1

KARYA AKHIR

PERAN UROKINASE PLASMINOGEN ACTIVATOR,

CANCER ASSOCIATED FIBROBLAST ,GRADE,

LYMPHOVASCULAR INVASION SEBAGAI FAKTOR

RISIKO METASTASIS KE KELENJAR GETAH

BENING AKSILA PADA KARSINOMA PAYUDARA

STADIUM DINI

Oleh:

Ni Gusti Ayu Agung Manik Yuniawaty Wetan

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS II

(KONSULTAN) BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR

2015

2

KARYA AKHIR

PERAN UROKINASE PLASMINOGEN ACTIVATOR,

CANCER ASSOCIATED FIBROBLAST ,GRADE,

LYMPHOVASCULAR INVASION SEBAGAI FAKTOR

RISIKO METASTASIS KE KELENJAR GETAH

BENING AKSILA PADA KARSINOMA PAYUDARA

STADIUM DINI

Oleh:

Ni Gusti Ayu Agung Manik Yuniawaty Wetan

Pembimbing :

Prof.Dr.dr.I.B. Tjakra Wibawa ManuabaSpB(K)Onk.MPH.

Dr.dr. Ketut Widiana SpB(K)Onk.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS II (KONSULTAN) BEDAH

ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR

2015

3

DAFTAR ISI

JUDUL ............................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. i

DAFTAR ISI .................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL…………………………………………………………… v

DAFTAR GAMBAR………………………………………………………… vi

DAFTAR SINGKATAN……………………………………………………. vii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1

1.1 Latar Belakang Masalah……………………………………… 1

1.2 Rumusan Masalah……………………………………………. 6

1.3 Tujuan Penelitian…………………………………………….. . 6

1.3.1 Tujuan Umum…………………………………………. 6

1.3.2 Tujuan Khusus………………………………………… 6

1.4 Manfaat Penelitian…………………………………………… . 7

1.4.1 Manfaat Akademik……………………………………. . 7

1.4.2 Manfaat Praktis……………………………………….. . 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA…………………………………………. . 8

2.1 Epidemiologi Karsinoma Payudara .......................................... 8

2.2 Karsinoma Payudara Stadium Dini .......................................... 9

2.3 Metastasis Ke Kelenjar Getah Bening Aksila Pada

Kanker Payudara……………………………………………. 12

2.4 Tumor microenvironment………………………. .................... 17

2.4.1 Urokinase plasminogen activator ................................. 18

2.4.2 Cancer associated fibroblast ......................................... 22

2.5 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Metastase KGB

Ke Aksila……………………………………………………. . 26

2.5.1 Grade............................................................................. 27

2.5.2 Lymphovascular invasion ............................................. 28

2.5.3 Usia ............................................................................... 29

4

2.5.4 Ukuran tumor ................................................................ 30

2.5.5 Jenis histopatologi tumor…………………….. ............ 30

2.5.6 Subtipe Intrinsik Tumor Primer…………………….. .. 31

BAB III KERANGKA KONSEP & HIPOTESIS PENELITIAN ................. 35

3.1 Kerangka Berpikir ..................................................................... 35

3.2 Kerangka Konsep ...................................................................... 37

3.3 Hipotesis Penelitian ................................................................... 37

BAB IV METODE PENELITIAN ................................................................ 39

4.1 Rancangan Penelitian ............................................................... 39

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian .................................................. 40

4.3 Populasi Penelitian………………………………………….. . 40

4.3.1 Populasi Target……………………………………….. .. 40

4.3.2 Populasi Terjangkau………………………………….. .. 40

4.4 Sampel Penelitian dan Cara Pengambilan Sampel ................... 40

4.4.1 Kriteria Inklusi…………………………………………. 40

4.4.2 Kriteria Ekslusi……………………………………….. .. 41

4.4.3 Sampel Penelitian……………………………………… 41

4.4.4 Cara Pengambilan Sampel…………………………….. . 41

4.4.5 Besar Sampel………………………………………….. . 41

4.5 Variabel Penelitian ................................................................... 42

4.6 Definisi Operasional…………………………………………. 43

4.7 Hubungan Antar Variabel……………………………………. 46

4.8 Prosedur Penelitian………………………………………….. . 47

4.8.1 Pemeriksaan Histopatologi Awal……………………... . 47

4.8.2 Pemeriksaan Imunohistokimia untuk reseptor

Estrogen dan Progesterone……………………………. . 48

4.8.3 Pemeriksaan Imunohistokimia untuk HER2/neu……… 49

4.8.4 Pemeriksaan Imunohistokimia untuk uPA……………. . 50

4.8.5 Pemeriksaan Imunohistokimia untuk CAFs…………… 50

4.9 Alur Penelitian .......................................................................... 52

4.10 Analisis Data ........................................................................... 53

5

BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 54

5.1 Karakteristik dasar subyek penelitian ............................................ 54

5.2 Analisis bivariat ekspresi uPA dengan metastasis kgb .................. 57

5.3 Analisis bivariat over ekspresi CAFs dengan metastasis kgb ........ 58

5.4 Analisis bivariat grade dengan metastasis kgb............................... 59

5.5 Analisis bivariat LVI dengan metastasis kgb ................................. 60

5.4 Analisis multivariat faktor risiko metastasis kgb .......................... 61

BAB VI PEMBAHASAN .............................................................................. 63

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN............................................................. 72

7.1 Simpulan ........................................................................................ 72

7.2 Saran ............................................................................................... 72

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 46

6

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Tabel Rekomendasi pengukuran uPA dan PAI-1 ............................ 22

Tabel 2.2 Tabel Varian histopatologi dengan frekuensi dan survival rate ....... 31

Tabel 5.1 Tabel Gambaran karakteristik subyek penelitian ............................. 56

Tabel 5.2 Tabel Analisis bivariat uPA dengan metastasis kgb ........................ 57

Tabel 5.3 Tabel Analisis bivariat CAFs dengan metastasis kgb ...................... 59

Tabel 5.4 Tabel Analisis bivariat grading dengan metastasis kgb ................... 60

Tabel 5.5 Tabel Analisis bivariat LVI dengan metastasis kgb......................... 60

Tabel 5.6 Tabel Analisis multivariate faktor risiko metastasis kgb ................. 61

7

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Tahapan Metastasis ..................................................................... 14

Gambar 2.2 Jalur Metastasis Tumor Primer Menuju KGB Regional .............. 15

Gambar 2.3 Kemokin Memediasi Metastasis Melalui Sistem Limfatik .......... 16

Gambar 2.4 uPA System dan fungsinya ……………………………………. 20

Gambar 2.5 Peranan BMDC sebagai CAFs ..................................................... 24

Gambar 2.6 Interaksi sel tumor dan TME…………………………………. ... 26

Gambar 3.1 Kerangka Konsep ......................................................................... 37

Gambar 4.1 Bagan Rancang Penelitian ............................................................ 39

Gambar 4.2 Hubungan Antar Variabel……………………………………… 46

Gambar 4.3 Skema Penelitian .......................................................................... 52

Gambar 5.1 Pengecatan IHK uPA negatif ....................................................... 58

Gambar 5.2 Pengecatan IHK uPA positif ........................................................ 58

Gambar 5.3 Pengecatan IHK CAFs negatif ..................................................... 58

Gambar 5.4 Pengecatan IHK CAFs positif ...................................................... 59

Gambar 6.1 Distribusi status KGB aksila negatif ............................................ 64

8

DAFTAR SINGKATAN

KPD Karsinoma Payudara

MRM Modified Radical Mastectomy

KGB Kelenjar Getah Bening

VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

LVI Lympho Vascular Invasion

CAFs Cancer Associated Fibroblasts

uPA Urokinase Plasminogen Activator

PAI-1 Plasminogen Activator Inhibitor-1

ECM Extra Cellular Matriks

T Tumor

N Node

M Metastase

AJCC American Joint Committee on Cancer

ITC Isolated Tumor Cell

IHK Imunohisto Kimia

RT-PCR Reverse Transkriptase – Polymerase Chain Reaction

BCT Breast Conserving Therapy

DFS Disease Free Survivor

ER Estrogen Receptor

PR Progesteron Receptor

LYVE-1 Lymphatic Vascular Endothelial – 1

CCR7 Chemokine Receptor type 7

CXCR 4 Chemokine (C-X-C modif) 4

CXCR 12 Chemokine (C-X-C modif) 12

IDC Infiltrating Ductal Carcinoma

9

ILC Infiltrating Lobular Carcinoma

DCIS Ductal Carcinoma In Situ

HER2 Human Epidermal Growth Factor Receptor2

GFD Growth Factor Domain

HGF Hepatocyte Growth Factor

FGF Fibroblast Growth Factor

IGF Insulin-like Growth Factor

PDGF Platelet-Derived Growth Factor

SDF1 Stromal Cell-Derived Factor 1

TGF – β Transforming Growth Factor Beta

10

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Kelaikan etik ................................................................................

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ......................................................................

Lampiran 3 Lembar inform consent dan persetujuan ......................................

Lampiran 4 Data subyek penelitian …………………………………….........

Lampiran 5 Analisis data .................................................................................

11

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karsinoma payudara (KPD) adalah jenis keganasan wanita

terbanyak, sekitar 25% dari semua kasus dan merupakan penyebab

kematian kedua setelah kanker paru (Sawaki, et al., 2014).

Perkembangan KPD dari penyakit lokal menjadi sistemik dapat

menyebabkan gangguan fungsi organ, kegagalan sistemik luas, dan

akhirnya, kematian.

Penyebab utama kematian pada pasien dengan tumor solid ganas

adalah metastasis jauh. Penyebaran sel kanker dimulai dari pelepasan

(detachment), migrasi melalui stroma lokal, intravasasi, kemudian

ekstravasasi untuk berkembang biak di lokasi baru untuk membentuk

tumor metastatik (Pillay et al.,2006). Sejumlah 7% penderita KPD

datang dalam keadaaan metastasis saat awal terdiagnosis. Pada

penderita pasca operasi MRM terapeutik, 20-30% pasien dengan

metastasis kelenjar getah bening (KGB) negatif, dan 50 % dengan

metastasis KGB positif, akan mengalami metastasis jauh. (Cunnick, et

al., 2002).

Data klinikopatologi menunjukkan bahwa penyebaran ke KGB

merupakan rute awal untuk terjadinya metastasis pada kanker solid.

