Percorso del Paziente Chirurgico Programmato del...INDICE PREMESSA I PRERICOVERO III GESTIONE DELLE AGENDE DI PRENOTAZIONE DEI RICOVERI CHIRURGICI IN ELEZIONE IX GESTIONE DEL PAZIENTE

Percorso del Paziente

Chirurgico Programmato

Anno 2008

INDICE

PREMESSA I

PRERICOVERO III

GESTIONE DELLE AGENDE DI PRENOTAZIONE DEI RICOVERI CHIRURGICI IN ELEZIONE IX

GESTIONE DEL PAZIENTE NEL BLOCCO OPERATORIO XVII

MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA D’ATTESA PER LA CHIRURGIA PROGRAMMATA XXII

MODULO PER LISTA OPERATORIA SETTIMANALE XXIII

MODULO PER LISTA OPERATORIA GIORNALIERA XXIV

LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE PREOPERATORIA DEL PAZIENTE DA SOTTOPORRE A CHIRURGIA ELETTIVA XXV

A cura di:

Manuela Pioppo Responsabile Staff Controllo di Gestione e Sistema InformativoDonatella Bologni Direzione Medica OspedalieraSimona Carosati Staff Controllo di Gestione e Sistema InformativoClaudio Solfiti Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo

In collaborazione con:

Il Gruppo di Coordinamento dei Blocchi Operatori: Donata Matteucci Anestesista Responsabile SSD “Gestione sale nuovo blocco operatorio”Sergio Falconi Anestesista Responsabile SSD “Gestione sale operatorie ed emergenza”Elide Moretti Coordinatore Infermieristico dei Blocchi operatori del Polo Unico

PREMESSA

L’attivazione del nuovo Blocco Operatorio “Vittorio Trancanelli” composto da 11 sale rappresenta nella vita ospedaliera uno dei cambiamenti più significativi sotto ogni profilo: infrastrutturale, tecnologico, organizzativo e gestionale.

Per tale motivo la Direzione dell’Azienda Ospedaliera di Perugia ha promosso un processo di riorganizzazione dell’area chirurgica con l’attivazione di gruppi di lavoro specialistici multidisciplinari che hanno prodotto questa procedura “Percorso del Paziente Chirurgico Programmato” articolata nelle varie fasi dell’iter di questo percorso: Prericovero; Gestione delle agende di prenotazione dei ricoveri chirurgici in elezione; Gestione del paziente nel blocco operatorio e Linee Guida per la valutazione properatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva.

Il progetto di definizione della nuova procedura operativa trae le sue motivazioni da alcuni obiettivi “fondanti” quali:

o Ribadire la centralità del paziente favorendo la riprogettazione dei processi assistenziali e attivando procedure predefinite di percorsi integrati e organizzati “orizzontalmente”;

o Promuovere l’uniformità dei comportamenti clinico/assistenziali attraverso l’adozione di Linee Guida che rappresentano uno degli strumenti più efficaci per il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria e rispondono alla necessità sempre più impellente da parte dei clinici, di offrire cure di buona qualità fondate sull’evidenza scientifica e sul principio di appropriatezza.

Siamo certi che la diffusione di questa procedura ai professionisti, che sono impegnati quotidianamente nel trattamento del paziente chirurgico, e l’attuazione delle azioni concrete indicate in essa, possano garantire risultati positivi in termini di ottimizzazione dell’attività dell’ambulatorio anestesiologico del “Prericovero” e del corretto utilizzo delle sale operatorie. Ci auspichiamo pertanto il miglioramento della qualità assistenziale e del gradimento sia dei cittadini che degli operatori.

Walter Orlandi Direttore Generale

Prericovero

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Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia

PR CH P 01 Percorso Paziente Chirurgico Programmato.Prericovero

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Prericovero

OggettoLa procedura definisce le modalità previste per l’ attivazione del prericovero centralizzato per l’ Azienda Ospedaliera di Perugia.

Obiettivo della presente procedura è quello di definire il percorso organizzativo per l’ esecuzione del prericovero finalizzato all’ intervento chirurgico programmato che si applica dal momento della visita del chirurgo (in occasione della quale viene disposto l’intervento chirurgico) al momento della chiusura del prericovero.

