PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE … · PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE ... Laura Lombardo UO Oncologia Medica Ospedale Bellaria Gioacchino

PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE

DEL PAZIENTE AFFETTO DA

Dipartimento Oncologico dell’Azienda USL di BolognaRevisione n° 0 - settembre 2009

NEOPLASIA POLMONARE

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PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE

DEL PAZIENTE AFFETTO DA

NEOPLASIA POLMONARE

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GRUPPO DI LAVORO

CLINICI

Rocco Trisolini capofila fase “diagnosi e programmazione della terapia chirurgica”UO Endoscopia Toracica

Fabrizio Salvi capofila fase “terapia”UO Radioterapia

Stefano Giordani capofila fase “follow-up”Oncologia territoriale - Rete Cure Palliative Aziendale

Laura Amadori Medicina Fisica e Riabilitativa Ospedale BellariaMaurizio Boaron Direttore UO Chirurgia ToracicaArrigo Bondi Direttore UO Anatomia Patologica Ospedale MaggioreAlba Brandes Direttore UO Oncologia Medica Ospedale BellariaAlessandra Cancellieri UO Anatomia Patologica Ospedale MaggioreGiancarlo Caruso Responsabile Servizio di Terapia del DoloreGiovanna Cavallo UO Oncologia Medica Ospedale BellariaGiorgia Dal Piaz UO Radiologia Diagnostica Ospedale BellariaStefania Damiani UO Anatomia ed Istologia Patologica Ospedale BellariaClaudio Degli Esposti UO Radioterapia – referente dipartimentale per la QualitàGiorgio Fagioli Direttore UO Medicina NucleareFranco Falcone Direttore UO Pneumologia e Pneumotisiatria Ospedale BellariaCristina Giuliotti Oncologia territoriale - Rete Cure Palliative AziendaleKenji Kawamukai UO Chirurgia ToracicaLaura Lombardo UO Oncologia Medica Ospedale BellariaGioacchino Pagliaro Direttore UO Psicologia Clinica OspedalieraVida Pajetta UO Oncologia Metropolitana e Cure PalliativeAchille Panetta UO Oncologia Metropolitana e Cure PalliativeMarco Patelli Direttore Endoscopia Toracica – Pneumologia OMLuciano Scopece UO Oncologia Medica Ospedale BellariaGiovanni Stasi Direttore UO Radiologia Ospedale BellariaDanila Valenti Responsabile UO Oncologia Metropolitana e Cure PalliativeAssunta Zito UO Psicologia Clinica Ospedaliera

PERSONALE TECNICO ED INFERMIERISTICO

Annalisa Gioia UO Anatomia ed Istologia Patologica Ospedale BellariaElisabetta Berti UA Sala Operatoria Blocco D Ospedale BellariaSilvia Bugani UO Oncologia Ospedale BellariaKatia Finco UO Medicina Nucleare Marilena Liuzzi UO Chirurgia ToracicaElena Talamini UO Radioterapia

AREA GOVERNO CLINICO E DIREZIONE DIPARTIMENTALE

Giovanni Frezza Direttore Dipartimento OncologicoMeris Fiamminghi Responsabile SATeR Dipartimento OncologicoFrancesca Raggi Medico di Organizzazione del Dipartimento OncologicoCarlo Descovich Responsabile Appropriatezza Clinica e Technology Assessment Maurizio Camanzi Medico di Medicina GeneraleValentina Solfrini Area di Governo ClinicoFederica Castellazzi Area di Governo Clinico

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EPIDEMIOLOGIA 6

OBIETTIVI DEL PROGETTO 8

METODOLOGIA DI LAVORO 9

FLOW CHART DEL PERCORSO 10

RACCOMANDAZIONI GENERALI 12

DIAGNOSI STADIAZIONE E PROGRAMMAZIONE DELLA TERAPIA CHIRURGICA 13

ORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO TERAPEUTICO 16

FOLLOW UP E PERCORSI ASSISTENZIALI 21

BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO 24

Reperibili on-line: http://intranet/servizi/dip/dip_osp/dip_onc

Allegato 1 APPROPRIATEZZA E PRIORITÀ PER L’ACCESSO ALL’INDAGINE TC-PETAllegato 2 LINEE GUIDA SULLA TERAPIA DEL CANCRO DEL POLMONE NSCLCAllegato 3 LINEE GUIDA SULLA CHIRURGIA DEL CANCRO DEL POLMONE NSCLCAllegato 4PROTOCOLLO TECNICO CLINICO PER IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICOAllegato 5aLINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO MEDICO DEL CARCINOMA POLMONARE NON A PICCOLECELLULEAllegato 5b LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO MEDICO DEL CARCINOMA POLMONARE A PICCOLE CELLULEAllegato 6TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DEL TUMORE POLMONAREAllegato 7 INTERVENTO PSICOLOGICO NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TUMORE AL POLMONEAllegato 8 TRATTAMENTO RIEDUCATIVO RESPIRATORIO NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA POLMONAREAllegato 9SEDI E PROFESSIONISTI REFERENTI DI PERCORSO PER LA FASE DI FOLLOW UPAllegato 10DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICAALLEGATO 11INDICATORI DI ESITO E DI PERCORSO

INDICE

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EPIDEMIOLOGIA

INCIDENZA, OSPEDALIZZAZIONE E SOPRAVVIVENZA

In Regione Emilia-Romagna nel 2004 sono state stimate quasi 29.000 nuove diagnosi di tumore maligno ecirca 13.800 decessi. Il tumore del polmone continua ad essere al secondo posto in termini di frequenza nel sesso maschile,pur con una modesta flessione, fra le neoplasie diagnosticate (16% dei casi di tumore) e al terzo postoper il sesso femminile, in moderata, ma continua crescita con il 5,5% dell’incidenza.Per quanto riguarda le morti per tumore rappresenta la prima causa in termini di frequenza fra i maschi(28,6%) e la seconda fra le femmine(11,1%) dopo il tumore della mammella e con frequenza analoga aquella dei tumori del colon-retto.L’età più colpita è quella avanzata, in quanto il 60% dei pazienti ha più di 65 anni.Il tasso di incidenza del tumore al polmone, stimata sulla base dei Registri tumori della Regione Emilia-Romagna relativamente all’anno 2004, è di circa 123 nuovi casi l’anno su 100mila abitanti fra i maschi e35 per 100.000 fra le femmine.La sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi per i casi diagnosticati nel periodo 2000-04 risulta esse-re in Emilia-Romagna dell’13% per i maschi e del 17% nelle femmine, in lieve aumento nelle femminerispetto al quinquennio precedente.Poiché il territorio dell’Azienda USL di Bologna non dispone di un registro tumori, si può valutare l’o-spedalizzazione per il tumore del polmone e stimare, sulla base delle persone ricoverate, la prevalenza.Nei residenti dell’ Azienda USL di Bologna, l’ospedalizzazione per neoplasia polmonare negli ultimi cin-que anni registra una lieve riduzione nei maschi e un andamento stazionario nelle femmine .

Per quanto riguarda il numero di persone ricoverate negli anni 2007 e 2008 (considerando il primoricovero per tumore del polmone) si può stimare una prevalenza per 100.000 residenti che nellaRegione Emilia Romagna all’1.1.20005, sulla base dei Registri tumori, era 21 x100.000 nelle femmi-ne e 73,5 x100.000 per i maschi .

Tasso di ospedalizzazione residenti AUSL Bologna anni 2004-2008

8,15 7,746,40 7,09 7,91

24,81

21,00

17,7019,21 18,30

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

2004 2005 2006 2007 2008

anni

tas

so

x 1

0.0

00

FEMMINA MASCHIO

Sesso

N°persone ricoverate nell'anno

prevalenza stimata * 100.000

N°persone ricoverate nell'anno

prevalenza stimata * 100.000

FEMMINA 375 21,68 408 23,34MASCHIO 823 51,40 831 51,36Totale 1198 35,97 1239 36,81

2007 2008

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MORTALITA’La mortalità per tumore del polmone presenta nei maschi un andamento decrescente a partire daglianni 90’ in Emilia Romagna così come nel territorio nazionale, in conseguenza della riduzione dell’u-so di sigarette, mentre nelle femmine è in leggera crescita e superiore al valore nazionale.Anche nel territorio dell’Azienda USL di Bologna si evidenzia, nel periodo 1993-2007, un andamentoin diminuzione del tasso di mortalità nei maschi e in aumento nelle femmine .

Tumore maligno del polmone Tassi standardizzati x 100.000 (pop. Std.

Ita ' 91) - Maschi

50,055,060,065,070,075,080,085,090,095,0

100,0

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Anno

Ta

ss

o s

tan

d.

x 1

00

.00

0

AziendaRER

Tumore maligno del polmone Tassi standardizzati x 100.000 (pop. Std. Ita ' 91) - Femmine

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Anno

Tass

o st

and.

x 1

00.0

00

AziendaRER

Grafico 1 - Tassi standardizzati per età x 100.000(Pop. standard Italia 1991) per tumore del pol-

mone - Maschi - Anni 1993-2007 – AUSL di Bologna e confronto con Regione Emilia-Romagna

Da: Registro di Mortalità Ausl di Bologna- Area Epidemiologia-Dipartimento di Sanità Pubblica

Grafico 2 - Tassi standardizzati per età x 100.000 (Pop. standard Italia 1991)per tumore del pol-

mone - Femmine - Anni 1993-2007 – AUSL di Bologna e confronto con Regione Emilia-Romagna

Da: Registro di Mortalità Ausl di Bologna- Area Epidemiologia-Dipartimento di Sanità Pubblica

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L’analisi per distretto permette di identificare le aree che più necessiterebbero di interventi di pre-venzione primaria: il tasso di mortalità per tumore polmonare nei maschi nel periodo 1998-2004 è piùalto, rispetto alla Regione, nel Distretto di Porretta Terme mentre nei Distretti di Casalecchio di Renoe Pianura Est si evidenzia un tasso più basso di quello regionale. Per le femmine il Distretto con iltasso più alto è quello di Bologna Città mentre quelli di Porretta Terme e di Casalecchio di Renohanno tassi più bassi di quelli regionali .(grafico 3 e 4).

Maschi- Tasso standardizzato x 100,000 (pop. Stand RER '98) periodo 1998-2004

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Casalecchiodi R.

PorrettaTerme

S. Lazzaro diS.

Pianura Est PianuraOvest

BolognaCittà

Regione

Tass

o st

and.

x 1

00.0

00

Grafico 3 - Tassi standardizzati x 100.000 (Pop. standard Regione Emilia-Romagna 1998)per

tumore del polmone - Maschi - Periodo 1998-2004 – Distretti e confronto con Regione Emilia-

Romagna

Da: Atlante della mortalità in Regione Emilia-Romagna 1998-2004- Agenzia Sanitaria Regionale-Dossier 156-2007

Femmine- Tasso standardizzato x 100,000 (pop. Stand RER '98) periodo 1998-2004

05

10152025303540

Casalecchiodi R.

PorrettaTerme

S. Lazzaro diS.

Pianura Est PianuraOvest

BolognaCittà

Regione

Tass

o st

and.

x 1

00.0

00

Grafico 4 - Tassi standardizzati x 100.000 (Pop. standard Regione Emilia-Romagna 1998)per

tumore del polmone - Femmine - Periodo 1998-2004 – Distretti e confronto con Regione Emilia-

Romagna

Da: Atlante della mortalità in Regione Emilia-Romagna 1998-2004- Agenzia Sanitaria Regionale-Dossier 156-2007

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OBIETTIVI DEL PROGETTOLa definizione di un percorso dedicato ai pazienti affetti da patologia tumorale è obiettivo priorita-rio del dipartimento oncologico dell’Azienda USL di Bologna, fin dalla sua istituzione. Tale obiettivo ha previsto la collaborazione multidisciplinare di tutti i professionisti coinvolti nellefasi di diagnosi e cura, afferenti ai vari dipartimenti interessati nelle tre aree aziendali, al fine diuniformare i percorsi aziendali già esistenti.Un ulteriore obiettivo è consistito nel completare ed aggiornare lo standard di prodotto aziendale peril tumore del polmone, nell’ottica di un miglioramento della qualità dei servizi offerti.Gli obiettivi specifici dei gruppi di lavoro a tal fine istituiti sono stati:• La produzione di un documento di percorso focalizzato sugli aspetti clinico assistenziali globali del

paziente, ma completo anche dei riferimenti tecnico professionali.Le motivazioni di tale obiettivo sono state principalmente:

- ottimizzare la rete di servizi, focalizzando l’attenzione dei professionisti sulle esigenze delpaziente

- migliorare l’informazione esistente, promuovendo una reale comunicazione e confronto tra leparti professionali

- assicurare durante tutte le fasi una concreta continuità assistenziale.• La definizione delle modalità di collaborazione interaziendale con l’Azienda Ospedaliero-

Universitaria, in particolare per il servizio di TC-PET, definendo con apposito documento i criteri dipriorità per la prescrizione dell’esame e l’istituzione di una specifica lista d’attesa.

• La definizione del ruolo e delle funzioni dell’infermiere case manager.

METODOLOGIA DI LAVOROLa metodologia, definita dal gruppo di lavoro, è consistita in:- ricerca, valutazione e sintesi delle linee-guida e degli studi clinici controllati pubblicati, sul mana-

gement diagnostico terapeutico della neoplasia polmonare- aggiornamento dei documenti aziendali già redatti (standard di prodotto)- analisi e predisposizione del percorso- individuazione di indicatori di monitoraggio di efficienza ed efficacia- definizione della strategia di implementazione del percorso elaborato e monitoraggio della sua

applicazione.

A tal fine i professionisti hanno istituito tre sottogruppi di lavoro, in base alle fasi del percorso stesso:a) diagnosi e stadiazione

CAPOFILA: Rocco Trisolini, U.O. Endoscopia toracicab) terapia chirurgica e non chirurgica

CAPOFILA: Fabrizio Salvi, U.O. Radioterapiac) follow up e terapie palliative

CAPOFILA: Stefano Giordani, Rete delle Cure Palliative Aziendale

Un ulteriore sottogruppo si è occupato della definizione delle funzioni dell’infermiere case managerin tutte le fasi del percorso. CAPOFILA: Meris Fiamminghi, Responsabile SATeR del Dipartimento Oncologico.

Ha partecipato infine ai lavori un rappresentante dei Medici di Medicina Generale per condividere alivello aziendale i criteri adottati nel percorso.RAPPRESENTANTE PER MMG: Maurizio Camanzi

Aggiornamento del percorso I membri del panel sono impegnati a controllare costantemente la più recente letteratura per indi-viduare tempestivamente eventuali evidenze che mettano in discussione la validità delle presentiraccomandazioni e a modificarle se necessario. Sono previsti almeno due incontri annuali per la veri-fica del percorso stesso

Applicazione e monitoraggioE’ previsto il monitoraggio dell’applicazione del percorso nei diversi ambiti assistenziali attraverso larilevazione di un set di indicatori di processo e di esito.

Gli indicatori, riportati in Allegato 11, saranno monitorati a cadenza semestrale.

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FLOW CHART DEL PERCORSO

Accesso del paziente con sospetto di tumore polmonare al percorso

diagnostico /stadiativo in DS o DH pneumologico o di chirurgia toracica

Esami di 1° livello :

TC torace mdc

TC addome mdc

TC encefalo solo in caso di sintomatologia

Scintigrafia ossea se dolore e /o aumento fosfatasi alcalina

Paziente con malattia metastatica ?Vedi percorso specifico

Definizione citoistologica

Esami di 2° livello :Fibroscopia con biopsia o Biopsia TC guidata

in base alla localizzazione del tumore

Microcitoma ?

Completamento stadiativo con TC PET

Invio al chirurgo toracico

Esami preoperatori :

PFR e DLCO

Scintigrafia polmonare

Visita anestesiologica

Valutazione fisiatrica

Paziente operabile

NO

SI

NO

Intervento chirurgico

Visita oncologica

Chemioterapia

+ radioterapia adiuvante

Valutazione multidisciplinare

Chemioterapia

+ radioterapia

neoadiuvante

+ Terapia endoscopica

Chemioterapia

+ Radioterapia

Rivalutazione MDT

Paziente

operabile

SI

Follow -up

NO

SI

SINO

In ogni fase del percorso è possibile

richiedere consulenzapsicologica

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Accesso del paziente con sospetto di tumore polmonare al percorso

diagnostico /stadiativo in DS o DH pneumologico o di chirurgia toracica

Esami di 1° livello :

TC torace mdc

TC addome mdc

TC encefalo solo in caso di sintomatologia

Scintigrafia ossea se dolore e /o aumento fosfatasi alcalina

Paziente con malattia metastatica ?Vedi percorso specifico

Valutazione condizioni cliniche attraverso

Performance status (Karnowsky )

Microcitoma ?

Completamento stadiativo

con TC PET

Invio al chirurgo toracico

SI

NO

NO

Visita oncologica

< 50 (non buone) > 50 (buone)

Definizione citoistologica

Esami di 2° livello :Fibroscopia con biopsia o Biopsia TC guidata

in base alla localizzazione del tumore

Metastasi singola ?

TC PET già eseguita ?

Valutazione MDT

SI

E’ operabile ?