Sel-sel kanker dalam pembuluh limfatik dan KGB regional adalah

12

faktor kunci dalam penyebaran sel kanker, akan tetapi bagaimana

mekanisme sel-sel tumor masuk ke sistem limfatik tidak pasti (Stacker,

et al., 2002)

Status KGB aksila merupakan salah satu indikator prognosis

penting dalam KPD dan deteksi metastasis ke KGB aksila merupakan

kunci menentukan pengobatan yang akan diberikan. Pasien tanpa

metastasis ke KGB aksila memiliki prognosis lebih baik, yakni

metastasis ke lebih dari 6 KGB menunjukkan risiko metastasis jauh

(Tseng, et al.,2014). Terdapat perbedaan yang bermakna dari tingkat

kelangsungan hidup selama lima tahun (5 years survival rate) antara

pasien tanpa metastasis KGB aksila (> 90%) dibandingkan dengan

mereka yang metastasis KGB aksila (<70%) (Sawaki, et al., 2014).

Selain menggunakan faktor prognostik yang telah ada, pedoman

terapi KPD stadium dini, ASCO, merekomendasikan pemeriksaan uPA

dan PAI-1, sebelum pemberian kemoterapi adjuvan (ASCO,2007).

Dengan tujuan menghindari over treatment, yang nantinya berimbas

pada meningkatnya kualitas hidup serta mengurangi biaya kesehatan.

Urokinase plasminogen activator (uPA) adalah protease serin yang

terlibat dalam degradasi extracelullar matrix (ECM), invasi kanker dan

metastasis (Al-Jubour, 2013). uPA mengaktifkan plasminogen menjadi

plasmin aktif, plasmin ini akan mengaktifkan beberapa jenis MMP ,

yang pada akhirnya terjadi degradasi ECM. Ekspresi uPA telah terbukti

pada banyak kanker, di mana ekspresi telah berkorelasi dengan invasi

13

dan metastasis (Dass, et al., 2008). Urokinase plasminogen activator

ini dihasilkan oleh cancer associated fibroblasts(CAFs).

Kanker solid terdiri dari berbagai sel, yakni sel kanker dan stroma,

termasuk fibroblast, sel endotel dan sel imun. Berbeda dengan

fibroblast pada jaringan payudara normal, pada kanker fibroblast

merupakan bentuk aktif. Cancer associated fibroblast terdiri dari

fibroblast reaktif, pericyte, sel endotel, myofibroblasts, sel adiposit dan

juga sel mesenkimal. Sel ini mengekspresikan α smooth muscle actin

(a-SMA), vimentin dan desmin, tetapi negatif cytokeratin, CD31 dan

smooth muscle myosin. Sebagian besar CAFs adalah fibroblas aktif,

sebagian kecil tetap tidak aktif. Cancer associated fibroblast

mengeluarkan berbagai faktor pertumbuhan, sitokin, kemokin, dan

protease yang berperanan dalam proses invasi dan metastasis

(Bhowmick, et al., 2004). Selain itu dikatakan pula bila kadar CAFs

tinggi, berhubungan dengan respon kemoterapi (Liaou, et al., 2009).

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui biomarker spesifik uPA,

CAFS dan faktor klinikopatologi tradisional grade dan LVI sebagai

faktor risiko metastasis ke KGB aksila pada KPD stadium dini,

khususnya di RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian ini melihat adanya

perubahan distribusi pasien kanker payudara di RSUP Sanglah.

Berdasarkan data registrasi kanker payudara di Sub bagian bedah

onkologi, dari hanya ada 2 pasien stadium dini pada tahun 2012,

menjadi 25 dan 42 orang pada tahun 2013 dan 2014. Tentu saja hal ini

14

merupakan tantangan baru bagi para klinisi untuk memberikan terapi

yang optimal. Karena selama ini hampir semua pedoman terapi

berdasarkan penelitian dinegara barat, padahal dari karakteristik

penderita saja sudah berbeda, yakni di negara barat penderita KPD

terbanyak adalah usia >60 tahun, sedangkan di Bali khususnya berusia

40-50 tahun.

Meskipun uPA telah direkomendasikan oleh ASCO, akan tetapi

karena prosedur pemeriksaan yang beragam, memerlukan penanganan

specimen khusus, serta hasil yang bervariasi, maka pemeriksaan uPA

dan PAI-1, belum rutin dikerjakan. Begitu pula dengan dinegara eropa

(Cancer Research UK, 2015). Di Amerika, pemeriksan menggunakan

ELISA, TMA dan yang standar digunakan adalah Femtelle uPA/PAI-1

(Weigelt, et al., 2005). Beberapa penelitian telah dilakukan untuk

mevalidasi penggunaan biomarker ini, khususnya dengan pegecatan

imunohistokimia sehingga dapat secara rutin dikerjakan pada paraffin

blok. Akan tetapi hasilnya masih bervariasi tergatung dari jaringan,

lama proses inkubasi, cat yang digunakan, sehingga sampai sekarang

masih terus diteliti (Duffy, et al., 2014).

Demikian pula dengan CAFs, belum ada konsensus tentang protein

spesifik untuk CAFs. Sebuah tinjauan sistematik dilakukan untuk

mengevaluasi biomarker CAFs pada kanker payudara, antara lain

matrix metalloproteinase 13 (MMP13), tissue inhibitor of

metaloproteinases-2 (TIMP2), thrombospondin1 (THBS1), LGALS1

15

(lectin, galactoside-binding, soluble, 1), PDPN (podoplanin), PLAU

(plasminogen activator urokinase), PLAUR (plasminogen activator,

urokinase receptor), CAV1 (caveolin 1). Namun hanya THBS1,

LGALS1, MMP13 berhubungan dengan metastasis regional (Folgueira,

2013). Sedangkan studi lain menyatakan ekspresi vimentin pada kanker

payudara berhubungan dengan grade, ukuran tumor, tetapi tidak

berhubungan dengan metastasis (Hemalatha, et al., 2013).

Selain itu secara klinikopatologi faktor risiko metastase ke KGB

aksila antara lain usia pasien, ukuran tumor, jenis histopatologi, grade,

lymphovascular invasion (LVI). Studi dari Arisio menyatakan usia,

besar tumor, invasi vaskular merupakan faktor prediktor metastase ke

KGB aksila (Arisio, et al, 2000). Sedangkan studi lain menyatakan

tidak ada korelasi antara usia pasien dan ukuran tumor dengan

metastasis aksila, akan tetapi jenis histopatologi dan hormonal reseptor

berhubungan dengan metastasis aksila (Ashtukar, et al, 2010).

Karsinoma payudara dengan subtype triple negative paling banyak

metastase ke KGB aksila (Cengshuai, et al, 2014).

Penelitian kami lakukan sehingga konseling dapat ditingkatkan,

pasien dapat dikelompokkan menjadi kelompok risiko tertentu sehingga

terapi akan optimal, bukan under atau over treatment untuk pasien

berisiko tinggi pasca operasi. Dengan tujuan akhir DFS dan OS

ditingkatkan, dan meminimalisasi efek samping terapi yang tidak

diperlukan.

16

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah overekspresi uPA merupakan faktor risiko metastasis ke KGB

aksila pada KPD stadium dini ?

2. Apakah overekpresi CAFs merupakan faktor risiko metastasis ke KGB

aksila pada KPD stadium dini ?

3. Apakah grade merupakan faktor risiko metastasis ke KGB aksila pada

KPD stadium dini ?

4. Apakah LVI merupakan faktor risiko metastasis ke KGB aksila pada

KPD stadium dini ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Mengetahui faktor- faktor yang mempengaruhi metastasis ke

KGB aksila pada KPD stadium dini

1.3.2 Tujuan khusus

1. Mengetahui overekspresi uPA merupakan faktor risiko

metastasis ke KGB aksila pada KPD stadium dini.

2. Mengetahui overekpresi CAFs merupakan faktor risiko

metastasis ke KGB aksila pada KPD stadium dini.

3. Megetahui grade merupakan faktor risiko metastasis ke

KGB aksila pada KPD stadium dini.

4. Mengetahui LVI merupakan faktor risiko metastasis ke

KGB aksila pada KPD stadium dini.

17

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik

1. Mengetahui faktor faktor klinikopatologi dan biomarker

yang mempengaruhi metastasis ke KGB aksila pada

KPD stadium dini

2. Menambah khasanah keilmuan terutama dalam bidang

biologi molekuler

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk mementukan

kelompok resiko pada pasien KPD stadium dini pasca

operasi

2. Hasil penelitian ini dapat dijadikan pertimbangan dalam

menentukan terapi yang akan diberikan pada pasien

KPD stadium dini.

3. Hasil penelitian ini dapat dijadikan pertimbangan

sebagai faktor prediktor dan juga prognosis pada pasien

KPD stadium dini

18

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemologi Kanker payudara

Kanker payudara adalah kanker terbanyak kedua di dunia , dengan

perkiraan 1,67 juta kasus kanker baru yang didiagnosis pada tahun 2012 (25%

dari semua jenis kanker) (Globocan, 2012). Selain perempuan, KPD juga

dapat terjadi pada laki- laki walaupun jumlahnya lebih sedikit (Kwon and

Ching, 2012). Data terbaru dari American Cancer Society menyatakan bahwa

di tahun 2013, ada 2240 kasus baru KPD pada laki- laki (ACS, 2013).

Kanker ini merupakan kanker pada perempuan terbanyak baik pada

negara maju maupun negara berkembang . Insidennya juga bervariasi, yakni

hampir 4 kali lipat diseluruh dunia, mulai dari 27 kasus per 100.000 di Afika

Tengah dan Asia timur sampai 96 kasus di Eropa barat (Globocan, 2012).

Kanker payudara menempati urutan kelima sebagai penyebab kematian

dari kanker secara keseluruhan (522.000 kematian) dan merupakan penyebab

kematian kedua kanker (198.000 kematian, 15,4%) setelah kanker paru-paru

(Globocan, 2012).

Metastasis atau penyebaran ke organ lain pada tubuh merupakan

penyebab utama kematian. Dan keadaan ini menjadi lebih buruk karena 10%

penderita telah mempunyai metastasis pada saat terdiagnosis (Roche dan

Vahdat, 2010).

19

Di Bali sendiri, berdasarkan data yang ada di Rumah Sakit Umum Pusat

(RSUP) Sanglah, insiden kanker payudara juga mengalami peningkatan

selama 3 tahun terakhir. Dari 99 kasus baru pada tahun 2010 menjadi 134

kasus baru pada tahun 2011, dan kembali meningkat menjadi 162 kasus baru

pada tahun 2012. Kasus ini dengan distribusi 3% pada stadium I, 28% pada

stadium II, 43% pada stadium III dan 26% pada stadium IV (Yarsa, et al.,

2012).

