Upload
yovan-fabian
View
113
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 1/13
BAB I
PENDAHULUAN
Leptospirosis adalah penyakit infeksi. Penyakit ini disebabkan oleh leptospirapatogenik dan memiliki manifestasi klinis yang luas, bervariasi mulai dari infeksi
yang tiak jelas sampai fulminan dan fatal. Pada jenis yang ringan, leptospirosis
dapat muncul seperti influenza dengan sakit kepala dan myalgia. Leptospirosis yang
berat, ditandai oleh jaundice, disfungsi renal dan diatesis hemoragik, dikenal dengan
Weil¶s syndrome.
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 2/13
BAB II
ISI
ETIOLOGI
Leptospira adalah spirochaeta yang berasal dari famili Leptospiraceae.
Genus Leptospira terdiri atas 2 spesies: L.interrogans yang patogenik dan L.biflexa
yang hidup bebas. Organisme ini panjangnya 6 sampai 20 um dan lebarnya 0,1 um;
kurang berwarna tetapi dapat dilihat dengan mikroskop dengan pemeriksaan
lapangan gelap dan setelah pewarnaan silver. Leptospirosis membutuhkan media
dan kondisi khusus untuk tumbuh; membutuhkan waktu beberapa bulan agar kultur
menjadi positif
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 3/13
EPIDEMIOLOGI
Leptospirosis adalah zoonosis penting dengan penyebaran luas yang
mempengaruhi sedikitnya 160 spesies mamalia. Tikus, adalah reservoir yang paling
penting, walaupun mamalia liar yang lain yang sama dengan hewan peliharaan dandomestic dapat juga membawa mikroorganisme ini. Leptospira meningkatkan
hubungan simbiosis dengan hostnya dan dapat menetap pada tubulus renal selama
beberapa tahun. Transmisi leptospira dapat terjadi melalui kontak langsung dengan
urin, darah, atau jaringan dari hewan yang terinfeksi atau paparan pada lingkungan;
transmisi antar manusia jarang terjadi. Karena leptospira diekresikan melalui urin
dan dapat bertahan dalam air selama beberapa bulan, air adalah sarana penting
dalam transmisinya. Epidemik leptospirosis dapat terjadi melalui paparan air
tergenang yang terkontaminasi oleh urin hewan yang terinfeksi. Leptospirosis palingsering terjadi di daerah tropis karena iklimnya sesuai dengan kondisi yang
dibutuhkan pathogen untuk bertahan hidup. Pada beberapa negara berkembang,
leptospirosis tidak dianggap sebagai masalah. Pada tahun 1999, lebih dari 500.000
kasus dilaporkan dari Cina, dengan nilai case fatality rates dari 0,9 sampai 7,9%. Di
Brazil, lebih dari 28.000 kasus dilaporkan pada tahun yang sama.
Manusia tidak sering terinfeksi leptospirosis. Ada beberapa kelompok
pekerjaan tertentu yang memiliki resiko tinggi yaitu pekerja-pekerja di sawah,pertanian, perkebunan, peternakan, pekerja tambang, pekerja di rumah potong
hewan atau orang- orang yang mengadakan perkemahan di hutan, dokter hewan.
Setiap individu dapat terkena leptospirosis melalui paparan langsung atau kontak
dengan air dan tanah yang terinfeksi. Leptospirosis juga dapat dikenali dimana
populasi tikus meningkat.
Aktivitas air seperti berselancar, berenang, dan ski air, membuat seseorang
mnejadi beresiko leptospirosis. Pada tahun 1998, kejadian luar biasa terjadi diantara
komunitas atlet. Diantara atlet tersebut, tertelan atau terhisapnya air menjadi factor
resiko.
