Peranan Vitamin K padaKoagulopati Akibat Penyakit Hati Kronis

: Laporan Kasus Berbasis Bukti

Henry Ratno Diono Silalahi,dr

Pendahuluan 

Fibrinogen,prothrombin, II,V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XII, prekalikrein, HMWK

Faktor pembekuan Antikoagulan

AT‐III,heparin kofaktor‐II, Protein C, Protein S, TFPI‐1, 

TFPI‐2

Fibrinolitik

Plasminogen, a2‐antiplasmin, 

TAFI

regulasi koagulasi dan fibrinolisis melalui eliminasi faktor pembekuan dari sirkulasi

Gambaran Hemostasis pada Penyakit Hati 

Peran Vitamin K pada Sintesis Faktor Koagulasi 

Pasien penyakit hati cenderung defisiensi vitamin K akibat rendahnya asupan, gangguan absorbsi vitamin K akibat rendahnya garam empedu di saluran cerna, 

dan dekontaminasi usus karena pemakaian antibiotik

Pemberian vitamin K bagi pasien penyakit hati sering dilakukan

Koagulopati semata‐mata akibat defisiensi vitamin K dan apakah pemberian vitamin K memang akan mengoreksi kelainan ini???

Laporan kasus berbasis bukti

Resume Pasien

• Lelaki 47 tahun dengan karsinoma hepatoselulerkeluhan utama: • Muntah darah ± 100 cc (1 hari SMRS)

• BAB hitam (3 hari SMRS)

• Mual , nyeri perut, lemas, penurunan nafsu makan dan berat badan

• Riwayat terapi lamivudin, MST dan aldakton• Tidak ada riwayat infeksi hepatitis sebelumnya/keluarga• Tidak ada konsumsi obat/jamu/alkohol

Pemeriksaan FisikTanda Vital baik

Abdomen cembung, pekak samping/pindah ada

Konjungtiva anemia, sklera ikterik

no spider naevi

Palmar eritema/edema perifer negatif 

Pemeriksaan Penunjang 

Laboratorium 

No  Parameter  Hasil

1 Hb 9,48

2 Leukosit 25600

3 Natrium 123

4 Ureum 51,6

5 Bilirubin 7,28

6 PT 18,5/11,6

7 aPTT 34,3/36,7

X‐ray 

Abdominal sonography

• Nodul hepar multipel suspek metastasis

• Ascites• Sludge

Abdominal MSCT

• Tumor malignan primer segmen 5,6,7,8 dengan trombus tumor di vena porta kanan suggestif karsinoma hepatoseluler , 

Esophagogastroduodenoscopy

• Varises esofagus grade III dan gastropati erosif berat

Rumusan Masalah 

• Hematemesis melena ec PVO

• Karsinoma hepatoseluler dengan thrombus vena porta advance stage dengan cancer pain 

• Anemia mikrositik• Hiponatremia dilusional 

• Puasa NGT• IVFD Triofusin E 1000/12h :

aminofluid 500cc/24h• Sucralfat 4 x 15 cc• Lactulac 3 x 15 cc• Vitamin K 3 x 10 mg• Asam Tranexamat 3 x 500 mg• Cefotaxim 3 x 1 gram• Furosemid 1 x 40 mg• Spironolacton 1 x 100 mg• Lamivudin 1 x 100 mg• Morphine sulfate 3 x 10 mg 

Terapi

Pencarian Bukti Ilmiah

• Cochrane Library 1 jurnal terkait• Pubmed [ ( Liver Disease ) AND ( Vitamin K ) ] 1088 tulisanpenyaring: (1) full text available; (2) 5 years publication dates(3) species human 143 penelitian

hanya 2 penelitian yang menjawab kebutuhan(1) suatu penelitian prospektif(2) penelitian systematic review di Cochrane Library. 

Telaah Kritis 

• Cochrane Library“Vitamin K for upper gastrointestinal bleeding in patients with acute or chronic liver diseases”

• Tidak ada didapatkan randomised clinical trial menyangkut peran vitamin K pada penyakit hati

Telaah Kritis 

Telaah Kritis 

Hasil Telaah Kritis Terhadap Pertanyaan Klinik

• Gangguan hati akut maupun kronik akan memberikan gangguan pada koagulasi pasien

• Faktor yang tergantung vitamin K akan turun terlebih dahulu seperti faktor VII dan protein C karena paruh waktunya yang lebih singkat, diikuti oleh penurunan faktor II dan X. 

• Vitamin K : kofaktor esensial faktor koagulanII, VII, IX, X, dan faktor antikoagulan protein C, protein S

• Vitamin K  konversi residu asam glutamate menjadi asam ɣ‐karboksiglutamat (ɣ‐glutamilkarboksilase & vitamin K epoxide reduktase)

• Gangguan konversi protein induced by vitamin K absence (PIVKA) yang tidak dapatdiikat oleh kalsium

Karakteristik Pasien Penelitian

Group 1: hepatitis B karier inaktif Group 2: Hepatitis B kronikGroup 3: SirosisGroup 4: Karsinoma Hepatoseluler

Gambaran Koagulasi Sebelum dan Sesudah Terapi 

Penurunan nilai PT (166,3 ± 53,5 vs. 152,8 ± 39,4; P = 0,016)Penurunan nilai aPTT (146,1 ± 28,9 vs. 132,5 ± 35,5; P = 0,047 )Hasil ini terlihat signifikan bila dibandingkan dengan nilai dasar pada kelompokpasien sirosis

Peranan Vitamin K pada Faktor VII dan Fibrinogen 

Pemberian vitamin K tidak memberikan efek yang signifikan terhadapkadar fibrinogen dan faktor VII bila dibandingkan dengan nilai dasar

Peranan Vitamin K pada Protein C dan S

Kadar protein C setelah pemberian vitamin K hanya memberikan hasil yang signifikanpada kelompok hepatitis kronis (85,6 ± 25,2 vs. 80,7 ± 23; P= 0,010),  Pemberianvitamin K tidak memberikan hasil yang signifikan pada protein S keempat kelompokperlakuan

Hasil Telaah Kritis

• Pemberian vitamin K – perbaikan nilai PT dan aPTT tanpa perbaikan nilai protein C, protein S, dan faktor VII

– Protein C yang justru didapatkan semakin menurun  hasil yang semakin tidak relevan.

• Pemberian vitamin K tidak bermakna dalam memperbaiki koagulopati pada pasien penyakit hati terutama penyakit hati kronik. 

Kesimpulan

• vitamin K berperan dalam aktivasi beberapa faktor – faktor pembekuan. 

• Pemberian vitamin K kurang terbukti memperbaiki keadaan koagulopati pada penyakit hati

• Penelitian lebih lanjut masih perlu dilakukan

TERIMA KASIH