2.2 Kanker Payudara Stadium Dini

Penyebab pasti KPD masih belum diketahui. Beberapa faktor resiko

yang dihubungkan salah satunya jenis kelamin, dimana jenis kelamin wanita

beresiko 100 kali dibandingkan dengan laki- laki. Bertambahnya usia,

riwayat keluarga yang menderita kanker payudara, terpapar hormon

reproduksi (usia menarche pertama kali, umur saat menopause, umur pertama

kali melahirkan anak aterm, pemakaian terapi hormonal), pola makan,

obesitas dan juga beberapa kelainan jinak pada jaringan mamma (atypical

ductal hyperplasia) juga meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara,

selain faktor mutasi genetik (Kwon dan Ching 2012).

Penentuan stadium pada KPD penting, karena merupakan kunci pada

perencanaan terapi dan untuk penentuan prognosis. Salah satunya yang

sering dipakai dan dipakai juga di Indonesia adalah TNM classification

system dari American Joint Committee on Cancer dan the International

Union for Cancer Control (AJCC-UICC) merupakan sistem klasifikasi

kanker payudara yang diterima di dunia internasional (Compton, et al.,2010).

20

Berdasarkan pembagian stadium diatas yang termasuk dalam KPD

stadium dini adalah KPD stadium I, IIA, dan II B (Kwon dan Ching, 2012)

yakni stadium I adalah semua KPD dini dengan tumor primer dengan

diameter kurang dari 2cm (T1), tanpa metastasis KGB atau limfonodi (N0),

dan stadium II adalah semua KPD lokal dini, yaitu tumor primer dengan

diameter 0- 5 cm (T0-2), tidak terdapat metastasis KGB atau limfonodi (N0)

atau terdapat metastasis tanpa perlengketan (N1) (AJCC, 2010).

Metastasis ke KGB aksila dibedakan menjadi 3 kategori, yaitu isolated

tumor cells (ITC), mikrometastasis dan makrometastasis. Pembagian ini

berdasarkan ukuran deposit tumor pada KGB sentinel secara mikroskopis.

American Joint Committee on Cancer (AJCC, 2010) menyatakan bila

ditemukannya kumpulan isolated tumor cells clusters dan deposit tumor

dengan ukuran ≤ 0,2 mm, atau bila kumpulan sel yang menyebar maupun

yang menjadi satu dengan jumlah tidak lebih dari 200 sel dalam satu

potongan KGB, diklasifikasikan sebagai isolated tumor cells , merupakan

N0. Sedangkan deposit tumor dengan ukuran 0,2mm -2,0 mm dinyatakan

sebagai mikrometastasis (pN1mi) dan yang ukuran deposit tumor > 2,0 mm

disebut makrometastasis. Occult metastasis adalah metastasis pada KGB

yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan rutin H&E tapi terdeteksi setelah

melalui pemeriksaan imunohistokimia (IHK) atau dengan pemeriksaan

reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR). Metastasis jenis

ini tidak memiliki perbedaan signifikan dilihat dari overall survival (Giulano,

et al., 2011).

21

Penanganan standard pada KPD di Indonesia sesuai dengan panduan

penatalaksanaan Peraboi tahun 2010. Penanganan ini meliputi beberapa

modalitas yakni pembedahan, terapi tambahan sistemik maupun radiasi.

Modalitas utama pada kanker payudara stadium dini adalah pembedahan.

Teknik pembedahan yang dianjurkan ada beberapa macam yaitu BCT (breast

conserving therapy), mastektomi radikal yang dimodifikasi, baik dengan

atau tanpa rekonstruksi. Terapi tambahan lainnya tergantung beberapa faktor

prediktor dan prediktif, salah satunya status KGB aksila. Dengan demikian

terapi sistemik adjuvan dapat memperpanjang disease free survival (DFS),

sedangkan terapi radiasi digunakan untuk meningkatkan kontrol lokal pada

kanker payudara dengan batas aman yang sempit. Sedangkan terapi hormonal

hanya diberikan pada ER (+) dan atau PR(+) (Manuaba, 2010; NCCN, 2012).

Salah satu problem yang sering dihadapi pada KPD stadium dini adalah

yang tanpa metastasis ke KGB aksila (node negatif). Pada umumnya KPD

stadium dini tidak memerlukan kemoterapi adjuvan. Akan tetapi beberapa

diantaranya datang dengan rekurensi, baik lokal maupun jauh. Disinilah para

klinisi sulit memutuskan mana yang memerlukan sistemik terapi tambahan.

Dari studi yang dilakukan tahun 2002 terhadap 8000 pasien KPD node

negatif, didapatkan tingkat rekurensi lebih banyak terjadi pada pasien dengan

level uPA tinggi. Sehingga ASCO merekomendasikan pemeriksaan uPA

untuk menetukan status risiko pasien KPD pasca operasi, pasien manakah

yang perlu diberikan kemoterapi adjuvan (Weigelt, et al., 2005). Pada

NCCN 2015, KPD stadium dini dengan Her2 positif, disarankan untuk

22

pemberian kemoterapi adjuvan. Sedangkan pada Her2 negatif, tumor >0,5 cm

disarankan untuk pemeriksaan gene 21 RT-PCR, untuk menentukan

pemberian adjuvan kemoterapi atau tidak.

2.3. Metastasis Ke Kelenjar Getah Bening Aksila pada Kanker Payudara

Penilaian secara klinis dan radiologis terhadap KGB aksila dilakukan

saat penegakan diagnosis untuk dapat menentukan stadium KPD, rencana

terapi dan prognosis pasien. Status metastasis KGB aksila KPD dipengaruhi

oleh ukuran tumor primer, lokasi tumor, grade secara histologi dan LVI dan

subtipe intriksik tumor (Arisio, et al., 2000; Ashtukar, et al., 2010;

Cengshuai, et al., 2014).

Dalam keadaan normal, sel akan berada dalam organ yang semestinya

dan tidak dapat berpindah dari organ asal ke organ lain. Pada proses

keganasan keadaan ini akan berubah, suatu sel akan dapat berpindah dan

tumbuh di organ lain maka keadaan inilah yang disebut metastasis.

Proses metastasis pada pembuluh darah adalah sebagai berikut

(Stricker and Kumar, 2010):

1. Invasi : Sel tumor menembus lapisan membrana basalis dan masuk ke

matriks ekstrasel

Tahapan invasi adalah sebagai berikut:

a. Meregangnya sel tumor

23

b. Melekatnya sel tumor ke berbagai protein ECM

c. Degradasi lokal membrana basalis dan jaringan ikat interstisium

d. Migrasi sel tumor menembus membrana basalis

2. Intravasasi: Dari matriks ekstrasel, sel tumor masuk menembus endotel

pembuluh vaskuler dan mulai menyebar melalui aliran pembuluh tersebut.

3. Sirkulasi: di dalam aliran darah, sebagian sel tumor membentuk embolus

(gumpalan) yang melekat ke leukosit dan trombosit.

4. Eksravasasi: ketika sampai di lokasi organ yang akan diinangi, sel tumor

ataupun embolus akan melekat ke endotel vaskular yang diikuti dengan

pergerakan melalui membran basalis dengan mekanisme yang serupa

dengan yang berperan dalam invasi.

5. Angiogenesis : Sesampainya sel tumor di organ yang diinangi, sel tersebut

akan mengeluarkan faktor pertumbuhan untuk merangsang pembentukan

pembuluh darah baru.

6. Pertumbuhan : setelah semua fasilitas cukup untuk mendukung kehidupan

sel tumor tersebut, maka sel tumor mulai tumbuh dan membelah sehingga

membentuk tumor baru.

24

Beberapa jalur penyebaran sel kanker ganas : invasi lokal ke jaringan

sekitarnya, metastasis sistemik melalui darah ke organ jauh, dan metastasis

limfatik melalui pembuluh limfatik (KGB sentinel, KGB distal, dan dari sana

ke organ distal).

Gambar 2.1 Tahapan metastasis (Stricker and Kumar, 2010)

25

Gambar 2.2 Jalur metastasis tumor primer menuju KGB regional dan organ

jauh (Christiansen dan Detmar 2011)

Metastasis ke KGB adalah penentu untuk menentukan stadium dan

prognosis yang berfungsi sebagai panduan perencanaan terapi. Akan tetapi

bagaimana mekanisme molekuler yang memicu terjadinya metastasis ke KGB

sentinel, KGB distal dan seterusnya, belumlah jelas. Dahulu dikatakan sel

tumor secara pasif diambil oleh pembuluh limfatik, karena tingginya

permeabilitas pembuluh darah limfatik bila dibandingkan dengan pembuluh

darah biasa yang memiliki membran basalis. Penelitian terhadap peran sistem

limfatik dalam metastasis kanker telah terhambat oleh kurangnya penanda

spesifik yang membedakan pembuluh limfatik dari pembuluh darah dan oleh

kurangnya faktor spesifik untuk pertumbuhan limfatik yang diketahui

(Stacker, et al. 2014; Tobler, et al., 2006; Christiansen, et al,. 2011).

26

Beberapa penelitian terakhir telah penanda khusus limfatik, antara lain

podoplanin, lymphatic vascular endothelial cell hyaluronan receptor-1

(LYVE-1), dan Prox1, faktor transkripsi yang menginduksi sistem limfatik,

yang berperan penting pada proses diferensiasi dan perkembangan embrio

dari sistem limfatik dan sistem vaskular darah. Selain itu, ditemukan pula

vascular endothelial growth factor (VEGF-C) dan VEGF-D yang spesifik

mengaktivasi reseptor VEGF 3 (VEGFR-3) yang ada pada sistem endotel

limfatik. Bahkan overekspresi VEGF-C di kulit memicu limfangiogenesis

kulit, sedangkan pada percobaan dengan tikus, ditemukan adanya

overexpression VEGF-C yang memicu pertumbuhan tumor dan pembentukan

pembuluh limfe disekitar tumor (Pepper, 2001; Tobler, et al., 2006; Burstein,

et al., 2008).

