PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN KESEHATAN (JKN) SESUAI UU SJSN DAN UU BPJS

PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN KESEHATAN (JKN)

SESUAI UU SJSN DAN UU BPJS

Kementerian Kesehatan R.I

KEMENKES

Sosialisasi Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan

Surabaya, 16-19 Juli 2013

SISTEMATIKA PENYAJIAN

2

KEMENKES

1. PENDAHULUAN

2. DESAIN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN

3. PENUTUP

2.a. KEPESERTAAN

2.b. PELAYANAN KESEHATAN

2.c. PENDANAAN/PEMBIAYAAN

2.d. KELEMBAGAAN

KEMENKES

PENDAHULUAN1

GAMBARAN YANKESGAMBARAN YANKESKEMENKES

Jika Shafa Anakku!!

1. Shafa (4 th, 8 bln) anak seorang pegawai Asuransi Central Asia. Dirawat di ICU RS St Carolous 9 bulan 14 hari, menghabiskan RP 600 juta, sebelum ditolong bu Menkes pindah ke ICU RSCM

2. Mungkin biayanya akan mencapai Rp 1 milyar3. Orang tua tak sanggup lagi. Haruskah dia mati?4. Rakyat kumpulkan Rp 1000 . Duh, negeriku!!

Azka juga penderita Guilian Barre, tapi ada Askes!!

PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013 4

GAMBARAN YANKESGAMBARAN YANKESKEMENKES

1. Shafa (4 th, 8 bln) anak seorang pegawai Asuransi Central Asia. Dirawat di ICU RS St Carolous 9 bulan 14 hari, menghabiskan RP 600 juta, sebelum ditolong bu Menkes pindah ke ICU RSCM

2. Mungkin biayanya akan mencapai Rp 1 milyar3. Orang tua tak sanggup lagi. Haruskah dia mati?4. Rakyat kumpulkan Rp 1000 . Duh, negeriku!!

Azka juga penderita Guilian Barre, tapi ada Askes!!


Jika Shafa Anakku!!

MENGAPA PERLU JAMINAN KESEHATAN?

Tak terjangkau

Terpaksa bayar

Tidak adil Membayar Sendiri

Jaminan Kesehatan

Individu/keluarga: Solusi :

• Service/jasa,• Dominasi profesional,• Uncertainty,• Price In-elastic, • Asymetry Information,• PPK Induced demand.• Patient ignorancy, • Externality,

PelayananKesehatanterkendali

Karakteristik Yankes:

KEMENKES


CAKUPAN KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN CAKUPAN KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN PER PROVINSI TAHUN 2012 PER PROVINSI TAHUN 2012

9 Prop (27%) telah mencapai kepesertaan semesta, 14 Prop (42%) kepesertaan Jamkes sudah diatas capaian Nasional9 Prop (27%) telah mencapai kepesertaan semesta, 14 Prop (42%) kepesertaan Jamkes sudah diatas capaian Nasional

KEMENKES


KEMENKES

DESAIN JAMINAN KES NAS2

DASAR HUKUM (REGULASI)DASAR HUKUM (REGULASI)

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)Undang-Undang No 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan KesehatanRoadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS

9 9

KEMENKES

PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas Kesehatan

Baya

r iura

n P

enan

gana

n kelu

han

Perjanjian Kerjasama

Ajukan klaim

Pembayaran Klaim

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,

Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,

Kend

ali B

iaya

& k

ualit

as Y

anke

s Pemerintah

Sistem Rujukan

Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONALKEMENKES

1010PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh

manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

PPENGERTIAN ENGERTIAN & PRINSIP & PRINSIP JJKNKN

a. kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;

b. nirlaba;c. keterbukaan;d. kehati-hatian;e. kepesertaan yang bersifat wajib ;f. akuntabilitas;g. portabilitas;h. dana amanati. Hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk

pengembangan program dan untuk sebesar besar kepentingan peserta

KEMENKES

11

PRINSIP ASURANSI SOSIAL MELIPUTI:


KEMENKES

KEPESERTAAN2a

PESERTA JKNPeserta Jaminan Kes adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau untuknya telah dibayarkan iuran menjadi peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Jaminan Kes adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau untuknya telah dibayarkan iuran menjadi peserta Jaminan Kesehatan

13

KEMENKES

PESERTA MELIPUTI*):

13

1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan

Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya; Pekerja Bukan penerima upah dan anggota keluarganya; bukan pekerja dan anggota keluarganyaTermasuk WNA yang tinggal di Indonesia paling singkat 6 bulan

*) Perpres 12/2013, Ps. 2 & 4PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013

Peta Jalan Menuju Kepesertaan Semesta (UHC)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPerluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Penyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS KesehatanIntegrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwaPenduduk yang dijamin di

berbagai skema 148,2 jt jiwa

111,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

111,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

60,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

60,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi peserta

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

86,4 juta PBI86,4 juta PBI

1414

KEMENKES


PENTAHAPAN PESERTA PENTAHAPAN PESERTA JJKN *)KN *)KEMENKES

1515

TAHAP IPBI (86,4 JUTA JIWA)