SI

NO

SI

Vedi percorso chirurgico paz senza

malattia metastatica

Terapia palliativa

Visita oncologica

Chemioterapia

+ radioterapia

+ Terapia endoscopica palliativa

NO

NO

SI

In ogni fase del percorso è possibile

richiedere consulenzapsicologica

RACCOMANDAZIONI GENERALI

L’INFERMIERE CASE MANAGERIn ogni Unità Operativa/Assistenziale o Servizio del Dipartimento Oncologico è stato individuato uninfermiere case manager che ha partecipato al lavoro di analisi e progettazione del percorso.L’infermiere, collocato in ogni sottoprocesso, facilita la comunicazione interdisciplinare e concretiz-za la continuità assistenziale. Il suo intervento va dalla fase di presa in carico fino all’area delle cure palliative territoriali. Nel corso di tutte le fasi l'infermiere case manager raccoglie e trasferisce la documentazione clini-co assistenziale, programma prestazioni e visite prescritti dal medico ed informa il paziente in meri-to agli esami che dovrà effettuare, spiegando le eventuali preparazioni richieste. Coordina la raccolta delle informazioni/documentazioni anche ai fini della verifica della qualità delpercorso e degli indicatori definiti. Promuove e sviluppa attività formativa on work per gli altri infer-mieri delle Unità coinvolte nel percorso . Ha funzioni di consulenza specifica sia per gli infermieriospedalieri che per quelli territoriali. Tale ruolo di pratica infermieristica avanzata è supportata da una ricca letteratura che avvalora l’e-videnza della efficacia della funzione di case manager. Si raccomanda una costante attività formativa e partecipazione alle attività di peer review dei per-corsi per migliorare l’efficacia di tale pratica avanzata e per applicare le evidenze disciplinari spe-cifiche.

LA COMUNICAZIONENumerosi studi e ricerche EBM hanno confermato che la formazione continua sullo sviluppo dellecompetenze comunicative e relazionali dei professionisti genera significativi benefici di lunga dura-ta anche sui pazienti.Una attività formativa sulle strategie di comunicazione dovrebbe essere prevista per tutti i membridel Team multidisciplinare, in quanto si è dimostrata in grado di migliorare la capacità di collabora-zione tra i professionisti e la capacità di comunicare con i pazienti anche in situazioni difficili. Infattiè necessario apprendere e consolidare tutte le competenze psicologiche utili ad una comunicazionemirata e coerente, per evitare che nelle situazioni critiche si continuino ad utilizzare modalità gui-date solo dal buon senso e non da una provata efficacia.I bisogni informativi e assistenziali e la Qualità di vita dei pazienti devono essere valutati con l’uti-lizzo di strumenti specifici (questionari). La famiglia deve essere coinvolta in modo appropriato nel processo di Follow Up, e informata chia-ramente ed in modo esauriente sugli obiettivi delle terapie e degli esami di controllo, anche con l’au-silio di strumenti cartacei/audiovisivi ad hoc e, quando necessario, con gli specifici interventi spe-cialistici di tipo psicologico-clinico.Posto che la comunicazione con il paziente ha lo scopo, oltre che di migliorare la compliance, di giun-gere a decisioni terapeutico assistenziali condivise, deve essere curata particolarmente, in ogni fasedi percorso, anche la comunicazione con il medico di medicina generale, attraverso note scritte checontengano:- nome dei medici e dell’infermiere di riferimento - recapito telefonico della struttura con orario dedicato ai contatti- accertamenti eseguiti e loro esiti- terapia consigliata al domicilio, comprendendo anche eventuale terapia analgesica- firma leggibile e timbro del medico scrivente

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DIAGNOSI STADIAZIONE E PROGRAMMAZIONEDELLA TERAPIA

A. SOSPETTO CLINICO

INDICAZIONI DI PERCORSO

1. Ad ogni paziente con il sospetto clinico e/o radiologico di neoplasia polmonare deve essere assicu-rata una visita pneumologica entro 1 settimana (richiesta in “urgenza differibile”) se ambulatoriale1, oentro 48 ore se ricoverato (richiesta di consulenza pneumologica per sospetta neoplasia polmonare)

Segni e sintomi di sospetta neoplasia polmonare:- EmottisiUno dei seguenti sintomi o segni senza altra causa o persistenti per più di tre settimane:- Tosse- Dolore alle spalle o al torace- Dispnea- Calo ponderale - Raucedine- Finger clubbing- Segni suggestivi di metastasi da carcinoma polmonare (cerebrali, scheletriche, epatiche o cutanee)- Linfadenopatia cervicale o sovraclavicolare

2. Ad ogni paziente con il sospetto clinico di neoplasia polmonare deve essere possibile eseguire unaRx torace entro 1 giorno (richiesta ambulatoriale con dicitura “urgente” per sospetta neoplasia pol-monare)

SEDI DI EROGAZIONE DELLE VISITE PNEUMOLOGICHE

Aree Struttura erogante visita programmata urg 7 gg URG 24 h

Area Città OSP. MAGGIORE -Patelli si si si

PRESIDIO c/o POL. TIARINI si si si

Area Città e S.Lazzaro

OSP. BELLARIA Falcone si si si

OSP. BELLARIA Patelli si si si

Area Est OSP. DI BENTIVOGLIO si si si

OSP. DI BUDRIO si si no

Area Ovest OSP. DI S.GIOVANNI in P. si si si

Distretto Casalecchio

POL. CASALECCHIO si si no

BAZZANO si si no

Distretto Porretta

POL. CASTIGLIONE DEI PEPOLI si si no

POL. PORRETTA TERME si si no

VADO si si no

POL. DI VERGATO si si no

1 La visita pneumologica od altra prestazione urgente possono essere prescritte dal medico di medicina generaleo da altro specialista e si prenotano tramite CUP indicando sulla ricetta del SSN il quesito cli-nico e biffando la lettera B nell’apposito spazio dedicato all’indicazione della priorità clinica. U B D P

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B. ACCESSO AL PERCORSO DIAGNOSTICO-STADIATIVO


• In caso di conferma da parte dello specialista pneumologo del sospetto clinico e/o radiologico dineoplasia polmonare, lo stesso medico attiverà il percorso di Day Service Ambulatoriale per pro-cedere alle indagini diagnostiche e stadiative appropriate, pianificate in modo da garantire facili-tà di accesso e continuità assistenziale.I pazienti che necessiteranno di prestazioni invasive (ICD-9-CM 33.27 = biopsia polmonare trans-bronchiale; biopsia o agoaspirato dei linfonodi mediastinici TBNA) accederanno al regime di DayHospital.Per il paziente ricoverato, le indagini diagnostiche e stadiative verranno iniziate in regime didegenza per essere completate, non appena dimesso, sulla base del piano di appuntamenti già sta-bilito nel corso del ricovero, in regime di Day service o Day Hospital.

• Ogni paziente dovrebbe completare l’iter diagnostico-stadiativo ed essere avviato alle terapie delcaso entro 40 giorni dall’attivazione del percorso stesso.Affinché ciò sia possibile è necessario che vengano rispettate le seguenti tempistiche:

a. TC total body (esecuzione e refertazione: entro 1 settimana dalla richiesta); b. broncoscopia (esecuzione: entro 1 settimana dalla richiesta); c. esami anatomo-patologici

- prelievi istologici e agoaspirati polmonari o mediastinici: esecuzione e refertazione entro 1settimana dall’accettazione;

- lavaggi bronchiali e bronchiolo-alveolari: esecuzione e refertazione entro 10 giornid. PET total body (esecuzione e refertazione: entro 1 settimana dalla richiesta).

SEDI DI ATTIVAZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-STADIATIVO :

• per gli esami di 1° livello (TC torace, addome ed encefalo; scintigrafia ossea): tutte le UU.OO. di Pneumologia indicate in tabella alla pagina precedente

• per gli esami dal 2° livello:• UO di Endoscopia toracica e pneumologia Ospedale Maggiore e Bellaria• UO di Chirurgia Toracica Ospedale Maggiore e Bellaria• UO di Pneumotisiatria Ospedale Bellaria.

Le 3 UU.OO. garantiscono l’accesso e l’esecuzione delle seguenti prestazioni presso i servizi ero-ganti collegati al percorso:• broncoscopia• biopsia polmonare transbronchiale • biopsia o agoaspirato dei linfonodi mediastinici• biopsia transparietale TC guidata• metodiche chirurgiche: videotoracoscopia, mediastinoscopia e minitoracotomia• TC PET

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C. INDAGINI DIAGNOSTICHE E STADIATIVE


1. DIAGNOSI Ogni paziente deve ricevere una conferma patologica (citologica e/o istologica) conmetodiche di campionamento della neoplasia primitiva o di una lesione metastatica. Ogni paziente con sospetta neoplasia polmonare deve essere sottoposto in prima istanza a bronco-scopia diagnostica. Nel caso in cui la broncoscopia non sia ragionevolmente in grado di garantireuna diagnosi patologica, quest’ultima andrà ottenuta mediante metodiche di prelievo di invasivitàcrescente (biopsia transparietale TC guidata e, solo successivamente, metodiche chirurgiche:videotoracoscopia, mediastinoscopia o minitoracotomia).

2. COMPLETAMENTO STADIATIVO Ogni paziente deve ricevere una stadiazione completa della neopla-sia polmonare. Oltre alla broncoscopia (che ha anche ruolo stadiativo), ogni paziente con sospetta neoplasia pol-monare deve essere sottoposto a TC torace/addome con mezzo di contrasto (TC encefalo e/o scin-tigrafia ossea vanno eseguite solo in caso di sintomatologia o aumento della Fosfatasi Alcalina).

3. Nel caso le indagini stadiative di cui sopra suggeriscano la presenza di lesioni secondarie la cuidefinizione cito-istologica sia dirimente per il planning terapeutico, tale definizione andrà ottenu-ta con le metodiche meno invasive possibili, da scegliersi caso per caso (es. sospetto versamentopleurico secondario: toracentesi e, solo successivamente, toracoscopia).

4. Nel caso in cui le indagini di stadiazione di cui sopra suggeriscano che il paziente è potenzialmen-te operabile o passibile di radioterapia con finalità radicali, andranno eseguite ulteriori indaginipreoperatorie di stadiazione, ed in particolare: TC/PET total body (modalità di prenotazione ripor-tate in allegato 1), spirometria con DLCO, scintigrafia polmonare perfusionale e, a seguito di valu-tazione anestesiologica, definizione della VO2 max.

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ORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO TERAPEUTICO

- Entro la prima giornata lavorativa dal completamento degli esami di staging, l’infermiere casemanager contatta il paziente per prenotare la visita di completamento, da effettuarsi presso il pro-prio servizio.

- Nel corso della visita, il medico responsabile dell’iter diagnostico informa il paziente e gli conse-gna il referto per il medico curante, redatto secondo le disposizioni aziendali, con le indicazioni di:esami eseguiti e relativi esiti, programma terapeutico e Struttura presso la quale sarà preso in cari-co. Di norma partecipa al colloquio anche il case manager, che verifica la comprensione da partedel paziente e/o del care giver.

- Nei casi con chiara indicazione all’intervento, il paziente è inviato alla chirurgia toracica.Nei casi dubbi di stadi IIIA, N2 e IIIB o casi particolari segnalati dal Medico che ha in carico il Paziente,lo specialista richiede una discussione multidisciplinare, durante la quale il gruppo concorderà il pianodi trattamento. Il case manager programma quindi la discussione del caso mediante l’invio di un messaggio alla “mai-ling list” del gruppo multidisciplinare. Assicura inoltre la continuità assistenziale attraverso:

- Contatto con l’infermiere case manager della Unità ricevente trasferendo allo stesso sia infor-mazioni verbali sintetiche sia tutta la documentazione medica ed infermieristica (originale).

- Prenotazione della visita successiva presso l’Unità ricevente. Tempo max 7 giorni

Le Unità Operative successivamente coinvolte possono essere le seguenti:- Chirurgia Toracica (se sussiste indicazione chirurgica), - Oncologia (se sussiste indicazione alla chemioterapia), - Radioterapia ( se sussiste indicazione alla radioterapia),- Oncologia distrettuale, ADI od Hospice (terapia di supporto esclusiva)- Endoscopia Toracica (se sussiste indicazione a terapia endoscopica).

VISITA DI COMPLETAMENTO DELL’ITER DIAGNOSTICO

VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

Per tutti gli stadi III o per casi particolari, il Medico che ha in carico il paziente, pre-senterà il caso, con tutta la relativa documentazione clinico-radiologica, all’équipemultidisciplinare (Chirurgo Toracico, Radioterapista Oncologo, Oncologo Medico). A taleincontro, per dirimere eventuali dubbi e per favorire la crescita culturale dei profes-sionisti coinvolti, presenzierà almeno anche un Pneumologo, un Radiologo, un MedicoNucleare, un Anatomo-Patologo (referenti per le rispettive U.O. per la patologia pol-monare neoplastica). Tale riunione è accreditata ECM. Il gruppo, analizzato il caso, definirà il percorso terapeutico che sarà comunicato alpaziente dal Medico di riferimento e che troverà evidenza nella documentazione.L’Infermiera case manager viene informata non oltre il primo giorno lavorativo succes-sivo al meeting, e programmerà le tappe successive secondo le modalità ed i tempi giàesplicitati.

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Il Medico nel corso della prima visita specialistica presso la Struttura ricevente, acquisisce tutta ladocumentazione, compila la cartella clinica, informa il Paziente sugli aspetti specifici del program-ma terapeutico di propria competenza e prenota le terapie. Consegna al paziente una relazione sulprogramma terapeutico per il medico curante.

Il Medico e l’Infermiere case manager della Struttura, informano il Paziente riguardo eventualieffetti collaterali correlati ai trattamenti e modalità della loro gestione dal punto di vista clinico edorganizzativo, nonché sulle modalità d’accesso ad iniziative di supporto psicologico.

PERCORSO TERAPEUTICO GENERALE

L’infermiere case manager :• Pianifica le cure infermieristiche sia pre che post operatorie, con particolare attenzione agli

aspetti relativi al controllo del dolore e depressivi, nonché quelli di rieducazione della funzionerespiratoria, in collaborazione con il fisioterapista

• Descrive le azioni infermieristiche eseguite e i risultati conseguiti avvalendosi della documenta-zione infermieristica allo scopo predisposta compresa la scheda di trasferimento in ed out SalaOperatoria (in allegato)

• Educa il paziente e il care giver a pratiche tese a migliorare la compliance respiratoria, avvalen-dosi dell’apporto specifico del fisioterapista e identifica e segnala precocemente segni di poten-ziali eventi avversi ( sanguinamento, dispnea, ansia, dolore...)

• Si occupa infine del sostegno/coping nei confronti del paziente e/o dei care givers, suggerendoin tal modo una eventuale consulenza psicologica.

Nei pazienti candidati all’intervento, il chirurgo richiede:• valutazione anestesiologica• valutazione fisiatrica, volta al trattamento rieducativo postoperatorio, finalizzato alla prevenzione

di complicanze respiratorie. - Viene inoltre garantita in tutti i casi una rivalutazione fisioterapica entro 24 ore dall’intervento.- La scheda di valutazione, presente in allegato, ed il piano di trattamento riabilitativo pre e post

operatorio fanno parte integrante della documentazione del paziente da conservare in cartella,secondo l’atto di indirizzo aziendale aziendale.

PERCORSO TERAPEUTICO CHIRURGICO

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Dopo l’esecuzione dell’intervento chirurgico, il percorso prosegue con la valutazione del referto isto-logico, che deve essere pronto entro 10-15 gg lavorativi

Entro la prima giornata lavorativa successiva al ricevimento del referto istologico l’infermiere casemanager contatta il paziente per programmare la visita successiva.Nel corso della visita post ricovero il chirurgo informa il paziente in merito al contenuto del referto e,qualora il protocollo terapeutico suggerisca l’esecuzione di terapie adiuvanti, gli indica quali saran-no i passi successivi, pianificando la prosecuzione del percorso.Come nelle fasi precedenti, l’infermiere case manager contatta l’Unità successiva e prenota la visi-ta entro 7 giorni.

Le Unità Operative successivamente coinvolte possono essere le seguenti:- Oncologia (se sussiste indicazione alla chemioterapia)- Radioterapia (se sussiste indicazione alla radioterapia),- Oncologia distrettuale, ADI od Hospice (terapia di supporto esclusiva)

PERCORSO POST CHIRURGICO

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I trattamenti chemioterapici possono essere svolti singolarmente o in associazione a radioterapia,prima o dopo un eventuale intervento chirurgico (in tal caso i trattamenti medici sono detti neoa-diuvanti: prima dell’intervento, o adiuvanti: dopo l’intervento).Al fine di permettere una migliore programmazione dei trattamenti, in base a quanto indicato nelprotocollo terapeutico, dovrà essere articolato uno stretto rapporto tra gli infermieri case mana-ger della Oncologia e della Radioterapia.

La prima visita medica della fase terapeutica, che sarà programmata dal case manager della fase dia-gnostica o della chirurgia, è quella oncologica. Successivamente sarà eseguita la visita radioterapi-ca: in medesima giornata (nel caso dell’Oncologia del Bellaria) o nei giorni lavorativi immediata-mente successivi (nel caso dell'Oncologia Metropolitana e di Area Sud).

A seguito delle visite sarà impostato dagli specialisti il programma terapeutico svolto in regime ambu-latoriale o di Day Hospital presso l’oncologia e la radioterapia.

Il case manager dell’oncologia pianificherà in questa fase le cure infermieristiche, prestando parti-colare attenzione, oltre al controllo del dolore, anche agli effetti collaterali dei trattamenti riporta-ti negli specifici allegati.Programmerà inoltre:• la TC di restaging a circa 1-2 settimane dal termine delle terapie neoadiuvanti ed eventuali altri

esami richiesti, in casi selezionati, da uno dei medici del percorso (esempio PFR dopo chemiotera-pia adiuvante post pneumonectomia per eventuale radioterapia adiuvante)

• la discussione collegiale del caso, se espressamente richiesta dal medico che ha al momento in cari-co il Paziente.

• la visita specialistica post meeting e la comunicazione al paziente e/o care giver della data di effet-tuazione.

