Percorsi assistenziali, empowerment del paziente e care .... Musilli.pdf · Self-confidence indifferente ... Gestire le patologie croniche Il Chronic Care Model (CCM), sviluppato

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Percorsi assistenziali, empowerment del paziente e care

management: i risultati del Progetto Leonardo

Convegno Siti – Sezione Triveneto Sesto al Reghena, 4 Dicembre 2009

Andrea MusilliPfizer Italia

Obiettivo:valutare la fattibilità e l’efficacia di un innovat ivo modello di presa in carico del paziente nell’ambito della medi cina del territorio, definito “Disease Management”, volto a r idurre l’incidenza dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione generale.

Esperienza internazionale:

Florida Healthy State Program MedicaidBirmingham Own Health – NHS UK

2

Le partnership di Pfizer con le Regioni

Virgilio

Raffaello

Leonardo

Michelangelo

Sistema sanitario e cambiamenti necessari

Modello di assistenza per la malattia cronica

integrata, proattiva, incentrata sul paziente,assistenza fornita

da una équipe sanitaria

Modello tradizionale di assistenza sanitaria

incentrata sul Medico / episodica /legata ai casi acuti /

reattiva piuttosto che proattiva

Physician

Ieri Domani

3

Condizioni dove è fondamentalel’autogestione del paziente

Malattia Cardiovascolare Diabete

AsmaBPCO

0 10 20 30 40 50 60 70 80 anni

Malattia acuta

Malattia o condizione cronica

4

Malattia acuta Condizione cronicaDecorso breve erisolventesi che interseca la vita

del paziente

Lungo decorso che condizionadi vita del paziente

Necessità di rapide e/o drastiche azioni

Piccole azioni successive

Il paziente non haesperienza della malattia

Il paziente diventa esperto della sua malattia

Trattamento di breve durata, risolutivo

Trattamento cronico e mairisolutivo

Ha un decorso definito Cambia lentamente eripetutamente nel tempo

Impossibilità di acquisirecognizione dellacomplessità della malattia

Il paziente impara a convivere con la propria cronicità

Malattia acuta Condizione cronica

Fiducia segmentalenell’esperto. Verifica solo a posteriori

Fiducia continuativanell’esperto sottoposta a continua verifica

Delega delle decisioniall’esperto

E’ necessario acquisirecapacità di decisione in merito

alla gestione della malattia

Self-confidence indifferente per gli esiti della malattia

Self-confidence necessaria per ottenere migliori risultati delle cure

Atto fiduciario unilaterale Dialogo. Reciprocità dell’atto fiduciario.

Mola E.“Dalla compliance all’empowerment: due approcci alla malattia”, in Fiducia e sicurezza, 2006

5

Disease Management: una definizione

Source: DMAA Website 5/02/01

un approccio sistemico ed Evidence-based, alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti i “produttori di assistenza” per la presa in carico dei “fabbisogni complessi” di salute del paziente (non soltanto, cioè, dei bisogni di tipo clinico, diagnostico-terapeutico, ma anche di quelli relativi al più ampio concetto di “qualità di vita”secondo il concetto di “salute globale” indicato dall’OMS).

Un sistema di interventi sanitari coordinati e di

comunicazioni con il paziente su condizioni che possonoavere un impatto significativo dalla partecipazione attiva

del paziente alla gestione del proprio stato di salute.

