16
BAB II 2.1 Definisi Marsupialisasi adalah membuat suatu “jendela” pada dinding kista dalam pembedahan, mengambil isi kistanya dan memelihara kontinuitas antara kista dengan rongga mulut, sinus maksilaris atau rongga hidung. Bagian kista yang diambil hanyalah isi dari kista, batas dari dinding kista dengan oral mukosa dibiarkan pada tempatnya. Proses ini dapat mengurangi tekanan intrakista dan membantu penyusutan dari kista serta pengisian tulang. Marsupialisasi dapat digunakan sebagai suatu perawatan tunggal atau sebagai suatu perawatan awal dan selanjutnya dilakukan tahap enukleasi. 2.2 Indikasi Jumlah jaringan yang terluka Dekatnya kista dengan struktur vital berarti keterlibatan jaringan tidak baik jika dilakukan enukleasi. Contoh : jika enuklesi pada kista menyebabkan luka pada struktur neurovaskular mayor atau devitalisasi gigi sehat, sebaiknya diindikasikan metode marsupialisasi. Akses pembedahan Jika akses untuk pengangkatan kista sulit, sebaiknya dilakukan marsupialisasi untuk mencegah lesi rekuren.

perawatan kista

Embed Size (px)

DESCRIPTION

fkg

Citation preview

Page 1: perawatan kista

BAB II

2.1 Definisi

Marsupialisasi adalah membuat suatu “jendela” pada dinding kista dalam

pembedahan, mengambil isi kistanya dan memelihara kontinuitas antara kista dengan

rongga mulut, sinus maksilaris atau rongga hidung. Bagian kista yang diambil hanyalah

isi dari kista, batas dari dinding kista dengan oral mukosa dibiarkan pada tempatnya.

Proses ini dapat mengurangi tekanan intrakista dan membantu penyusutan dari kista

serta pengisian tulang. Marsupialisasi dapat digunakan sebagai suatu perawatan tunggal

atau sebagai suatu perawatan awal dan selanjutnya dilakukan tahap enukleasi.

2.2 Indikasi

Jumlah jaringan yang terluka

Dekatnya kista dengan struktur vital berarti keterlibatan jaringan tidak baik jika

dilakukan enukleasi. Contoh : jika enuklesi pada kista menyebabkan luka pada

struktur neurovaskular mayor atau devitalisasi gigi sehat, sebaiknya diindikasikan

metode marsupialisasi.

Akses pembedahan

Jika akses untuk pengangkatan kista sulit, sebaiknya dilakukan marsupialisasi untuk

mencegah lesi rekuren.

Bantuan erupsi gigi

Jika gigi tidak erupsi (dentigerous cyst), marsupialisasi dapat memberikan jalur

erupsi ke rongga mulut.

Luas pembedahan

Untuk pasien dengan kondisi medik yang kurang baik, marsupialisasi merupakan

alternatif yang tepat dibandingkan enukleasi, karena prosedurnya yang sederhana

dan sedikit tekanan untuk pasien.

Page 2: perawatan kista

Ukuran kista

Pada kista yang sangat besar, adanya resiko fraktur rahang selama enukleasi. Ini

lebih baik dilakukan marsupialisasi, setelah remodelling tulang dapat dilakukan

enukleasi

2.3 Kontraindikasi

Apabila akses bedah untuk pengangkatan kista mudah dilakukan dan tidak

meninggalkan dinding kista yang dapat menyebabkan terjadinya rekurensi.

2.4 Keuntungan

Manfaat marsupialisasi pada large dental cyst adalah kontur jaringan oral dapat

dipelihara secara utuh, gigi yang terlihat pada radiograf kelihatannya terlibat dalam kista

bisanya vital & gigi ini tidak dicabut (dapat dipertahankan), anesthesia yang disebabkan

karena surgical trauma terhadap saraf yang besar dapat dieliminasi, jarang terjadi

perdarahan karena pembuluh darah yang besar jarang mengalami gangguan yang

disebabkan oleh metode manipulatif, bahaya fraktur surgical pada mandibula pada kista

yang besar dapat dihindari, kemungkinan terjadinya oral fistula pada sinus maksilaris /

kavitas nasal karena enukleasi dapat dihindari.