• Infine verifica il rispetto dei tempi del programma e, in caso di ritardi, avvisa i referenti delle tappesuccessive, comunicandolo tempestivamente all’infermiere case manager successivo (chirurgiatoracica o radioterapia).

Se il Paziente è candidabile a radioterapia adiuvante, neoadiuvante o radicale, l’inizio di questa deveavvenire:- entro 40 gg dal termine della chemioterapia adiuvante o neoadiuvante sequenziale- entro 4 gg dall’inizio della chemioterapia concomitante- entro 30 gg dal meeting multidisciplinare/prima visita radioterapia se radioterapia radicale esclu-

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L’Infermiere case manager della Radioterapia pianifica la visita infermieristica settimanale al fine diidentificare precocemente :

- Segni di mucosite del primo tratto digerente o sanguinamenti- Segni di arrossamenti cutanei nelle sedi di irradiazione - Presenza di dolore alla deglutizione sia per cibi solidi che per i liquidi- Senso di affaticamento e spossatezza- Disturbi del sonno - Dolore - Perdita di peso- Difficoltà alla esecuzione delle normali attività di vita

Nel caso in cui l’infermiere rilevi segni di deterioramento delle risorse psichiche e difficoltà di ali-mentazione, si avvale dell’apporto multidisciplinare sia del Medico Radioterapista che del Dietologoe dello Psicologo contattando direttamente i professionisti.

PERCORSO ONCOLOGICO-RADIOTERAPICO

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Nei casi in cui non vi sia indicazione al trattamento chirurgico di prima istanza o in casi dubbi, aseguito della fase diagnostico-stadiativa, lo specialista pneumologo programma un consulto multidi-sciplinare, da cui scaturisce la decisione collegiale ad una proposta di trattamento medico neoadiu-vante.A seguito dell’esecuzione di tale trattamento, il paziente potrà essere rivalutato per confermare l’in-dicazione all’intervento chirurgico.Se il paziente risulta quindi candidabile all’intervento, questo deve avvenire entro 40 gg. dal termi-ne della terapia neoadiuvante ed entro 30 gg dal meeting multidisciplinare.In casi selezionati, candidabili ad intervento post Terapie neoadiuvanti, potrebbe venire proposta l'e-secuzione di TC/PET (vedi criteri di operabilità).

FOLLOW UP

Al termine del programma terapeutico, il Medico e l’Infermiere case manager dell’Unità Operativache ha in carico il Paziente, lo avvieranno ad un programma di follow up secondo le modalità con-cordate nell’ambito del percorso. L’Infermiere case manager fornirà al Paziente copia degli accerta-menti e terapie svolte, secondo le responsabilità definite ed assicurerà la continuità assistenzialecorrelandosi con l’infermiere case manager della fase specifica o con l’infermiere di famiglia delDistretto di appartenenza del paziente.

CHIRURGIA A SEGUITO DI TERAPIA NEOADIUVANTE

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FOLLOW UP E PERCORSI ASSISTENZIALI

DEFINIZIONE E RUOLO DEL FOLLOW UP (FU) NELLE NEOPLASIEPOLMONARI

Si intende comunemente per FU l’effettuazione di controlli multidisciplinari, sia clinici che labo-ratoristici o strumentali, eseguiti ad intervalli prestabiliti.Per i tumori polmonari in fase avanzata, il forte carico assistenziale richiesto nella gestione domi-ciliare ed ospedaliera dovrebbe far definire il FU più propriamente come una modalità multidi-sciplinare di presa in carico, in grado di assicurare, oltre ai controlli clinico-strumentali, lacontinuità assistenziale dal momento della diagnosi a quello della fase terminale della malat-tia con particolare attenzione da parte delle strutture sanitarie sia ai bisogni sanitari che aquelli psico-sociali.La principale finalità dei controlli di FU è di cogliere la recidiva ancora suscettibile di asportazionechirurgica nelle forme trattate con intento radicale, oppure di diagnosticare tempestivamente l’e-ventuale progressione della malattia, per iniziare il trattamento palliativo presso l’Hospice o il domi-cilio.Infatti, particolarmente in alcuni casi avanzati (casi di NSCLC in stadio III e IV), l’evoluzione dellamalattia è caratterizzata in genere da una rapida progressione, sia toracica che negli organi a distan-za, con possibile aggravamento dei sintomi iniziali o comparsa di nuovi, peggioramento delle condi-zioni cardiorespiratorie e nutrizionali, perdita dell’autosufficienza e frequenti riacutizzazioni, tantoda indurre a ricovero. Infine sebbene la chemioterapia sia in grado di migliorare il controllo dei sintomi nei pazienti in faseavanzata, va posta una particolare attenzione al trattamento del dolore, classificato secondo lascala analgesica WHO.In tema di periodicità dei controlli, i risultati degli studi pubblicati in letteratura sono contrastantie non vi è accordo unanime circa la cadenza di questi e il tipo di esami da eseguire. Sebbene vi sia accordo nel sottolineare l’importanza di sottoporre i pazienti con carcinoma del pol-mone a controlli clinico-strumentali periodici, sono scarse le evidenze scientifiche a favore di speci-fiche strategie di FU. In particolare, non ci sono evidenze che un FU più intenso determini un aumen-to di sopravvivenza o un maggior beneficio clinico. Pertanto, posto che la prognosi non migliora all’aumentare degli esami strumentali richiesti, è moltoimportante puntare sulla relazione con il Paziente e la sua famiglia, riducendo gli esami strumenta-li. È importante instaurare una collaborazione con lo Psicologo per migliorare, attraverso la forma-zione dei Professionisti coinvolti, gli strumenti psicologico-relazionali che permettono di gestire almeglio la fase di follow-up di questa patologia, che più frequentemente di altre va in progressione espesso accade rapidamente. Dagli studi pubblicati emergono inoltre un elevato livello di bisogni assi-stenziali non riconosciuti e la difficoltà al coinvolgimento di Associazioni di pazienti, contrariamen-te a quanto accade per altri tumori.Anche nella fase di FU l’identificazione di Infermieri case-manager può determinare un significativomiglioramento nella gestione dei percorsi assistenziali e un punto di riferimento concreto per ipazienti. In particolare, essendo il ricovero improvviso tramite Pronto Soccorso l’evento più temutoper questi pazienti e famiglie, è necessario creare una rete vera nell’ambito delle Cure Palliative perevitare quanto più possibile tali accessi.

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LE RACCOMANDAZIONI DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE PER LAFASE DI FOLLOW UP E ASSISTENZA

Gli operatori e professionisti locali hanno selezionato e condiviso una serie di raccomandazioni, adat-tandole alla realtà aziendale.

• La presa in carico ed il FU dei pazienti con tumore del polmone nell’Azienda USL di Bologna avvie-ne principalmente negli ambulatori ospedalieri e territoriali oncologici, pneumologici, chirurgici edi radioterapia. Una parte dei pazienti è invece seguita dai MMG, nei reparti ospedalieri internisti-ci o afferisce direttamente alla rete delle cure palliative.Si rimanda all’allegato 9 per l’elenco delle sedi specialistiche e dei professionisti referenti di per-corso di FU. È indispensabile che presso ogni Distretto dell’area metropolitana sia individuato un punto di rife-rimento preciso, a cui i referenti delle unità operative ospedaliere possano segnalare ed inviare ipazienti per i quali si ritenga utile la loro presa in carico. È necessario altresì garantire una prescrizione tempestiva della ossigenoterapia domiciliare nei casiin cui le condizioni cliniche la richiedano. Per le modalità di richiesta si rimanda allo specifico docu-mento aziendale per l’utilizzo appropriato dell’ossigenoterapia a lungo termine, rintracciabile suintranet.Nei pazienti in fase avanzata, il FU andrebbe eseguito negli ambulatori oncologici territoriali, piùvicini al domicilio del paziente, coinvolgendo il MMG e la famiglia già nell’assistenza ambulatoria-le, per orientare alla successiva fase di cure palliative (assistenza domiciliare-hospice).

• Ogni paziente in FU dovrebbe avere una U.O. di riferimento per tutta la durata dell’assistenza.

• Il medico responsabile di FU deve avere un accesso facilitato a tutti i professionisti di riferimentodel percorso, con il supporto organizzativo dei case manager infermieristici.

• Presso ogni UO ospedaliera coinvolta nel percorso, l’infermiere case manager si dovrebbe raccor-dare con il punto unico di accesso nei Distretti e gli ambulatori di Oncologia territoriale, per faci-litare la gestione dei percorsi dal punto di vista organizzativo, per aiutare il paziente a superare lebarriere burocratiche nell’accesso ai servizi e per favorire, nella pratica, la continuità dell’assi-stenza. E’ raccomandata una visita infermieristica da parte dell’assistenza domiciliare, quandoancora il paziente è ricoverato, al fine di conoscere e farsi conoscere dal paziente e dal care givere raccordarsi per una puntuale e “protetta” dimissione. L’infermiere case manager svolge anchefunzioni di consulenza per gli infermieri domiciliari, sia telefonica che di persona, e promuove pergli stessi attività formativa on work.Il paziente dovrebbe essere informato dell’esistenza di questa figura che costituisce un punto diriferimento specifico per lui e per il care giver.

• il FU dovrebbe essere personalizzato sulla base di un programma individuale concordato con ilpaziente e rintracciabile in cartella Le indagini di routine sono indicate in tabella ANelle fasi più avanzate occorre in particolare privilegiare il contatto medico-paziente e infermie-re-paziente rispetto agli esami strumentali, e il FU deve assumere un significato di continuità dellapresa in carico. Il piano terapeutico deve essere condiviso con il MMG e registrato in cartella, conspecifiche indicazioni riguardo il controllo del dolore, il controllo dei sintomi respiratori e la valu-tazione dei bisogni psico-sociali.La misurazione del dolore con scale validate (VAS, BPI, ecc) secondo le linee guida del WHO dovreb-be essere eseguita ad ogni controllo di FU, e i risultati registrati in cartella e nei referti.

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IL PROGRAMMA DI FOLLOW UP DEL TUMOREPOLMONARE AZIENDALE

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• Gosselin-Acomb, Tracy K. Role of the Radiation Oncology Nurse, Seminars in Oncology Nursing , Volume: 22, Issue: 4,November, 2006, pp. 198-202

• Given, Barbara; Sherwood, Paula R. Family Care for the Older Person With Cancer Seminars in Oncology Nursing ,Volume: 22, Issue: 1, February, 2006 pp. 43-50

• Moore, Sally; Wells, Mary; Plant, Hilary; Fuller, Frances; Wright, Majella; Corner, Jessica, Nurse specialist led follow-upin lung cancer: The experience of developing and delivering a new model of care, European Journal of OncologyNursing , Volume: 10, Issue: 5 , December, 2006,pp. 364-377

• Taylor, Claire, Commentary on developing and piloting a nurse-led model of follow-up in the MDT management of CRCEuropean Journal of Oncology Nursing Volume: 11, Issue: 3 July, 2007, pp. 226-227

• O’Connor, Stephen J. Capacity, morality and authenticity in the quest for cancer nursing leadership European Journal ofOncology Nursing Volume: 11, Issue: 3 July, 2007 pp. 209-211

• Copp, Gina; Caldwell, Kay; Atwal, Anita; Brett-Richards, Madeline; Coleman, Kate Preparation for cancer care:Perceptions of newly qualified health care professionals, European Journal of Oncology Nursing , Volume: 11, Issue 2 2007, pp. 159-167

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ALLEGATI

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Patologie individuate come prioritarie per l’accesso dal “Gruppo Aziendale per lo sviluppo della diagnostica PET”: A) Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) •completamento della stadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia •valutazione della risposta alla terapia nei casi potenzialmente operabili; B) Nodulo polmonare •soggetti con nodulo polmonare solitario di dimensione > 1 cm; C) Esofago •stadiazione dei tumori dell’esofago potenzialmente operabili D) Tumori delle cellule germinali del testicolo •studio della malattia residua dopo chemioterapia E) Ricerca del carcinoma occulto in pazienti con metastasi documentata •pazienti con lesione metastatica al di fuori dei linfonodi laterocervicali o di interessamento di un solo organo per ricerca della sede primitiva F) Melanoma, Ovaio, Colon/Retto: •studio dei pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili

“Indicazioni all’uso appropriato della FDG-PET in oncologia” Patologia Indicazioni

Nodulo polmonare Soggetti con nodulo polmonare solitario > 1cm Carcinoma polmonare a piccole cellule (NSCLC)

Completamento della stadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia Pianificazione di piani di trattamento radioterapico Caratterizzazione di reperto dubbio post-trattamento

Colon retto

Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico e/o reperti di diagnostica per immagini dubbi o negativi Studio dei pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili

Testa collo

Valutazione della malattia residua e/o recidive, quando imaging convenzionale dubbio. Definizione piano radioterapico

Ricerca del carcinoma occulto in pazienti con metastasi documentata

Pazienti con lesione metastatica al di fuori dei linfonodi laterocervicali o di interessamento di un solo organo per ricerca della sede primitiva

Hodgkin e non Hodgkin (linfomi aggressivi: diffuso a grandi cellule B e mantellare)

Stadiazione nella malattia localizzata Valutazione precoce risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di trattamento) se valutazione basale effettuata Valutazione al termine del trattamento Ristadiazione in presenza di segni/sintomi sospetti per ripresa di malattia

Melanoma Pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili Esofago Stadiazione dei tumori dell’esofago potenzialmente operabili

Ovaio

Stadiazione di pazienti con lesione potenzialmente operabile Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico di ripresa di malattia (Ca 125 elevato) e/o reperti di imaging morfologico dubbi o negativi

Tiroide Identificazione delle recidive nei pazienti con elevati livelli di tireoglobulina e I131 negativo

Tumori delle cellule germinali Studio della malattia residua dopo chemioterapia

Tratto dal Dossier 124-2006 ASR-CeVEAS http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss124.htm

ALLEGATO 1

APPROPRIATEZZA E PRIORITÀ PER L’ACCESSO ALL’INDAGINE TC-PET

Dipartimento dI Neuroscienze U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria

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Stadiazione Terapia

STADIO 0 neoplasia Rx occulta Endoscopica (laser o coagulatore) STADIO I a T1N0M0 Chirurgica (resezione anatomica) b T2N0M0 Chirurgica (resezione anatomica) NB: se non chirurgico per comorbidità e/o rifiuto: Radioterapia esclusiva Terapia adiuvante: nessuna (RT solo se R1) STADIO II a T1N1M0 Chirurgica (resezione anatomica) b T2N1M0 Chirurgica (resezione anatomica) b T3N0M0 (Parete) Chirurgica (resezione anatomica + asportazione “en bloc” della

parete) NB: se non chirurgico per comorbidità e/o rifiuto: Radiochemioterapia concomitante,

Radioterapia esclusiva radicale o palliativa adiuvante: Chemioterapia (RT solo se R1) STADIO III a T3N1 Chirurgica T1-3N2M0 Valutazione Multidisciplinare RT-CT concomitante (in casi selezionati Chirurgia: esempio N2

monostazione, CT/RT NA seguita da Chirurgia, CTNA seguita da Chirurgia, CT NA seguita da RT)

Terapia adiuvante: se non effettuate terapie NA, CT ed RT (solo se R1 o N2) STADIO III b T4N0M0 Valutazione multidisciplinare. La chirurgia può

essere proposta solo in casi accuratamente selezionati. Negli altri casi Terapia neoadiuvante (RT/CT concomitante) Ristadiazione clinica TC- Chirurgia

T4N1-2M0 Valutazione multidisciplinare (RT-CT concomitante-sequenziale o RT esclusiva radicale o palliativa )

T1-3N3M0 Valutazione multidisciplinare (RT-CT concomitante-sequenziale o RT esclusiva radicale o palliativa )

Terapia adiuvante: se non effettuate terapie NA, CT ed RT (solo se R1, N2 o N3) Tumore di Pancoast Terapia neoadiuvante (Radio-Chemioterapia concomitante)

Ristadiazione TC- Chirurgia, STADIO IV Metastasi unica

cerebrale Chirurgica (primo tempo NCH) Radioterapia panencefalica adiuvante

Metastasi unica surrenalica

Chirurgica (se omolaterale stesso tempo)

Terapie adiuvanti: CT ed RT da valutare in base a stadio T ed N Non chirurgico in tutti gli altri casi: CT e/o RT palliativa se sintomatico Indicazioni chirurgiche funzionali: Resezione atipica (non anatomica) o segmentectomia in tutti i casi in cui non e possibile una resezione polmonare maggiore per motivi funzionali (valutazione anestesiologica) NB: nei dettagli vedi protocolli allegati inerenti le singole discipline.

ALLEGATO 2

LINEE GUIDA SULLA TERAPIA DEL CANCRO DEL POLMONE NSCLC

SCHEMA RIASSUNTIVO


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Principi generali

Nel carcinoma polmonare il ruolo della chirurgia radicale é estremamente importante in quanto rappresenta la terapia di scelta in grado di conseguire la guarigione. Infatti ad una resezione non radicale consegue una sopravvivenza sovrapponibile a quella dei casi non operati.

La chirurgia rappresenta il trattamento elettivo nel tumore del polmone NSCLC in stadio I II e IIIa minimo. Gli stadi IIIa non-minimo, IIIb e IV sono il più delle volte non resecabili; la chirurgia può trovare indicazione in casi selezionati.

Una resezione radicale é ritenuta tale quando si ottiene l' asportazione di tutta la malattia visibile, i margini di resezione sono istologicamente negativi ed é stata eseguita una linfoadenectomia ilomediastinica sistematica o per sampling (campionamento). L' esame istologico intraoperatorio può essere determinante nell' indicare la prosecuzione dell' intervento e l' entità della resezione di parenchima polmonare da eseguire.

