Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades

BUPATI PURBALINGGA

PERATURAN BUPATI PURBALINGGA

NOMOR 74 TAHUN 2006

TENTANG

BENTUK DAN SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN

PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN PURBALINGGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PURBALINGGA,

Menimbang : bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi penyelenggaraan

pemilihan Kepala Desa dan sesuai ketentuan Pasal 17, Pasal 19, Pasal

27 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006

tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan

Pemberhentian Kepala Desa, berkenaan dengan bentuk formulir yang

diperlukan untuk kegiatan pemilihan, perlu diatur Bentuk dan

Spesifikasi Formulir yang diperlukan untuk kegiatan penyelenggaran

pemilihan Kepala Desa dengan Peraturan Bupati Purbalingga ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa

Tengah (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 42) ;

2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4389) ;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8

Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintahan Pengganti

Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4548) ;

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4567);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006

(Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006)

tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan

Pemberhentian Kepala Desa;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI PURBALINGGA TENTANG BENTUK DAN

SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI

PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI

KABUPATEN PURBALINGGA.

Pasal 1

Dengan Peraturan ini ditetapkan Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi

Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Purbalingga.

Pasal 2

Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di

Kabupaten Purbalingga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1adalah :

a. Bentuk Formulir Pendaftaran Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang

terdiri dari :

1) Formulir Model A1 - CKD : Daftar Pemilih Sementara;

2) Formulir Model A2 - CKD : Daftar Pemilih Tambahan;

3) Formulir Model A3 - CKD : Daftar Pemilih Tetap.

b. Bentuk Formulir Kelengkapan Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam

Lampiran II yang terdiri dari :

1) Model B1 - CKD : Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2) Model B2 - CKD : Surat Pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila, UUD 1945,

Negara Kesatuan RI dan Pemerintah serta Tidak Mengikuti Kegiatan Organisasi

Terlarang;

3) Model B3 - CKD : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa;

4) Model B4 - CKD : Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Paling

Lama 10 (sepuluh) Tahun atau 2 (dua) Kali Masa Jabatan;

5) Model B5 - CKD : Surat Pernyataan Mengenal Desanya dan Dikenal oleh

Masyarakat Desanya;

6) Model B6 - CKD : Surat Pernyataan Sanggup Untuk Bertempat Tinggal Di Desanya

Selama menjadi Kepala Desa;

7) Model B7 - CKD : Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa;

8) Model B8 - CKD : Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Sebagai Kepala Desa di

Desa Lain.

c. Bentuk Formulir Kelengkapan Penghitungan Suara sebagaimana tercantum dalam

Lampiran III yang terdiri dari :

1) Model C - CKD : Berita Acara Pemungutan Suara dan penghitungan Suara

Pemilihan Kepala Desa;

2) Model C1 - CKD : Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara

Di Tempat Pemungutan Suara;

3) Model C2 - CKD : Sertifikasi Hasil Penghitungan Suara;

4) Model C2 - CKD : Ukuran Kecil, Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala

Desa;

5) Model C3 - CKD : Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang

Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara;

6) Model C4 - CKD : Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi

Jenis Dokumen, Penghitungan Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan

Pemungutan Suara;

7) Model C5 - CKD : Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara;

8) Model C6 - CKD : Surat Pemberitahuan Untuk Memberikan Suara;

9) Model C7 - CKD : Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pemungutan

Suara;

d. Bentuk Surat Suara sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV.

Pasal 3

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, Peraturan ini diundangkan dengan penempatannya

dalam Berita Daerah Kabupaten Purbalingga.

Disahkan di Purbalingga

pada tanggal 28 September 2006

BUPATI PURBALINGGA,

ttd

TRIYONO BUDI SASONGKO

Diundangkan di Purbalingga

pada tanggal 28 September 2006

Sekretaris Daerah,

ttd.

Drs. SUBENO, MM

Pembina Utama Madya

NIP. 010 106 492

BERITA DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA

TAHUN 2006 NOMOR 74.