Gambar 2.3 Kemokin memediasi metastasis melalui sistem limfatik. Sel tumor

mengekspresikan reseptor kemokin , CCR7 dan CXCR4. Adanya ligand

kemokin (CCL19/21) yang dihasilkan oleh sistem limfatik dari sel tumor, akan

memandu kemokin pada sel tumor metastasis menuju pembuluh limfatik dan

KGB. Dan VEGF3 juga memicu ekspresi dari kemokin, sehingga terjadi

proses metastasis lebih lanjut. Kemokin juga memandu sel tumor menuju

27

organ distal, yang ditandai dengan peningkatan kadar CXCL12 (Pepper, 2001;

Tobler, et al., 2006; Christiansen dan Detmar, 2011).

2.3 Tumor microenvironment

Solid tumor merupakan “organ like structure” terdiri dari sel tumor dan

stromal (microenvironment). Pada dekade terakhir, penelitian tentang tumor

microenvironment (TME) berkembang dengan pesat. Penelitian yang awalnya

hanya berfokus pada sel tumor saja, sekarang mulai beralih pada lingkungan

yang mendukung. Teori “seed and soil” pertama kali dikemukakan oleh

Stephen Paget, 1889, yang menyatakan kanker yang berbeda mempunyai

kecenderungan metastasis ke organ spesifik (soil) tergantung dari jenis kanker

(seed) . Namun hipotesa ini disanggah oleh James Ewing yang menjelaskan

metastasis adalah murni dipengaruhi oleh faktor mekanikal dan pola

sirkulasi/hemodinamik yaitu jumlah sel kanker yang dilepaskan ke sirkulasi

dan yang berhenti di pembuluh darah kapiler organ. Kemudian pada tahun

1984, teori “seed and soil” ini ditinjau kembali, karena adanya berbagai bukti

sel kanker hanya dapat tumbuh bila lingkungan mikro organ tersebut dapat

mendukung pertumbuhan sel tersebut (Scully, et al., 2012). Tumor

microenvironment terdiri dari sel stromal, sel sistem imun dan inflamasi,

faktor pertumbuhan, jaringan pembuluh darah dan limfe, serta matriks

ekstraseluler (ECM). Pada keaadan normal jaringan stroma memiliki

kemampuan sebagai pertahanan terhadap keganasan melalui mekanisme

supresi respon imun dan supresi karsinogenesis. Akan tetapi sel kanker dapat

merubah dan memodulasi lingkungan mikro di sekitar tumor untuk mendukung

28

pertumbuhan dan sifat progesifitas tumor melalui sekresi berbagai sitokin,

kemokin dan faktor pertumbuhan serta enzim-enzim proteinase. Stroma akan

menjadi reaktif terhadap stimulus dari sel-sel kanker. Sel stromal aktif ini yang

dikenal dengan carcinoma-associated fibroblast (CAFs), yang akan

mensekresi EGF,HGF,FGF,IGF-1 kemokin CXCL12, protease uPA dan MMP,

menurunkan sistem imun melalui sekresi TGF-β, pada akhirnya akan

membantu progresivitas pertumbuhan sel kanker (Rohan, et al., 2014; Li, et al.,

2007)

2.3.1 Urokinase Plasminogen Activator (uPA)

Sistem urokinase plasminogen activator (uPA) terdiri dari uPA, urokinase

plasminogen activator reseptor (uPAR), dan dua inhibitor protease serin

spesifik: plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) dan plasminogen activator

inhibitor 2 (PAI- 2) (Al-Jubour, 2013). Urokinase plasminogen activator

(uPA) adalah protein yang memiliki rantai 411 asam amino, terdiri dari 2

buah helix dan 2 rantai antipararel b. uPA diproduksi dan disekresi sebagai

rantai tunggal polipeptida - sebuah zymogen dikenal sebagai pro-uPA - yang

tidak memiliki aktivitas mengaktifkan plasminogen. Rantai tunggal pro-uPA

memiliki aktivitas ratusan kali lebih lemah daripada rantai ganda uPA. Terdiri

dari 2 jembatan disulfide, yang berikatan dengan rantai polipeptida, ujung

rantai carboxy dan ujung lainnya terdiri dari kringle dan growth factor

domain (GFD), GFD inilah yang nantinya berikatan dengan uPAR. . Setelah

mengikat pro-uPA ke uPAR, uPA diaktifkan melalui pembelahan ikatan

29

peptida Lys158-Ile159 setelah mengikat reseptor, uPAR menjadi dua rantai

uPA molekul aktif (Tang, et al., 2012).

Enzim uPA aktif ini kemudian mengubah plasminogen menjadi serin protease

plasmin dengan membelah ikatan arginin-valin, yang terlibat dalam degradasi

matriks ekstraselular (ECM) dan membran basement dengan baik pencernaan

proteolitik langsung atau dengan aktivasi zymogen lainnya protease, seperti

pro-metalloproteases dan procollagenases, sehingga meningkatkan migrasi

tumor dan membantu dalam kegiatan anti-trombolitik untuk menghilangkan

bekuan darah dan membantu merangsang angiogenesis pada sel tumor (Tang,

et al., 2012).

30

Gambar 2.4 Urokinase plasminogen activator system dan fungsinya.

uPA:Urokinase-type plasminogen activator; uPAR:urokinase-type

plasminogen activator receptor; PAI:plasminogen activator inhibitor; Bcl-2:B

cell lymphoma 2; ECM:extracellular matrix; ERK:extracellular signal-

regulated kinase; FAK:focal adhesion kinase; FGF-2:fibroblast growth factor

2; MAPK:mitogen-activated protein kinase; MMPs:matrix metalloproteinases;

mTOR:mammalian target of rapamycin; PI3K:posphatidylinositol 3-kinase;

TGF-β:transforming growth factor beta; VEGF:vascular endothelial growth

factor; Vn:vitronectin (Bevan dan Mala, 2008).

31

Pada beberapa tahun terakhir, berbagai penelitian dilakukan untuk

menentukan faktor prognosis dari KPD, termasuk diantaranya Mammaprint,

Oncotype gene, akan tetapi masih belum ada yang bisa digunakan secara rutin

di klinik, serta memerlukan biaya mahal. Pengukuran uPA dan PAI-1 pada

saat ini banyak direkomendasikan oleh berbagai pedoman. Tetapi karena

memerlukan cara pemeriksaan yang khusus , biasanya dengan RT PCR atau

tissue micro array, maka masih belum lazim digunakan diklinik. Demikian

pula dengan hasil yang masih bervariasi, dan faktor apa saja yang

mempengaruhi pengukuran tersebut, maka pemeriksaan uPA ini masi diteliti

penggunaannya. Antara lain studi NNBC-3, yang mencakup 4,147 pasien,

membandingkan, fluorouracil (5-FU),epirubicin, dan cyclophosphamide

dilanjutkan docetaxel (3xFEC-3xDoc; FEC-D) dengan 5-FU, epirubicin, dan

cyclophosphamide (6xFE100C; FEC) sebagai kemoterapi adjuvan pada psien

KPD node negatif yang risiko tinggi. Risiko rekurensi diukur dengan

menentukan kriteria klinikopatologi dan kadar uPA. Sedangkan penelitian

lainnya adalah WSG Plan B trial, mencakup 2,448 pasien Her2 negatif. Desain

studi ini adalah membandingkan kemoterapi anthracycline dan taxane

dengan kemoterapi tunggal anthracycline (Duffy, et al., 2014). Meskipun uPA

dan PAI-1 memiliki nilai prognostik pada populasi umum pasien kanker

payudara, penggunaan klinis utama mereka adalah pada kanker payudara

nodus-negatif, dimana kadar rendah uPA dan PAI-1 pada jaringan dapat

menghindari over-treatment dengan kemoterapi adjuvan pada pasien dengan

penyakit non-agresif. Demikian sebaliknya, kadar yang tinggi

32

mengidentifikasikan pasien risiko untuk terjadinya rekurensi bahkan

metastasis (Noh, et al., 2013; Duffy, et al., 2014)

Tabel 2.1 Tabel rekomendasi pengukuran uPA dan PAI-1 (Duffy, et al., 2014).

2.4.2 Cancer Associated Fibroblast (CAFs)

Tumor adalah jaringan yang kompleks yang terdiri dari sel-sel kanker,

berbagai jenis sel stroma dan ECM. Penelitian terbaru menunjukkan peran tumor

memicu sel stroma, demikian juga yang terjadi pada sel-sel pembuluh darah, sel

imun, fibroblas, myofibroblasts, adiposit dan sumsum tulang (Agusten, 2014).

Sel-sel ini mengandung subpopulasi yang berbeda dari fibroblas pada jaringan

normal, fibroblast ini bersifat aktif. Activated stromal fibroblast ini sering

diidentifikasi dengan beberapa penanda antara lain -SMA, tenascin-C (TN-C) ,

periostin (POSTN), NG2 kondroitin sulfat proteoglikan (NG2), platelet derived

growth factor receptor alpha/ beta (PDGFR/ β) dan protein aktivasi fibroblast

(FAP), vimentin, fibronektin , kolagen tpe prolyl 4-hidroksilase, fibroblast

spesifik protein-1 (FSP-1) / S100A4 (Folgueira, et al., 2013; Togo, et al., 2013).

33

CAFs terdiri dari berbagai populasi fibroblast dengan asal-usul seluler

yang berbeda mereka. Infiltrasi terus menerus dari massa tumor dengan berbagai

progenitor fibroblast, dan perubahan selanjutnya ke CAFs, dapat memfasilitasi

generasi dan perluasan yang disebut desmoplastic, stroma reaktif yang pada

gilirannya mendukung perkembangan tumor. Myofibroblasts yang diaktifkan

menunjukkan kemampuan lebih besar untuk kontak dengan gel kolagen in vitro.

Ini menunjukkan bahwa kemampuan CAFs kontak gel kolagen berkorelasi

secara signifikan dengan kemampuan mereka untuk lebih efektif mempromosikan

pertumbuhan payudara manusia sel kanker yang ditanamkan pada tikus coba.

Telah terbukti dan diterima secara luas bahwa sel-sel kanker dan sel stroma

berevolusi selama perkembangan tumor, sel kanker mempengaruhi sel-sel stroma

di sekitarnya berubah menjadi sel tumor pendukung yang aktif.