Modello di Disease Management

SviluppoSviluppo ImpattoImpatto OutcomeOutcome

� Bisogni dellapopolazione

� Stratificazione

� Infrastruttura

� Coinvolgimentodei servizisanitari

� Arruolamentopazienti

� Intervento

� Misurazione deglioutcomes

� Comportamentiper la salute

� Cultura dellasalute

� Accesso allecure e coordinamento

� Autogestionedella cura

� Miglioramentodegli esiti clinici

� Miglioramentodello stato disalute

� Miglioramentodell’utilizzo dellerisorse

� Maggiore soddisfazione del paziente e deglioperatori sanitari

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Gestire le patologie croniche

Il Chronic Care Model (CCM), sviluppato da autori Americani* e Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC), edito dal WHO ** sottolineano l’importanza della “..Partnership tra il paziente e gli operatori sanitari come elemento essenziale per un trattamento efficace, perché offre l’opportunità di responsabilizzare il paziente ad assumere un ruolo attivo nella gestione della propria salute”

•*Wagner EH, Davis C, Schaefer J et al. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q 1999; 7:56-66•** WHO Innovative Care for chronic conditions: building blocks for action. Geneva: WHO 2002

Promuovere il Self-Management

“Le evidenze indicano che i pazienti portatori di condizionicroniche agiscono meglioquando ricevono un efficacetrattamento all’interno di un sistema integrato delle cure che comprenda un supporto al self-management e un follow-up regolare.”*

* Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH: Developing research and practice. Improving the quality of health care for chronic conditions. Qual Saf Health Care 2004; 13; 299-305

7

Promuovere l’empowerment del paziente

“Se i pazienti sono piùinformati, coinvolti e responsabilizzati (empowered), essi interagiscono piùefficacemente con gli operatori sanitari e si sforzano di intraprendere le azioni che producono risultati di salute*”

*Wagner EH, Davis C, Schaefer J et al. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q 1999; 7:56-66

Le definizioni di Empowerment

“Empowerment is an educational

process designed to help

patients develop the knowledge,

skills, attitudes, and degree of

self-awareness necessary to

effectively assume

responsibility for their health-

related decisions”

Feste–Anderson*** Rappaport J.: Term of empowerment / exemplars of prevention: toward a theory for community psychology. American J. Counselling Psychology” 1987 15: 121 149** Feste C, Anderson RM: Empowerment: from philosophy to practice. Patient Education Counselling 26 (1995).139-144

J. Rappaport*

“Empowerment is a

process by which

people gain

mastery over

their lives”

8

Un processo centrato sul paziente …..

Richiede un lavorointerprofessionale

Stimola il pazientead avere un ruoloattivo

Aiuta il paziente a gestire la propria malattia cronica

Piano delle cure

Care Team

Paziente

Care Manager

Specialista/ospedale

GP

9

Attraverso l’educazione e la responsabilizzazione d el paziente (empowerment) e la collaborazione tra MMG, Care Man ager e Specialisti in partnership con il paziente si inten de infatti migliorare l’aderenza ai percorsi di cura e al trat tamento, con una forte attenzione agli stili di vita salutari, p er ottenere migliori outcome clinici (Deliver System Design).

Il team delle cure, diretto dal Medico di Medicina Generale e costituito anche dall’Infermiere e lo Specialista, arriva quindi a includere anche il paziente che deve essere messo n elle condizioni, attraverso l’intervento del Care Manage r, di condividere il proprio piano delle cure personalizz ato, di scegliere e agire coscientemente (Informed Activated Patients).

……un paziente attivo….

Un Team efficace

EmpoweredPatient

MMG

Care Manager� Piano assistenziale� Educazione del paziente� Coordinamento dei servizi

� Governo del processodi cura� Piano clinico-terapeutico� Comunicazione con il CM per aggiornamento piano di salute

Specialista� Consulti secondo il

piano di salute

10

L’intervento è basato sulle medicine di gruppo e sul rapporto fiduciario dei medici di medicina generale, disegna ndo percorsi clinici per le patologie cardiovascolari e per la p revenzione primaria e secondaria delle stesse, supportando i m edici di famiglia ed i pazienti nel loro percorso clinico co n Infermieri / Care Manager opportunamente e validamente formati alle t ecniche del coaching (Prepared and Proactive Practice Team).

Il CM viene formato sul modello delle “8 priorità” c he poi egli applica nell’educazione del paziente, finalizzate a l raggiungimento di consapevolezza e capacità di autogestione della c ondizione cronica (Self-management Support).