2.5 Kerugian

Kerugian utamanya adalah pada jaringan patologis yang ditinggalkan secara in

situ tidak dilakukan pemeriksaan histologis. Meskipun pada jaringan yang diambil dari

dinding kista bisa dilakukan pemeriksaan patologis, namun ada kemungkinan terdapat

lesi yang lebih agresif pada jaringan yang ditinggalkan. Kerugian lainnya yaitu pasien

bisa merasa kurang nyaman karena rongga kista harus selalu dijaga kebersihannya

untuk mencegah terjadinya infeksi, karena seringnya debris makanan terperangkap pada

rongga kista. Ini berarti pasien harus melakukan irigasi pada rogga kista beberapa kali

dalam sehari dengan menggunakan syringe. Perlakukan ini bisa berlanjut sampai

beberapa bulan, tergantung kepada ukuran dari rogga kista dan tingkat pengisian tulang.

Page 3: perawatan kista

2.6 Faktor yang di perhatikan sebelum perawatan marsupialisasi

a) Jumlah kerusakan jaringan

Jika letak kista berdekatan dengan struktur anatomis yang vital, perawatan

dengan enukleasi akan mengakibatkan kerusakkan jaringan yang tidak perlu.

Sebagai contoh, jika enukleasi akan menyebabkan fistula pada sekitar rongga

hidung atau dapat menyebabkan kerusakan jaringan saraf (saraf alveolar

inferior), serta dapat menyebabkan devitalisasi gigi maka marsupialisasi

diperlukan.

b) Akses pembedahan

Jika pembedahan sulit dicapai, maka biasanya bagian dari dinding kista akan

tertinggal, menyebabkan rekurensi. Karena hal itu marsupialisasi di perlukan.

c) Membantu erupsi gigi

Jika gigi yang belum bererupsi terlibat dengan kista (dentigerous cyst) dan gigi

tersebut dibutuhkan untuk kestabilan lengkung dental, maka marsupialisasi

dapat membantu akses erupsi gigi tersebut.

d) Benar atau tidaknya tindakan bedah

Jika pasien kista memmiliki penyakit sistemik atau tingkat stress yang tinggi

dapat dipilih marsupialisasi karena caranya mudah dan tidak menimbulkan stress

yang besar.

e) Ukuran kista

Pada ukuran kista yang sangat besar, enukleasi dapat menimbulkan resiko

patahnya tulang rahang. Maka itu dapat dilakukan marsupialisasi dan dilakukan

enukleasi setelah pengisian kembali oleh tulang gigi.

Gambar 2.1 enukleasi dapat menimbulkan kista yang besar

Page 4: perawatan kista

2.7 Teknik marsupialisasi

Antibiotik profilaksis sistemik tidak diindikasikan untuk pasien yang sehat.

Anastesi, kemudian dilakukan aspirasi. Bila aspirasi membantu diagnosis

sementara kista, prosedur marsupialisasi dapat dilakukan.

Insisi inisial biasanya sirkular atau eliptik dan menciptakan window yang besar

(1 cm atau lebih) pada kavitas kista.

Bila tulang telah terekspansi dan menjadi tipis karena kista, insisi pertama kali

dilakukan dari tulang menuju kavitas kista. Bila sisa tulang masih tebal, osseous

window dihilangkan dengan burs atau rongeur.

Insisi kista dilakukan untuk membuang lapisan window lalu dilakukan

pemeriksaan patologis. Isi kista dibuang dan bila mungkin dilakukan

pemeriksaan visual pada lapisan jaringan kista yang tersisa. Irigasi kista

dilakukan untuk membuang sisa fragmen dari debris. Area ulserasi atau

ketebalan dinding kista harus diperhatikan drg untuk mencegah kemungkinan

adanya perubahan displasia atau neoplasma pada dinding kista.

Bila ada ketebalan yang cukup dari dinding kista dan jika ada akses, perimeter

dinding kista sekitar window dapat disuture pada mukosa mulut.

Kavitas harus dipacked dengan gauze yang telah dioleskan benzoin atau salep

antibiotik.