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................

d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................

e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf a Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,

Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,

Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Desa

........................................

materai

Model B1 - CKD

SURAT PERNYATAAN

SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR

NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TAHUN 1945, KEPADA NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH SERTA TIDAK

PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN ORGANISASI YANG

BERDASARKAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN

DINYATAKAN TERLARANG


a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................



menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa Setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah serta tidak

pernah mengikuti kegiatan organisasi yang berdasarkan ketentuan perundang-undangan dinyatakan terlarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf b Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,

Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................


Calon Kepala Desa

........................................

materai

Model B2 - CKD

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA


a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................


e. Pendidikan terakhir : ..................................................................

f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mencalonkan sebagai Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.


sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf e Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,


Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................


Calon Kepala Desa

........................................

materai

Model B3 - CKD

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA PALING LAMA

10 (SEPULUH) TAHUN ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN


a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................



..................................................................

..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh)

tahun atau selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama.


digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf i Peraturan

Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,

Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................


Calon Kepala Desa

........................................

Nomor Register : ........................... Tanggal : ...........................

Mengetahui :

CAMAT ..................................

.................................. Pangkat

NIP. .

materai

Model B4 - CKD

SURAT PERNYATAAN

MENGENAL DESANYA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT

DI DESANYA


a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................



..................................................................

..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa telah mengenal desanya dan dikenal oleh masyarakat di desanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala

Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf k Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,


Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................


Calon Kepala Desa

........................................

materai

Model B5 - CKD

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA

SELAMA MENJADI KEPALA DESA


a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................



..................................................................

..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa apabila terpilih dan dilantik sebagai Kepala Desa sanggup

bertempat tinggal di desanya selama menjadi Kepala Desa.


digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf m Peraturan


Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................


Calon Kepala Desa

........................................

materai

Model B6 - CKD

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON KEPALA DESA


1. N a m a : ..................................................................

2. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................

3. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

5. A g a m a : ..................................................................

6. Status perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)

b. nama istri / suami *) 1) .......................*)

2) .......................*)

3) .......................*)

*) Catatan : cerai / meninggal

c. jumlah anak .................................orang

7. Pekerjaan : ..................................................................

8. Riwayat pendidikan : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

d. ..............................................................

e. ..............................................................

9. Pengalaman organisasi : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

10. Pengalaman pekerjaan : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

11. Lain-lain : ..................................................................

..................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf n Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,


Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................


Calon Kepala Desa

........................................

materai

Model B7 - CKD

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA DI DESA LAIN


a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................



..................................................................

..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa tidak dalam status sebagai Kepala Desa di desa lain.


sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf o Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,


Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................


Calon Kepala Desa

........................................

Nomor Register : ...........................

Tanggal : ...........................

Mengetahui :

CAMAT ..................................

..................................

Pangkat

NIP. .

materai

Model B8 - CKD

SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN

TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN HUKUMAN

PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Ketua Pengadilan Negeri ..........................................................,

menerangkan bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................



..................................................................

..................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun

.............. tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perbuatan pidana.


digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf g Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,

Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................

Ketua Pengadilan Negeri

................................

........................................

Cap

SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Ketua Pengadilan Negeri .........................................................., menerangkan bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................



..................................................................

..................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun .............. tersebut tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan

pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala

Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf h Peraturan


Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................

Ketua Pengadilan Negeri

................................

........................................

Cap

SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA

Kepala Kepolisian ..........................................., menerangkan bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................



..................................................................

..................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tersebut tidak pernah melakukan perbuatan tercela.


sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf l Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,


Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................

Kepala Kepolisian

................................

........................................

Cap

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN .......................... DESA ...........................

Jalan ............................. Nomor .... Telp. .

.......................................

..........................,.................... 2011

Nomor : Kepada Yth.:

Sifat : Segera. Bapak Bupati Purbalingga

Lampiran : Melalui :

Perihal : Permintaan Cuti Kepala Desa

.................... untuk melakukan

Pencalonan Pemilihan Kepala

Desa ........................................

Bapak Camat ............................

Di

.......................................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7

Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan

pemberhentian Kepala Desa, dengan hormat kami sampaikan permintaan

cuti Kepala Desa .............................................. untuk melakukan pencalonan

pemilihan Kepala Desa ........................................ tahun 2006.