PATOGENESIS
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 4/13
Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui kulit atau selaput lender, memasuki aliran
darah dan berkembang, lalu menyebar secara lu as ke jaringan tubuh. Kemudian
terjadi respon imunologi baik secara seluler maupun humoral sehingga infeksi ini
dapat ditekan dan terbentuk antibodi spesifik. Walaupun demikian beberapa
organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi secara imunologi seperti
dalam ginjal dimana sebagian mikroorganisme akan mencapai convoluted tubules,
bertahan disana dan dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam air
kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulan -
bulan bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan
fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah
setelah terbentuknya agglutinin. Setelah f ase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme
hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria berlangsung
1-4 minggu. Tiga mekanisme yang terlibat pada patogenese leptospirosis : invasi
bakteri langsung, factor inflamasi non spesifik, da n reaksi imunologi.
PATOLOGI
Dalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang
bertanggung jawab atas terjadinya keadaan patologi pada beberapa organ. Lesi
yang muncul terjadi karena kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada
leptospirosis terdapat perbedaan antara derajat gangguan fungsi organ dengan
kerusakan secara histiologik. Pada leptospirosis lesi histologis yang ringan
ditemukan pada ginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang nyata dari
organ tersebut. Perbedaan ini menunjukkan bahwa kerusakan bukan pada struktur
organ. Lesi inflamasi menunjukkan edema dan infiltrasi sel monosit, limfosit dan sel
plasma. Pada kasus yang berat terjadi kerusakan kapiler dengan perdarahan yang
luas dan disfungsi hepatoseluler dengan retensi bile. Selain di ginjal leptospira juga
dapat bertahan pada otak dan mata. Leptospira dapat masuk kedalam cairan
serebrospinalis pada fase leptospiremia. Hal ini akan menyebabkan meningitis yang
merupakan gangguan neurologi terbanyak yang terj adi sebagai komplikasi
leptospirosis. Organ-organ yang sering dikenai leptospira adalah ginjal, hati, otot dan
pembuluh darah. Kelainan spesifik pada organ :
1. Ginjal
Interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononuclear merupakan bentuk lesi pada
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 5/13
leptospirosis yang dapat terjadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Gagal ginjal terjadi
akibat tubular nekrosis akut. Adanya peranan nefrotoksin, reaksi imunologis, iskemia
ginjal, hemolisis dan invasi langsung mikroorganisme juga berperan menimbulkan
kerusakan ginjal.
2. Hati
Hati menunjukkan nekrosis sentilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal dan
proliferasi sel kupfer dengan kolestasis. Pada kasus-kasus yang diotopsi, sebagian
ditemukan leptospira dalam hepar. Biasanya organisme ini terdapat diantara sel-sel
parenkim.
3. Jantung
Epikardium, endokardium dan miokardium dapat terlibat. Kelainan miokardium dapat
fokal atau difus berupa interstitial edema dengan infiltrasi sel mononuclear dan
plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasi neutrof il. Dapat terjadi perdarahan
fokal pada miokardium dan endokarditis.
4. Otot rangka
Pada otot rangka, terjadi perubahan-perubahan berupa local nekrotis, vakuolisasi
dan kehilangan striata. Nyeri otot yang terjadi pada leptospira disebabkan invasi
langsung leptospira. Dapat juga ditemukan antigen leptospira pada otot.
5. Mata
Leptospira dapat masuk ruang anterior dari mata selama fase leptospiremia dan
bertahan beberapa bulan walaupun antibody yang terbentuk cukup tinggi. Hal ini
akan menyebabkan uveitis.
6. Pembuluh darah
Terjadi perubahan pada pembuluh darah akibat terjadinya vaskulitis yang akan
menimbulkan perdarahan. Sering ditemukan perdarahan/pteki pada mukosa,
permukaan serosa dan alat-alat viscera dan perdarahan bawah kulit
7. Susunan saraf pusat
Leptospira mudah masuk kedalam cairan cerebrospinal (CSS) dan dikaitkan dengan
terjadinya meningitis. Meningitis terjadi sewaktu terbentuknya respon antibody, tidak
pada saat memasuki CSS. Diduga bahwa terjadinya meningitis diperantarai oleh
mekanisme imunologis. Terjadi penebalan meninges dengan sedikit peningkatan se
mononuclear arakhnoid. Meningitis yang terjadi adalah meningitis aseptic, biasanya
paling sering disebabkan oleh L. canicola.