……le 8 priorità….

Le “8 priorità”

Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi

22Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi

66

Sapere come e quando consultareil medico

11

Sapere come mantenere la malattia sotto controllo

55

Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati

44

Effettuare le visite specialistiche e follow-up

88

Assumere correttamente i farmaci

33

Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli

77

11

� Strategie di Care Management ad uso del care manager : per un paziente attivamente coinvolto

I pazienti attivamente coinvolti si sentono padroni della propria vitae compartecipi della formulazione di decisioni sanitarie

Le 8 Priorità Base come trama organizzativa dei materiali e delle risorse del Programma

La gestione dellasfera clinica

� Tre sono le componenti dell’autogestione :

La gestione dellasfera

comportamentaleLa gestione della

sfera emotiva

�Assumere i farmaci, aderire a una specifica dieta, misurare la glicemia

�Adeguarsi a vivere con la malattia cronica : mantenere, cambiare o creare nuovi ruoli di vita

�Gestire le conseguenze emotive innescate da una patologia cronica

PPPPPPPPEEEEEEEEPPTalkPPPPPPPPEEEEEEEEPPTalk I pazienti attivamente coinvolti si

sentono padroni della propria vita e compartecipi della formulazione di

decisioni sanitarie

Fonti: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self-Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company.

Componenti dell’autogestione

12

Schede per l’assistito


13



14



15


ThinkHealth Click4Care-Pfizer

� Pfizer IT, Pfizer UK and Pfizer Health Solution US con l’ausilio di PriceWaterhouseCooper hanno svolto una vendors selectiona livello internazionale che ha portato all’individuazione di ThinkHealth di Click4Care come miglior software di diseaseand care management.

� Il software permette una facile gestione delle attività proprie del care manager

� Il software deve essere personalizzato sulla base dei percorsi di cura che il progetto intende utilizzare per gestire il paziente

� Il software, grazie ai percorsi di cura inseriti e definiti guiderà il care manager nella gestione delle attività del paziente

� I percorsi di cura sono modificabili ed è possibile aggiungere nuovi percorsi definendone i parametri sulle attività da svolgere

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Integrated Medical Management Workboard

Attività CM

Integrated Personal Health Record

Terapy:

17

Detailed Patient Summary

Patient Identification Queries

18

Integrated Patient Care Plans

AZIENDA SANITARIA LOCALE LECCE

Caratteristichedel Progetto

Personale in forza

� 30 Care Manager

� 3 Coordinatori di Progetto

� 82 MMG/20 Medicine di Gruppo

Pazienti arruolati

� Totale: 1.160 (122% dell’obiettivo previsto)

� Rischio MCV: 511 (102%)

� Diabete: 457 (182%)

� Scompenso cardiaco:192 (96%)

� Partner: Soggetti istituzionali italiani (Regione Puglia e ASL Lecce), Pfizer Italia e Pfizer Health Solutions

� Obiettivi di arruolamento: 950 pazienti in totale (500 Rischio MCV, 250 Diabete, 200 Scompenso cardiaco)

� Studio prospettico di fattibilità durato 18 mesi (Feb 2006 - Nov 2007)

� Disegno di studio di tipo pre-post . Dati dei pazienti raccolti all’inizio dello studio e poi con cadenza periodica.

� Incentivi per i medici coinvolti con quote attribuibili in base a indicatori clinici e di processo. I dati relativi all’impatto dell’incentivazione saranno disponibili alla fine del programma.

