Embed Size (px)
Citation preview
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien :....................................................................................................Nomor Rekam Medis :....................................................................................................Tanggal Lahir :....................................................................................................Alamat :....................................................................................................No Telepon :....................................................................................................
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :................................................................................................................Alamat :................................................................................................................No Telepon :................................................................................................................
Selaku pasien/Wali Hukum Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung dengan menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology,tes darah,perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif(misalnya operasi atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi).
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri,saya menyadari dan memahami bahwa Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya,termasuk diagnosis,hasil laboratorium dan hasil tes diagnosis yang akan digunakan untuk perawatan medis,Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1........................................................................2........................................................................3........................................................................
III. HAK DAN TANGGUNGJAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggungjawab pasien” di Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung melalui leaflat yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung tidak bertanggungjawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.Bila tidak ada anggota keluarga,Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang di berlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien,setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung,bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu)Rumah Sakit memberi akses bagi : Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan):.....................................................
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.
TANDA TANGANDengan tanda tangan saya di bawah ini,saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/General Consent.
Tanda Tangan dan Nama
(wali jika pasien < 18 tahun) TanggalTanda Tangan dan NamaSaksi Tanggal
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNGTULUNGAGUNGJl. P. Sudirman No. 42 Mergayu – Bandung, Tulungagung 66274Telp. (0355) 532760 (Hunting), Fax. (0355) 533235Email : [email protected]
PERATURAN BERKUNJUNG DAN PENUNGGU PASIENDI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG
Direksi menetapkan peraturan berkunjung dan penunggu pasien di Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung
A. Waktu berkunjung1. Siang pukul 11.00-13.00 WIB2. Malam pukul 16.00-21.00 WIB3. Di luar waktu berkunjung pelaksanaannya di atur oleh pihak keamanan dengan
memperhatikan a. Kebutuhan istirahat pasien,keamanan dan kenyamanan lingkunganb. Pada saat kondisi pasien kritis (atas izin dokter/perawat jaga)c. Dari luar kota dengan meninggalkan bukti identitas diri (KTP/SIM/PASPOR) kepada
petugas keamananB. Penunggu pasien
1. Penunggu pasien 1 orang,maksimal 2 orang2. Penunggu pasien harus menggunakan kartu tunggu yang difasilitasi oleh petugas keamanan
dengan menyerahkan Identitas Diri.Pada saat pasien akan meninggalkan Rumah Sakit harus mengembalikan kartu tunggu ke bagian keamanan.
C. Kebutuhan spiritual bagi pasien non muslim1. Bagi pasien non muslim diperkenankan menjalankan ibadah dan atau berdoa sesuai agama
dan kepercayaan yang dianut dengan syarat tidak mengganggu pasien/orang lain2. Tidak diperbolehkan lembaga atau organisasi lain untuk melaksanakan kegiatan kerohanian
kecuali kegiatan yang diselenggarakan oleh pihak Rumah Sakit.D. Keluarga/pengunjung/penunggu pasien TIDAK DIPERKENANKAN
1. Merusak/memecahkan/menghilangkan dan atau membawa pulang fasilitas Rumah Sakit,jika terjadi demikian maka akan dibebankan penggantian biaya (di Charge)
2. Membawa senjata api,senjata tajam,tape recorder,radio dan lain-lain ke ruang perawatan.Menyalakan music/lagu-lagu di ruang perawatan sehingga mengganggu pasien lain.
3. Memberikan makanan dan minuman dari luar Rumah Sakit kepada pasien sebelum dikonsultasikan terlebih dahulu dengan petugas .
4. Membawa anak dibawah usia 12 tahun ke ruang perawatanE. Keamanan lingkungan
1. Diwajibkan menjaga dengan baik barang-barang pribadi,KEHILANGAN TIDAK MENJADI TANGGUNGJAWAB PIHAK RUMAH SAKIT
2. Apabila dalam keadaan emergency ,barang berharga yang dibawa pasien dapat dititipkan kebagian keamanan sesuai prosedur yang berlaku.
3. Keluarga atau pengunjung akan diberi peringatan atau diharuskan keluar bila dianggap mengganggu ketenangan pasien.
4. DILARANG MEROKOK di lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung.Apabila anda merokok petugas kami akan menegur dan mempersilahkan anda mematikan rokok.
5. Pasien,keluarga,penunggu dan pengunjung berpartisipasi menjaga keamanan lingkungan Rumah Sakit dan melaporkan ke pihak keamanan Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung apabila ada hal-hal yang mencurigakan.
Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya,semoga keluarga yang sakit lekas sembuh.
Tulungagung,01 September 2015Direktur,
dr.Abu MardahNRP.11020040