Ada beberapa teori tentang asal CAFs, termasuk aktivasi sel stromal oleh

sel kanker, atau sel epitel yang mengalami epitel-to-mesenchymal transition

(EMT) atau migrasi dari sel sumsum tulang. Dari tinjauan sistematik, data tentang

signal apa yang menyebabkan aktivasi sel fibroblast ini masih belum jelas. Pada

studi eksperimental TGF-b dapat menginduksi fibroblas yang normal untuk

mengekspresikan α SMA, tapi tidak jelas apakah apakah hanya karena signal ini,

atau karena pengaruh lain. Tetapi studi ini menunjukkan bahwa faktor yang

disekresikan oleh sel-sel tumor akan menyebabkan perubahan fenotip dan fungsi

sel fibroblast. Bila EMT merupakan komponen utama dari CAFs maka perubahan

genetik pada sel kanker akan dapat terdeteksi pada sel stroma. Studi genetik pada

sel kanker maupun sel stromal, sama- sama menunjukkan adanya perubahan

34

genetik, meskipun tidak identik, menunjukkan kemungkinan asal dan aktifasinya

berbeda. Studi terbaru menunjukkan meningkatnya keterlibatan bone marrow

derived tumor cell (BMDC). Dalam studi menunjukkan BMDC langsung

membentuk adenokarsinoma lambung,kulit, dan sstem vaskular tumor pada

lingkungan yang mendukung (Li, et al., 2007). Selain itu, pada studi lain

diddapatkan BMDC akan masuk ke sel tumor dan bertindak sebagai CAFs. Masih

belum jelas, apakah sel stromal aktif akibat dari pengaruh TME atau memang

merupakan sel aktif dari sumsum tulang.

Gambar 2. 5 Peranan BMDC sebagai CAFs . BMDC mengekspresikan CXCR4

(sel merah muda) chemotax ke daerah hipoksia dan peradangan sebagai respon

terhadap SDF-1 (disekresi oleh CAFs dan sel inflamasi) dan memasukkan ke

dalam pembuluh sebagai EC, ke dalam stroma sebagai CAFS, dan sebagai sel

tumor (Li, et al., 2007)

Sel stroma ini kemudian mengeluarkan faktor pertumbuhan, faktor

angiogenesis, protease (uPA) dan sitokin. Sampai saat ini, berbagai laporan telah

menunjukkan pentingnya beberapa jalur sinyal dalam mengatur diaktifkan,

35

termasuk TGF-β-Smad2 / 3, CXCL12 / SDF-1 - CXCR4, interleukin 1β (IL-1β) -

NF-kB, platelet-derived growth factor(PDGF) reseptor -PDGF (PDGFR),

homolog fosfatase tensin (PTEN) homolog v-ets eritroblastosis virus E26 onkogen

2 (Ets2) dan Sonic hedgehog (Shh) -Smoothened (Elective). CAFs mensekresi

beberapa faktor pertumbuhan (EGF family members, HGF,FGFs,IGF1). TGF-β

yang berasal dari fibroblast menyebabkan perubahan epitel menjadi mesenkim

epithelial–mesenchymal transition (EMT) dan menyebabkan supresi imun.

Selain kemampuan CAFs untuk mempromosikan neoangiogenesis dan

pertumbuhan tumor , laporan terbaru telah menunjukkan peran CAFs dalam

modulasi sifat sel induk kanker (CSC) dan metastasis. Interaksi CAFs dengan sel

kanker dan sel stroma lainnya demikian telah terbukti penting untuk agresivitas

tumor selama perkembangan kanker. Namun, mekanisme molekuler yang

mendasari hal ini, dan intervensi terapeutik yang tepat, masih memerlukan

penelitian lebih lanjut. Selain itu CAFs berhubungan dengan kegagalan

pengiriman obat sistemik kanker akibat adanya jaringan yang kaku,padat seperti

“tameng” sehingga terjadi resistensi obat . Identifikasi target seluler dan

molekuler yang dapat membatalkan interaksi sel stroma dengan sel kanker

diharapkan akan memperbaiki efektivitas terapi.(Lotti, et al., 2013; Togo, et al.,

2013)

36

Gambar 2.6 Interaksi sel tumor dan TME (Ungefroken, et al., 2011)

2.4 Faktor – Faktor Klinikopatologi Sebagai Faktor Risiko Metastasis Ke

KGB Aksila

Pada pasien KPD dengan stadium I dan II, status limfonodi adalah salah

satu faktor prognosis yang paling penting untuk menentukan survival.

Sampai saat ini, diseksi KGB aksila rutin dilakukan dan ditemukan KGB

positif pada 30% pasien (Ran, et al., 2010). Namun, diseksi KGB aksila

dikaitkan dengan morbiditas jangka panjang dan kualitas hidup yang

buruk, menyebabkan berkurangnya mobilitas bahu, gangguan sensorik,

dan lymphedema (Ashtukar, et al., 2011).

uPA

37

2.5.1 Grade Histopatologi

Grade pada kanker payudara memberikan informasi mengenai potensi

kanker tersebut untuk menjadi agresif, semakin tinggi grade dari kanker

maka potensi untuk agresif semakin meningkat.

Sistem yang sering digunakan adalah Notthingham Histologic Score

system (the Elston-Ellis modification of Scarff-Bloom-Richardson grade

system). Dalam Notthingham Histologic Score system terdapat beberapa

faktor yang dinilai : gland formation (differensiasi), nuclear features

(pleomorphism), aktifitas mitosis (seberapa sel tumor membelah) (Rosai

dan Ackerman's, 2004):

Tubular formation

(1) poin Tubular formation pada > 75% tumor

(2) Poin: Tubular formation pada 10 - 75% tumor

(3)Poin: Tubular formation pada <10% tumor

Nuclear pleomorphism

(1)Poin: Nuclei dengan minimal variasi bentuk dan ukuran

(2)Poin: Nuclei dengan variasi bentuk dan ukuran sedang

(3)Poin: Nuclei dengan variasi bentuk dan ukuran yang sangat nyata

Mitotic count

(1)Poin: 0-9 mitosis/per 10 lp x25 objective tergantung tipe mikroskop

yang digunakan ( mikroskop cahaya)

(2)Poin: 10-19 mitosis

(3)Poin: 20 atau lebih mitosis

38

Setiap poin tersebut akan dinilai masing-masing dengan nilai yang berkisar

antara 1 hingga 3, dan hasil penilaian tersebut akan dijumlahkan dengan

kisaran nilai sebesar 3 hingga 9. Grade dibagi menjadi 3 kelompok, grade

1/well differentiated (nilai 3 hingga 5), grade 2 / moderately differentiated

(nilai 6 hingga 7), grade 3/ poorly differentiated (nilai 8 hingga 9)

(Simpson, et al., 2000).

Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) menyatakan grade

berhubungan dengan insiden metastasis pada KGB aksila (grade 1 vs

grade 3= 3,4 vs 21) (Ravdin, et al.,1994). Berbagai penelitian telah

menganalisis pentingnya derajat keganasan sebagai faktor prognostik pada

kanker payudara. Pasien kanker payudara dengan grade tinggi, sering

ditemukan KGB aksila positif ≥4, lebih sering mengalami rekuren dan

metastasis dibandingkan dengan kanker grade rendah (Ashtukar, et al,,

2010).

2.5.2 Lymphovascular invasion (LVI)

Lymphovascular invasion (LVI) adalah terdapatnya sel kanker dalam

lumen pembuluh limfatik atau sistem mikro vascular di dalam tumor

primer (Matsuo, et al, 2012). Adanya LVI pada tumor sering dikaitkan

dengan metastasis (khususnya ke KGB), rekurensi, dan menurunnya

survival. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa metastasis melalui

pembuluh limfatik lebih mudah, dikarenakan membran basalisnya

terputus-putus, ikatan antar sel lemah, kecepatan aliran limfatik jauh lebih

rendah, mengandung banyak asam hyaluronic yang berfungsi sebagai

39

molekul pelindung (Ran, et al., 2010). Pada tahun 1997 Barth,et al.,

menemukan LVI, ukuran tumor, dan jenis histologi dapat digunakan untuk

memprediksi terjadinya metastasis ke KGB aksila. Diantara semua faktor

tersebut, LVI merupakan faktor prediktor terkuat (odds ratio : 8,2) (Tseng,

et al., 2014). LVI berhubungan dengan resiko terjadinya rekurensi

lokoregional, tetapi tidak mempengaruhi kelangsungan hidup pada kanker

payudara stadium dini (Freedman, et al., 2012). Adanya invasi limfatik

peritumoral juga dimasukkan sebagai salah satu kriteria St. Gallen untuk

seleksi pasien dalam memberikan terapi ajuvan sistemik pada pasien

kanker payudara yang operable Untuk alasan-alasan tersebut maka

pelaporan ada tidaknya invasi limfatik dan kesesuaian diagnosis invasi

limfatik di antara ahli patologi menjadi sangat penting (Sumadi, 2010)

2.5.3 Usia

Pada studi yang melibatkan 1075 kasus tumor <1cm, pasien berumur

dibawah 50 tahun memiliki resiko 7 kali lipat untuk mengalami metastasis

ke KGB. Hal ini mungkin dipengaruhi oleh status hormonal, dan

banyaknya faktor pertumbuhan yang memicu angiogenesis, serta adanya

mutasi genetik (Arisio, et al., 2000; Coleoni,et al., 2005). Sehingga,

makin muda usia saat didiagnosis KPD, maka angka survival juga makin

rendah ( 85% vs 90% pada wanita diatas 40 tahun) (ACS, 2013).Akan

tetapi hal ini tidak sesuai dengan studi lainnya, yakni usia, grade, status

hormonal dan juga ekspresi HER2 tidak berhubungan dengan metastasis

ke KGB aksila. (Ivkoviæ-Kapicl , et al., 2006).

40

2.5.4 Ukuran Tumor

Ukuran tumor yang semakin besar meningkatkan resiko metastasis pada

KGB aksila dan klasifikasi metastasis KGB meningkat berbanding lurus

dengan semakin membesarnya ukuran tumor primer (Carter,et al.,1989).

Metastasis ke KGB aksila lebih banyak didapatkan pada tumor >2 cm

(Kaur,et al., 2006). Penelitian pada 2282 sampel dengan KPD invasif dan

DCIS, angka insiden keterlibatan KGB aksila pada Tis (0,8%), T1a (5%),

T1b (16%), T1c (28%), T2 (47%), T3 (68%) dan T4 (86%) (Silverstein, et

al., 2003 ; Tan, et al, 2005). Insiden terjadinya metastasis ke KGB aksila

pada pasien T1N0M0 adalah 25% ( 208/823). Metastasis KGB aksila lebih

banyak didapatkan pada pasien premenopause, dengan insiden T 1cm

=17%, T 1,5cm= 25%, T 2cm = 29% (Iwasaki, et al., 1998).