La valutazione funzionale preoperatoria deve tener conto di alcune controindicazioni relative o assolute quali una funzione polmonare compromessa (vedi anche Stima della funzione polmonare residua dopo pneumonectomia), un infarto miocardico od un ictus cerebri recenti.

L'intervento chirurgico di resezione é proponibile generalmente a distanza di 3-4 mesi

dall'insorgere clinico di un infarto miocardico acuto mentre nel caso di un pregresso ictus cerebri ogni caso va valutato singolarmente anche sulla base dei postumi e/o esiti residui.

La mortalità post-operatoria é del 2-9% ed é in rapporto con l'entità della resezione, l'età del paziente, le condizioni generali preoperatorie e l'eventuale trattamento neoadiuvante.

Dopo exeresi chirurgica il ventaglio di possibili complicazioni comprende: polmonite, ARDS,

atelettasia, insufficienza respiratoria, embolia polmonare, edema polmonare, infarto miocardico, aritmie, insufficienza cardiaca, gastrite emorragica, fistola parenchimale, fistola bronchiale, infezione della ferita chirurgica, emotorace, empiema. In questi ultimi anni, alla luce dell’esperienza della chirurgia riduttiva dell’enfisema, si è osservato che anche pazienti con lesioni neoplastiche periferiche e affetti da enfisema possono affrontare la resezione limitata (lobectomia) senza rischi elevati se rispondono ai requisiti della chirurgia riduttiva. La valutazione cardiologica ricopre analoga importanza. La British Thoracic Society raccomanda l’esecuzione di elettrocardiogramma a tutti i pazienti candidati ad intervento di chirurgia toracica, di ecocardiogramma quando siano presenti rumori cardiaci anomali e la consulenza cardiologica nei pazienti con precedenti eventi cardiovascolari.

CORRELAZIONE FRA STADIO TNM E SCELTA TERAPEUTICA Carcinoma Polmonare non a Piccole Cellule - Stadio I, II e IIIa “non bulky” In questi stadi il tipo di chirurgia dipende dalla localizzazione e dalla dimensione del tumore primitivo. Nel caso di lesioni periferiche l'intervento di scelta é la lobectomia. L' exeresi sublobare è da riservare a quei casi con deficit funzionale respiratorio, mentre per le lesioni centrali é frequentemente necessario ricorrere alla pneumonectomia o alla lobectomia con broncoplastica per conseguire la radicalità. Pertanto la lobectomia è l’intervento di scelta nel carcinoma in stadio I e II. Resezioni più limitate sono giustificate solo in pazienti con ridotta riserva funzionale respiratoria che non tollererebbero una resezione lobare. In questi casi l’intervento è comunque associato ad una sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti trattati con sola radioterapia toracica. Il ruolo della resezione per via toracoscopica nei tumori polmonari in stadio I è controverso e la maggior parte degli studi non sembra indicare un beneficio significativo in termini di ospedalizzazione, dolore postoperatorio, morbilità rispetto alla via toracotomica. Pertanto la via toracoscopica non è al momento raccomandata nella routine del trattamento dei carcinomi primitivi del polmone.

ALLEGATO 3

LINEE GUIDA SULLA CHIRURGIA DEL CANCRO DEL POLMONE NSCLC


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Carcinoma Polmonare non a Piccole Cellule - Stadio IIIA Le possibilità della terapia chirurgica in questo stadio devono tener conto dell'entitá dell'estensione del tumore primario e del grado di interessamento linfonodale. Il 25% circa dei pazienti nei quali la stadiazione clinica risulta negativa per interessamento linfonodale mediastinico presenta, all’intervento , positività neoplastica linfonodale. La prognosi di questi pazienti è migliore degli altri gruppi N2, con una sopravvivenza a 5 anni fino al 35%. Se il linfonodo metastatico è singolo e sono tecnicamente resecabili sia il linfonodo, sia il tumore primitivo, l’intervento chirurgico può essere effettuato, insieme ad una linfoadenectomia mediastinica. Nel caso di invasione neoplastica della parete toracica nella maggioranza dei casi si esegue una lobectomia con resezione "en bloc" della parte interessata della parete toracica. Nel caso di invasione del diaframma, della pleura mediastinica o del pericardio occorre completare la resezione polmonare con quella delle strutture interessate. Qualora il tumore giunga ad interessare i bronchi principali o la trachea si può eseguire rispettivamente un intervento di sleeve lobectomy o di sleeve pneumonectomy. Non esistono evidenze cliniche conclusive che dimostrino la superioritá della linfoadenectomia ilomediastinica sistematica rispetto al semplice campionamento (sampling) linfonodale, rimandando l'atteggiamento di routine alla singola istituzione. Tuttavia il rilevare linfonodi volumetricamente non ingranditi rispetto a linfoadenomegalie palpabili e l' invasione extracapsulare rispetto a quella intracapsulare hanno significato prognostico differente e condizionano l' atteggiamento terapeutico complementare. Pazienti con malattia N2 Quando la malattia N2 viene diagnosticata preoperatoriamente con TC, PET e confermata con biopsia, la chirurgia da sola ha indicazioni limitate. In questi pazienti è stata proposto l’impiego della terapia medica preoperatoria (cosiddetta di induzione o neo - adiuvante) costituita da chemioterapia o chemioterapia + radioterapia, allo scopo di ricondurre la malattia ad uno stadio chirurgico. Anche se mancano evidenze conclusive che supportino la validità di tale approccio, la maggior parte degli studi di fase II e III indica un vantaggio in termini di sopravvivenza nei pazienti sottoposti a terapia di induzione seguita da chirurgia , con sopravvivenza a 5 anni nei soggetti responsivi fino al 35%. Quando la malattia N2 appare voluminosa, con più stazioni linfonodali interessate, ad interessamento extracapsulare, la chirurgia non trova indicazione.

Tumore di Pancoast Sono i tumori che interessano l’apice polmonare, la parete toracica e le radici distali del plesso brachiale. Clinicamente si manifestano con algie alla spalla e al braccio (lato ulnare), con parestesie e possibile sindrome di Claude Bernard Horner. Sono caratterizzati da una tendenza precoce all’invasione locale e solo tardivamente dalla diffusione linfatica ed ematica. Il trattamento di queste neoplasie deve essere preceduto da un'accurata valutazione dei linfonodi mediastinici mediante mediastinoscopia e/o PET. Nel caso di invasione linfonodale assente o limitata (N0-N1) il trattamento migliore è quello combinato chemioradiochirurgico . Una ragionevole alternativa neoadiuvante è la sola radioterapia. La resezione del tumore dovrebbe consentire una lobectomia e l'asportazione delle strutture della parete toracica interessata dal tumore. Chirurgia del microcitoma Nel microcitoma in stadio di malattia limitata l'alta percentuale di recidive intratoraciche anche dopo trattamento combinato chemio-radioterapico ha condotto a riconsiderare il ruolo della chirurgia in questo istotipo. Indagini retrospettive su pazienti lungo sopravviventi dopo diagnosi di microcitoma indicano che il 40% di essi ha ricevuto la chirurgia quale parte del trattamento di induzione. Tuttavia l'unico studio prospettico randomizzato condotto in microcitomi con interessamento linfonodale ilare e/o mediastinico non é stato in grado di dimostrare la superioritá della chirurgia nei confronti della radioterapia toracica nel migliorare la sopravvivenza dei pazienti.

-32 -

g

U.O. di Radioterapia e

Struttura Semplice Fisica Sanitaria OB

Protocollo tecnico clinico per il trattamento del tumore del

POLMONE

Mod16PsqBC01RTSE0- B01FSOB

Rev.1 Data.07/08/2007

ALLINEAMENTO PROVVISORIO POSIZIONE DEL PAZIENTE Supina

IMMOBILIZZATORE Wing-board senza cuscino. In casi selezionati (pazienti con problemi di riproducibilità del posizionamento legati ad anatomie particolari) wing board con cuscino.

DEFINIZIONE POSIZIONE DELL’ ISOCENTRO PROVVISORIO

Piano sagittale sulla linea mediana, piano trasversale sulla linea dei capezzoli, piano coronale circa a metà spessore (dorsalmente alla mammella)

REPERI PROVVISORI N. 3: a 0°, 90° e 270°

SCOUT N. 2: AP e LL per verificare l’allineamento dei reperi radiopachi

1° ACQUISIZIONE TC

MODALITÀ DI ACQUISIZIONE Spirale; 120 kV (vedi Mod24PsqBC01RTSE0)

SPESSORE DELLE FETTE 5 mm

INTERVALLO TRA LE FETTE 5 mm

ESTENSIONE SET DI IMMAGINI TC

Come da protocollo. Il Medico può variare l’ampiezza dell’acquisizione e lo spessore di ricostruzione in modo tale da poter definire il CTV/PTV.

TRASMISSIONE IMMAGINI

STAZIONE DI RICEZIONE PROSOMA

DELINEAZIONE ISOCENTRO

DEFINIZIONE ORIGINE/ ALTEZZA LETTINO

Medico: Definizione dell’origine in base ai reperi metallici e definizione altezza del lettino.

DEFINIZIONE CTV medico: su PROSOMA, in modalità manuale (vedi Mod19PsqBC01RTSE0). Contornare il CTV e definirlo come PTV

DEFINIZIONE ISOCENTRO In automatico, come baricentro del PTV

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE

Stampa spostamenti relativi all’ isocentro su modulo TC (Mod54 PsqBC01RTSE0- B01FSOB)

DEFINIZIONE POSIZIONE DELL’AL-LINEAMENTO DEFINITIVO

Paziente posizionato sui reperi provvisori; spostamenti del lettino e del laser sagittale come riportati su modulo TC, individuando il nuovo isocentro.

ACQUISIZIONE TC DEFINITIVA

MODALITÀ DI ACQUISIZIONE Spirale 120 kV (vedi Mod24PsqBC01RTSE0)

SPESSORE DELLE FETTE 5 mm

INTERVALLO TRA LE FETTE 5 mm

ESTENSIONE SET DI IMMAGINI TC

Dalla cartilagine cricoide a 5 cm sotto gli sfondati costo-frenici (COME DA PROTOCOLLO). Per lesioni del lobo superiore includere il bordo inferiore della mandibola ( per possibile utilizzo di campi non coplanari).

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE

TSRM RT foto dei tatuaggi del paziente; foto del paziente e dell’immobilizzazione; compilazione e firma della pagina TC simulazione e simulazione virtuale della cartella di trattamento; compilazione della pagina tecnica ( dati set up e inserimento foto) della cartella di trattamento secondo

protocollo MEDICO stampa degli spostamenti.; modulo di set up( Mod03PsqBC01RTSE0-B01FSOB/polmone/torace);

trascrizione in cartella tecnica del numero della slice corrispondente ai reperi dell’isocentro.

TATUAGGI DEFINITIVI N.3 a 0-90-270 in corrispondenza dell’isocentro definitivo.

ALLEGATO 4PROTOCOLLO TECNICO CLINICO PER IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO

-33 -

TRASMISSIONE IMMAGINI

STAZIONE DI RICEZIONE Prosoma (P)

DELINEAZIONE VOLUMI

CTV Medico: In modalità manuale (vedi Mod19PsqBC01RTSE0). Tumore primitivo (T): CTV = GTV + 0,5 cm di margine (se CT Neo Adiuvante GTV = lesione primitiva residua alla TC di restaging). Utilizzare finestra polmone (livello -750HU, ampiezza finestra 850 HU). Per distinguere l’interfaccia polmone-mediastino utilizzare finestra mediastino (livello 20 HU, ampiezza finestra 400 HU). Per distinguere le aree d’atelettasia utilizzare finestra fegato (livello 50 HU, ampiezza finestra 150 HU). Valutare se eventuale migliore definizione dei contorni con modalità “Inverse”. Linfonodi intratoracici (N): CTV=GTV. GTV=linfonodi ilari omolaterali (sempre) + linfonodi mediastinici “involved” alla TC (dimensioni del linfonodo > 1 cm. lungo l’asse minore) e/o positivi alla PET di staging all’esordio. Utilizzare finestra mediastino (livello 20 HU, ampiezza finestra 400 HU).

ORL POLMONI CUORE MIDOLLO SPINALE ESOFAGO

medico: in modalità automatica su P , per l’intero volume (polmone dx e polmone sn) medico: in modalità manuale su P , per l’intero volume medico: in modalità manuale su P , per l’intero volume in casi selezionati (RT-CT concomitante e lesione periesofagea) medico: in modalità manuale su P , per l’intero volume

PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO

DEFINIZIONE OUTLINE DEL PAZIENTE

In automatico. Procedere all’editing dei reperi metallici sui tatuaggi.

MARGINI dal CTV al PTV:

1 cm isotropicamente dal CTV. Se vi è un superamento del limite di dose agli OAR, ridurre l’espansione trasversale a 5 mm, purchè almeno il 93% del volume di PTV sia coperto dall’isodose 95 e il 100% del volume di PTV sia coperto dall’isodose 90. Qualora permanga un ulteriore superamento del limite di dose agli OAR, valutare con il medico e il fisico l’eventuale riduzione della dose totale.

TECNICA DI TRATTAMENTO: Tecnica conformazionale a campi multipli a geometria complessa, con eventuale ausilio di campi non coplanari (in genere dai 3 ai 5 campi )

DOSI LIMITE AGLI OAR Polmoni (escluso CTV polmone): > 25 Gy a meno del 30% vol ; preferibilmente anche >20 Gy a meno del 35% vol. se CT concomitante e/o Dose totale 50Gy: > 20 Gy a meno del 30% vol (preferibilmente anche > 25

Gy a meno del 25% vol e > 30 Gy a meno del 20%) se pregressa pneumonectomia: > 20 Gy a meno del 20 % vol se 3 Gy/fraz: > 25 Gy a < 20 % vol. ; preferibilmente anche > 20 Gy a meno del 25% vol

Cuore: > 60 Gy a <meno del 30 % vol e > 33 Gy a meno del 50% vol; se 3Gy/fraz : > 25,5 Gy a < 50% vol

Midollo spinale: < 46 Gy (accettabile Dmax 50 Gy a meno di 1cc). se 3 Gy/fraz: < 36Gy

Esofago: >50 Gy a meno del 30% vol e >45 Gy a meno del 40% vol (se CT concomitante settimanale) . Dmax< 80Gy

OMOGENEITÀ E CRITERI DI ACCETTABILITÀ DELLA DISTRIBUZIONE DI DOSE

Ricercare omogeneità richiesta dall’ICRU 50-62 (PTV compreso fra la 95% e la 107 %). Accettabile < 7% del volume di PTV non compreso nell’ isodose 95 (purchè il 100% del volume di PTV sia compreso nell’ isodose 90); isodosi > o uguali alla 107 sono accettabili a meno del 10% di volume del PTV. Aree di sovradosaggio al di fuori del PTV sono accettabili purchè situate in prossimità dello stesso e di estensione inferiore a 2 cm2, sul piano trasversale. In presenza di piani rivali si confrontano anche la dose media , V60, V50, V10 e V5 (preferibilmente dose media < 20 Gy e se possibile, >60Gy a meno del 10%, >50 Gy a meno del 15% > 10Gy a meno del 40% vol e >5Gy a meno del 50%).

DOCUMENTAZIONE CARTACEA DA PRODURRE

Successivamente alla congiunta approvazione del piano definitivo da parte di fisico e medico: Produrre al TPS un secondo piano di trattamento, nominato “CENTRAGGIO”, contenente solo 2 fasci

ortogonali (0°-90°o 270°, in base alla lateralità dell’isocentro), 10 x 10, posti sulla corretta posizione dell’isocentro, ciascuno con una prescrizione di dose pari a 1 cGy. Salvarlo in un piano separato.

Successivamente, produrre dal piano definitivo: - isodosi in proiezione sagittale, coronale e trasversale passanti per il punto di prescrizione e proiezione

trasversale passante per l’origine - DVH di PTV, CTV, cuore, polmoni, midollo spinale e, in casi selezionati, dell’esofago (CT

concomitante settimanale o protocolli particolari) - per i campi non coplanari, stampare le immagini 3D della proiezione della luce di campo sulla cute del

paziente o sul lettino (se incidenza posteriore), con un opportuno punto di vista - report del TPS per la prescrizione del piano - prescrizione del piano definitivo da parte del fisico - modulo di set up compilato nelle parti relative alle SSD e agli eventuali spostamenti dell’isocentro

ESPORTAZIONE IN RETE INFORMATICA DI DATI E IMMAGINI

Successivamente alla prescrizione in cartella tecnica da parte del fisico : - Export via DICOM del piano definitivo senza DRR al sistema “Record and Verify” del linac impostato. - Export via DICOM del piano di “centraggio” senza DRR al sistema “Record and Verify” del linac

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impostato. - Export delle immagini DRR del piano definitivo all’i-view GT del linac impostato - Export delle DRR del piano di “CENTRAGGIO” all’i-view GT del linac impostato

DOCUMENTAZIONE DA ARCHIVIARE

Al termine delle operazioni, il piano definitivo viene archiviato in Precise Plan con la sigla del medico e del fisico e del tecnico che hanno elaborato ,discusso e approvato il piano (DEF XX YY ZZ).

INIZIO TRATTAMENTO

TSRM RT: - inserimento del punto/i con la dose limite (reperibile all’interno della prescrizione in cartella tecnica) nel software del linac e stampa del treatment sheet (prescription e session)

C- compilazione dei dati di set up di trattamento - posizionamento del paziente secondo i reperi tatuati in cute - acquisizione delle immagini da EPID in doppia esposizione (D.E.) dei 2 campi ortogonali 10x10 e delle

immagini portali di ciascuno dei campi (Check Radiography), eccetto i campi non coplanari (vedi all. Mod14PsqBDC01RTSEO)

- effettuazione del matching della immagini D.E. e DRR e successiva stampa - compilazione della pagina tecnica della cartella di trattamento secondo protocollo MEDICO: - verifica della correttezza del set-up - verifica delle immagini in occasione della prima seduta

- verifica della corrispondenza tra i dati della prescrizione e quelli trasferiti dal TSRM RT nel software del LINAC

Nel caso in cui nel modulo di set up venga segnalato uno spostamento dell’isocentro il TSRM: effettua tale spostamento e verifica le nuove SSD. Esegue le immagini da EPID per tutti i campi

Il Medico verifica la corrispondenza con le DRR. TSRM riporta le nuove SSD sulla cartella tecnica e valuta se ritatuare il paziente allegando foto che documentino il nuovo isocentro.