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 6/13
8. Weil Disease
Weil disease adalah leptospirosis berat yang ditandai dengan ikterus, biasanya
disertai perdarahan, anemia, azotemia, gangguan kesadaran dan demam tipe
kontinua. Penyakit weil ini biasanya terdapat pada 1 -6% kasus dengan leptospirosis.
Penyebab weil disease adalah serotype icterohaemorragica pernah juga dilaporkan
oleh serotype copanhageni dan bataviae. Gambaran klinis bervariasi berupa
gangguan renal, hepatic, atau disfungsi vascular.
Gambaran klinis
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 7/13
Masa inkubasi biasanya 1-2 minggu tetapi antara 2-20 hari. Gambaran klinis
dapat dilihat pada table 2. Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas
yaitu fase leptospiremia akut yang diikuti fase imun. Perbedaan kedua fase ini tidakselalu jelas, dan pada kasus-kasus ringan tidak selalu diikuti fase kedua. Tabel 2.
Gambaran klinis pada Leptospirosis
Sering : demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia,
conjuctival suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam
kulit, fotophobi Jarang : pneumonitis, hemoptoe, delirium, perdarahan, diare,
edema, splenomegali, atralgia, gagal ginjal, peroferal neuritis, pancrea titis, parotitis,
epididimytis, hematemesis, asites, miokarditis
Fase Leptospiremia
Fase ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam darah dan cairan
serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala
biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis, dan
pinggang disertai nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti dengan hiperestesi kulit, demam
tinggi yang disertai mengigil, juga didapati, mual dengan atau tanpa muntah disertai
mencret, bahkan pada sekitar 25% kasus disertai penurunan kesadaran. Pada
pemeriksaan keadaaan sakit berat, bradikardi relative, dan ikterus (50%). Pada hari
ke 3-4 dapat dijumpai adanya konjungtiva suffusion dan fotofobia. Pada kulit dapat
dijumpai rash yang berbentuk macular, makulopapular atau urtikaria. Kadang -
kadang dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati. Fase ini
berlangsung 4-7 hari. Jika cepat ditangani pasien akan membaik, suhu akan kembali
normal, penyembuhan organ-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal 3-6
minggu setelah onset. Pada keadaaan sakit yang lebih berat, demam turun setelah 7
hari diikuti oleh bebas demam selam 1-3 hari, setelah itu terjadi demam kembali.
Keadaan ini disebut fase kedua atau fase imun.
Fase imun Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibody, dapat timbul
demam yang mencapai suhu 400C disertai mengigil dan kelemahan umum.
Terdapat rasa sakit yang menyeluruh pada leher, perut dan otot-otot kaki terutama
betis. Terdapat perdarahan berupa epistaksis, gejala kerusakan pada ginjal dan hati,
uremia, ikterik. Perdarahan paling jelas terlihat pada fase ikterik, purpura, petechiae,
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 8/13
epistaksis, perdarahan gusi merupakan manifestasi perdarahan yang paling sering.