N a m a : .................................................................................

J a b a t a n : .................................................................................

Sebagai pertimbangan Bapak Bupati terlampir kami sampaikan :

1. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa;

2. Jadwal pelaksanaan pemilihan Kepala Desa

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DESA ........................

...........................................

Model AB1 - CKD

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….

KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012

DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PURBALINGGA

Halaman : .......... (..................................)

Nomor Urut

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Umur/Usia

(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)

Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Model A1 - CKD

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….



Halaman : .......... (..................................)

Nomor Urut



(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)


Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal .....................................

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

N a m a Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.

1

2

3

Ketua Anggota Anggota

………………………………... ………………………………... ………………………………...

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

Model A1 - CKD

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….



Halaman : .......... (..................................)

Nomor Urut



(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)


Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Model A2 - CKD

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….



Halaman : .......... (..................................)

Nomor Urut



(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)


Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




1

2

3


………………………………... ………………………………... ………………………………...

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

Model A2 - CKD

DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….



Halaman : .......... (..................................)

Nomor Urut



(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)


Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Model A3 - CKD

DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….



Halaman : .......... (..................................)

Nomor Urut



(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)


Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




1

2

3


………………………………... ………………………………... ………………………………...

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

Model A3 - CKD


DESA ............................. KECAMATAN ............................. Sekretariat : Jalan ...................... Nomor : .............. Telp. ............

................................... (Kode Pos ...........)

BERITA ACARA

PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan ............................

tahun Dua ribu ..................................... , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ..................................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 2. ..................................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 3. ..................................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 4. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 5. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 6. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 7. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa ............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa .................... Nomor : ....................... tanggal ........................... sebagaimana dimaksud dalam Bab III Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Calon Kepala Desa, Saksi dari Calon Kepala Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, dan warga masyarakat, bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara : ...............................................................................................

D e s a : ............................................................................................... Kecamatan : ...............................................................................................

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. Pemungutan Suara

A. Persiapan (pukul 06.00 s/d 08.00 WIB) 1. Pemeriksaan Tempat Pemungutan Suara, pemasangan tanda gambar

untuk pemungutan suara, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan;

2. Menempatkan Calon Kepala Desa secara bersama-sama di panggung Tempat Pemungutan Suara;

3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki Tempat Pemungutan Suara, sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan

4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandaat dari Calon Kepala Desa.

B. Pelaksanaan Pemungutan Suara (pukul 08.00 s/d 14.00 WIB atau sesuai kesepakatan Calon Kepala Desa) 1. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa membuka Rapat

Pemungutan Suara pada pukul 08.00 WIB; 2. Pembukaan kotak suara, pengeluara isi kotak suara, pengidentifikasian

jenis dokumen dan peralatan; 3. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah

yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap; dan 4. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa memberikan

penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir.

C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.

Model C - CKD

D. Pada pukul 14.00 WIB atau berdasarkan kesepakatan para Calon Kepala Desa bahwa Rapat Pemungutan Suara dapat ditutup, maka Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.

II. Penghitungan Suara (mulai pukul 14.00 WIB s/d ....................)

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara

dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih tetap;

2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan

3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat pemungutan suara.

B. Pelaksanaan penghitungan suara Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa, melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah

surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-

masing Calon Kepala Desa; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III. Lampiran-lampiran

A. Berita Acara : 1. Catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara

untuk Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 2. Sertifikat hasil penghitungan suara pemilihan Kepala Desa di tempat

pemungutan suara; 3. Hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat

pemungutan suara; 4. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan

dengan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan di tempat pemungutan suara;

5. Catatan, pembukaan kotak suara, pengeluaran isi, identifikasi jenis dokumen, dan penghitungan jumlah setiap dokumen untuk pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara;

6. Penggunaan surat suara cadangan dalam pemungutan suara di tempat pemungutan suara.

B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirim ke Badan Permusyawaratan Desa : 1. Surat pemberitahuan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala

Desa; 2. Surat pernyataan pendamping pemilih; 3. Surat pengantar / tanda terima.