ASKES PNS + ANGGOTA KELUARGA

TNI/PNS + ANGGOTA KELUARGA

POLRI/PNS + ANGGOTA KELUARGA

PENSIUNAN

VETERAN

JPK JAMSOSTEK

TAHAP IISELURUH PENDUDUK YG BELUM MASUK SEBAGAI PESERTA BPJS

BPJS BID KES

1 JAN 2014

PLG LMBT 2019

*) Perpres 12/2013, Ps. 6


KEMENKES

PELAYANAN KESEHATAN2b

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

PAKET MANFAAT JKN *)KEMENKES

17

Manfaat Medis Manfaat Non Medis

Manfaat Akomodasi

Manfaat Ambulans

*) Perpres No. 12 Pasal 20 ay 1 & 2


PAKET MANFAAT JKN*)KEMENKES

18

YANKES

DIJAMIN1. Yankes Tk Pertama

2. Yankes Rujukan Tk Lanjutan

a. Rawat Jalanb. Rawat Inap

TIDAK DIJAMINa. Tidak sesuai prosedurb. Di Faskes yg tidak bekerjasama dengan BPJS (kecuali utk kasus

gawat darurat)c. Yankes yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja

d. Yankes yang dilakukan di Luar Negerie. Yankes untuk tujuan estetikf. Pelayanan untuk mengatasi infertilitasg. Meratakan gigi (ortodonsi)h. Ganggauan kes/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkoholi. Gangguan kes akibat sengaja menyakiti diri sendirij. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisionalk. Pengobatan yang dikatagorikan sebagai percobaanl. Alat kontrasepsi, kosmetik, makan bayi dan susum. Perbekalan rumah tanggan. Yankes akibat bencana pd masa tanggap darurat, KLBo. Biaya pelayanan lainnya yg tidak ada hub dengan manfaat

Jaminan kes yg diberikan*) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013

FASKES TK IFASKES TK I FASKES TK LANJUTAN

FASKES TK LANJUTAN

19

FASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKNFASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKNKEMENKES

PKS DENGAN BPJSPERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013

KEMENKES

PEMBIAYAAN/PENDANAAN2c

IURAN PESERTA JKN

Iuran

Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran

Peserta

KEMENKES


POLA PEMBAYARAN DALAM JKNKEMENKES

22

CARA PEMBAYARAN FASKES *)

FASKES TK. PERTAMA FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)

a) KAPITASIb) Mekanisme lain yg lebh

berhasil guna

INA CBG’s

*) Perpres 12/2013, Ps. 39


KEMENKES

KELEMBAGAAN DLM JKN2d

KELEMBAGAAN DALAM JKNKEMENKES

24

PENYELENGGARAAN JKN

PEMBINAAN, PENYIAPAN STANDAR, TARIF, NAKES & INFRASTRUKTUR FASKES

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

PENGAWASAN

BPJS BID KES

PEMERINTAH

PPK/FASKES

DJSN, LBG INDEPENDEN


Pasal 43 (1)Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri bertanggung jawab untuk: a. penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); b. pertimbangan klinis (clinical advisory) dan Manfaat Jaminan Kesehatan; c. perhitungan standar tarif; dan d. monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jaminan Kes.

(2) Dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, Menteri berkoordinasi dengan Dewan Jaminan Sosial Nasional.

KELEMBAGAAN DALAM JKNKEMENKES

25

Perpres No. 12/2013, Ps. 43


PERAN DALAM PENYELENGGARAAN PERAN DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN KES NASIONAL (JKN)JAMINAN KES NASIONAL (JKN)KEMENKES

2626

PENYELENGGARA JKN

PENGAWASAN *)

PEMERINTAH

BPJS BID KESREGULASISTANDARISASI

KUALITAS YANKES, NAKES, ALKESTARIF YANKES

MONEV

INTERNAL

PENYIAPAN INFRASTRUKTUR

PENYIAPAN & PENYEBARAN NAKES

EKSTERNALDewan Pengawas SPI

DJSN Lembaga Pengawas

Independen

UU BPJS No. 24/2012, Ps. 39


• UU No 40 Tahun 2004 yang diikuti dengan telah disahkannya UU BPJS, telah memberi arah konkrit implementasi JK SJSN yang dimulai 1 Januari 2014

• Tujuan dari JK SJSN adalah memberi perlindungan terhadap kesulitan akses pelayanan kesehatan bagi semua penduduk dengan manfaat yang sama

• Pelaksanaan JKN akan dilakukan secara bertahap sampai mencapai kepesertaan semesta pada tahun 2019 (Jaminan Kesehatan Semesta/Jamkesta)

• Penyelenggaraan JK SJSN dilakukan dengan prinsip pelayanan kesehatan terkendali (biaya dan mutu) dan berimplikasi pada penyelenggaraan pelayanan di RS

PENUTUPKEMENKES


28

Askes PNS (6,69%)

Punya Jamkes(Insured,68,8%)

Masyarakat Sektor Informal

Masyarakat

Mampu

Kepesertaan Semesta(Universal Health

Coverage)Jaminan Kes

Masyarakat

Tdk Punya Jamkes(Uninsured,31,2%)

Jamkesmas(32,16%)

JKN

BERBAGAI BENTUK

JAMINAN KES

KEMENKES

JPK Jamsostek(2,96%)

Yankes TNI/Polri(0,59%)

Asuransi Pers(7,12%)

Asuransi Swasta(1,51%)

Jamkesda(32,16%)

29

BERBAGAI BENTUK JAMINAN KESBERBAGAI BENTUK JAMINAN KESKEMENKES

2019

PERT EV.KEUANGAN DINKES TANGGERANG, BANDUNG 5-6 JULI 2013

Documents

PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN KESEHATAN (JKN) SESUAI UU SJSN DAN UU BPJS