grup A dan glycoprotein katup


jantung. Kedua adalah adanya kemiripan membran sel streptococcus, sarkolema protein

M streptococcal, dan sel miokardium manusia. 3

Gambar 1. Perjalanan Penyakit Jantung Rematik4

DiagnosaTidak ada tes laboratorium spesifik yang dipakai menegakkan diagnosa demam

rematik. Oleh karena itu diperlukan bukti klnis yang didukung gambaran laboratorium

mikrobiologi dan imunologi. Karena banyaknya tanda dan gejala, tahun 1992 American

Heart Association (AHA) mengeluarkan kriteria yang merupakan revisi kriteria Jones.

Kriteria tersebut dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Dua kriteria mayor, atau satu

mayor dan 2 minor, dan adanya bukti infeksi sebelumnya oleh streptococcal

menunjukkan kemungkinan kuat adanya demam rematik.3


Tabel 1. Kriteria Jones (1992)-telah dimodifikasi3

Kriteria mayor Kriteria minor

Karditis Demam Poliartritis AthralgiaErythema marginatum Peningkatan acute phase reactan

(LED,CRP)Korea Pemanjangan interval PR di EKGNodule subcutanDitambah : Adanya bukti sebelumnya ada bukti infeksi streptococcus (kultur, antigen cepat, dan peningkatan antibodi).

Gejala Klinik

Kriteria mayor

Karditis

Karditis pada demam rematik akut adalah pankarditis yang meliputi perikardium,

miokardium, dan endokardium. Karditis bermanifestasi sebagai sinus takikardi, suara

murmur dari regurgitasi mitral, bunyi gallop S3, friction rub pericardial dan kardiomegali.

Penggunaan ekokardiografi dapat membantu identifikasi kelainan katup mitral, karena

kelainan ini terdapat pada 20% penderita tanpa adanya murmur.3

Penyembuhan dari infeksi katup jantung akibat rematik dapat menyebabkan

penebalan dan adesi jaringan ikat, mengakibatkan komplikasi paling serius dari demam

rematik yaitu stenosis dan atau regurgitasi katup. Katub jantung yang paling sering

terkena adalah katup mitral dan dan katup aorta.3

Poliartritis berpindah

Keadaan ini didapatkan pada 75% kasus, paling sering pada pergelangan kaki dan

tangan, lutut dan siku. Sedangkan persendian kecil pada tangan dan kaki (jari-jari) dan

pinggang jarang terkena. Artritis akibat demam rematik sangat nyeri. Artritis dengan

gambaran nyeri dan bengkak pada persendian harus dibedakan dari atralgia yang

merupakan gejala subyektif berupa nyeri persendian.3


Korea Sydenham’s

Terjadi pada kurang dari 10% penderita dengan demam rematik. Terdapat

periode laten selama beberap bulan antara terjadinya infeksi streptococcus dan

timbulnya korea. Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus untuk identifikasi korea.

Penderita dengan Korea Sydenham’s harus diberi profilaksis untuk mencegah serangan

kedua.3

Nodul Subkutan dan Eritema marginatum

Merupakan kriteria mayor yang jarang didapatkan pada penyakit jantung rematik,

ditemukan pada < 10% penderita. Nodul subkutan ditemukan pada permukaan ekstensor

persendian, terjadi pada penderita lama penyakit jantung rematik, jarang pada penderita baru.3

Eritema marginatum merupakan erupsi makular dengan batas bundar, biasanya terletak

di anggota gerak.3

Kriteria minorKriteria minor tidak spesifik dan dapat ditemukan pada banyak kondisi klinis.3

Pemeriksaan laboratoriumCara terbaik untuk membantu membuktikan adanya infeksi streptococcus yang

baru terjadi adalah isolasi streptococcus. Namun pada banyak pasien seringkali sudah

tidak dijumpai adanya Streptococcus. Bukti serologis seringkali menjadi satu-satunya

bukti adanya infeksi. Tes ASO positif pada 80% pasien demam rematik tetapi negatif

untuk glomerulonefritis akut yang disebabkan oleh Streptococcus. Tes anti-hialuronidase

positif untuk lebih sedikit pasien demam rematik tetapi juga positif untuk

glomerulonefritis akut. Test anti-DNase B bertahan positif untuk waktu yang paling lama.

Dianjurkan mengunakan kombinasi untuk mengidentifikasi infeksi Streptococcus.5

Tabel 2. Perbandingan tes serologis untuk Streptococcus.5

Tes Demam rematik Glomerulonefritis akutAnti Streptolisin O +++ 0Tes Anti Hialuronidase ++ ++Anti-Dnase B ++++ ++++


Tes netralisasi ASO5

Streptolisin O paling banyak diproduksi oleh Streptococcus B-hemolitikus group

A, dan juga sedikit strain grup C dan G. Streptolisin O bersama dengan hemolisin S

menyebabkan lisis pada agar darah. Antibodi terhadap streptolisin O (ASO) menetralkan

akitivitas streptolisin O. Peningkatan titer Antibodi terhadap streptolisin O menandakan

baru saja terjadi infeksi dengan streptococcus grup A. Infeksi dengan grup C dan G lebih

jarang disbanding dengan grup A. Peningkatan ASO dapat disebabkan oleh grup C atau

G, meskipun keadaan ini jarang.

Hasil kultur pasien streptococcal menunjukkan peningkatan titer ASO mulai

minggu pertama dan mencapai puncaknya padaminggu ke-3 sampai ke-6 setelah infeksi.