ModulisticaModulo per inserimento lista d’attesa Modulo per visita anestesiologica e richiesta esami preoperatori Modulo per l’acquisizione del consenso informato alle procedurechirurgiche anche per pazienti minori, inabilitati o interdetti Modulo per l’acquisizione del consenso informato al trattamento anestesiologico anche per pazienti minori, inabilitati o interdetti

Attivazione del prericovero

Il prericovero è parte integrante del ricovero (anche ai fini del riconoscimento economico delle prestazioni erogate) da attivare solo se, al termine del percorso diagnostico e di stadiazione della patologia in questione, viene presa la decisione di sottoporre il paziente alla terapia chirurgica elettiva. Il prericovero deve essere attivato, con procedure di prenotazione CUP in un periodo compreso tra 1 o al massimo 3 mesi della data presunta in cui il paziente potrà essere ricoverato per l’ intervento chirurgico. Ciò al fine di non perdere la validità degli esami, che dipende anche dal tipo di intervento chirurgico, e di diluire il numero di pazienti da esaminare ogni giorno.

Nell’attivare un percorso di prericovero è, dunque, importante tenere conto dei seguenti fattori:

il prericovero va attivato non prima che si abbia la certezza di operare il paziente entro il termine massimo di 3 mesi, oltre il quale decade l’affidabilità degli esami eseguiti;gli interventi di minimo impatto clinico e realizzabili in anestesia locale (effettuata dallo stesso chirurgo), dovranno essere eseguiti in regime ambulatoriale senza attivare la procedura di prericovero.

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Il percorso del paziente chirurgico si compone di quattro momenti:

1. la visita chirurgica, in occasione della quale il chirurgo formula la diagnosi e propone l’ intervento chirurgico ;

2. il primo accesso durante il quale il paziente, nello stesso giorno, riceve la visita anestesiologica e tutti gli esami necessari in base all’età, alle patologie preesistenti e al tipo di intervento chirurgico secondo le linee guida aziendali sulla valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva;

3. il secondo accesso per l’ effettuazione di eventuali ulteriori accertamenti diagnostici/specialistici qualora dal primo accesso emerga la necessità di approfondimenti rilevanti ai fini del rischio operatorio;

4. il termine del prericovero, in cui la cartella contenente tutta la documentazione raccolta nel corso del prericovero viene fatta pervenire alla Struttura che effettuerà l’ intervento chirurgico; la documentazione relativa al prericovero costituirà, quindi parte integrante della documentazione clinica relativa al ricovero.

Si analizzano più in dettaglio i quattro momenti:

1. Visita Chirurgica

Il paziente viene valutato dal Chirurgo che pone l’indicazione all’intervento in chirurgia di elezione.Il Chirurgo compila e consegna al paziente il modulo aziendale di prenotazione CUP per visita anestesiologica dell’ambulatorio di prericovero in cui dovranno essere chiaramente indicati:

I dati anagrafici del paziente; la diagnosi; l’intervento chirurgico proposto; le eventuali alternative alla modalità di esecuzione dell’intervento(Es. VDL o laparotomia); eventuale richiesta nel modulo per esami specifici aggiuntivi da eseguire prima dell’intervento chirurgico data presunta intervento

La data presunta dell’intervento viene desunta in base ai tempi di attesa medi della struttura di appartenenza del chirurgo che effettua la visita.Inoltre, il Chirurgo dovrà avviare con il paziente un colloquio informativo allo scopo di chiarire la procedura prospettata: in questa occasione dovrà essere consegnato il modulo per l’acquisizione del consenso informato alle procedure chirurgiche che dovrà essere riposto all’interno della cartella una volta firmato.

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Il percorso del paziente chirurgico si compone di quattro momenti:

1. la visita chirurgica, in occasione della quale il chirurgo formula la diagnosi e propone l’ intervento chirurgico ;

2. il primo accesso durante il quale il paziente, nello stesso giorno, riceve la visita anestesiologica e tutti gli esami necessari in base all’età, alle patologie preesistenti e al tipo di intervento chirurgico secondo le linee guida aziendali sulla valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva;

3. il secondo accesso per l’ effettuazione di eventuali ulteriori accertamenti diagnostici/specialistici qualora dal primo accesso emerga la necessità di approfondimenti rilevanti ai fini del rischio operatorio;

4. il termine del prericovero, in cui la cartella contenente tutta la documentazione raccolta nel corso del prericovero viene fatta pervenire alla Struttura che effettuerà l’ intervento chirurgico; la documentazione relativa al prericovero costituirà, quindi parte integrante della documentazione clinica relativa al ricovero.