Demikian pula dengan angka survival akan turun sesuai dengan ukuran

tumor yakni 95% pada tumor ≤2,0cm, 83% untuk tumor ukuran 2-5 cm,

dan 65% untuk tumor >5cm (ACS, 2013). Ukuran tumor berhubungan

dengan LVI dan metastasis ke KGB aksila (Koscielny, et al. 2009; Tseng,

et al., 2014)

2.5.5 Jenis Histopatologi Tumor

Infiltrating ductal carcinoma ( IDC) menunjukkan tingkat metastasis ke

KGB aksila lebih banyak daripada infiltrating lobular carcinoma (ILC),

karsinoma tubular dan karsinoma mucinous. Ini menunjukkan bahwa

bahwa jenis histologis tumor dapat digunakan sebagai penanda untuk

memprediksi metastasis ke KGB aksila (Ashtukar, et al., 2010).

41

Begitupula dengan studi yang dilakukan pada tumor T1,T2 di Singapura

seluruh tumor dengan jenis tubuler, meduler dan koloid memberikan hasil

SLNB negatif (Tan, et al., 2005). Metastasis ke KGB aksila ditemukan

pada tumor dengan jenis histologi 35% IDC, 40% ILC, 7% karsinoma

papiler, 6% karsinoma koloid atau musinus, 21% medulari karsinoma dan

8% dengan DCIS yang disertai microinvasi (Wong, et al., 2002).

Tabel 2.2 Tabel varian histopatologi dengan frekuensi dan survival rate

(Weigelt, et al., 2005)

2.5.6 Subtipe intrinsik tumor primer

2.5.6.1 Estrogen merupakan salah satu hormon yang berperan dalam

perkembangan payudara normal maupun kanker payudara. Estrogen

berinteraksi dengan sel-sel epitel payudara (mammary epithelial cells)

42

melalui reseptor estrogen (ER) yang spesifik. Dua jenis reseptor yang

diketahui adalah ERα dan ERβ. ERα merupakan reseptor yang paling erat

kaitannya dengan kanker payudara. Reseptor ini umumnya diekspresikan

di payudara, ovarium, dan di rahim (uterus). Sementara ERβ diekspresikan

secara luas dan kaitannya dengan kanker payudara masih belum jelas.

Sekitar 70% dari kasus kanker payudara mengekspresikan reseptor (ER+)

dan mempunyai karakteristik tumor yang membesar secara lambat.

(Conzen dan Grushko, 2008)

2.5.6.2 Reseptor progesterone (PR), gen yang meregulasi estrogen, terbagi

menjadi dua bentuk, PRA dan PRB, PRB merupakan reseptor yang lebih

spesifik terhadap kanker payudara. PR secara bervariasi diekspresikan

pada tumor dengan ER+ dimana hal ini memberikan nilai prognostik yang

berbeda. Pada kasus tumor dengan ER+/PR-, yang umumnya terjadi pada

wanita dengan usia di atas 50 tahun, mempunyai karakteristik kromosom

aneuploid dan timbul dengan ukuran tumor yang lebih besar dibandingkan

dengan tumor dengan ER+/PR+. Terlebih lagi, tumor dengan ER+/PR+

lebih responsif terhadap terapi antiestrogen (Conzen dan Grushko, 2008)

2.5.6.3 Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER-2/neu)

Amplifikasi dan/atau overekspresi protein HER-2 (ditemukan pada 20%

sampai 30% kasus kanker payudara baru) berhubungan dengan

peningkatan kecepatan pertumbuhan dan pembelahan sel (menjadi lebih

agresif), dan meningkatkan resiko terjadinya kekambuhan atau rekurensi

serta mengurangi ketahanan hidup jika dibandingkan dengan tumor

43

dengan gen HER-2 yang normal. Pada tingkat molekuler, amplifikasi

HER-2 berhubungan dengan deregulasi dari fase G1/S pada cell cycle

melalui regulasi cyclins D1, E, dan cdk6, serta degradasi p27 (Conzen dan

Grushko, 2008)

2.5.6.4 Protein Kiehl 67 (Ki67)

Ki-67 adalah protein inti yang dikaitkan dengan proliferasi sel, awalnya

diidentifikasi oleh Gerdes, et al., di awal 1980-an, dengan menggunakan

antibodi monoklonal tikus ditujukan terhadap antigen inti dari sel Hodgkin

limfoma (Inwald, et al., 2013). Protein Ki 67 merupakan protein inti yang

labil, ditemukan pada hampir seluruh siklus sel, mulai dari fase G1,S,G2,

mitosis, tapi tidak pada sel yang diam atau G0. Protein ini ditemukan pada

semua sel yang berproliferasi, baik sel normal maupun sel kanker.

Sehingga dapat digunakan sebagai penanda untuk mengevaluasi

pertumbuhan tumor (Park, et al., 2007)

2.5.6.5 Subtipe kanker payudara

Klasifikasi molekular yang telah diterima secara luas adalah pembagian

dibawah ini. Luminal A: yaitu kanker dengan ekspresi hormon reseptor (+)

dan HER-2 (-), Luminal B: dengan Hormon Reseptor (+) HER2 (+), Triple

negatif: ketiganya negatif dan HER-2 hanya HER-2 yang positif. Masih

ada beberapa pembagian seperti tipe basal, normal tipe maupun claudin

low. Akan tetapi yang standard pemeriksaan terutama untuk di Indonesia

adalah luminal A, luminal B, Triple negatif dan HER-2. Pertemuan

terakhir di St Gallen menyepakati KI67 dimasukan sebagai prognostik

44

faktor dengan cut off point sebesar 14% (Falck, et al., 2013; Cheang, et al.,

2009). Protein Ki 67 berperan dalam membedakan luminal B Her2-

dengan Luminal A, bahkan Ki67 merupakan faktor prediktor metastasis ke

KGB (Ivkoviæ-Kapicl, et al., 2006).

Ekspresi positif untuk ER dan PR secara signifikan berkorelasi dengan

derajat keganasan, MAI dan pleomorfisme nukleus. Selain itu, status ER,

PR, and HER2 juga berhubungan dengan usia pasien dan jenis

histopatologi (Zhu, et al., 2014). Biasanya HER2 sering didapat pada

tumor yang agresif, grade tinggi, sedangkan triple negative lebih sering

ditemukan pada usia <50 tahun. Dalam salah satu studi didokumentasikan

bahwa pasien yang menjalani biopsi KGB sentinel menunjukkan bahwa

prevalensi metastasis KGB sentinel berhubungan terbalik dengan

kurangnya reseptor progesteron. Sedangkan pada studi lain menyatakan

ER dan PR tingkat berhubungan dengan terjadinya metastasis ke KGB

aksila (Asthukar, et al., 2010). Triple negative dan HER2 memiliki insiden

metastasis lebih tinggi (Jans, et al., 2014; Sawaki, et al.,2014), sedangkan

studi lain menyatakan insiden metastasis lebih jarang pada basal type

(Crabb, et al., 2008).

45

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Berpikir

Seiring dengan kemajuan teknologi di bidang kesehatan,dan kesadaran

masyarakat, distribusi kanker payudara mengalami perubahan. Terjadi

peningkatan insiden KPD stadium dini. Terapi adjuvan terhadap kanker yang

bersifat personalisasi menjadi hal yang wajib dikembangkan pula. Selama ini

sebagian besar KPD tidak memerlukan kemoterapi adjuvan, kecuali bagi

kelompok pasien risiko tinggi berdasarkan faktor progonosis yang telah ada,

antara lain usia, grade, overekspresi HER2, reseptor hormonal negatif. Akan

tetapi pada perjalanannya, pada kelompok pasien risiko rendah ini 15%

diantaranya akan kembali dengan loko regional ataupun metastasis jauh. Sehingga

diperlukan beberapa biomarker tambahan untuk mengelompokkan ulang pasien

pasca operasi.

Penyebaran ke kgb merupakan rute awal untuk terjadinya metastasis pada

kanker solid. Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya metastasis kgb aksila

adalah faktor klinikopatologi (usia, grade, ukuran tumor, LVI, jenis histopatologi,

reseptor hormonal, ekspresi reseptor HER2, Ki67, subtype). Berdasarkan bukti-

bukti yang telah ada menunjukkan bahwa perkembangan suatu tumor tidak hanya

dipengaruhi oleh perubahan genetik intrinsik dari sel-sel tumor tersebut, tetapi

juga dipengaruhi oleh faktor lingkungan mikro di sekitar sel tumor antara lain

uPA, CAFs, tumor imunologi, faktor angiogenesis dan faktor genetik.

46

Pada usia muda, biasanya didapatkan tumor dengan grade tinggi, LVI

positif, reseptor hormonal biasanya negatif dan atau tanpa disertai ekspresi HER

(subtype HER/TNBC). Hal inilah yang menyebabkan tumor bersifat lebih agresif.

Selain itu sel tumor juga memodulasi jaringan sekitar, dikenal dengan CAFs, yang

akan memproduksi sejumlah faktor pertumbuhan, protease,termasuk uPA,

kemokin CXCl12, faktor angiogenesis(VEGF), yang mempengaruhi sel secara

autokrin maupun parakrin, sehingga dihasilkan lingkungan yang cocok untuk

tumbuh. CAFs juga menghasilkan TGFβ yang akan menyebabkan imunosupresi,

sehingga tumor dapat berkelit dari sistem imun tubuh (tumor escape). Yang pada

akhirnya tumor tumbuh, progresif, serta metastasis.

47

3.2 Kerangka Konsep

Berdasarkan tinjauan pustaka dan permasalahan yang dihadapi maka

dibuat kerangka konsep sebagai berikut :

Gambar 3.1 Kerangka konsep

3.3 Hipotesis penelitian

1. Overekspresi uPA sebagai faktor risiko terjadinya metastasis ke kgb

aksila pada KPD stadium dini

2. Overekspresi CAFs sebagai faktor risiko terjadinya metastasis ke kgb

aksila pada KPD stadium dini

3. Grade tinggi sebagai faktor risiko terjadinya metastasis ke kgb aksila

pada KPD stadium dini

4. LVI positif sebagai faktor risiko terjadinya metastasis ke kgb aksila

pada KPD stadium dini

karsinoma payudara

metastasis kgb aksila

ipsilateral

uPA

CAFs

Grade

LVI

48

49

DAFTAR PUSTAKA

Aboussekhra, A., 2011. Role of cancer-associated fibroblasts in breast cancer

development and prognosis, Int. J. Dev. Biol. 55: 841-849 doi:

10.1387/ijdb.113362aa

AJCC , 2010, The New Edition (7th) AJCC Staging System For Breast Cancer A

Summary Of Key Changes

American Cancer Society (ACS), 2013, Breast Cancer Facts & Figures 2013-

2014. Atlanta: American Cancer Society, Inc.

Ali ,E.M., Ahmed R.H., Ali, Ayman M,A., 2014. Correlation Of Breast Cancer

Subtypes Based On Er, Pr And Her2 Expression With Axillary Lymph Node

Status. Cancer And Oncology Research. Egypt, 2(4):51-57.