Conjungtiva injection dan conjungtival suffusion dengan ikterus merupakan tanda
patognomosis untuk leptospirosis. Terjadinya meningitis merupakan tanda fase ini,
walaupun hanya 50% gejala dan tanda meningitis, tetapi pleositosis pada CSS
dijumpai pada 50-90% pasien. Tanda-tanda meningeal dapat menetap dalam
beberapa minggu, tetapi biasanya menghila ng setelah 1- 2 hari. Pada fase ini
leptospira dapat dijumpai dalam urin.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI
Ditemukannya sedimen urin (leukosit, eritrosit, dan hyalin atau granular) dan
proteinuria ringan pada leptospirosis anikterik menjadi gagal ginjal dan azotemia
pada kasus yang berat. Jumlah sedimen eritrosit biasanya meningkat. Pada
leptospirosis anikterik, jumlah leukosit antara 3000 -26000/L, dengan pergeseran ke
kiri ; pada Weil¶s sindrom, sering ditandai oleh leukositosis. Trombositopenia yang
ringan terjadi pada 50 % pasien dan dihubungkan dengan gagal ginjal. Pada
perbandingannya dengan hepatitis virus akut, leptospirosis memiliki bilirubin dan
alkalin phospatase serum yang meningkat sama dengan peningkatan ringan dari
aminotransferase serum (sampai 200/ul). Pada Weil¶s sindrom, protrombin time
dapat memanjang tetapi dapat dikoreksi dengan vitamin K. Kreatin phospokinase
yang meningkat pada 50 % pasien dengan leptospirosis selama minggu pertama
perjalanan penyakit, dapat membantu membedaka nnya dengan infeksi hepatitis
virus.Bila terjadi reaksi meningeal, awalnya terjadi predominasi leukosit
polimorfonuklear dan diikuti oleh peningkatan sel mononuklear. Konsentrasi protein
pada LCS dapat meningkat dan glukosa pada LCS normal. Pada leptopiro sis berat,
lebih sering ditemukan abnormalitas gambaran radiologis paru daripada
berdasarkan pemeriksaan fisik berupa gambarab hemoragik alveolar yang
menyebar. Abnormalitas ini terjadi 3 -9 hari setelah onset. Abnormalitas radiografi ini
paling sering terlihat pada lobus bawah paru.
DIAGNOSIS
Pada umumnya diagnosis awal leptospirosis sulit, karena pasien biasanya
datang dengan meningitis, hepatitis, nefritis, pneumonia, influenza, syndrome syok
toksik, demam yang tidak diketahui asalnya dan diathesis hem oragik, bahkan
beberapa kasus datang sebagai pancreatitis. Pada anamnesis, penting diketahui
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 9/13
tentang riwayat pekerjaan pasien, apakah termasuk kelompok resiko tinggi.
Gejala/keluhan didapati demam yang muncul mendadak, sakit kepala terutama di
bagian frontal, nyeri otot, mata merah/fotofobia, mual atau muntah. Pada
pemeriksaan fisik dijumpai demam, bradikardi, nyeri tekan otot, hepatomegali dan
lain- lain. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin bisa dijumpai lekositosis,
normal atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan laju endap darah
yang meninggi. Pada urin dijumpai proteinuria, leukosituria dan torak (cast). Bila
organ hati terlibat, bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase. BUN,
ureum, dan kreatinin juga bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal.
Trombositopeni terdapat pada 50% kasus. Diagnosis pasti dengan isolasi leptospira
dari cairan tubuh dan serologi.
Kultur
Dengan mengambil specimen dari darah atau CSS selama 10 hari pertama
perjalanan penyakit. Dianjurkan untuk melakukan kultur ganda dan mengambil
specimen pada fase leptospiremia serta belum diberi antibiotic. Kultur urine diambil
setelah 2-4 minggu onset penyakit. Kadng-kadang kultur urin masih positif selama
memerapa bulan atau tahun setelah sakit. Untuk isolasi leptospira dari cairan atau
jaringan tubuh, digunakan medium Ellinghausen -McCullough-Johnson-Harris; atau
medium Fletcher dan medium Korthof. Spesimen dapat dikirim ke laboratorium untuk
dikultur , karena leptospirosis dapat hidup dalam heparin, EDTA atau sitrat sampai
11 hari. Pada specimen yang terkontaminasi, inokulasi hewan dapat digunakan.