19


Assessment Frequency (ALL N=1160)

92,8%

93,9%

98,4%

85,0%

91,4%

95,7%

94,9%

97,8%

96,8%

89,8%

0 50 100

Triglycerides (Every 12 Mo)

Total Cholesterol(every 12 Mo)

Blood Pressure(every 6 mo)

LDL (every 12 mo)

HDL Cholesterol(every 12 Mo)

Pneumococcal Vaccination (ever)

Influenza Vaccination (every 12 Mo)

Depression Screening (every 12 Mo)

BMI (every 6 Mo)

Fasting Glucose (every 12 Mo)

% Patients having at least one measurement within given timeframe

Project LEONARDO Program Evaluation


Assessment Frequency (Diabetes N=533)

92,5%

84,6%

70,4%

85,0%

83,9%

73,9%

56,5%

91,6%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

HbA1c (every 6 Mo)

Urine Microalbumin

(every 12 Mo) (DIA Only)

Eye Exam (every 12 Mo)

(DIA Only)

Foot Exam (every 12 Mo)

(DIA Only)

% Patients having at least one measurement within given timeframe

% Patients Having at Least twomeasurement

N=447


20


Stage of Change

0

200

400

600

Diet Fitness Smoking

Eligible Improved

N=757 N=672 N=742 N=597 N=176 N=117

Improved 88,8% Improved 80,5% Improved 66,5%



2,0%

18,1%

6,4%

37,5%

12,3%

16,6%

38,1%

15,7%

41,2%

12,1%

0

20

40

60

Initial Follow-up

Diet Stage of Change Exercise Stage of Change

Initial Follow-up

5,3%

24,3%

11,0%

34,4%

14,7%12,6%

30,8%

14,6%

38,2%

14,1%

0

20

40

60

Pre-contemplation Contemplation Preparation Action Maintenance

27%

79%

28%

69%

Stage of Change


21


Self-Efficacy

7,67

8,62

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

First Measurement Last Measurement

Overall Self-Efficacy Score

N=978P-value for change in Mean Overall Self-efficacy: <.0001



Type of Diet

All (N=1,049)

0

20

40

60

80

100

Healthy Diet Plan No Plan / Din't Know

First Measurement Follow-up Measurement

N=413N=847N=847

N=636 N=202

39,4%

80,7%

60,6%19,3%

Patient eating a healthy diet


22


Medication Compliance

0,75

1,92

0

1

2

First Med.Compliance BehaviorMeasurement (Mean)

Last Med.Compliance BehaviorMeasurement (Mean)

P-Value for Change in Mean Medic. Compliance Behavior value: p<.0001

N=1.007

Medication Compliance Score


Scala valori 0 – 12Valori più elevati indicano unapeggiore compliance


1 M

anci

a G

eta

l.C

ardi

ovas

cula

rris

kpr

ofile

and

bloo

dp

ress

ure

cont

rol i

n Ita

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hype

rten

sive

patie

nts

unde

r sp

ecia

listc

are.

Jou

rnal

of H

yper

tens

ion.

20

04;2

2:51

-57.

2 E

spos

ti E

D e

tal.

Ris

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sfo

run

cont

rolle

dhy

pert

ens

ion

in It

aly.

Jou

rnal

of

Hum

an H

yper

tens

ion.

200

4;18

:207

-213

.

Patients Meeting Program Goals

27,1%

31,3%32,7%

14,3%

38,7%

61,3%

42,8%

18%

0

10

20

30

40

50

60

70

BMI LDL

Cholesterol

Systolic Blood

Pressure

Total

Cholesterol

Initial Follow-up

104011289021104

Pts with Two Measurements

11.3Total Cholesterol11.92Systolic Blood Pressure10.2LDL Cholesterol11.8BMI

Mean Months of TreatmentMetric

Metric –

Patients w

ith two

Measurements


Il 12% - 22% di ipertesi in Italia presenta valori pressori ottimali1,2

23


Blood Pressure - Mean Initial and Follow-Up Value

125,7

74,13

137,11

79,92

60 110

Systolic Blood Pressure

Diastolic Blood Pressure

Mean Follow-Up Value Mean Initial Value

N=1128 p<.0001

N=1128 p<.0001

*N With at Least Two Measurement



Lipid Profile - Mean Initial and Follow-Up Value

142,43

191,59

111,07

52,45

160,62

203,97

121,43

51,87

0 50 100 150 200

Triglycerides

Total Cholesterol

LDL Cholesterol

HDL Cholesterol

Mean Follow-Up Value Mean Initial Value

N=979 p 0.1582

N=902 p<.0001

N=1040 p<.0001

N=1012 p<.0001

*N With at Least Two Measurement


24


Impressioni dei Care Manager : Impatto del Progetto Leonardo sui pazienti

96%

89%

97%

93%

100%

100%

71%

60%

96%

4%

11%

3%

7%

0%

0%

29%

40%

4%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Stato di salute complessivo (n=28)