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Trattamento medico della malattia operata radicalmente Nel corso degli ultimi anni sono stati pubblicati o presentati ai più importanti congressi internazionali i risultati di studi randomizzati che hanno confrontato la chirurgia da sola con la chirurgia seguita da chemioterapia precauzionale. Gli studi che prevedevano l’uso di regimi chemioterapici includenti il platino in associazione ad un chemioterapico di ultima generazione hanno dimostrato un vantaggio statisticamente significativo in termini di sopravvivenza per i pazienti che ricevevano la chemioterapia, con un beneficio equivalente a quello riportato per i tumori della mammella o per i tumori del colon-retto. Lo schema di chemioterapia da impiegarsi è costituito da Cisplatino associato a Vinorelbina, per una durata di 4 cicli. Poiché il recupero dopo chirurgia non sempre e’ ottimale e poiché la chemioterapia comporta dei rischi di tossicità, la terapia precauzionale va proposta a pazienti non anziani ed a coloro che hanno recuperato adeguatamente dopo l’intervento e non presentano controindicazioni mediche alla terapia.

Raccomandazione: A tutti i pazienti con performance status 0-1 che hanno recuperato dopo la chirurgia e non presentano controindicazioni alla chemioterapia, di età non superiore ai 70 anni, ed in stadio II-IIIA operati in modo radicale, verrà proposto un trattamento sistemico con Cisplatino 75mg giorno 1 e Vinorelbina 25mg/mq giorni 1 e 8 ogni 28gg per la durata di 4 cicli. Tale trattamento dovrà essere attivato entro 60 giorni dalla chirurgia.

Paziente anziano o Unfit: Nei pazienti non in buono stato generale o, indipendentemente dallo

stato generale, di età superiore a 70 anni, poiché i rischi della chemioterapia basata sul Platino potrebbero essere superiori ai potenziali benefici, non e’ indicata alcuna chemioterapia precauzionale.

Raccomandazioni: I pazienti non in buono stato generale e di età superiore a 70 anni dopo

l’intervento chirurgico verranno avviati ad un programma di follow-up ambulatoriale.

4 cicli di chemioterapia con Cisplatino 75mg/m2 giorno 1- Vinorelbina 25mg/m2 giorno 1-8

Gli studi finora pubblicati non consentono di esprimere valutazioni distinte per pazienti in stadio IB e II. Tuttavia questi risultati indicano che, mentre la sopravvivenza dei pazienti in stadio IB è piuttosto buona anche in assenza di chemioterapia adiuvante, nei pazienti in stadio II il rapporto benefici/rischi sembra più favorevole e potrebbe giustificare una indicazione più forte nel proporre il trattamento a questi pazienti. Per quanto riguarda la scelta dei farmaci non ci sono prove dirette che altre combinazioni diverse da Cisplatino + Vinorelbina siano ugualmente efficaci. Tuttavia si ritiene accettabile anche l’utilizzo di “Cisplatino -based “

Paziente operato radicalmente, stadio II-IIIA PS 0-1, non piu’ di 70 anni, recupero ottimale dopo chirurgia

ALLEGATO 5a

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO MEDICO DEL CARCINOMA POLMONARENON A PICCOLE CELLULE


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Trattamento medico della malattia localmente avanzata I pazienti affetti da malattia in stadio IIIA non operabile (Bulky “multistazione”) e IIIB (senza

versamento) dovrebbero ricevere un trattamento chemio-radioterapico concomitante eventualmente preceduto da 2-3 cicli di chemioterapia neoadiuvante. I pazienti affetti da malattia in stadio IIIA potenzialmente operabili vengono sottoposti a 3 cicli di chemioterapia neoadiuvante. Il successivo iter terapeutico verrà sempre preceduto da una discussione del caso con i chirurghi, ed il paziente avviato al programma di chemio-radioterapia qualora la chirurgia venga giudicata non fattibile o nel caso in cui la radicalizzazione chirurgica richieda un intervento di pneumonectomia. . Trattamento medico dell’anziano o unfit: Nei pazienti non in buone condizioni generali (PS=2) o nei pazienti anziani (over 70 anni), si propone un trattamento sequenziale con chemioterapia con Carboplatino e Gemcitabina per 3 cicli seguiti da radioterapia esclusiva con finalità radicali. L’attivazione della terapia radiante verrà sempre preceduta da una discussione del caso con i chirurghi, ed il paziente avviato al programma di radioterapia se la chirurgia verrà giudicata non fattibile o nel caso in cui la radicalizzazione chirurgica richieda un intervento di pneumonectomia.

Nei pazienti in cui la chemioterapia con due farmaci e’ controindicata verrà proposto un trattamento radiante esclusivo.

Paziente non operabile stadio IIIA-IIIB

Una delle seguenti condizioni:

Controindicazioni alla chemioterapia ,

PS > 2

Tutte le seguenti condizioni: PS 0-1, eta’ < 70 anni, non controindicazioni al

Cisplatino


Controindicazioni alla chemioterapia con cisplatino,

PS=2, eta’ > 70 anni

Radioterapia esclusiva Carboplatino/Gemcitabina per 3 cicli seguiti da

radioterapia esclusiva

Cisplatino/Gemcitabina per 3 cicli seguiti da: valutazione chirurgica e se downstaging

linfonodale chirurgia. Viceversa proseguire con

Cisplatino/Vepesid concomitante alla radioterapia

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Pancoast

Nei pazienti in buone condizioni generali, con malattia in stadio T3-4 N0-1, il trattamento standard dei tumori del solco superiore e’ tri-modale, ossia chemio-radioterapia seguito da chirurgia e chemioterapia adiuvante. Sulla base degli studi sino ad oggi pubblicati, il regime chemioterapico standard e’ costituito dall’associazione cisplatino-etoposide per 2 cicli concomitante alla radioterapia. Al termine della chemioradioterapia i pazienti vengono valutati per chirurgia e se operati vengono candidati ad un trattamento adiuvante. I pazienti non candidati ad un trattamento chirurgico per presenza di interessamento linfonodale N2 o N3 verranno sottoposti a sola chemio-radioterapia concomitante con finalità radicali, seguita da solo follow-up. Nei pazienti anziani o con controindicazioni ad una chemioterapia includente il cisplatino verrà proposto solo un trattamento radiante esclusivo.

Raccomandazioni: I pazienti in stadio T3-4 N0-1, di età sino a 70 anni, in buone condizioni

generali e che non presentano controindicazioni al Cisplatino sono candidati ad un trattamento chemioterapico con Cisplatino-Etoposide per 2 cicli concomitanti a radioterapia. Al termine del trattamento concomitante il caso verrà discusso con i chirurghi per l’intervento. Dopo la chirurgia il paziente sara’ valutato per eventuale trattamento adiuvante con Cisplatino-Vinorelbina per la durata di 4 cicli. Nei pazienti con le medesime caratteristiche ma in stadio T3-4 N2-3 verra’ proposto solo un trattamento con Cisplatino-Etoposide per 2 cicli concomitante a radioterapia con finalita’ radicali. Nei pazienti anziani o con controindicazioni al Cisplatino o che presentano condizioni generali scadute verra’ proposto solo un trattamento radioterapico esclusivo

Tumore di Pancoast

Stadio T3-T4, N0-1 Stadio T3-T4, N2-3

Tutte le seguenti condizioni

Paziente sino a 70 anni, PS 0-1, non

controindicazioni al cisplatino

Una delle seguenti condizioni

Paziente oltre 70 anni, PS 2,


Tutte le seguenti condizioni

Paziente sino a 70 anni, PS 0-1, non


Una delle seguenti condizioni

Paziente oltre 70 anni, PS 2,


Chemioterapia con Cisplatino-Vepesid

per 2 cicli concomitante a radioterapia con

finalità preoperatorie

Chirurgia

Radioterapia Esclusiva

Radioterapia Esclusiva

Chemioterapia con Cisplatino-

Vepesid concomitante a radioterapia con finalità radicali

Follow-up

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Trattamento medico della malattia avanzata metastatica

Terapia di prima linea: Il trattamento della malattia avanzata o metastatica nell’istotipo Squamoso (stadio IIIB con versamento citologicamente positivo e stadio IV) prevede l’uso di regimi chemioterapici includenti un derivato del Platino in associazione ad un chemioterapico di ultima generazione (Taxani, Vinorelbina o Gemcitabina) (1-2-3). Tali schemi hanno dimostrato una sostanziale equivalenza in termini di efficacia con differenze solo per quanto riguarda i costi e gli effetti collaterali e con un vantaggio statisticamente significativo nella sopravvivenza libera da progressione.per l’associazione di Platino + Gemcitabina Nei pazienti con diagnosi istologica di Adenocarcinoma la terapia dovrebbe prevedere l’utilizzo di Pemetrexed in associazione con il Cisplatino in quanto tale combinazione ha mostrato un vantaggio statisticamente significativo in termini di sopravvivenza rispetto alla combinazione di Cisplatino e Gemcitabina (4) La durata della chemioterapia di prima linea va da 4 ad un massimo di 6 cicli (3). Quattro cicli vengono effettuati in pazienti che ottengono una stabilizzazione di malattia (riduzione di malattia inferiore al 30% o un aumento non superiore al 20%).definita in accordo con i criteri internazionali RECIST. Nei pazienti che dopo 4 cicli di terapia ottengono una Risposta Parziale (riduzione delle lesioni superiore al 30%) o Completa (scomparsa di tutte le lesioni) vengono generalmente proposti 2 ulteriori cicli di consolidamento, per un massimo di 6 cicli. Terminato tale trattamento, in assenza di segni di progressione di malattia, non sono previsti ulteriori cicli di terapia, non essendovi , ad oggi, in letteratura alcuna evidenza di beneficio in sopravvivenza per trattamenti sequenziali o per terapie di mantenimento.

Terapia di prima linea nell’anziano o unfit: Il trattamento standard internazionale del paziente anziano e’ una monochemioterapia con Vinorelbina o Gemcitabina (4-6). Tuttavia esistono chiare evidenze che anche soggetti anziani, che mantengono un buon stato generale, sono candidabili ad un trattamento con un derivato del Platino in associazione ad un farmaco di terza generazione (Gemcitabina, Vinorelbina, Taxani). Qualora ci sia una controindicazione all’utilizzo del Cisplatino, questo potrà essere sostituito con il Carboplatino in associazione alla Gemcitabina e/o Vinorelbina Nei pazienti over 75 anni verrà proposta una prima linea terapeutica con Vinorelbina o Gemcitabina in monochemioterapia. In tutti i casi la durata della chemioterapia sara’ di 4-6 cicli.

Raccomandazioni: Il trattamento chemioterapico di prima linea in pazienti con performance 0-1, età <70aa e senza controindicazioni al Cisplatino, e’ l’associazione di Cisplatino e Gemcitabina (istotipo Squamoso) o Cisplatino e Pemetrexed (istotipo Adenocarcinoma) per una durata complessiva di 4 cicli (in pazienti con stabilita’ di malattia) o 6 cicli (in coloro che ottengono una risposta parziale o completa).

I pazienti di eta’ sino a 75 anni in eccellenti condizioni generali riceveranno un trattamento chemioterapico di prima linea con un derivato del Platino e Gemcitabina per 4-6 cicli..

I pazienti di eta’ superiore a 75 anni o, indipendentemente dall’eta’ non candidabili a terapia con due farmaci, riceveranno una monochemioterapia con Vinorelbina per 4-6 cicli, non seguiti da alcuna terapia sequenziale o di mantenimento.

Terapia di seconda linea: La scelta del regime terapeutico da adottare in seconda linea dovrà

tener conto oltre che delle condizioni generali del paziente, anche dell’intervallo libero da progressione avuto dal paziente e dalla risposta ottenuta con la precedente chemioterapia.

Qualora la progressione di malattia si verificasse dopo 6 mesi dal completamento della precedente chemioterapia basata sul platino ed il paziente abbia avuto una risposta completa o parziale, poiché non si può escludere che il paziente sia ancora platino sensibile, in assenza di controindicazioni specifiche, andrà riproposto lo stesso schema di terapia usato in prima linea, per una durata di 4-6 cicli, come precedentemente riportato.

Nei pazienti con PS 0-1 non Platino sensibili, candidabili a una 2a linea di chemioterapia, il Docetaxel (alla dose di 75 mg/m2 ogni 3 settimane o, preferibilmente, alla dose settimanale di 33-36 mg/m2) dovrebbe essere considerato come trattamento di prima scelta in quanto ha dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto a BSC (1). Un trattamento con Pemetrexed (alla dose di 500 mg/m2 ogni 3 settimane, con supplemento di acido folico e vitamina B12) rappresenta una valida alternativa al Docetaxel nei pazienti che abbiano presentato tossicità dopo trattamento di I Linea e/o nei pazienti con istotipo Adenocarcinoma che non abbiano utilizzato Premetrexed in I Linea.

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Nei pazienti con PS 0-1 in progressione dopo trattamento di 1a linea, non candidabili a ulteriori chemioterapie infusionali o selezionati per specifiche caratteristiche cliniche e biologiche (donne, non fumatrici, adenocarcinoma, EGFR positivo), e nei pazienti in progressione dopo trattamento di 2a

linea, potrebbe essere considerato un trattamento per os con ERLOTINIB (alla dose di 150-mg/die).

Terapie di seconda linea dell’anziano e unfit: Per i pazienti sino a 70 anni in eccellenti condizioni generali e senza alcuna controindicazione, valgono le stesse considerazioni fatte per i pazienti piu’ giovani. Per i pazienti di eta’ superiore a 70 anni o con controindicazioni a terapie aggressive, verra’ valutato un trattamento di II linea con una schedula settimanale di Docetaxel (che ha dimostrato equiefficacia e minor tossicità dello schema trisettimanale) (2-5) o in alternativa con Pemetrexed.

Raccomandazioni: Nei pazienti con buon PS ed in progressione di malattia dopo almeno 6 mesi

dalla precedente prima linea (alla quale hanno risposto in modo completo o parziale), in assenza di specifiche controindicazioni verrà proposto il medesimo schema di trattamento usato in prima linea per una durata non superiore ai 4-6 cicli. A tutti i pazienti che presentano una progressione di malattia entro 6 mesi dalla precedente terapia di prima linea, se lo stato generale del paziente rimane accettabile, verrà proposto un trattamento con Docetaxel 75 mg/m2 ogni 21 giorni per una durata complessiva di 4 cicli. Sei cicli verranno somministrati solo in caso di risposta parziale o completa evidenziata dopo il quarto ciclo di terapia. In pazienti con scarsa tolleranza midollare o pregressa tossicità ematologia si considererà una schedula settimanale con Docetaxel 35 mg/m2 settimanale (6 settimane ogni 8).

Un trattamento con Pemetrexed per 4-6 cicli rappresenta una valida alternativa al Docetaxel nei pazienti che abbiano presentato tossicità dopo trattamento di I Linea, con controindicazione all’utilizzo del Docetaxel e/o nei pazienti con istotipo Adenocarcinoma non precedentemente trattati con Pemetrexed (6). Nei pazienti con PS 0-1 in progressione dopo trattamento di 1a linea, non candidabili a ulteriori chemioterapie infusionali o selezionati per specifiche caratteristiche cliniche e biologiche (donne, non fumatrici, adenocarcinoma, EGFR positivo), e nei pazienti in progressione dopo trattamento di 2a linea, potrebbe essere considerato un trattamento per os con ERLOTINIB (alla dose di 150-mg/die)

Terapia di terza linea: Un trattamento ulteriore verrà proposto solo a quei pazienti che

continuano a mantenere un buon stato generale.

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ALLEGATO 5b

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO MEDICO DEL CARCINOMAPOLMONARE A PICCOLE CELLULE

Trattamento della malattia limitata

Il trattamento standard del microcitoma limitato al torace e’ un trattamento concomitante radio-

chemioterapico. Il trattamento chemioterapico consiste nell’associazione Cisplatino-Vepesid con radioterapia concomitante da iniziare il più precocemente possibile (entro 30gg dall’inizio della chemioterapia). Nei pazienti in risposta completa trova indicazione la radioterapia profilattica encefalica; negli anziani o in presenza di controindicazioni al Cisplatino può essere utilizzato il Carboplatino insieme al Vepesid, ed il trattamento radiante viene effettuato dopo 4 cicli di chemioterapia, secondo un approccio sequenziale.

Raccomandazioni: Nel paziente con malattia limitata e’ indicato un trattamento chemioterapico con Cisplatino-Vepesid concomitante alla radioterapia. Non e’ indicata alcuna terapia di mantenimento o sequenziale, mentre la profilassi cranio-encefalica trova indicazione nei pazienti in risposta. Trattamento della malattia estesa o recidivata

Lo standard terapeutico di I linea dei pazienti con malattia estesa è l’associazione di Cisplatino-

Vepesid per una durata di 4-6 cicli. La stesso schema di chemioterapia può essere utilizzato in pazienti che presentano una recidiva dopo 6 mesi dalla fine della precedente chemioterapia. Nei pazienti anziani o con controindicazioni al Cisplatino puo’ essere utilizzato il Carboplatino; nei pazienti con buon PS, che recidivano entro 6 mesi dal precedente trattamento, verrà impiegata una chemioterapia di II linea con Topotecan.