Setelah terjadi initial healing (biasanya 1 minggu), lakukan pencetakan pada

rongga mulut untuk membuat obturator dari akrilik. Tujuan penggunaan

obturator ini ialah untuk mencegah masuknya makanan ke dalam kavitas.

Obturator ini dilepas saat tidur untuk mencegah agar tidak tertelan. Obturator ini

harus dikurangi ukurannya seiring dengan terisinya kavitas oleh tulang.

Page 5: perawatan kista

Gambar 2.2 perawatan kista mandibular dengan metode marsupialisasi

Antibiotik profilaksis sistemik biasanya tidak diindikasikan pada marsupialisasi,

walaupun obat ini seharusnya digunakan jika kondisi kesehatan pasien memerlukannya.

Setelah anestesi area, kista diaspirasi. Jika aspirasi menunjukkan diagnosis suatu kista,

prosedur marsupialisasi dapat dilakukan. Insisi awal biasanya sirkular atau berbentuk

elips dan membuat lubang (window) (1 cm atau leih luas) ke dalam rongga kista. Jika

tulang telah diperluas dan menipis oleh kista, insisi awal dapat diperluas melewati

tulang ke dalam rongga kista. Jika hal ini terjadi isi jaringan lubang (window) harus

diambil untuk pemeriksaan patologi. Jika tulang atasnya tebal, suatu lubang osseous

(osseous window) diangkat secara hatihati dengan bur dan roungeurs. Kista kemudian

diinsisi untuk membuang lubang (window) dari lapisan, yang mana diperlukan unuk

pemeriksaan patologi. Kandungan kista dievakuasi dan jika memungkinkan, dilakukan

pemeriksaan visual terhadap sisa lapisan dari kista. Irigasi kista membuang beberapa

Page 6: perawatan kista

sisi fragmen debris. Dokter harus waspada terhadap area ulserasi atau penebalan dinding

kista yang dapat berkemungkinan mengaami perubahan berupa dysplasia atau neoplasia

di dalam dinding kista. Dalam hal ini enukleasi keseluruhan kista atau biopsy insisi dari

area yang dicurigai harus dilakukan. Jika lapisan kista cukup tebal dan akses dapat

dilakukan, bagian pinggir dari dinding kista sekitar lubang (window) dapat dijahit pada

mukosa mulut. Jika tidak kavitas harus ditutupi dengan kasa yang berisi benzoin atau

suatu antibiotic ointment. Penutup ini dibiarkan selama 10 sampai 14 hari untuk

mencegah mukosa mulut dari penyembuhan atas lubang (window) kista. Dalam 2

minggu lapisan kista harus disembuhkan pada mukosa mulut di sekitar pinggiran celah.

Ketika marsupialisasi kista pada maksiler, dokter memiliki dua pilihan ketika

kista menjadi exteriorized:

1. Kista dapat dibuka secara bedah ke dalam kavitas oral

2. Ke dalam sius maksila atau kavita nasal

Untuk kista yang telah menghancurkan sebagian besar maksila dan menggerogoti

antrum atau kavitas nasal, kista dapat didekati dari aspek fasial alveolus. Sekali celah ke

dalam kista terbentuk, suatu unroofing kedua dapat dilakukan ke dalam antrum maksila

ata kavitas nasal terdekat. Jika akses dapat dilakukan, seluruh kista dapat di enukleasi

pada poin ini, dimana kavitas kista dapat menjadi berkerut dengan epitel respiratori

yang bermigrasi dari sinus maksila atau kavitas nasal yang berdampingan.

Pembukaan serta penutupan mulut diperbolehkan untuk penyembuhan. Lapisan

kista berkesinambungan dengan lapisan pada antrum atau kavitas nasal. Marsupialisasi

jarang digunakan sebagai bentuk tunggal dari perawatan kista. Dalam kebanyakan kasus

enukleasi dilakukan setelah marsupialisasi. Jika pembedahan lebih jauh merupakan

kontraindikasi karena seiring dengan permasalahan medis, marsupialisasi dapat

dilakukan tanpa enukleasi. Kavitas dapat hilang atau tidak seiring waktu. Jika tetap

bersih, kavitas seharusnya tidak menjadi masalah.