V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran

A. Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara beserta lampirannya dibuat 3 (tiga) rangkap : 1. 1 (satu) rangkap untuk Badan Permusyawaratan Desa; 2. 1 (satu) rangkap untuk Camat; dan 3. 1 (satu) rangkap untuk Bupati melalui Camat.

Model C - CKD

B. Sertifikat hasil penghitungan suara Permilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara, selain hal tersebut pada huruf A dibuat 2 (dua) rangkap untuk : 1. Pengumuman di tempat pemungutan suara; 2. Arsip Badan Permusyawaratan Desa.

Demikian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ..................... Tahun 20..... di Tempat Pemungutan Suara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.


No. Jabatan N a m a Tanda tangan

1 Ketua ................................................. (.................................)

2 Wakil Ketua ................................................. (.................................)

3 Sekretaris ................................................. (.................................)

4 Anggota ................................................. (.................................)

5 Anggota ................................................. (.................................)

6 Anggota ................................................. (.................................)

7 Anggota ................................................. (.................................)

CALON KEPALA DESA

No. N a m a Tanda Gambar Tanda tangan

1 ............................................... ........................... (.................................)

2 ............................................... ........................... (.................................)

3 ............................................... ........................... (.................................)

4 ............................................... ........................... (.................................)

5 ............................................... ........................... (.................................)

6 ............................................... ........................... (.................................)

7 ............................................... ........................... (.................................)

SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESA

No. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan

1 ................................... ....................................... (.................................)

2 ................................... ....................................... (.................................)

3 ................................... ....................................... (.................................)

4 ................................... ....................................... (.................................)

5 ................................... ....................................... (.................................)

6 ................................... ....................................... (.................................)

7 ................................... ....................................... (.................................)

Model C - CKD

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ D e s a : ............................................................................ Kecamatan : ............................................................................

Kabupaten : Purbalingga

A. Data Pemilih

No. U r a i a n

Keterangan

Laki-laki Perempuan Jumlah

(3+4)

1 2 3 4 5

1 Jumlah pemilih dalam salinan daftar

pemilih tetap.

2 Jumlah pemilih yang menggunakan hak

pilih berdasarkan salinan daftar pemilih tetap.

3 Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih.

B. Penerimaan dan penggunaan surat suara

No. U r a i a n Jumlah

1 2 3

1 Surat suara yang diterima (termasuk cadangan)

2 Surat suara tambahan yang diterima

3 Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos

4 Surat suara yang tidak terpakai

5 Surat suara yang terpakai

C. Klasifikasi surat suara yang terpakai, berisi surat suara sah dan tidak sah

No. U r a i a n Jumlah

1 2 3

1 Sarat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa

2 Jumlah suara tidak sah

Jumlah (angka 1 + 2)


K e t u a,

...........................................

Model C1 - CKD

SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK CALON KEPALA DESA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....


Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ D e s a : ............................................................................ Kecamatan : ............................................................................


A. Suara Sah

No. Nomor dan Nama Calon Kepala Desa Perolehan suara Calon Kepala Desa

1 2 3

1 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : ....................

......................................................

2 Tulis dengan angka : ....................

Tulis dengan huruf : .................... ......................................................

3 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ......................................................


......................................................

5 Tulis dengan angka : ....................


6 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ......................................................


......................................................

B. Suara Tidak Sah

No. U r a i an Jumlah Suara Tidak Sah

1 2 3

1 Suara tidak sah Tulis dengan angka : ....................


Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom (3),

dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala

Desa.

Model C2 - CKD



1 Ketua ................................................. (.................................)

2 Wakil Ketua ................................................. (.................................)

3 Sekretaris ................................................. (.................................)

4 Anggota ................................................. (.................................)

5 Anggota ................................................. (.................................)

6 Anggota ................................................. (.................................)

7 Anggota ................................................. (.................................)

CALON KEPALA DESA

No. N a m a Tanda Gambar Tanda tangan

1 ............................................... ........................... (.................................)

2 ............................................... ........................... (.................................)