Il trattamento con radioterapia encefalica profilattica è da considerare in tutti i pazienti in risposta Raccomandazioni: Lo schema Cisplatino-Vepesid per 4-6 cicli e’ il trattamento di scelta in I linea.

Tale schema potra’ essere riproposto a coloro che recidivano almeno dopo 6 mesi dalla fine della precedente terapia. In alternativa lo schema di seconda linea e’ il Topotecan. .


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Microcitoma polmonare limitato

Tutte le seguenti condizioni: PS 0-2, età sino a 70 anni, non controindicazioni al cisplatino


PS 3, età oltre 70 anni, controindicazioni al cisplatino

Cisplatino-Etoposide concomitanti a radioterapia

Inizio RT il piu’ precocemente possibile

(entro 30gg dall’inizio di CT)

Valutare per profilassi cranio-encefalica se RC e PR

Follow-up ambulatoriale

Carboplatino-Etoposide per 4 cicli seguiti da radioterapia

esclusiva.

Valutare per profilassi cranio-encefalica se RC e PR

Follow-up ambulatoriale

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Microcitoma polmonare esteso

Tutte le seguenti condizioni: PS 0-2, età sino a 70 anni, non controindicazioni al cisplatino


PS 3, età oltre 70 anni, controindicazioni al cisplatino

PRIMA LINEA Cisplatino-etoposide sino ad un

massimo di 6 cicli

PRIMA LINEA Carboplatino-etoposide sino ad

un massimo di 6 cicli

SECONDA LINEA SOLO SE PS 0-1

Topotecan sino a PD

Valutare ripetizione schema prima linea se risposta e intervallo libero > 6 mesi

SECONDA LINEA SOLO SE PS 0-1, under 70 anni

Topotecan sino a PD

Valutare ripetizione schema prima linea se risposta e intervallo libero > 6 mesi

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Nel carcinoma broncogeno il ruolo della terapia endoscopica assume importanza nei casi di tumore radiologicamente occulto, intramucoso, delle vie aeree centrali (“early cancer”) e nei casi di neoplasia con ostruzione delle vie aeree centrali.

Nell’early cancer la terapia endoscopica viene proposta con finalità curativa, con indici di rendimento elevato e in assenza di complicanze maggiori, senza pregiudicare una successiva eventuale terapia chirurgica.

Nel caso di ostruzioni neoplastiche delle vie aeree di grosso calibro la terapia endoscopica, condotta con tecnologia laser e/o impianto di protesi, consente di ottenere la riventilazione dei distretti polmonari a valle dell’ostruzione ed il miglioramento clinico. Tale terapia può essere propedeutica complementare o successiva alle altre opzioni terapeutiche (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) proponibili per i malati con carcinoma broncogeno.

ALLEGATO 6

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DEL TUMORE POLMONARE


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ALLEGATO 7

INTERVENTO PSICOLOGICO NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CONTUMORE AL POLMONE

In ogni fase del percorso clinico del paziente con tumore al polmone: dalla diagnosi-valutazione e in qualunque altro momento di cura successivo, il medico coinvolto anche su indicazione del personale infermieristico, può indirizzare il paziente per una consulenza psicologico-clinica presso:

U.O. di Psicologia Clinica Ospedaliera Padiglione Tinozzi Ospedale Bellaria via Altura,3 Bologna Tel segreteria 051 6225003 Fax 051 6225009

Consulenza ed eventuale trattamento psicologico: Allo scopo di evitare invii impropri che confondono la consulenza psicologica con quella psichiatrica è necessario ricordare che la richiesta di consulenza non può prescindere dalla presenza di una forma di disagio, di sofferenza psicologica o di un disturbo psicopatologico trattabili con un intervento psicologico o psicoterapico. Forme di dolore connesse a disturbi psicopatologici conclamati o trattati da tempo con psicofarmaci maggiori o in pazienti psichiatrici richiedono l’ invio alla Salute Mentale. Per una migliore adesione del paziente al trattamento e per una concreta azione terapeutica è necessario che non ci siano forme di deterioramento mentale o delle capacità comunicative. Gli interventi psicologici di seguito descritti risultano particolarmente efficaci per trattare gli stati di tensione, ansiosi, emotivi e depressivi connessi alla patologia tumorale. Consulenza psicologica * Il medico specialista, anche su segnalazione dell’infermiere di riferimento, chiede la consulenza

allo psicologo inviando la richiesta via fax alla Unità Operativa di Psicologia Clinica Ospedaliera. * La consulenza è finalizzata ad una valutazione psicologico-clinica generale del paziente e in caso

di necessità può comprendere l’utilizzazione di alcune scale di misurazione di eventuali disturbi psicopatologici o di strumenti di indagine della personalità.

* Al termine della consulenza si definisce con il paziente l’eventuale trattamento psicologico -clinico.

Modalità di prenotazione Le prenotazioni del primo colloquio avvengono tramite agenda interna. La segreteria della U.O. telefona al paziente comunicandogli la data del primo appuntamento. Il primo colloquio viene garantito entro 3 giorni lavorativi dalla richiesta. I successivi appuntamenti sono concordati direttamente con il paziente. In caso di trattamento psicologico è sempre necessaria l’impegnativa del medico.

Trattamento psicologico-clinico :

Il trattamento psicologico-clinico ha l’obiettivo di: supportare psicologicamente il paziente nel fronteggiare l’esperienza di malattia, facilitare l’elaborazione cognitiva di quanto sta accadendo, infondere fiducia nei trattamenti farmacologici in atto, contribuire al mantenimento della migliore qualità di vita possibile.

Il trattamento psicologico è rivolto al paziente ma può riguardare anche i familiari. Il supporto o la consulenza psicologica sono rivolti anche ai famigliari che li richiedono.

Le tecniche utilizzate prevalentemente sono:

1. valutazione psicologico – clinica 2. psicoterapia breve 3. colloquio clinico di sostegno individuale e/o con i familiari 4. tecniche di rilassamento ( T.A., rilassamento di Jacobson, induzioni suggestive )


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5. tecniche mente-corpo : meditazione e pratiche di visualizzazione. La frequenza e la durata del trattamento psicologico sono concordate direttamente con il paziente e valutate in itinere ( in linea di massima ogni trattamento ha una durata di 7 sedute ). Al termine del trattamento psicologico si concorda con il paziente un controllo attraverso un colloquio clinico con una frequenza che sarà definita di volta in volta in base all’evoluzione della patologia. Se durante il follow up il paziente necessita di nuovi interventi si imposta un nuovo programma psicoterapeutico. Attività rivolta agli operatori Le attività rivolte al personale hanno l’obiettivo di: * arricchire le competenze comunicative e relazionali nei confronti del paziente e dei suoi familiari; * aumentare la capacità di gestione di situazioni complesse; * prevenire il disagio personale dell’operatore . Gli psicologi garantiscono, quando richiesti, gli interventi formativi specifici indirizzati a tutto il personale coinvolto nel trattamento del paziente con tumore ai polmoni.

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ALLEGATO 8

TRATTAMENTO RIEDUCATIVO RESPIRATORIO NEL PAZIENTE SOTTOPOSTOA CHIRURGIA POLMONARE

Il Trattamento Rieducativo nel paziente sottoposto a chirurgia toracica è finalizzato alla prevenzione di complicanze post-operatorie, soprattutto polmonari, causa di morbilità e mortalità. Tra le complicanze generali vanno ricordate la stasi circolatoria con rischio di TVP e la tromboembolia; le alterazioni delle articolarità e del trofismo muscolare. Tra quelle polmonari una sostanziale modificazione della funzionalità polmonare fino all’insufficienza respiratoria (riduzione dei Volumi polmonari, alterazione della distribuzione e del regime ventilatorio, ingombro delle vie aeree, alterazione degli scambi gassosi correlati a quadri di atelettasia, infezioni, pneumotorace) soprattutto nei pazienti con pre-esistenti fattori di rischio polmonare. Obiettivi del Trattamento Rieducativo:

1. Preparazione del paziente all’intervento chirurgico 2. Riduzione delle complicanze post-operatorie 3. Miglioramento della funzionalità respiratoria post-operatoria.

Gli interventi per raggiungere tali obiettivi si articolano in varie fasi:

1. Valutazione pre-operatoria 2. Trattamento pre-operatorio 3. Valutazione post-operatoria 4. Trattamento post-operatorio 5. Indicazioni per riallenamento graduale allo sforzo e stesura di programmi da effettuare a

domicilio, follow-up. Strumenti:

a) Schede di valutazione pre e post-operatoria b) Scheda trattamento fisioterapico post-operatorio c) Scheda di dimissione d) Esercizi di autotrattamento.

Materiali utilizzati: Bottiglie, tubi, boccagli e raccordi monopaziente per PEP Acapella Incentivatori di volume monopaziente Benda (da utilizzare come briglia posizionata in fondo al letto)

Modalità operative RICHIESTA DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Vengono inviati a trattamento riabilitativo i pazienti candidati ad interventi di chirurgia toracica maggiore (intervento per pneumotorace, resezione atipica, lobectomia, pneumonectomia, torace carenato, timectomia) e chirurgia addominale superiore (esofagectomia) o comunque a rischio di sviluppo di disabilità respiratoria o motoria in seguito all’intervento. Il medico dell’UO Chirurgia Toracica richiede “Valutazione e trattamento fisioterapico” su apposita modulistica e registra in cartella clinica l’avvenuta richiesta prima dell’intervento chirurgico. Qualora il paziente si trovi in condizioni cliniche tali da prevedere un più complesso e prolungato intervento riabilitativo pre-operatorio, la richiesta da parte del medico di chirurgia toracica avviene con anticipo in modo da poter programmare le sedute di trattamento pre-operatorio. Il fisioterapista per tutta la durata della presa in carico mantiene raccordo informativo con il personale medico e di assistenza della U.O. di Chirurgia Toracica, affinché l’intervento fisioterapico sia integrato con il piano assistenziale del paziente.

1. VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA Durata media: 30’. Si svolge presso: - la palestra dell’ U.O. Medicina Riabilitativa in caso di ciclo di trattamento pre-

operatorio,


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- l’ U.O. di degenza, per la singola seduta di addestramento pre-operatorio. Per la maggiore tempestività nella effettuazione del programma pre-operatorio è necessaria anche la comunicazione della lista operatoria tramite fax al 0516225059. Finalità: Il fisioterapista valuta il paziente sotto il profilo generale, le abitudini di vita, il bilancio funzionale respiratorio, il tipo di intervento chirurgico programmato, al fine di stabilire un adeguato trattamento rieducativo. Viene compilata la cartella di valutazione allegata, dove devono essere rilevate le situazioni clinico-funzionali predisponenti lo sviluppo, nel post-operatorio, di disabilità o complicanze, quali ad esempio: età avanzata, obesità, malnutrizione, patologie cardiorespiratorie, disabilità motorie o psichiche, reinterventi. Se non emergono particolari problematiche, si organizza una singola seduta di informazione, di educazione e addestramento. Altrimenti si programma un trattamento specifico rivolto al polmone e/o alla parete toracica da effettuarsi in regime ambulatoriale.

2. TRATTAMENTO PRE-OPERATORIO Durata media: 30’. Intervento di educazione, di informazione e addestramento del paziente e dei parenti che faranno assistenza al paziente stesso. Finalità: Consentire una partecipazione attiva e consapevole del paziente e del parente nel periodo post-operatorio e dare informazioni sugli aspetti rieducativi rivolti alla parete toracica e al polmone. Modalità: Il paziente viene informato sugli effetti che l’intervento chirurgico avrà sulla funzionalità polmonare. Si sottolinea l’importanza dell’eliminazione delle secrezioni bronchiali e di una precoce mobilizzazione: appena possibile, nelle prime 24 ore, verrà chiesto al paziente di assumere la postura seduta con le gambe fuori dal letto e/o in sedia. Vengono provati i passaggi posturali al letto, valutata la tosse, che deve essere eseguita proteggendo con le mani il sito della futura ferita chirurgica. Vengono insegnati esercizi di respirazione profonda. Si addestra il paziente ad eseguire respiri a VC sempre più profondi fino al sesto atto respiratorio per arrivare a CPT, quindi a mantenere una breve apnea, infine eseguire uno o due colpi di tosse o tecnica espirazione forzata (TEF), insegnando a sostenere il sito della ferita. Il paziente viene addestrato all’uso di incentivatori di volume ( Coach e/o Voldyne) per permettere una inspirazione profonda, mantenuta a glottide aperta. Questo lavoro pre-operatorio diverrà, nel post-operatorio, un indice di riferimento per i respiri profondi. Il paziente viene addestrato all’uso di tecniche che utilizzano l’applicazione di una Pressione Espiratoria Positiva, mediante PEP-bottiglia o acapella (vedi allegati) per facilitare la disostruzione bronchiale e prevenire le atelettasie. Viene facilitata la presa di coscienza dell’attività della muscolatura in/espiratoria sollecitando il mantenimento di un buon range articolare sia toracico che del cingolo scapolare, attraverso la chinesiterapia tradizionale. Viene sottolineata l’importanza del mantenimento di un buon circolo periferico, tramite movimenti attivi degli arti. Può essere perseguita una più corretta meccanica ventilatoria utilizzando stretching della muscolatura accessoria inspiratoria, associato a tecniche di rilassamento muscolare.

3. VALUTAZIONE POST-OPERATORIA Durata media: 30’. Viene effettuata entro le prime 24 ore dall’intervento. Valutazione post-intervento e compilazione della scheda di valutazione post-operatoria: si basa sull’esame obiettivo toracico, sulla valutazione del patterns respiratorio, sulla rilevazione dei parametri (FC, FR, PA, eventuali segni di ipossiemia e ipercapnia) e tiene conto dei dati ematochimici, dell’EGA, delle Rx grafie, della presenza di presidi terapeutici e di monitoraggio. Il fisioterapista definisce e predispone il programma riabilitativo registrandolo sulla scheda di valutazione post-operatoria (vedi allegato).

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4. TRATTAMENTO POST-OPERATORIO Durata media: 30’. Finalità: mantenere una ventilazione adeguata, riespandere zone atelettasiche, eliminare le secrezioni bronchiali, riottenere una ottimale escursione articolare, riprendere precocemente la deambulazione e le attività di vita quotidiana, addestramento o supervisione dei parenti durante l’esecuzione degli esercizi riabilitativi. Nel caso di interventi a maggior rischio il protocollo fisioterapico del paziente chirurgico toracico può avvenire in contesto di terapia intensiva. Criteri di applicazione: le tappe suggerite potranno subire modificazioni in base all’andamento clinico del paziente. Un ritardo nella rimozione nei drenaggi (prevista in quarta giornata), un persistente ingombro bronchiale, dolore alla tosse o alla mobilizzazione, ipomobilità, affaticabilità, desaturazione, problematiche cliniche, potranno richiedere adattamenti quantitativi e qualitativi del trattamento. Il trattamento può essere effettuato 1 / 2 volte al giorno e viene registrato sull’apposita scheda . Prima giornata: di norma una seduta di 30’. Durante la seduta viene monitorata la saturimetria. Mantenere la saturazione al di sopra dei 88-90%, eventualmente somministrando o incrementando l’ossigenoterapia e controllare il livello del dolore post-chirurgico che potrebbe compromettere la compliance del trattamento. Modalità: 1) Posizionare una briglia al fondo del letto per agevolare lo spostamento autonomo del paziente

stesso. 2) Postura a letto con tronco eretto (o diversamente secondo indicazione del chirurgo), istruendo

opportunamente anche il personale di assistenza e i familiari. 3) Facilitare la toilette bronchiale mediante PEP-bottiglia/acapella, circa dieci respiri ogni due ore

circa. 4) Esercizi respiratori profondi in tutti i decubiti possibili, poiché l’incremento del volume che si

ottiene aumenta la ventilazione bilateralmente (il paziente inspira con il naso, mantiene il respiro per pochi secondi a glottide aperta ed espira a labbra socchiuse, usando così una leggera PEP espiratoria. L’esercizio può essere facilitato dall’uso dell’incentivatore come feedback visivo).

5) Assistenza alla tosse e/o T.E.F. 6) Mobilizzazione dei cingoli scapolari e degli arti superiori, in particolare dal lato dei drenaggi

toracici. 7) Mobilizzazioni attive/assistite degli arti inferiori. 8) Postura seduta al letto con gambe fuori dal letto, salvo in presenza di segni clinici che possono

portare a complicanze (vomito, dolore, dispnea a riposo, aritmie e/o fibrillazione atriale, desaturazione non compensata da ossigeno terapia, ipotensione), al fine di facilitare la ri-espansione polmonare e la mobilizzazione delle secrezioni.

9) Viene impostato un programma di autotrattamento: - per favorire il ripristino di una cinetica costo-diaframmatica equilibrata e simmetrica

(sollecitazione prudente delle espansioni costali superiori e inferiori in decubito supino o da seduto).

- per evitare rigidità o riduzione della forza muscolare (lavoro soprattutto sui fissatori della scapola: muscolo gran dorsale, muscolo gran dentato, muscolo romboide e trapezio, chinesiterapia attivo-assistita del rachide cervico/dorso/lombare).

10) Coinvolgimento del personale di assistenza relativamente al programma di autotrattamento. 11) Educazione ai familiari (quando lo si ritiene necessario). Seconda giornata: di norma una seduta di 30’. Modalità: 1) Verifica dell’autotrattamento eseguito dal paziente con o senza assistenza del familiare. 2) Ripetizione del lavoro del giorno precedente. 3) Intensificazione dell’uso di spirometri incentivatori di volume per ottenere una maggiore

espansione alveolare. 4) Stimolare l’autonomia del paziente nei cambi posturali e nella tosse. 5) Eventuale verticalizzazione con o senza appoggio.