Prosedur operasi marsupialisasi

Berikut ini penjelasan tentang prosedur marsupialisasi serta komplikasi yang

ditimbulkan.

1. Tehnik Operasi :

Page 7: perawatan kista

a. Menjelang operasi

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi

yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan

persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi.

(Informed consent).

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi

dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

b. Tahapan operasi

Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan intubasi

nasotrakheal  kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakeal yang

diletakkan pada sudut mulut serta  fiksasi-nya kesisi kontralateral, sehingga

lapangan operasi bisa bebas.

Posisi penderita telentang  sedikit “head-up” (20-25 0 ) dan kepala menoleh

kearah kontralateral, ekstensi (perubahan posisi   kepala setelah didesinfeksi).

Desinfeksi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring.

Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70%  1:1000

Mulut dibuka dengan menggunakan spreader (alat pembuka) mulut, untuk

memudahkan mengeluarkan lidah maka bisa dipasang teugel (alat penyangga)

untuk pada lidah dengan benang sutera 0/1.

Lakukan eksisi bentuk elips pada mukosa dasar mulut dan pilih yang    paling

sedikit vaskularisasi-nya, kemudian rawat perdarahan yang terjadi, lakukan

sondase atau palpasi, sebab kadang ada sialolithiasis, atau sebab lain sehingga

menimbulkan sumbatan pada  saluran kelenjar liur sublingual. Tepi eksisi dijahit

dengan Dexon 0/3 agar tidak menutup lagi.

Apabila masih teraba  kista maka bisa dilakukan memecahkan septa yang ada

sehingga isinya bisa ter-drainase. Pada kista yang cukup besar setelah dievaluasi

tidak ada kista lagi maka bisa dipasang tampon pita sampai keujungnya

dipertahankan sampai 5 hari sebagai tuntunan epitelialisasi pada permukaan kista

tadi dan tidak obliterasi lagi.

Apabila didapat sebagian ranula dibawah musculus mylohyoid, maka

memerlukan pendekatan yang lebih bagus dari ekstra oral. Dan yang perlu

Page 8: perawatan kista

diperhatikan adalah nervus hipoglossus, nervus lingualis. Evaluasi ulang untuk

perdarahan yang terjadi.

Lapangan operasi dicuci dengan kasa-PZ steril, luka operasi yang diluar ditutup

dengan kasa steril dan di hipafiks (perekat).

Tampon orofaring diambil, sebelum ekstubasi.

2. Komplikasi operasi yang dapat terjadi, yaitu :

a. Perdarahan

b. Kerusakan nervus hipoglosus atau nervus lingualis

c. Infeksi

d. Fistel orokutan pada operasi yang pendekatannya intra dan extra oral

e. Residif

Residif ketika kelenjar saliva yang terlibat tidak terpotong mecapai 50%.

Angka ini menurun jika kelenjar saliva tersebut dipotong.

(Ryan L Van De Graaff; Anonim, http://bedahunmuh.wordpress.com)

Pada pasien langka yang tidak dapat mentoleransi pembedahan, terapi radiasi

adalah terapi alternatif. (Ryan L Van De Graaff).

2.8 Enukleasi setelah marsupialisasi

Enukleasi sering dilakukan setelah prosedur marsupialisasi (dengan jeda waktu). Proses

healing cepat terjadinya setelah marsupialisasi, tetapi besar kavitas mungkin tidak berkurang

secara nyata. Tujuan utamadilakukannya marsupialisasi telah dicapai, selanjutnya enukleasi

dapat dilakukan tanpa injuri pada struktur sekitarnya.

Indikasi

Indikasi teknik kombinasi ini berdasarkan evaluasi dari besarnya jaringan yang akan terluka

jikaenukleasi dilakukan, besar akses untuk enukleasi, apakah gigi impaksi yang berhubungan

dengan kista akandiuntungkan dengan adanya eruptional guidance dari marsupialisasi, kondisi

medis pasien, dan besar dari lesi. Namun, apabila lesi tidak hilang sepenuhnya setelah

marsupialisasi, enukleasi perlu dipertimbangkan.Indikasi lainnya adalah kavitas kista pasien

sulit untuk dibersihkan. Dokter gigi juga mungkin berkeinginauntuk memeriksa seluruh lesi

secara histologis.