Al-Jubouri, RSM., 2008. Immunohistochemical Assessment for Urokinase-type

Plasminogen Activator System by Using Tissue Microarray Technique in Human

Breast Tumors (A Thesis) Council of the College of Science / University of

Baghdad

Arisio, R., Sapino, A., Cassoni, P., Accineli, G., Cuccorese, M., Mano, M., et

al., 2000. What Modifies The Relation Between Tumour Size And Lymph Node

Metastases In T1 Breast Carcinomas?. Journal Clinical Pathology. Italy, 53:846-

50.

Ariagada,R., Rutqvist, L.,Johansson, H.Kramar, A., Rosterin, S., 2008. Predicting

Distant Dissemination In Patients With Early Breast Cancer. Acta Oncologica.

Sweden, 47:1113-21.

Ashturkar A.V., Pathak, G.S., Desmukh, S.D., Pandave, H.T., 2011. Factors

Predicting The Axillary Lymph Node Metastasis In Breast Cancer: Is Axillary

Node Clearance Indicated In Every Breast Cancer Patient?. Indian J Surgery.

India, 73(5):331-35.

Augsten, M., 2014. Cancer-associated fibroblasts as another polarized cell type of

the tumor microenvironment, Frontiers in Oncology, , articel 62, doi

10.3389/fonc.2014.00062

Bevan,P., Mala,C.C., 2008. The Role of uPA and uPA Inhibitors in Breast

Cancer, Breast Care , vol 3(suppl 2):1–2 Published online: October 15

Bhowmick, N.A., Neilson, E.G., Moses, H. L., 2004. Stromal fibroblasts in cancer

initiation and progression. Nature 432, 332-337

Burstein, H.J., Chen, Y., Parker, L.M., Savoie, J., Younger ,J., Kuter, I., RCvan,

P.D., et al., 2008. VEGFAs A Marker For Outcome Among Advanced Breast

50

Cancer Patients Receiving Anti-Vegf Therapy With Bevacizumab And

Vinorelbine Chemotherapy, Clinical Cancer Research, United States: American

Association For Cancer Research, 14(23):7871-77.

Cabioglu N., Sahin, A.A., Morandi, P., Meric- Berstam, F., Islam, R., Lin, H.Y.,

et al., 2009. Chemokine Receptors In Advanced Breast Cancer: Differential

Expression In Metastatic Disease Sites With Diagnostic And Therapeutic Yen, F.

Annals Of Oncology, United States: Oxford University Press, 20:1013-19.

Carter, C.L., Allen, C., Henson, D.F., 1989. Relation Of Tumor Size, Lymph

Node Status, And Survival In 24.740 Breast Cancer Cases, Cancer, 63(1), 181-7

Chaterine, L., Rabbani, S.A., 2015, Plasminogen Activator- Diagnostic,

Prognostic, and Therapeutic implications in breast cancer, A Concise review of

Molecular Pathology Breast Canncer, Mehmet Gunduz, section 6, 2030- 8.

Cheang,M.C., Chia,S.K., Voduc, D., Gao, D., Leun S., Snider, J, et al., 2009.

Ki67 Index,Her2 Status And Prognosis Of Patients With Luminal B Breast

Cancer, J.Natl.Cancer Inst., 101(10):736-50

Chengshuai S., Jin, Y., Zou, Q., 2014. Association Between Molecular Subtypes

And Lymph Node Status In Invasive Breast Cancer, Int J Clin Exp Pathol. China,

7(10):6800-06.

Cianfrocca, M.L.J., Rotmensz, G.M., Peruzzott,M., 2014. Prognostic And

Predictive Factors In Early-Stage Breast Cancer, The Oncologist Breast Cancer.,

Colleoni, M., Zahrieh, D., Gelber, R.D., Holmberg, S.B., Mattsson,

JE.,Rudenstam,C.M., et al., 2005. Site of primary tumor has a prognostic role in

operable breast cancer: the international breast cancer study group experience, J

Clin Oncol., 1;23(7):1390-400.

Compton, C.C., Edge, S., Byrd, D.R., Fritz, A.G., Greene, F.L., Trotti, A., et al.,

2010. AJCC Cancer Staging Manual, 7th

Ed., Springer, Newyork, 347-76.

Crabb,S.J, Cheang, M.C.,Leung, S., Immonen, T., Nielsen, T.O., Hunstman, D.D.,

et al., 2008. Basal Breast Cancer Molecular Subtype Predicts For Lower

Incidence Of Axillary Lymph Node Metastases In Primary Breast Cancer, Clin

Breast Cancer, 8(3):249-56.

Christiansen, A., Detmar, M., 2011. Lymphangiogenesis And Cancer, Genes &

Cancer, Vol 2 No 12,1146-59

Conzen, Suzanne D.; Grushko, Tatyana A. 2008. Cancer Of Breast. In Devita,

Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice Of Oncology, 8th

Edition.

Devita, Vincet T., Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A., Editors

Lippincott Williams & Wilkins. Pp.1596-1601.

51

Dass ,K., Ahmad A., Azmi, A.S., Sarkar, S.H., Sarkar FH., 2008. Evolving role

of uPA/uPAR system in human cancers, Cancer Treat Rev.34(2):122-36. Epub

2007 Dec 26.

Didiasova, M., Wujak, L., Wygrecka, M., Zakrzewicz, D., 2004. Review From

Plasminogen to Plasmin: Role of Plasminogen Receptors in Human Cancer , Int.

J. Mol. Sci.15, 21229-21252

Duffy, M.J., McGowan,P.M., Harbeck, N., Thomssen,C., 2014, uPA and PAI-1

as biomarkers in breast cancer: validated for clinical use in level-of-evidence-1

studies, Breast Cancer Research , 16:428

Folgueira, M.A., Maistro, S., Katayama, M.L.H., Roela, R.A.,Mundim, F.G.,

Nagogaki, S., et al., 2013. Markers Of Breast Cancer Stromal Fibroblasts In The

Primary Tumour Site Associated With Lymph Node Metastasis: A Systematic

Review Including Our Case Series, Biosci. Rep., 33 , Art:E00085 / Doi

10.1042/Bsr20130060

Freedman, G.M., Li,T., Polli, L.V., Anderson, R.R., Bleicher, R.J., Siqurdson, E.,

et al., 2012. Lymphatic Space Invasion Is Not An Independent Predictor Of

Outcomes In Early Stage Breast Cancer Treated By Bcs And Radiation, Breast

J.18(5);415-9

Giuliano, A., Hawes, D., Ballman, K., Beitsch, P.D., Whitworth, P.W.,

Blumencranz, P.W., et al., 2011. Association Of Occult Metastases In Sentinel

Lymph Nodes And Bone Marrow With Survival Among Women With Early-

Stage Invasive Breast Cancer. Jama. 306: 385.

Globocan, 2012, Estimated Cancer Incidence, Mortality And Prevalence

Worldwide In 2012, Section Of Cancer Surveillance, International Agency For

Research On Cancer. Available From Url: Http://Globocan. Basal Type

Iarc.Fr/Pages/Fact_Sheets_Cancer.Aspx

Golhirsch, A., Wood,W.C., Coates, A.S., Gelber, R.D., Thurlimann, B., Senn, HJ.,

et al., 2011. Strategies For Subtypes – Dealing With The Diversity Of Breast

Cancer: Highlight Of The St Gallen International Expert Consensus On The

Primary Therapy Of Early Breast Cancer 2011. Annals Of Oncology. Switzerland,

22:1736-47.

Gurleyik, G., Gurleyik, E., Aker, F., Aktekin, A., Emir,S., Gungor, O., et al.,

2007, Lymphovascular Invasion, as a Prognostic Marker in Patients with Invasive

Breast Cancer Acta chir belg, 107, 284-287

Goodpaster, T., Legesse-Miller, A., Hameed, A.R., Aisner, S.C., Randolph

Habecker, A., Coller,H.A., 2008. An Immunohistochemical Method for

Identifying Fibroblasts in Formalin-fixed, Paraffin-embedded Tissue,

52

Experimental Histopathology, Fred Hutchinson Cancer Research Center, J

Histochem Cytochem 56:347–358

Haugsten, E.M., Wiedlocha, A., Olsnes, S., Wesche, J., 2010. Roles of Fibroblast

Growth Factor Receptors in Carcinogenesis ,Mol Cancer Res; 8(11),1441- 1456.

Hawsawi, N.M., Ghebeh,H., Hendrayani,SF., Tulbah,A., et al., 2008., Breast

Carcinoma–Associated Fibroblasts and Their Counterparts Display Neoplastic-

Specific Changes, Cancer Res April 15, 68; 271

Hemalatha, A., Suresh, T.N., Kumar, M.L.H., 2013. Expression of vimentin in

breast carcinoma, its correlation with Ki67 and other histopathological

parameters, PMC., 189-194

Hunter Kent W., Nigel, PS., Crawford, Alsarraj, J., 2009. Mechanism Of

Metastases. Breast, Cancer Research. 9 December 2008. Available From Url:

Http://Www.Breast-Cancer-Research.Com/Content/10/S1/S2.Htm.

Ikpatt,O.F., Kuopio, T., Collan,Y., 2002. Proliferation In African Breast Cancer:

Biology And Prognostication In Nigerian Breast Cancer Material, Mod Pathol The

United States And Canadian Academy Of Pathology, Inc., Vol. 15, No. 8

2002;15(8):783–789

Ivkoviæ-Kapicl T., Panjkovic, M., Ninèie, D., 2006. Factors Correlating With

Lymph Node Metastases In Patients With T1 Ductal Invasive Breast Cancer, Arch

Oncol. Serbia: Institute Of Oncology, 14(1-2):19-22.

Iwasaki Y., Fukutomi,t., Akashi,S., Nawasawa, T., Tsuda,H., 1998. Axillary Node

Metastasis From T1N0M0 Breast Cancer: Possible Avoidance Of Dissection In A

Subgroup. Japan Journal Clinical Oncol. Japan,28(10):601-03.