Serologi Jenis uji serologi dapat dilihat pada table 3 pemeriksaan untuk mendeteksi
adanya leptospira dengan cepat adalah dengan pemeriksaan Polymerase C hain
Reaktion (PCR), silver stain, atau fluroscent antibody stain, dan mikroskop lapangan
gelap
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 10/13
DIAGNOSIS BANDING
Leptospirosis harus dibedakan dengan demam yang lain dihubungkan
dengan sakit kepala dan nyeri otot,seperti dengue, malaria, demam enterik , hepatitis
virus, dan penyakit rickettsia.
PENGOBATAN
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 11/13
Pengobatan suportif dengan observasi ketat untuk mendeteksi dan mengatasi
keadaan dehidrasi, hipotensi, perdarahan dan gagal ginjal sangat penting pada
leptospirosis. Gangguan fungsi ginjal umumnya dengan spontan akan membaik
dengan membaiknya kondisi pasien. Namun pada beberapa pasien membutuhkan
tindakan hemodialisa temporer.
Pemberian antibiotic harus dimulai secepat mungkin, biasanya pemberian
dalam 4 hari setelah onset cukup efektif. Berbagai jenis antibiotic pilihan dapat dilihat
pada table 4. Untuk kasus leptospirosis berat, pemberian intra vena penicillin G,
amoxicillin, ampicillin atau eritromisin dapat diberikan. Sedangkan untuk kasus -
kasus ringan dapat diberikan antibiotika oral tetrasiklin, doksisiklin, ampisilin atau
amoksisilin maupun sepalosporin.
Sampai saat ini penisilin masih merupakan antibiotika pilihan utama, namun
perlu diingat bahwa antibiotika bermanfaat jika leptospira masih di darah (fase
leptospiremia). Pada pemberian penisilin dapat muncul reaksi Jarisch ± Herxherimer
4 sampai 6 jam setelah pemberian intra vena, yang menunjukkan adanaya aktifitas
anti leptospira. Tindakan suportif diberikan sesuai dengan keparahan penyakit dan
komplikasi yang timbul. Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diatur
sebagaimana pada
5/9/2018 penyakit weils - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-weils 12/13
penanggulangan gagal ginjal secara umum. Kalau terjadi azotemia/uremia berat
sebaiknya dilakukan dialysis.
PROGNOSIS
Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka
kematian 5% pada umur di bawah 30 tahun, dan pada usia lanjut menc apai 30-40%.
Leptospirosis selama kehamilan dapat meningkatkan mortality fetus.
PENCEGAHAN
Pencegahan leptospirosis khususnya di daerah tropis sangat sulit. Banyaknya
hospes perantara dan jenis serotype sulit untuk dihapuskan. Bagi mereka yang
mempunyai resiko tinggi untuk tertular leptospirosis harus diberikan perlindungan
berupa pakaian khusus yang dapat melindunginya dari kontak dengan bahan -bahan
yang telah terkontaminasi dengan kemih binatang reservoir. Pemberian doksisiklin
200 mg perminggu dikatakan bermanfaat untuk mengurangi serangan leptospirosis
bagi mereka yang mempunyai resiko tinggi dan terpapar dalam waktu singkat.
Penelitian terhadap tentara amerika di hutan panama selama 3 minggu, ternyata
dapat mengurangi serangan leptospirosis dari 4 -2 % menjadi 0,2%, dan efikasi
pencegahan 95%. Vaksinasi terhadap hewan-hewan tersangka reservoir sudah
lama direkomendasikan tetapi vaksinasi terhadap manusia belum berhasil dilakukan,
masih memrlukan penelitian lebih lanjut.
BAB III
KESIMPULAN
Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan leptospira.
Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan leptospira secara incidental. Gejala
klinis yang timbul mulai dari yang ringan sampai yang berat bahkan kematian, bila
terlambat mendapat pengobatan. Diagnosis dini yang tepat dan penatalaksanaan
yang cepat akan mencegah perjalanan penyakit menjadi berat. Pencegahan dini
terhadap mereka yang terekspos diharapkan dapat melindungi mereka dari
serangan leptospirosis.