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6) Mantenimento della postura seduta durante la giornata, in particolare ai pasti (colazione, pranzo e cena).

7) Coinvolgimento, riferendo l’andamento del trattamento fisioterapico e l’autotrattamento impostato, del personale assistenziale.

8) Eventuali aggiustamenti nell’addestramento dei familiari (quando lo si ritiene necessario). Terza giornata: di norma una seduta di 30’.

A seguito della rimozione dell’aspirazione dei drenaggi toracici (drenaggio a caduta) aumentano le possibilità di mobilizzazione del paziente stesso. Modalità:

1) Verifica dell’autotrattamento eseguito dal paziente e riduzione dell’eventuale assistenza del familiare e/o degli operatori

2) Continuano gli esercizi respiratori e di toilette bronchiale. 3) Si riprendono l’ortostatismo e la deambulazione con o senza ausili per la deambulazione. E’

necessario monitorare la saturazione e la frequenza cardiaca, sia sotto sforzo che a riposo. 4) Prosegue la mobilizzazione degli arti superiori. 5) Registrare i parametri previsti e le eventuali modifiche sul flusso di ossigenoterapia fornito al

paziente durante lo sforzo e a riposo. 6) Addestramento ai familiari se il paziente necessita di supervisione durante la deambulazione e

quando lo si ritiene necessario. Quarta, quinta giornata: di norma una seduta di 30’.

A seguito di rimozione dei drenaggi toracici si riduce ulteriormente il dolore; l’assenza del Pleur-evac (sistema di drenaggio) facilita le autonomie di base. Modalità:

1) Progressiva intensificazione della deambulazione, mantenendo la saturazione al di sopra dei 88-90%.

2) Continuano gli esercizi di toilette bronchiale e tosse assistita - F.E.T.. 3) Coinvolgimento del personale di assistenza. 4) Addestramento ai familiari (se necessario). Sesta Giornata: una seduta di 30’. 1) Istruzioni al paziente per continuare gli esercizi a domicilio con consegna di foglio riepilogativo. 2) Addestramento ai familiari (quando lo si ritiene necessario). 3) Esecuzione del test delle scale (un piano di scale a una velocità normale per il paziente). Tale

test permette di verificare la saturazione, la dispnea (oggettiva o soggettiva) e/o la fatica ad eseguire lo sforzo, la frequenza cardiaca. In caso di particolare difficoltà del paziente fornire la quantità di gradini/rampe da fare e i tempi di recupero prima di continuare. Questo nel caso il paziente al domicilio non abbia l’ascensore.

5. INDICAZIONI PER RIALLENAMENTO GRADUALE ALLO SFORZO E STESURA DI PROGRAMMA DA

ESEGUIRE A DOMICILIO; FOLLOW-UP. Termine dell’intervento riabilitativo: Consegna di un foglio riepilogativo degli esercizi riabilitativi da continuare al domicilio fino al controllo con il medico chirurgo (vedi allegato). Il paziente termina il trattamento rieducativo quando, in assenza di complicanze o disabilità residue, è in grado di deambulare ed effettuare gli esercizi di autotrattamento senza assistenza e possibilmente senza ossigenoterapia; esegue un piano di scale in modo autonomo. Il paziente prosegue con programma di autotrattamento. Follow-up: Un controllo a distanza può essere richiesto dal Medico della UO Chirurgia Toracica per valutazione ed eventuale trattamento di complicanze tardive (difetti posturali, sindromi algiche, sindrome post-pneumonectomia, esiti cicatriziali, limitazioni articolari della gabbia toracica o di altri distretti correlati).

-50 -


VALUTAZIONE E TRATTAMENTO RIABILITATIVO PRE-OPERATORIO DATA I° valutazione______________ COGNOME___________________NOME________________ ARCHIVIO _______/_______/________ Nato a ________________________________ Il ___________________________ RESIDENZA___________________________________ Telefono _____________________________ CENTRO DI COSTO___________________ CODICE MENOMAZIONE_____________ MEDICO_____________________FISIOTERAPISTA___________________

DIAGNOSI

INTERVENTO PREVISTO DATA

ANAMNESI

OSSERVAZIONE GENERALE

Saturaz: F.C.:

STAIR CLIMBING TEST

TABAGISMO

ESPOSIZIONE

RX TORACE TC TORACE TC LESIONE

ECG

PFR

SCINTIGRAFIA O.

SCINTIGRAFIA P.

TC ENCEFALO

ALTRI ESAMI

PARAMETRI EMATOCHIMICI

PATTERN RESPIRATORIO

Eupnoico: polipnoico tachipnoico: dispnea:

SECREZIONI TOSSE VOLDYNE

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DISTRETTO Sede ambulatorio principale

Tel. ROAD Distretto

Oncologo Referente Telefoni e fax

Altre sedi territoriali

Bologna città

Unità Operative di

percorso presso gli

Ospedali Bellaria e

Maggiore

Vedi anche poliambulatori Casalecchio e San Lazzaro

Dssa G. Cavallo

Dssa L Lombardo

Dott. L. Scopece

051 6225611

051 6225693 fax

051 6225057 fax

Pianura Est

e Ovest Osp. di Bentivoglio 051-6813445 Dssa V. Pajetta

338-4514356

051-6644242

051-6644030 fax

Crevalcore

San Giovanni

Budrio

Casalecchio

di Reno

Poliambulatorio

Garibaldi 051-596739 Dott S. Giordani

348-4053658

051-596708

051-596728 fax

Bazzano

S.Lazzaro di

Savena Poliambulatorio

V. Repubblica 051-6224252 Dssa C. Giuliotti

347-9729621

051 6224361

051 6224300 fax

Loiano

Vergato

Porretta

Vergato e

Porretta Osp. di Vergato Dott C. Calandri

0516749247

0516749237 fax Porretta

HOSPICE

sede Oncologo referente Telefoni e fax

Hospice Maria Teresa Chiantore

Seràgnoli Dssa D.Valenti

329-0978271

051-8909611

051-8909647 fax

Hospice Bellaria Dssa L. Colazzo 051-6225965

051-6225966 fax

ALLEGATO 9

SEDI E PROFESSIONISTI REFERENTI DI PERCORSO PER LA FASE DI FOLLOW UP


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IL RUOLO DEL CASE MANAGER IN ONCOLOGIA Gli scopi della figura infermieristica di case manager sono i seguenti:

Garantire la continuità assistenziale intesa come proseguimento del progetto assistenziale in tutti gli ambiti di svolgimento

Organizzare l’assistenza intesa come modalità in cui il progetto assistenziale è seguito da tutti i soggetti delle Unità Operative coinvolte

Integrare l’assistenza fra le varie U.O.

Le attività che deve svolgere sono quelle sottoindicate:

Partecipa a un breve incontro con l’infermiere di settore e del centro direzionale per valutare eventi critici avvenuti nel tardo pomeriggio precedente che necessitano di una pronta risoluzione

Esegue la presa in carico: Presenta e consegna dell’opuscolo informativo e della carta degli impegni Intervista all’utente e ai parenti con presentazione del piano terapeutico assistenziale e degli

obiettivi assistenziali da raggiungere utilizzando l’apposita documentazione infermieristica Presenta l’utente nuovo entrato ai membri dell’equipe di settore e assegnazione dell’unità di

degenza secondo il programma pianificato il giorno precedente utilizzando l’apposito modulo che tiene conto dei settori costituiti per patologia e del bisogno assistenziale dei pazienti

Descrive all’infermiere di settore del nuovo utente in carico con presentazione dettagliata del caso in base alle informazioni raccolte e predisposizione del piano assistenziale con i colleghi del settore

Programma, insieme al medico referente per patologia, della pianificazione dei cicli di chemioterapia, eventuale programma radioterapico, pianificazione e prenotazione di esami ematici e strumentali per la stadiazione

Partecipa ad una breve riunione settimanale (lunedì) con l’infermiere di settore, la caposala e l’assistente sociale

Incontra utenti e/o familiari per discussione dei problemi (l’ICM deve fornire tutte le informazioni utili per affrontare le presenti o future necessità assistenziali nel rispetto di una continuità assistenziale intra-extra ospedaliera)

Guida brevi riunioni quotidiane di ciascun settore (a rotazione, non contemporaneamente così è possibile supportare la momentanea assenza dal settore) con il medico, l’infermiere di settore e la caposala. L’ ICM valuta l’efficacia del piano assistenziale che viene quindi mantenuto o modificato attraverso la verifica della coerenza degli interventi attuati e i bisogni della persona. Vengono inoltre individuati i problemi interdisciplinari per la cui gestione l’ICM integra il team multiprofessionale attivando le diverse figure professionali e procurando i servizi necessari, per esempio richiede consulenze, attiva il servizio sociale, l’assistenza domiciliare, lo psicologo, la dietista, approvigiona i presidi occorrenti, valuta domande d’invalidità, esenzione ticket,….

Partecipa all’incontro multidisciplinare mensile con il medico referente per patologia e lo psicologo dove vengono discussi i nuovi casi delle pazienti con neoplasia della mammella e i problemi di alcune delle pazienti in trattamento

Incontra il coordinatore e le diurniste del BII per la verifica della disponibilità dei letti fra DH e reparto sulla base di criteri prestabiliti:

Lista di attesa Performance del paziente in lista Tipo di terapia antiblastica

Raccoglie e valuta le proposte di ricovero (con allegata scheda di trasferimento infermieristica) dalle U.O. BII, ambulatorio onco, ambulatorio radio, BI D.H.

Gestisce l’ informatizzazione dei ricoveri Registra le proposte di ricovero secondo procedura dell’accreditamento nell’apposito registro Pianifica, compila, valuta le proposte di ricovero insieme al medico in base ai posti liberi e ai criteri

stabiliti Assicura la richiesta delle risorse intra ed extra ospedaliere:

Richieste di consulenze e indagini diagnostiche Certificazioni varie (invalidità,esenzione tiket, permessi,…)

ALLEGATO 10

DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA


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Proposte di attivazione di ADI, … Fornitura di presidi e ausili al domicilio Proposta di trasferimento in strutture convenzionate (lungodegente, riabilitative, hospice, fuori

regione, all’estero,…) Mantiene i contatti e migliora l’integrazione con i servizi territoriali sopraindicati (ADI,ANT,

Hospice, Medico di Medicina generale,…) Predispone il processo di dimissione già impostato all’arrivo della persona in reparto:

Nel caso di una dimissione a domicilio coinvolge l’utente e la famiglia per fornire informazioni e

per un passaggio di consegne per mantenere una continuità nello sviluppo del percorso assistenziale ospedale/territorio; quindi adeguata comunicazione al medico di medicina generale

Contatto con servizi extraospedalieri per dimissioni protette: assistenza domiciliare, servizi territoriali

Valutazione della completezza della documentazione clinica e infermieristica e compilazione della scheda di trasferimento e /o dimissione

Valutazione dei requisiti per la fornitura dei farmaci a domicilio da parte della farmacia interna (per i pazienti con residenza a Bologna e provincia)

Valutazione dell’eventuale richiesta di indagini da eseguire in continuità terapeutica con prenotazione e comunicazione all’interessato (registrata nell’elenco delle continuità terapeutiche)

Organizzazione dell’effettiva uscita del paziente dall’ospedale riguardo ai mezzi di trasposto Predisposizione per esecuzione della fotocopia della cartella clinica Archiviazione della documentazione clinica assistenziale

Valuta i pazienti candidati a trasferimenti dall’oncologia degenza al D.H. e viceversa:

Controlla la documentazione infermieristica e clinica Verifica la presenza della scheda di trasferimento Dialoga con l’utente e la famiglia per valutare le condizioni psico-fisiche della persona e

l’ambiente famigliare in cui è inserito Gestione della documentazione clinica fino all’archiviazione. Chiusura della cartella clinica

infermieristica cartacea e informatizzata e invio all’archivio secondo la procedura aziendale

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ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN CHIRURGIA TORACICA

ACCETTAZIONE DEL PAZIENTE MACRO ATT. DETTAGLI OBIETTIVI

PROGRAMAZIONE ORDINARIA DEI

RICOVERI

Lunedì per la S.O. del martedì Mercoledì per la S.O. del giovedì Sabato per la S.O. del lunedì mattina

RILEVAZIONE DEI PARAMETRI VITALI

Pressione Arteriosa (in un adulto di età compresa fra i 20 e i 60 anni oscilla fra 90 – 140 mmHg la pressione sistolica e 60 –90 mm Hg per quella diastolica)

Frequenza cardiaca (60 – 90 battiti al minuto in un adulto)

Saturazione ossigeno (tra 90 e 100% in aria ambiente)

Temperatura corporea

Certifica che la funzionalità cardiocircolatoria e respiratoria, rientrino nei valori normali .

Fungono anche da riferimento per i controlli successivi all’intervento

ESECUZIONE DELLE INDAGINI

PRE-OPERATORIE

Glicemia Azotemia Creatinina Sodio potassio cloro Proteine totali Bilirubina frazionata e diretta Ast Alt gamma-GT fosfatasi alcalina Emocromo Pt PTT fibrinogeno Gruppo sanguigno Prova crociata Elettrocardiogramma Radiografia del torace Spirometria con diffusione se il paziente non la ha già eseguita altrove

Valutazione fisiatrica

Valutare tempestivamente eventuali anomalie dei valori ematochimici e poter intervenire adeguatamente o con una emotrasfusione e/o infusione di liquidi con eventuali elettroliti aggiunti nel pre-operatorio

Richiesta di emazie concentrate e plasma a disposizione della S.O.

Per poter rilevare alterazioni legate a turbe del ritmo (fibrillazione atriale, extrasistolia) o a fatti ischemici.

Per poter rilevare anormalità della configurazione del torace, del profilo cardiaco e del parenchima polmonare

Per controllare la statica e la dinamica dei volumi e delle capacità polmonari

Istruzioni all’utente circa le modalità di riabilitazione respiratoria a cui verrà sottoposto nel post-operatorio

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ASSISTENZA PRE OPERATORIA

INFORMAZIONE Spiegazione delle varie procedure pre-operatorie

Ridurre il livello di ansia

CONTROLLO COMPLETEZZA

DELLA CARTELLA CLINICA

Presenza referti di tutte le indagini eseguite Scheda di valutazione anestesiologica Consenso informato all’intervento Consenso informato all’anestesia generale Consenso informato all’eventuale trasfusione

Rispetto delle normative a tutela della sicurezzdell’utente e dell’equipe medico infermieristica

RESPIRAZIONE Il fisioterapista istruisce l’utente sulle modalità di esecuzione degli esercizi respiratori con l’utilizzo della PEP-bottiglia e il Woldyne o Coach

Ridurre al minimo la possibilità di complicanze di tipventilatorio nel post operatorio in quanto favorisce lmobilizzazione del muco bronchiale, l’espansionpolmonare, riduce la contrazione antalgica dei muscorespiratori

ALIMENTAZIONE Il pranzo viene fornito in modo completo mentre la cena sarà leggera (un primo e frutta)

Digiuno di solidi e liquidi dalla mezzanotte del giorno precedente all’intervento

Ridurre il rischio di rigurgito gastrico durante la manovrdi intubazione

ELIMINAZIONE Preparazione intestinale con farmaci lassativi (glicerolo 2 supposte)

Favorire lo svuotamento intestinale

PREVENZIONE

RISCHIO INFETTIVO

Esecuzione della doccia pre operatoria la sera precedente all’intervento con soluzione antisettica (iodiopovidone al 10% o altre soluzioni antisettiche per utenti allergici allo iodio)

Si consiglia igiene del cavo orale Si consegnano gli indumenti per la sala operatoria (camice monouso, calzari, cuffia e calze antitrombo)

Ridurre le complicanze infettive post intervento e posintubazione

Diminuire la colonizzazione della cute e prevenire linfezioni

ASSISTENZA PERI OPERATORIA SICUREZZA Esecuzione della tricotomia secondo

procedura del servizio igiene ospedaliera, dell’emitorace anteriore e posteriore del lato interessato

Prevenire il rischio di infezioni della ferita chirurgica

Rimuovere smalto ungueale, monili, protesi mobili

Evitare complicanze durante l’intervento o smarrimenti di oggetti preziosi

Esecuzione della seconda doccia pre operatoria con le precedenti modalità, alla chiamata dalla sala operatoria (max 30 min. dall’intervento)

Si fanno quindi indossare gli indumenti barriera consegnati la sera precedente.

Mantenere ridotta la carica microbica cutanea Le calze antitrombo si utilizzano per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda

SOMMINISTRAZIONE TERAPIA

Somministrazione della premedicazione prescritta dall’anestesista

Ridurre il livello d’ansia e agitazione

PREDISPOSIZIONE DOCUMENTAZIONE

PER SALA OPERATORIA

Controllo su check list presente in cartella del paziente

Procedura di Risk management ?

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ASSISTENZA NELL’IMMEDIATO POST-OPERATORIO

POSTURA Al rientro dalla S.O. posizionare l’utente nel letto in posizione semiseduta a circa 45° aiutarlo ad assumere la posizione ortopnoica durante la respirazione profonda e la tosse

Favorisce l’espansione polmonare per gravità e di conseguenza facilita la respirazione e l’espettorazione

SICUREZZA Posizionare i drenaggi con relativa camera (Pleur-evac) sempre più in basso rispetto ai punti di inserzione nel torace

Facilitare la fuoriuscita del liquido drenante per ristabilire il normale gradiente di pressione intratoracica

Controllare l’assenza di anse troppo lunghe e declivi dei drenaggi: In caso di eccessiva lunghezza del tubo di raccordo, accorciarlo con tecnica sterile previo clampaggio o arrotolarlo uniformemente.