Kaneko,T., Konno,H., Baba,M., Tanaka, T, Nakamura, S., et al., 2003,

Urokinase-type plasminogen activator expression correlates with tumor

angiogenesis and poor outcome in gastric cancer ,Cancer Sci Vol. 94 | no. 1 | 43–

49

Kangkang, Z., Xiaojun, S., Hao, Z., Jianwei, B., 2010. Cancer Associated

Fibroblasts Are Positively Correlated With Metastatic Potential Of Human

Gastric Cancers, Journal Of Experimental & Clinical Cancer Research, 29:66

Kakinuma T., Hwang, S.M., 2006. Chemokines, Chemokine Receptors, And

Cancer Metastasis. Journal Of Leukocyte Biology. United States: Society For

Leukocyte Biology, 79:639-51

Karagiannis, G.S., Poutahidis,T., Erdman,S.E., Kirsch,R., Riddell, R.H, 2012.

Cancer-Associated Fibroblasts Drive the Progression of Metastasis through both

Paracrine and Mechanical Pressure on Cancer Tissue, Mol Cancer Res; American

Association for Cancer Research.( AACR), 10(11); 1403–18.

53

Kaur,G., Ismail, R., Suk Kam, L., Sabaratnam, S., Ahmad, N., 2006. Assessment

Of Correlation Between Clinicopathological Features And Lymph Node

Metastases In Breast Cancer , Journal Of Pathology, Vol5. No 2.

Kerstin Regner, 2013. Assessment of clinical utility of breast cancer biomarkers

uPA and PAI-1 (dissertasion) TECHNISCHE UNIVERSITÄT MÜNCHEN

Frauenklinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar

Koscielny, S., Arriagada, R.., Adolfsson, J., et al., 2009. Impact Of Tumour Size

On Axillary Involvement And Distant Dissemination In Breast Cancer. British

Journal Of Cancer. Sweden, 101:902-07.

Kwon, D.S., Kelly, C.M., Ching, C.D., 2012. Invasive Breat Cancer, The Md

Anderson Surgical Oncolgy Handbook, 5th

Edition., Feig, Barry W., Ching,

C.Denise,Editors, Lippincot Williams And Wilkins, Philadelpia, USA, 27-84

Liao, D., Luo, Y., Markowitz, D., Xiang, R., Reisfeld, R.A., 2009. Cancer

Associated Fibroblasts Promote Tumor Growth and Metastasis by Modulating the

Tumor Immune Microenvironment in a 4T1 Murine Breast Cancer Model ,PLoS

One.4(11): e7965

Manuaba Tjakra Wibawa. 2010. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi

2010. Indonesia: Cv Sagung Seto. Pp. 17-48.

Marsh,T., Pietras, K., McAllister,S.S., 2013. Review Fibroblasts as architects of

cancer pathogenesis, Biochimica et Biophysica Acta 1832, 1070–1078

Masuo,K., Sheriddan, T.B., Roman, L.D., 2012. Significance Of Lymphovascular

Space Invasion In Epithelial Ovarian Cancer, Cancer Med.1(2):156-164

Meyer,J.S., Alvarez,C., Milikowski, C., Olson,N., Russo,J., Russo, I., et al., 2005.

Breast Carcinoma Malignancy Grading By Bloom–Richardson System Vs

Proliferation Index: Reproducibility Of Grade And Advantages Of Proliferation

Index, Modern Pathology Vol.18, 1067–1078

Micke, P., Östman, A., 2005. Exploring the tumour environment: cancer-

associated fibroblasts as target in cancer therapy Expert Opin. Ther. Targets,

9(6):1217-1233

Minisini, A. M., Puglisi, F., De Angelis, C., Arpino, G., 2012. Overcoming

treatment resistance in HER2-positive breast cancer: potential strategies. Drugs

72, 1175–1193

Muller, A., Homey, B., Soto, H., Ge, N., Catron, D., Buchanan, ME., et al., 2001.

Involvement Of Chemokine Receptors In Breast Cancer Metastasis. Nature

Reviews Cancer. Mexico: Macmillan Magazines Ltd, 410:50-56.

54

National Comprehensive Cancer Network (NCCN), 2012. NCCN Clinical

Practice Guidelines In Oncology, Breast Cancer Version 3.2014 Available In

Https;//Www.Nccn.Org/Professionals/Physician_Gls/Pdf

Noh,H., Hong, S., Dong, Z., Pan, Z.K., Jing, Q., Huang,S., 2011. Impaired

MicroRNA Processing Facilitates Breast Cancer Cell Invasion by Upregulating

Urokinase-Type Plasminogen Activator Expression, Genes Cancer. Feb; 2(2):

140–150.

Pedersen, A.N., Christensen, I.J., Stephens, R.W., Briand, P., 2000.

Determination the complex between urokinase and its type-1 inhibitor in primary

breast cancer: relation to survival, Cancer Res.Dec, 15;60(24):6927-34

Pepper, M.S.,2001. Lymphangiogenesis And Tumor Metastasis: Myth Or

Reality?. Clinical Cancer Research. Switzerland, 7:462-68.

Ravdin, P.M., De Laurentis, M., Vendely,T., et al., 1994, Prediction Of Axillary

Lymph Node Status In Breast Cancer Patients By Use Of Prognostic Indicators,J

Natl Cancer Inst.86(23):1771

Roche H., Vahdat L.T. 2010. Treatment Of Metastatic Breast Cancer: Second

Line And Beyond, Annals Of Oncology. New York: Oxford University, 22:1000-

10

Sawaki M., Idota, A., Ichikawa, M., Gondo,N., Horio,A., Kondo,N., et al.,

2014. Impact Of Intrinsic Subtype On Predicting Axillary Lymph Node

Metastasis In Breast Cancer. Oncology Letters. Japan, 8:1707-12.

Scully,O.J., Bay, Boon-Huat, Yip, George, Yingnan Yu , 2012. Breast Cancer

Metastasis ,Cancer Genomics & Proteomics 9: 311-320

Simpson, J.F.,Gray,R., Dressler, R.G., Cobau,c.D., Falkson, C.I., Gilchrist, K.W.,

et al., 2000. Prognostic Value Of Histologic Grade And Proliferative Activity In

Axillary Node–Positive Breast Cancer: Results From The Eastern Cooperative

Oncology Group Companion Study, Est 4189. J Clin Oncol. United States:

American Society Of Clinical Oncology, 18:2059-69.

Silverstein, M., Michaelson, J.S., Sgrol, D.,Cheongsiatmoi,J.A., Taghian,A.,

Powell,S., et al., 2003. The Effect Of Tumor Size And Lymph Node Status On

Breast Carcinoma Lethality, Cancer,98 ;2133-43.

Stacker, S.A., William,S., Shayan,R., Fox, S., 2014. Lymphangiogenesis And

Lymphatic Vessel Remodelling In Cancer. Nature Reviews Cancer. Australia:

Macmillan Publishers Limited, 14:159-72.

55

Stricker, T.P., Kumar, V., 2010. Neoplasia, In Robbins And Cotran Pathologic

Basis Of Disease, 8th

Ed., Kumar, Abbas, Fausto, Aster,Editors, Saunders

Elsevier, Philadelphia, P 19103-2899

Sumadi, J., 2010. Tingkat Kesesuaian Diagnosis Invasi Limfatik Peritumoral

Karsinoma Duktal Invasif Payudara Pada Pulasan Hematoksilin-Eosin

Dibandingkan Dengan Pulasan Imunohistokimia Vegfr-3 (tesis), FK Universitas

Udayana

Tang, L., Han, X., 2013. The urokinase plasminogen activator system in breast

cancer invasion and Metastasis, Biomedicine & Pharmacotherapy 67 (2013) 179–

182, 2012 Elsevier Masson SAS.

Tan L.G.L., Tan, YY., Heng, D., Chan, M.Y., 2005. Predictors Of Axillary

Lymph Node Metastases In Women With Early Breast Cancer In Singapore.

Singapore Med J. Singapore, 46(12):693-98.

Tobler, N.E., Detmar, M., 2006. Tumor And Lymph Node Lymphangiogenesis—

Impact On Cancer Metastasis. Journal Of Leukocyte Biology. United States:

Society For Leukocyte Biology, 80:691-96.

Togo,S., Polanska,U.M., Horimoto,Y., Orimo,A., 2012 Carcinoma-Associated

Fibroblasts Are a Promising Therapeutic Target, Cancers 2013, 5, 149-169;

doi:10.3390/cancers5010149

Toikkanen, S., Helin, H., Isola, J., Joensuu, H., 1992. Prognostic significance of

HER-2 oncoprotein expression in breast cancer: a 30-year follow-up, J Clin

Oncol. 1992 Jul;10(7):1044-8.

Tseng, Hsin-Shun,Chen,L., Chen, D., 2014, Tumor Characteristics Of Breast

Cancer In Predicting Axillary Lymph Node Metastasis. Medical Science Monitor.

China, 20:1155-61.

Van Der Wall, Elsken , 2001. Mitotic Activity Index Is High-Risk Node-Negative

Breast Cancer, Presented At The 23rd

Annual San Antonio Breast Cancer

Symposium.

Weigelt, B., Peterse, J.L., Van ’T Vee, L.J., 2005. Breast Cancer

Metastasis:Markers And Models, Nature Review

Wong, S.L., Chao, C., Edwards, M.J.,Ross, M.I., Noyes,R.D., Viar,V., 2002,

Frequency Of Sentinel Lymph Node Metastases In Patients With Favorable Breast

Cancer Histologyc Subtypes, Presented At The 54th

Annual Meeting Of The

Southwestern Surgical Congress, Coronado, Calofornia

Yarsa,K.Y., Sudarsa, I W.,Manuaba, IBT., 2012. Cinical Initial Response Of

Neoadjuvant Chemotherapy In Triple Negative, Her2 And Luminal Types Of

56

Breast Cancer In Breat Cancer In Denpasar (A Preliminary Study), Bali Medical

Journal,Vol1 No1,P12-16.

Zhu,X.; Ying,J.; Wang,F., Yang, H., 2014, Estrogen Receptor, Progesteron

Receptor, And Human Epidermal Growth Factor Recdeptor 2 Status In Invasive

Breast Cancer,: A 3.198 Cases Study At National Cancer Cancer, China, Breast

Cancer Res Treat, 147(3):551-5