3 ............................................... ........................... (.................................)

4 ............................................... ........................... (.................................)

5 ............................................... ........................... (.................................)

6 ............................................... ........................... (.................................)

7 ............................................... ........................... (.................................)

SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESA

No. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan

1 ................................... ....................................... (.................................)

2 ................................... ....................................... (.................................)

3 ................................... ....................................... (.................................)

4 ................................... ....................................... (.................................)

5 ................................... ....................................... (.................................)

6 ................................... ....................................... (.................................)

7 ................................... ....................................... (.................................)

Model C2 - CKD

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....


Tempat Pemungutan Suara : ................................................................................... D e s a : ................................................................................... Kecamatan : ................................................................................... Kabupaten : Purbalingga

A. Suara Sah

No. Nama Calon Kepala Desa

Perolehan Suara Calon Kepala Desa (Rincian)

Jumlah Tiap Baris

1 2 3 4

1

Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa

2


3


4


5


6


7


Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa

Model C2 - CKD

B. Suara Tidak Sah

No. U r a i a n Perolehan Suara Calon Kepala Desa

(Rincian)

Jumlah

Tiap Baris

1 2 3 4

1 Suara Tidak Sah

Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah

Catatan : 1. Pada kolom (3) ditulis ”tally” ( \ ) tiap kolom. 2. Pada kolom (4) ditulis angka. 3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom (4) dicoret salah,

kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

4. Apabila Calon Kepala Desa lebih dari 7 (tujuh), kolom agar disesuaikan.

..............................., ................................ 20.....

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA SEKSI PEMUNGUTAN SUARA,


1 Ketua ..................................................... (....................................)

2 Sekretaris ..................................................... (....................................)

3 Anggota ..................................................... (....................................)

Model C2 - CKD

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN

PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....


Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ D e s a : ............................................................................

Kecamatan : ............................................................................ Kabupaten : Purbalingga

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :

No. Nama Saksi Nomor dan Tanda

Gambar serta Nama Calon Kepala Desa

Isi Keberatan

1 2 3 4

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

Model C3 - CKD

Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan suara dan penghitungan suara :

............................................................................................................................. .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat.

Model C3 - CKD

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN,

PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN

PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Perlengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara :

No. U r a i a n Keterangan

1 2 3

1 Surat suara pemilihan Kepala Desa ............................ lembar

2 Formulir Seri C ............................ set

3 Sampul ............................ lembar

4 Alat pencoblos dan alas pencoblosan ............................ set

5 Segel pemilihan Kepala Desa ............................ lembar

6 Lem/perekat ............................ buah

7 Kantong plastik ............................ buah

8 Karet pengikat surat suara ............................ buah

9 Spidol ............................ buah

10 Tanda khusus/tinta ............................ buah

11 Ballpoint ............................ buah

...................................., ............................ 20....

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA K e t u a,

...........................................

Model C4 - CKD

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20....


Pada hari ini ...................... tanggal ...................... bulan ........................

tahun Dua ribu ..............................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ............................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

2. ............................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

3. ............................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

4. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.




Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa

............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa

.................... Nomor : ....................... tanggal ........................... sebagaimana

dimaksud dalam Bab III Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten

Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan.

Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, dalam pemungutan suara dan

penghitungan suara di :

Tempat Pemungutan Suara : ...............................................................................

D e s a : ...............................................................................

Kecamatan : ...............................................................................


Telah menggunakan surat suara pemilihan Kepala Desa ......................................

tahun 20.... cadangan sebanyak ............... (.........................................................)

lembar untuk pengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat

suara yang rusak.


K e t u a,

...........................................

Model C5 - CKD

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA



Model C6 - CKD

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH DALAM PEMUNGUTAN SUARA



Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

ATAS PERMINTAAN PEMILIH :

N a m a : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam

memberikan suara Pemilihan Kepala Desa .............................. tahun 20.... dan

bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih dimaksud.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia

menerima segala tuntutan hukum.

..........................................

Yang membuat pernyataan,

......................................

Model C7 - CKD

Documents

Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades