Percorsi Diagnostico- Terapeutici e Impatto Organizzativo Dott.ssa Patrizia Cuccaro Dottore di Ricerca in Economia e Management delle Organizzazioni e

Percorsi Diagnostico-Percorsi Diagnostico-Terapeutici e Impatto Terapeutici e Impatto

OrganizzativoOrganizzativo

Dott.ssa Patrizia CuccaroDott.ssa Patrizia Cuccaro

Dottore di Ricerca in Economia e Management delle Dottore di Ricerca in Economia e Management delle Organizzazioni e delle Aziende SanitarieOrganizzazioni e delle Aziende Sanitarie

Direzione Generale AOU «Federico II»-Napoli Direzione Generale AOU «Federico II»-Napoli

Direzione Generale AO «San Giovanni di Dio e Ruggi Direzione Generale AO «San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona»-Salernod’Aragona»-Salerno

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Tecnologia e OrganizzazioneTecnologia e Organizzazione

Evoluzione dell’approccio …

Nell’approccio tradizionale, l’HTA si sostanzia come supporto alla valutazione dell’appropriatezza assolutaappropriatezza assoluta delle tecnologie, supportando scelte a livello centralizzato.

Gli studi di management hanno, tuttavia, mostrato l’esistenza di uno stretto legame tra tecnologia e variabili organizzative, così come il ruolo che la disponibilità di risorse e competenze a livello aziendale può avere nella variabilità dell’efficacia e variabilità dell’efficacia e dell’efficienzadell’efficienza anche con l’utilizzo delle medesime tecnologie.

PROSPETTIVE E MODELLI

IMPERATIVO TECNOLOGICO

IMPERATIVO ORGANIZZATIVO

DETERMINISMO «SOFT»

Tecnologia e Organizzazione (2)Tecnologia e Organizzazione (2)


IMPERATIVO TECNOLOGICO

Influenza unidirezionale e casuale della tecnologia sul comportamento

Tecnologia come vincolo autonomo e formale.

Rientrano in questo approccio le prospettive delle “contingenze strutturali”: necessità dell’azienda di adattarsi rispetto alle specifiche caratteristiche delle tecnologie

(Grandori, 1984, 1995; Ravagnani, 2000).

«Vivo o morto tu verrai con me.»ROBOCOP


MODELLO A DIFFUSIONE

In tali studi si è ritenuto di predire le

caratteristiche dell’assetto organizzativo in

funzione del tipo di tecnologia adottata

(Woodward, 1965).

Il MODELLO A DIFFUSIONE presuppone

che la tecnologia “possa viaggiare

attraverso la società ed avere un impatto

ai suoi diversi livelli” (Latour, 1987), in virtù

di una forza interna capace di influenzare

l’organizzazione.


IMPERATIVO ORGANIZZATIVO

Sarebbero le esigenze organizzative a

determinare la tecnologia.

L’uomo, secondo questa prospettiva, ha

possibilità di scelta tra tutte le opzioni della

tecnologia e, soprattutto, pieno controllo

delle conseguenze.

Questa scuola di pensiero enfatizza una

prospettiva di soggettivismo o di

determinismo organizzativo (Sampler,

1996; Pontiggia, 1997; Ravagnani, 2000).


MODELLO TRASLAZIONALE

La tecnologia è endogena all’organizzazione e ai suoi processi; la

tecnologia non può essere separata dall’organizzazione in cui opera né

dai suoi utilizzatori, ma coevolve con essi contribuendo a nuove forme

organizzative


DETERMINISMO «SOFT»

La tecnologia è una forza esterna che ha

in ogni caso un impatto sull’assetto

organizzativo, seppur attenuato e mediato

dall’uomo e dal contesto organizzativo.

Essa non rappresenta la “material cause”

del cambiamento organizzativo ma il

“material trigger” in grado di generare

dinamiche sociali che conducono a

conseguenze strutturali prevedibili o meno

(Barley, 1986).

L’innovazione non è

mai solo

tecnologica, ma

anche sempre

organizzativa

La rilevanza della strategia tecnologica (1)

…Tecnologia sanitaria è…

l’insieme dei componenti o qualsiasi altro

elemento che permette l’erogazione dei

servizi assistenziali, ovvero “l’insieme di

farmaci, strumenti, procedure mediche e

chirurgiche utilizzate per la prevenzione, la

diagnosi, il trattamento e la riabilitazione

della malattia”

(Jonsson e Banta, 1999).

Flash back alla definizione di tecnologiaFlash back alla definizione di tecnologia

…Tecnologia sanitaria è…

L’Office of technology assessment (Ota) include non solo strumenti, apparecchiature, farmaci e procedure medico-chirurgiche impiegati nell’erogazione di servizi sanitari, ma anche i sistemi organizzativi e di supporto attraverso i quali l’assistenza sanitaria viene fornita.La definizione data dall’Ota, peraltro molto simile a quella fornita dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità, include, oltre ad una componente tangibile, importanti elementi intangibili.elementi intangibili.

Flash back alla definizione di tecnologia (2)Flash back alla definizione di tecnologia (2)

…per definizione è…

sequenza di prestazioni ed interventi forniti sequenza di prestazioni ed interventi forniti da professionisti, con differenti da professionisti, con differenti competenze e abilità, ad un paziente competenze e abilità, ad un paziente affetto da una patologia complessa in una affetto da una patologia complessa in una determinata realtà assistenziale fin dal determinata realtà assistenziale fin dal momento in cui avviene il contatto con la momento in cui avviene il contatto con la struttura…o, anche…struttura…o, anche…

……l’iter complessivo (clinico e l’iter complessivo (clinico e organizzativo) ritenuto necessario per organizzativo) ritenuto necessario per risolvere il problema di salute sulla base risolvere il problema di salute sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali a disposizione delle risorse professionali a disposizione dell’ospedale in un certo periodo storicodell’ospedale in un certo periodo storico

Percorso Diagnostico-TerapeuticoPercorso Diagnostico-Terapeutico

Percorso Diagnostico-Terapeutico e Percorso Diagnostico-Terapeutico e TecnologiaTecnologia


Il PDTA è una tecnologia sanitaria.

Come tale, deve essere oggetto di TA


Il PDTA è una tecnologia sanitaria.

Come tale, deve essere oggetto di TA

Il PDTA è influenzato dall’introduzione di una tecnologia sanitaria in

un contesto assistenziale.

Come tale, deve essere una dimensione

valutativa del TA

Tecnologia e impatto sui PDTATecnologia e impatto sui PDTA

Tecnologia e PDTA: impatto Tecnologia e PDTA: impatto economico-organizzativoeconomico-organizzativo

Una metafora «in prestito»

Il cambiamento organizzativo derivante dall’innovazione raramente è circoscritto alla specifica procedura clinico-operativa cui è rivolto;

Più frequentemente richiede di agire su variabili organizzative multiple e più o meno limitrofe al singolo processo oggetto di innovazione

Sailing ship effect, riferito al comportamento dei produttori di barche a vela dopo la comparsa delle prime barche a vapore nelle rotte commerciali del nord atlantico (Gilfillan, 1935).Fenomeno per cui un vecchio prodotto, che ha rivestito per lungo tempo il ruolo di dominant design nel proprio mercato, può sopravvivere ad una innovazione tecnologica e diventare un bene esclusivo attraverso un’accelerazione del suo tasso di innovazione come conseguenza della “paura”, da parte delle imprese che sino ad allora lo hanno sviluppato e commercializzato, di essere rimpiazzato dai prodotti innovativi proposti al mercato dalla concorrenza.

ESEMPIOESEMPIOINCREMENTO DEI COSTI DI OSPEDALIZZAZIONE PER LA TIROIDECTOMIA A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DEL

MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO DEI NERVI

TECNICA TRADIZIONALE: 3.471 EUROTECNICA TRADIZIONALE: 3.471 EURO

TECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO=1/SETT 3.770 EUROTECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO=1/SETT 3.770 EURO

TECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO>5/SETT: 3.713 EUROTECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO>5/SETT: 3.713 EURO

Tecnologia e PDTA: impatto ergonomicoTecnologia e PDTA: impatto ergonomico

L’ergonomia cognitiva

… I golfi di Normann

La fluidità di interazione tra l’uomo che opera in un sistema

e il sistema stesso può essere scomposta in quelli che

Norman (1988) definisce: golfo dell’esecuzione e golfo

dell’interazione, ovvero le distanze cognitive che esistono

tra intenzione ed esecuzione e tra quest’ultima e la

valutazione del risultato.

Secondo l’approccio cognitivo all’ergonomia, quanto più i

due golfi sono ampi, tanto è più insicura e rischiosa e

meno immediata e fruibile l’interazione tra uomo e sistema.

L’usabilità della nuova tecnologia è in

grado di influenzare la sicurezza d’uso,

l’efficacia – e, quindi, l’outcome - i tempi

di esecuzione – e, quindi, i costi di

processo e la soddisfazione di operatori

e utenti

Può influenzare il processo di

penetrazione della tecnologia

nell’organizzazione

Tecnologia e PDTA: impatto su strutture, Tecnologia e PDTA: impatto su strutture, relazioni e competizione professionale relazioni e competizione professionale

Mutua interdipendenza tra ultraspecializzazione professionale indotta dalla innovazione tecnologica (Greer, 1998) e la sofisticazione indotta dai sottogruppi professionali (Cosmi, 2003), che la usano come importante arma competitiva professionale

Si crea un effetto circolare che alimenta, da un lato, lo sviluppo di nuove specialità indotto dalla tecnologia e, dall’altro, uno stimolo alla specializzazione tecnica e tecnologica indotta dagli stessi sottogruppi professionali.

Tecnologia e PDTA: impatto sull’utenza Tecnologia e PDTA: impatto sull’utenza (outcomes, soddisfazione e empowerment) (outcomes, soddisfazione e empowerment)

L’innovazione può generare

Alte aspettative dell’utenza (i c.d. «magic

bullet» nelle terapie oncologiche)

Differenze in termini di accessibilità ed

equità

Differenti benefici (outcomes) e

soddisfazione

Ridefinizione dell’offerta di cure e del

rapporto medico-paziente (alfabetizzazione

sanitaria – Health Literacy)

Health IKEA … il paziente informato

PDTA come TecnologiaPDTA come Tecnologia

È efficace? È appropriato rispetto alle indicazioni prescritte? È sicuro?

È efficiente?È performante?È economico?

Semplifica? È tempestivo?

È appropriato con riferimento al setting di cure?

ESEMPIO:Cardio TC vs

Angiografia Coronarica

PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaEfficacia, appropriatezza (1)Efficacia, appropriatezza (1)

Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica

PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaEfficacia, appropriatezza (2)Efficacia, appropriatezza (2)


PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaProcessi (1)Processi (1)


Percorso Diagnostico per pazienti con patologia stabile delle coronariePasternak et al, 2009

Percorso Diagnostico con potenziale contributo della Cardio TC per pazienti a basso/moderato rischio di sindrome coronarica acutaPasternak et al, 2009



Caratteristiche della Cardio-TC vs Coronarografia Angiografica: impatto strutturale e sui processi organizzativi

Schussler et al, 2005

Coronarografia Coronarografia con CTcon CT

Coronarografia Coronarografia InvasivaInvasiva

Tempo di Tempo di ospedalizzazioneospedalizzazione

1 ora1 ora 4-5 ore (preparazione e 4-5 ore (preparazione e f-u)f-u)

Durata proceduraDurata procedura < 5 min< 5 min 1 ora1 ora

Rischio Rischio Limitato. Correlato Limitato. Correlato a esposizioni, a esposizioni, allergie MDCallergie MDC

Limitato. Morte, stroke, Limitato. Morte, stroke, sanguinamenti, infezionisanguinamenti, infezioni

Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaPROCESSI (3)PROCESSI (3)



Tecnica e strategia

TC 64

TC 64 con ECG

retro

TC 64 con ECG pros

TC 64 con ECG pros +

altre strategie

Angiografia tradizionale

Dosi in mSv

30 15-20 5-6 1 3-9

PDTA come TecnologiaPDTA come TecnologiaProcessi (4.bis)Processi (4.bis)


Tecnica e strategia

TC 64

TC 64 con ECG

retro

TC 64 con ECG pros

TC 64 con ECG pros +

altre strategie

Angiografia tradizionale

Dosi in mSv

30 15-20 5-6 1 3-9

Tecnica Tecnica

FlashFlash

Tecnica Tecnica Step & Step & ShotShot

Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA PROCESSI/STRUTTURA

Introduce una specifica cooperazione tra Introduce una specifica cooperazione tra Cardiologi e RadiologiCardiologi e Radiologi

Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA (2) PROCESSI/STRUTTURA (2)

Coronarografia Coronarografia con CTcon CT

CoronarograCoronarografia Invasivafia Invasiva

Tempo per effettuare Tempo per effettuare diagnosidiagnosi

3,43,4 15,015,0

Costi (USA $)Costi (USA $) 15861586 18721872

Pz rivalutato dopo 6 Pz rivalutato dopo 6 mesimesi

22 77

Confronto tra Cardio-TC e Angiografia interventisticaGodstein et al, 2007

Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA (3) PROCESSI/STRUTTURA (3)

Livelli di expertise per l’esecuzione e l’interpretazione di esame cardio CT

Budoff et al, 2006

Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaSTRUTTURASTRUTTURA

Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaCULTURACULTURA

Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaGESTIONE GESTIONE

Cardio TC vs angiografia coronaricaCardio TC vs angiografia coronaricaGESTIONE (2) GESTIONE (2)

• Rispetto alle altre dimensioni valutative dell’HTA, produce risultati con minor grado di trasferibilità a causa della rilevanza dei fattori di fattori di contesto.contesto.

• Può basarsi su analisi di evidenze scientifiche o su rilevazioni ad hoc di dati ed evidenze qualitativi e qualitativi e quantitativi.quantitativi.

Conclusioni:Conclusioni:La valutazione di impatto organizzativoLa valutazione di impatto organizzativo

Relativamente semplice misurare variabili quantitative

• strutturali: posti letto, dimensioni, personale;

• di processo: descrizione di flussi di lavoro o tassi di utilizzo delle strutture;

• specifici eventi: outcomes.


Molto più complesso è l’analisi

delle variabili qualitative,

fondamentali per disegnare una

“mappa culturale” di prospettive,

significati, valori ed interessi che

i diversi stakeholders hanno nei

confronti di specifiche

tecnologie (Leyes, 2003).


L’approccio etnografico

(questionari, interviste,

osservazioni dirette, case

studies, tecnica Delphi) sono

esempi di strumenti di raccolta

mentre focus group e panel di

consenso sono possibili metodi


GRAZIE DELL’ATTENZIONEGRAZIE DELL’ATTENZIONE

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