Stato funzionale complessivo (n=27)

Aderenza al Protocollo di Cura (n=28)

Conoscenza della malattia (n=28)

Capacità di gestire la malattia (n=28)

Stili di vita (alimentazione, fumo, attivitàfisica, aderenza alle prescrizioni) (n=28)

Rapporto con il MMG (n=29)

Capacità di consultare gli specialisti (n=29)

Gradimento dell’assistenza (n=28)

Che effetto ha avuto il Progetto Leonardo sui segue nti aspetti …

Cospicuo miglioramento/ Miglioramento

Nessunavariazione

Cospicuo peggioramento/peggioramento


Impressioni dei Care Managersull’ausilio informatico

93%

62%

90%

100%

97%

7%

38%

10%

0%

3%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Condivisione con i MMG delle informazioni relativeai pazienti

Condivisione con gli specialisti delle informazioni relative ai pazienti

Formulazione di raccomandazioni per un’appropriata gestione dei pazienti

Predisposizione dei Protocolli di Cura

Gestione dei progressi compiuti dai pazienti verso il conseguimento degli obiettivi di salute

Molto/Abbastanza utile

Piuttosto inutile/ Inutile

Utilità del supporto informatico a sostegno delle se guenti attività …(n=29)

25


Percezione dei MMG dell’impatto del Programma sulla Medicina di Gruppo

85%

79%

94%

83%

91%

15%

19%

6%

17%

9%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

La sua relazione con i pazienti è…

La qualità del tempo trascorso con i pazienti è…

L’aderenza dei pazienti ai piani di trattamento è..

La coesione tra il personale dell’ambulatorio è…

Dall’inizio del Programma …

Di gran lunga migliorata/ migliorata

Rimasta invariata

Di gran lunga peggiorata/ peggiorata

Tutta l’assistenza sanitaria erogata all’ambulatori o è… (n=79)

(n=79)

(n=79)

(n=78)

(n=78)


Percezione dei MMG sul Programma in generale

93% 95%

5% 1%3% 4%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Recommend program to eligible

patients

Recommend program to other

GPs

(n=79)

Definitely / probably yes Unsure Definitely / probably no

26


Percezione e soddisfazione dei Pazienti

91%98% 97%

8%1% 1% 0%1% 1% 2%

99%

0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Materiale stampato (es. Manuali di cura)1

(n=937)

Care Manager nel complesso1

(n=940)

Programma nel complesso1

(n=941)

Consiglierebbe questo Programma a

un familiare o un amico?(n=951)

Molto / Abbastanza soddisfatto Né sodd né isodd Abbastanza / Molto insoddisfatto

Assolutamente / Probabilmente sì Incerto Probabilmente / Assolutamente no

Livello di gradimento riguardo a…


Percezione e soddisfazione dei Pazienti

Da quando partecipa al programma…

71%

81%

86%

76%

29%

19%

14%

23% 1%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

…il suo stato di salute generale è….

(n=945)

…il suo rapporto con il medico è….(n=947)

….la sua capacità di maturare decisioni relative ai vostri

fabbisogni assistenziali è….(n=940)

…le sue abilità funzionali (es.: capacità di muoversi, energia, ecc)

sono …(n=942)

Estremamente Migliorato / Migliorato Invariato Peggiorato / Estremamente Peggiorato

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Grazie per l’attenzione.

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