Pada saat demam rematik muncul, titer ASO dapat menurun, khususnya pada pasien

yang tidak menunjukkan gejala demam rematik berbulan-bulan setelah infeksi

Streptococcus grup A. Pasien dengan pyoderma dan sequela nya, glomerulonefritis

akutdapat meningkatkan titer ASO.

Prinsip

Prinsip ini didasarkan pada reaksi enzim-inhibisi (netralisasi). Pasien yang

terinfeksi Streptococcal group A, antibodinya akan menetralkan reagen Streptolisin O,

sehingga tidak akan terjadi hemolisis pada sel darah merah.

Prosedur

Reagen Streptolisin O ditambahkan ke control dan larutan serum pasien (dalam

buffer). Setelah inkubasi, 5% sel darah merah penderita ditambahkan diikuti dengan

inkubasi 37C. Selanjutnya tabung disentrifugasi dan dibaca hemolisisnya.

Hasil

Reagen streptolisin menghemolisis sel darah merah. Hemolisis tidak terjadi bila

terjadi netralisasi reagen streptolisin O oleh antibodi pada serum pasien. Titer

ditunjukkan dengan tabung terakhir (pengenceran tertinggi) yang tidak ada hemolisis

sama sekali. Komite revisi kriteria Jones seperti yang dikutip Sheehan menyatakan

bahwa titer tunggal 250 unit pada dewasa dan 333 pada anak (lebih dari 5 tahun)

merupakan bukti adanya infeksi streptococcus.


Penilaian

Titer Normal:6

– Dewasa /lebih tua: ≤ 160 U/ml

– Baru lahir : sama dengan nilai ibu

• 6 bulan – 2 thn : ≤ 50 U/ml

• 2 - 4 tahun : ≤ 160 U/ml

• 5 -12 tahun : 170 – 330 U/ml

Peningkatan 4 kali serum penderita saat akut sampai pemulihan menandakan

adanya bukti baru terjadi infeksi streptococcus grup A. Titer ASO tidak berhubungan

dengan beratnya demam rematik.Hasil positif palsu didapatkan pada penyakit hati,

pertumbuhan bakteri di serum, atau terjadi oksidasi pada reagen Streptolisin O.

Bila menggunakan teknik rapid latex agglutination, hasil dinyatakan positif atau

negatif dari hasil pengenceran serum tertinggi yang masih menunjukkan aglutinasi. Hasil

positif jika titer > 200 U/mL.

Tes Anti-Hialuronidase 5

Enzim hialuronidase dihasilkan oleh streptococcus b-hemolitikus grup A dan anti-hialuronidase ditemukan pada darah pasien yang baru saja terinfeksi streptococcus. Antibodi terhadap hyaluronidase yang diproduksi pasien dengan infeksi kulit dan tenggorokan.

Prinsip

Prinsip tes berdasarkan netralisasi antibodi terhadap antigen sehingga mencegah enzim memecah substrat (potassium hialuronat).

Prosedur

Pengenceran bertahap serum pasien disiapkan. Selanjutnya ditambahkan hialuronidase. Bila serum pasien mengandung anti-hialuronidase, akan terjadi inaktivasi.Setelah inkubasi pada suhu 37 C tabung didinginkan dan substrat (potassium hyaluronate) ditambahkan pada tiap tabung. Tabung diikubasi kembali pada 37 C dan didinginkan dalam kulkas.


Pada tiap tabung ditambahkan asam asetat 2N. Bila pasien tidak mempunyai antibodi untuk menginaktivasi hialuronidase, hialuronidase akan dihidrolisis sehingga akan terjadi kekeruhan dengan penambahan asam. Pada tabung yang enzimnya sudah dinetralisasi asam akan bereaksi dengan potassium hialuronidase. Hialuronidase yang telah diinaktivasi oleh antibodi, tidak dapat menghancurkan potassium hialuronate, sehingga potassium hialuronate dapat bereaksi dengan asam membentuk bekuan musin.

Hasil

Titer ditentukan dengan pengenceran tertinggi pembentukan bekuan.

Interpretasi

Peningkatan titer 4 kali membuktikan adanya infeksi streptococcus. Jika serum saat

penyembuhan diperiksa, kadar bermakna bila lebih dari 256 U/mL.

Tes antideoksiribonuklease B5

Strain Streptococcus pyogenes menghasilkan enzim DNase A, B, C, D. DNase B

dihasilkan oleh streptococcus grup A, dan beberapa strain grup C dan G. DNase

diproduksi lebih lambat daripada ASO, mencapai puncak pada 4-6 minggu setelah infeksi

dan bertahan di serum sampai beberapa bulan.

Prinsip

Prinsip pemeriksaan adalah netralisasi, yaitu anti DNase menghambat enzim

strepto DNase dari depolimerisasi DNA. Substrat yang dipakai adalah DNA methyl green

complex.

Prosedur

Serum dan control dicampur dengan buffer kemudian dinkubasi pada 37° C

dengan enzim DNase B. Selanjutnya ditambahkan substrat dan diinkubasi semalam pada

suhu 37° C, diamati warna yang terjadi. Jika DNase menghidrolisa DNA, warna hijau akan

hilang.

Hasil

Rentang warna dinilai dari 0 sampai 4+ (tidak berberwarna sampai hijau).

Intepretasi

Peningkatan titer 4 kali lipat menandakan adanya infeksi streptococcus.


KomplikasiPenyembuhan dari infeksi katup reumatik menyebabkan jaringan ikat menetap

dan menempel menyebabkan komplikasi paling serius dari penyakit jantung rematik

yaitu stenosis vaskuler dan atau regurgitasi.3

DAFTAR PUSTAKA


Documents

Penyakit Jantung Rematik