Prevenire il flusso retrogrado

Mettere in aspirazione la camera di drenaggio, salvo diversa indicazione medica e in tutte le pneumonectomie

Favorire la fuoriuscita di aria aumentando la pressione negativa e facilitando l’espansione del polmone

Annotare qualità e quantità del liquido drenato nel sistema di raccolta ed eventuale presenza di perdita aerea

Valutare un buon funzionamento del circuito di drenaggio e identificare precocemente eventuali complicanze (es. emorragie, ostruzioni, chilotorace) per segnalarle al medico

Rilevare i parametri vitali Monitorare lo stato delle funzioni vitali RESPIRAZIONE Somministrare ossigeno umidificato, in base ai valori di

saturimetria e su indicazione medica in genere, nei primi due giorni e quando occorre, attraverso occhialini nasali che sono meglio tollerati e salvo altre indicazioni mediche

L’ossigenoterapia viene mantenuta fino a quando i polmoni sono completamente riespansi e la coordinazione dei movimenti respiratori e la liberazione delle vie aeree sono sufficientemente efficaci

Esecuzione dell’ emogasanalisi e controllare i risultati secondo prescrizione e necessità. Documentare i risultati e comunicarli al medico

Indicativo dei livelli di ossigenazione una PaO2 bassa può indicare la necessità di aumentare l’ossigenoterapia e di provvedere ad una igiene polmonare più efficace.

V.N. dei principali dati EGA del sangue arterioso: - pH 7.40 (7.35 – 7.45) - PaCO2 (pressione parziale di anidride

carbonica ) 35 – 45 mm Hg - PaO2 (pressione parziale di ossigeno) 80

– 100 mm Hg - HCO3 (bicarbonato) 22 – 26 mmol/l - BE (eccesso di basi ) –2 - +2 mmol/l

SICUREZZA Osservare e monitorare l’assenza sulla medicazione del sito chirurgico di sangue e di materiale drenato La stessa verifica va eseguita nel post operatorio al momento dei controlli previsti nelle check lists (ogni 6-8 ore)

Valutare la presenza e relativa dimensione di sangue o macchie siero-ematiche in quanto possono significare la presenza di emorragie o infezioni

Verificare la presenza e funzionalità del catetere vescicale posizionato in S.O. del CVP o del CVC documentando l’assunzione di liquidi

Monitorare la diuresi e assicurare una idratazione adeguata per favorire la fluidificazione delle secrezioni bronchiali e facilitarne l’eliminazione

Per somministrare i liquidi GESTIONE DEL

DOLORE Valutare la presenza e relativa modalità di somministrazione della terapia antalgica infusionale, tramite CVP, CVC o tramite cateterino in epidurale, con sostanze morfiniche o anestetico locale mediante pompa elastomerica.

Il cateterino epidurale può essere posizionato in zona toracica alta (D4) media (D8) o in zona lombare.

La pompa elastomerica può avere una velocità di infusione del farmaco di: - 24 ore a 2 ml/ora - 48 ore dotata di regolazione di velocità variabile

secondo indicazione anestesiologica Effetti collaterali da somministrazione di analgesici tramite cateterino epidurale sono: - ritenzione urinaria (30 – 90%) - prurito (25%) - nausea e vomito (30%) - ipotensione

Controllare e matenere al minimo il dolore secondo le indicazioni fornite dal COSD in quanto migliora la performance respiratoria e riduce in misura significativa le complicanze

SICUREZZA Esecuzione di un prelievo ematico urgente per la determinazione di :

creatinina sodio, potassio, cloro, calcio e fosforo PT PTT fibrinogeno emocromo

Valutare lo stato clinico intervenendo tempestivamente in caso di complicanze

Esecuzione di ECG e radiografia torace, urgenti

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ASSISTENZA POST-OPERATORIA

SICUREZZA Il controllo dei parametri vitali riportati sopra, va eseguito ogni due ore nell’arco delle prime sei ore post intervento e quindi ogni 6-8 ore con relativa compilazione del foglio delle check lists (All.2)

Rilevare tempestivamente eventuali emorragie o presenza di scarsa quantità di drenato causata dalla presenza di coaguli ostruenti

MOBILIZZAZIONE Fornire briglia in TNT attaccata alla pediera del letto

Consentire all’utente di poter effettuare qualche movimento in autonomia

SICUREZZA Verificare la tenuta dei raccordi e utilizzare le fascette stringitubo per consolidare la tenuta degli stessi.

Informare l’utente di prestare attenzione nei movimenti per evitare che accidentali trazioni provochino una deconnessione dei tubi di drenaggio dal pleur evac

Prevenire l’accidentale entrata di aria nello spazio pleurico con conseguente pneumotorace

Controllare che i tubi di raccordo non siano angolati, attorcigliati, schiacciati sotto il peso dell’utente o occlusi

Favorire la fuoriuscita di liquidi pleurici per gravità

Praticare la spremitura dei drenaggi con apposita pinza a rullo o manualmente tre volte al giorno in occasione della compilazione delle check lists, in quanto la pressione negativa procurata, previene e/ o rimuove i frustoli di fibrina o coaguli

Garantire la pervietà del circuito di drenaggio

Palpare la parete toracica ad ogni controllo sul paziente per rilevare la presenza di sensibilità, dolore o enfisema sottocutaneo. L’enfisema sottocutaneo si presenta come un crepitio alla palpazione e in genere si riassorbe spontaneamente dopo alcuni giorni. In alcuni casi può essere utile aumentare l’aspirazione del cavo pleurico,questo solo in caso di lobectomia o resezione atipica

Aree di ipersensibilità o dolore indicano infezioni o altre complicanze.

Verificare nella seconda colonna della camera, a partire da sinistra, che vi sia l’oscillazione della valvola ad acqua e che questa sia sincrona con il respiro dell’utente

Il livello dell’acqua deve essere stabile sui 2 cm

Significa che il drenaggio è pervio e ben funzionante quindi si previene l’ingresso di aria atmosferica nel sistema di drenaggio e di conseguenza nel cavo pleurico

Verificare che nella prima colonna della camera, (camera di aspirazione ) il livello della colonna di acqua sia costantemente mantenuto a 12 cc.

Eventuale integrazione di soluzione fisiologica, va eseguita a drenaggio privo di aspirazione

Accertare la presenza del gorgogliamento intermittente durante la respirazione

Il gorgogliamento intermittente rappresenta l’espulsione dell’aria dallo spazio pleurico e normalmente si presenta durante l’espirazione (con soggetto in respiro spontaneo)

RESPIRAZIONE Incoraggiare l’utente a tossire ed espettorare a respirare profondamente

Permette di rimuovere le secrezioni dall’albero tracheobronchiale evitando l’altelettasia polmonare.

Facilitare l’aumento della pressione intrapleurica e conseguente svuotamento della raccolta nello spazio pleurico

Controllare che l’ossigenoterapia venga mantenuta e ben tollerata solo se necessaria in base ai valori di saturimetria rilevati e dell’efficacia della riabilitazione respiratoria eseguita dalla fisioterapista

Procedere gradualmente alla riduzione fino alla sospensione della terapia con ossigeno

MOBILIZZAZIONE Mobilizzare a letto o in sedia l’utente già in prima giornata in collaborazione con la fisioterapista secondo la tolleranza dell’utente (da una a più volte al dì)

In caso di pneumonectomia l’utente può essere girato leggermente sul lato operato o sulla schiena

In seconda giornata l’utente viene fatto deambulare (basandosi sui valori di saturazione e di PA)

Prevenire lo sviluppo di una trombosi venosa agli arti inferiori e contribuire al riadattamento dei riflessi neurovascolari alla stazione eretta dopo l’intervento

Evitare il collasso del polmone sano, drenare le secrezioni o evitare lo spostamento mediastinico

ELIMINAZIONE Monitorare nel tempo ed eventualmente ripristinare la funzionalità intestinale

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ALIMENTAZIONE Alimentare l’utente con una dieta libera adeguata, già dal giorno successivo all’intervento.

Stimolare il paziente ad idratarsi per via naturale

Riprendere le normali abitudini di vita

INDAGINI CLINICHE Assicurare che vengano programmati i controlli diagnostici previsti nel protocollo post operatorio (vedi all.1)

Verificare le condizioni generali dell’utente ed eventualmente, se necessario, correggere i parametri alterati

ANALGESIA Monitorare l’analgesia attraverso la ricarica della pompa elastomerica

Consente all’utente di sottoporsi alla riabilitazione respiratoria e motoria in assenza del dolore

SICUREZZA Verificare il corretto fissaggio del tubo di drenaggio alla parete toracica e le condizioni della cute dell’orifizio cutaneo del drenaggio mediante medicazione a piatto almeno ogni due giorni.

Il sito di inserzione del CVC va medicato ogni 48 ore

Il tubo di drenaggio mal fissato potrebbe rischiare di far accedere aria nel cavo pleurico e quindi causare un pneumotorace(pnx); potrebbe altresì spingersi in profondità del cavo pleurico e provocarne danni

Mantenere l’antisepsi del punto di inserzione tra CVC e cute in modo da ridurre il rischio di infezioni

ASSISTENZA DURANTE la RIMOZIONE DEL DRENAGGIOINFORMAZIONE Informare il paziente sulla procedura che verrà adottata

per la rimozione Favorire la collaborazione e ridurre l’ansia

Generalmente avviene in quarta giornata quando: è cessata perdita aerea, il liquido drenato è inferiore a 70 cc al giorno, oppure se il tubo è occluso e non ricanalizzabile, quando lo consente un rx torace urgente eseguito dopo clampaggio di 12- 24 ore del drenaggio stesso , in genere alle ore 22

Verificare la riespansione del polmone

POSTURA Accompagnare l’utente in sala di medicazione e aiutarlo ad assumere la posizione semiseduta e leggermente ruotata sul lato opposto alla sede di inserzione dei drenaggi con flessione sul capo dell’arto superiore omolaterale

Si facilita la rimozione del drenaggio tramite l’allargamento degli spazi intercostali cosa che riduce anche la sintomatologia dolorosa

SICUREZZA Si rimuove la medicazione Si pratica l’antisepsi dei punti di inserzione del drenaggio con materiale sterile e soluzione iodata

Permette di mantenere l’asepsi e prevenire le infezioni

Il medico pratica un anestesia locale con Lidocaina al 2% Clampaggio dei tubi Rimuove il punto di ancoraggio con un bisturi Si procede rapidamente allo sfilamento del tubo di drenaggio, durante l’atto espiratorio fatto eseguire lentamente, e in sincronia con il medico che chiude la ferita ‘a borsa di tabacco’.

Riduce la sintomatologia dolorosa causata dall’asportazione del drenaggio

Favorisce la manovra di rimozione rendendola meno dolorosa ed evitando l’ingresso d’aria nel cavo pleurico

Si esegue una medicazione a piatto occlusiva Prevenire le infezioni ATTIVITA’

TERAPEUTICA Si sospende l’infusione della terapia antalgica in pompa e si asporta l’eventuale cateterino in peridurale;

la terapia antalgica viene impostata solo a richiesta

La sintomatologia dolorosa è in genere associata alla presenza dei drenaggi

ELIMINAZIONE Il catetere vescicale viene rimosso il giorno successivo alla rimozione della terapia antalgica in peridurale; altrimenti si rimuove il giorno stesso della rimozione del drenaggio

Gli effetti della analgesia in peridurale possono causare ritenzione urinaria.

Verifica della regolare ripresa della minzione Normalizzazione della minzione per via naturale

SICUREZZA Il giorno successivo alla rimozione viene eseguita ulteriore radiografia del torace

Per verificare l’assenza di complicanze tipo falde di pnx, emotorace o spostamento mediastinico con compromissione del sistema cardiocircolatorio

Controlli ematochimici (protocollo routine) Verificare la stabilità dei segni vitali e parametri di controllo anche ematochimici

DIMISSIONE DEL PAZIENTEPIANO DI DIMISSIONE In assenza di complicanze, avviene in quinta o

sesta giornata Tempo minimo per il recupero nella maggior parte dei casi

Si controlla la ferita e relativa medicazione Verificare che la ferita sia detersa asciutta e in via di cicatrizzazione

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Si consegna la lettera di dimissione e relativa documentazione personale

L’utente può esibire tutta la sua documentazione ogni qualvolta sia necessario

Si rammenta ulteriormente (è scritto anche sulla lettera) il giorno indicato per la rimozione dei punti di sutura e se presente, la consegna di copia dell’esame istologico ed eventuale appuntamento per visita oncologica

Si rammenta che la visita di controllo è consigliata a distanza di un mese circa, con referto di lastra rx torace, previa prenotazione attraverso CUP !!!!!!!!!!!!!!

Piani di educazione al paziente o al Care giver. Telefono e nominativi di riferimento. Consegna della GUIDA per i pazienti quando ci sarà

Rinforzare il percorso da seguire nel post dimissione da parte dell’Infermiere case manager. Assicurarsi che i processi educativi sulle attività di vita siano ben compresi. Sostenere di essere sempre punto di riferimento fino al passaggio in altra Unità Assistenaile

COMPLICANZE IN CHIRURGIA TORACICA LEGATE ALL’INTERVENTO.

1) CHIRURGICHE:

A. MAGGIORI Deiscenza del moncone bronchiale:

aumentata perdita d’aria dal drenaggio, enfisema sottocutaneo, pneumotorace, dispnea, tachipnea, polipnea, tirage,…

Emorragia maggiore: aumentata perdita di sangue dal drenaggio, i parametri ematici sono spesso latenti. L’ipovolemia

non cambia subito la composizione ematica quindi il morfologico non è sempre attendibile. Se, invece, l’utente beve, quindi reintegra i liquidi, il sangue sarà più diluito, l’emocromo è più indicativo.

Empiema; Paralisi del nervo ricorrente:

l’utente tossisce meno, dispnea, abbassamento della voce. Fistola bronco-pleurica; Chilotorace.

B. MINORI

Emorragia minore; Atelettasia:

aumentata perdita d’aria, non tossisce, aumentata oscillazione della “pallina” all’interno della camera del PLEUR-EVAC per aumentata negatività.

2) MEDICHE:

Infarto; Fibrillazione atriale:

In circa il 20 – 40% degli utenti, con pericolo di embolia polmonale (desaturazione importante ma, momentanea).

Edema polmonare: Con dispnea, desaturazione permanente.

Aritmia aspecifiche: In circa il 10%.

-60 -

CHECK-LIST INFERMIERISTICA PER PAZIENTI OPERATI DI CHIRURGIA TORACICA NOME DEL PAZIENTE………………………………….INTERVENTO…………………………………………….

ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE

CUTE E MUCOSE CIANOSI PALLORE SUDORAZIONE ENF. SOTT.

RESPIRAZIONE

EUPNEA TACHIPNEA POLIPNEA DISPNEA

SATURAZIONE %O2 ________________ _________________ ________________

POLSO E PRESSIONE ARTERIOSA RITMICO TACHICARDICO BRADICARDICO ARITMICO

Frequenza Cardiaca ___________ ___________ ____________ battiti/minuto Pressione Arteriosa ___________ ___________ ____________ Hg/mm.

TOSSE ED ESPETTORAZIONE

VALIDA PRODUTTIVA SCARSA ASSENTE

CONTROLLO PERDITE E DRENAGGI DRENAGGIO A CADUTA DRENAGGIO IN ASPIRAZIONE SONDINO NASO-GASTRICO

SANGUE ml _______ _______ _______ SIEROEMATICO _______ _______ _______ SIERO ml _______ _______ _______ ARIA ml _______ _______ _______

MONITORAGGIO TEMPERATURA

°C ___________ _____________ ___________ ___________ _____________

CONTROLLO DIURESI cc ___________ _____________ ___________ ___________ _____________

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CONTROLLO ANALGESIA/DOLORE DATA ________ora ______ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________ DATA ________ora ______ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10







Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________

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indicatore standard modalità di

rilevazione/monitoraggio

1 Conclusione del percorso diagnostico stadiativo nei pazienti operati. In caso di mancato rispetto dei tempi, si analizzano singolarmente i casi per individuare le prestazioni motivo di ritardo, in particolare: cardiologia ECOCARDIO pneumologia VO2max radiologia TAC per Patelli anatomia patologica ISTOLOGICO DI BIOPSIA DEI LINFONODI MEDIASTINICI medicina nucleare PET

Entro 60 giorni

flusso dati SDO e day service. audit su campione di cartelle cliniche cartacee selezionate dal flusso SDO

2 Inizio CHEMIOTERAPIA

entro 60 giorni dall’inizio del percorso diagnostico stadiativo

Come sopra

3 Inizio del trattamento radioterapico rispetto alla presa in carico: 2 settimane se RT-CT preoperatoria; 3 settimane se palliativa (eccetto emergenze quali sindrome mediastinica e compressione midollare: entro 3 gg lavorativi) o radicale esclusiva Inizio RT entro 40 gg dal termine della CTNA ed entro 30 gg dal meeting multidisciplinare. Per altri indicatori di radioterapia: vedi standard di prodotto Radioterapia

A carico della UO di Radioterapia

4 CHIRURGIA:% di Pazienti sottoposti a toracotomia esplorativa/N° totale di Pazienti operati <10% Flusso SDO

5 mortalità perioperatoria (entro 48 ore da induzione anestesia) = indicatore IQIP incrocio registro chirurgico

con SDO

6 ritorni non programmati in SO nello stesso ricovero = indicatore IQIP registro chirurgico

7 Utilizzo di scale per il controllo del dolore Monitoraggio a carico dei

referenti COSD

Non sono indicati i valori attesi in quanto da definire a seguito di prima verifica.

ALLEGATO 11

INDICATORI DI ESITO E DI PERCORSO


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PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE … · PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE ... Laura Lombardo UO Oncologia Medica Ospedale Bellaria Gioacchino