KEMENTERIAI{ AGAMAKATiITOR KABUPATEN !!ADII'N

,f7. PangJ-i'". Sudirzan No.s Canibal refp. (0357)388597n:n-i7: kaLnadivngkaenaq. qo. id

MADIUN

NomorSifat[,ampHal

Kdj s.34/02/PP.03.2/ Ozrn /201 6PentingI (satu) setPetu nj u k Te k nis Pe rpanj a nganIjin Pendirtadoperasional Madrasah

Madiun, 26 Januan 2016

KepadaYth. Kepala RA, MIN, MIS, MTsN, MTsS, MAN dan MASSe Kab. Madiun

Menindaklanjuti surat dari Kantor Wilayah Kementerian Agarna hovinsi Jawa TimurNomor: Kw.l5.2/51PP.00162912016 tanggal 21 Januari 2016 perihal seperti pada pokoksurat, maka persyaratan dan prosedumya adalah sebagai berikut:1. Pimpinan lembaga penyelenggara madrasah/yayasan mengajukan surat permohonan

perpanj angan izin (form FM-PIP-01 terlampir);2. Menandatangani Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak yang dibubuhi materai

60O0 (form FM-PIP-02 terlampir);3. Mendapat rekomendasi kelayakan dari pengawas yang menjadi pembina madrasah

tersebut (form FM-P IP-03 terlampir);4. Melampirkan fotokopi sah Surat Keputusan Izin Pendirian dan Ijin Operasional yang

lama dan / atau masa berlakunya habis;5. Melampirkan fotokopi sertifikat Akreditasi bagi yang sudah diaheditasi oleh BAN S/I{

atau lembaga lain yang berwenang sesuai dengan ketentuan peratuan perundang-undangan;

6. Mengisi Format Rekap Usulan Izin Perpanjangan Madrasah (format Excel) dan dikirimke email pendma dengan alamat'. mapendakabmadiun@smailcom .

7. Berkas pada point I s.d. 6 disusun sesuai checklist dengan dimasukkan map snailplastik, untuk RA werna biru, MI warna Hijau, MTs warna kuning dan MAwarna merah.

Adapun berkas tersebut diterima di Seksi Pendidikan Madrasah Kabupaten Madiunpaling lambat tanggal 29 Januari 2016.

Demikian atas perhatiannya, di sampaikan terima kasih.

Tembusan :

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.Madiun

1979031001