Page 9: perawatan kista

Keuntungan

Pade fase marsupialisasi, keuntungannya berupa teknik yang sederhana dan aman bagi struktur

vitassekitarnya.Pada fase enukleasi, seluruh lesi dapat tersedia untuk pemeriksaan histologis.

Perkembangan dari tepi kista yang menebal, sehingga enukleasi sekunder menjadi lebih mudah. 

Kerugian

Pada fase marsupialisasi, kista tidak dapat sepenuhnya diangkat untuk pemeriksaan

histologi.Namun, hal tersebut dapat dilakukan setelah enukleasi sekunder untuk mendeteksi

adanya kemungkinankondisi patologis yang lain.

Teknik  

Kista dilakukan tindakan marsupialisasi terlebih dahulu. Lalu kita menunggu proses healing dari

osseous.Bila ukuran kista telah mengecil, sehingga dapat dilakukan pengangkatan total,

enukleasi dilakukansebagai perawatan definitif. Waktu tepat dilakukannya enukleasi adalah saat

tulang menutupi struktur vital sekitarnya sehinggamencegah injuri saat enukleasi dan juga ia

menyediakan kekuatan yang cukup bagi rahang untuk mencegah fraktur saat tindakan bedah.

Insisi pertama berbeda dengan enukleasi tanpa marsupialisasi. Kista ini mempunyai lapisan tepi

epiteldengan kavitas oral setelah marsupialisasi.Akses (window) ini merupakan bagian kista

yaitu jembatan epitel antara kavitas kista dan rongga mulut. Epitel ini harus diangkat total

dengan cystic liningnya, dengan teknik eliptic incisions, melingkari bukaanakses tersebut

sampat terasa menyentuh tulang.

Selanjutnya enukleasi dapat mudah dilakukan denga pendekatan ini.Setelah kista dienukleasi,

jaringan lunak oral harus menutupi defek.Bila dibutuhkan, mobilisasi jaringan lunak untuk

menutupi tulang yang terbuka dengan bantuan flap dan penjahitan.Bila tidak dapat tertutup

seluruhnya, packing kavitas dengan kassa yang dioleskan antibiotik. Ganti packing secara

berkala dan jaga rongga mulut tetap bersih sampai jaringan granulasi hilangdan epitelmenutupi

telah menutupi luka.

DAFTAR PUSTAKA

Fragiskos, D. 2007. Oral Surgery. Berlin : Springer.

Page 10: perawatan kista

Moore, U.J. 2001. Principles of oral and Maxillofacial Surgery 5th ed. Berlin:

Blackwell Science.

Pedersen, W.G. 1996, Alih Bahasa Purwanto, Basoeseno. Buku Ajar Praktis Bedah

Mulut. Jakarta : EGC.

Wray, David. 2003 .Textbook of General and Oral Surgery. Toronto : Churchill

Livingstone.

Peterson. Contemporary oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. CV Mosby Company.

1993

Biopsi aspirasi

Biopsi aspirasi digunakan untuk lesi berupa kista dan mengandung cairan. Cara ini lebih

disukai dibandingkan biopsi insisi pada lesi vaskular karena adanya risiko terjadi perdarahan

berlebihan. Aspirasi udara yang terjadi di daerah molar rahang atas menunjukkan bahwa jarum

berada di dalam sinus maksilaris. Aspirasi darah menunjukkan adanya suatu hematoma,

hemangioma ataupun pembuluh darah. Aspirasi pus menunjukkan adanya suatu abses atau

kista yang terinfeksi (Birnbaum dan Dunne, 2000).

Gb 6. Biopsi aspirasi untuk pus (Lamey dan Lewis, 1991).

Media transport

Spesimen yang diambil saat dilakukan biopsi diletakkan di dalam botol tertutup berisi

cairan formalin (formol saline) 10% untuk fiksasi. Volume cairan fiksasi yang digunakan adalah

sepuluh kali lebih banyak dibandingkan volume spesimen.

Page 11: perawatan kista