Si analizzano più in dettaglio i quattro momenti:

1. Visita Chirurgica

Il paziente viene valutato dal Chirurgo che pone l’indicazione all’intervento in chirurgia di elezione.Il Chirurgo compila e consegna al paziente il modulo aziendale di prenotazione CUP per visita anestesiologica dell’ambulatorio di prericovero in cui dovranno essere chiaramente indicati:

I dati anagrafici del paziente; la diagnosi; l’intervento chirurgico proposto; le eventuali alternative alla modalità di esecuzione dell’intervento(Es. VDL o laparotomia); eventuale richiesta nel modulo per esami specifici aggiuntivi da eseguire prima dell’intervento chirurgico data presunta intervento

La data presunta dell’intervento viene desunta in base ai tempi di attesa medi della struttura di appartenenza del chirurgo che effettua la visita.Inoltre, il Chirurgo dovrà avviare con il paziente un colloquio informativo allo scopo di chiarire la procedura prospettata: in questa occasione dovrà essere consegnato il modulo per l’acquisizione del consenso informato alle procedure chirurgiche che dovrà essere riposto all’interno della cartella una volta firmato.




2. Primo accesso

Durante il primo accesso l’anestesista, con la visita anestesiologica preoperatoria, esegue l’anamnesi e l’ esame obiettivo. Il paziente riceve anche il prelievo e l‘ ECG da parte degli infermieri dell’ ambulatorio anestesiologico.

L’anestesista esprimerà, quindi, un giudizio di idoneità o, in caso di patologie complesse o problematiche particolari, potrà richiedere eventuali visita cardiologica ed Rx del torace secondo le indicazioni delle linee guida aziendali, da eseguire nello stesso giorno e necessari per il completamento del giudizio finale. Le risposte di tali esami dovranno pervenire a distanza di due o tre giorni dall’ effettuazione . Prima di eseguire gli esami, il servizio anestesiologico verifica e acquisisce on line, gli accertamenti diagnostici già eseguiti dal paziente in tempi recenti nei servizi aziendali, evitando le inutili ripetizioni. Stabilisce inoltre le esigenze particolari per specifica chirurgia (Es.: predeposito/perdite ematiche/trasfusioni) o per situazioni cliniche patologiche del paziente come nel caso in cui fosse necessaria la presenza di una broncoscopia durante gli interventi, che può essere prevista dal chirurgo ma dovrà comunque essere valutata dall’Anestesista in sede di visita preoperatoria. Tale necessità dovrà essere segnalata in cartella per consentire, il giorno precedente l’intervento, di prendere accordi con lo Specialista.

In questa sede l’Anestesista dovrà avviare con il paziente un colloquio informativo allo scopo di chiarire la procedura anestesiologica prospettata e dovrà consegnargli il modulo per l’acquisizione del consenso informato al trattamento anestesiologico che dovrà essere riposto all’interno della cartella una volta firmato.

3. Secondo accesso

Si effettua nel caso in cui il chirurgo richieda, nell’apposito spazio previsto nel modulo per visita anestesiologica, esami aggiuntivi rispetto allo standard (es. TAC) da eseguire prima dell’ intervento chirurgico; o in caso di ulteriori accertamenti di esami diagnostici che si rendano necessari durante il primo accesso: è compito del medico anestesista programmare questi esami ulteriormente richiesti, previo accordo con il paziente.

Tutte le risposte degli esami ematologici ed altri esami specialistici saranno inseriti e copiati nella cartella anestesiologica aperta nel primo accesso che, una volta terminato l’iter, dovrà essere consegnata all’ unità operativa chirurgica che ha inviato il paziente e registrata su apposito registro con la firma dell’operatore che la prende in consegna.

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4. Termine del prericovero

A valutazione completata (anamnesi, esame obbiettivo, valutazione dei test eseguiti e delle visite specialistiche effettuate) ed in assenza di ulteriori necessità di approfondimenti, l’Anestesista darà il benestare all’intervento, indicherà il tipo di anestesia (oppure proporrà le alternative, peraltro previste nel consenso anestesiologico) lasciando, però, la scelta definitiva all’Anestesista che materialmente eseguirà l’intervento.

Da questo momento, il nome del paziente verrà inserito nella lista di attesa dei pazienti “chirurgici” che viene gestita informaticamente dal software relativo alle liste d’attesa

Importante

La cartella anestesiologica inviata dall’ambulatorio del prericovero alla struttura chirurgica è indispensabile per accedere alla seduta operatoria .

La lista operatoria sarà redatta settimanalmente dal referente responsabile della compilazione delle liste operatorie designato dal direttore della struttura complessa chirurgica, su un apposita griglia unica aziendale e confermata giornalmente con le eventuali modifiche. (MO 02; MO 03).

Il rispetto dei tempi di consegna delle liste operatorie , la leggibilità e la completezza delle stesse vengono monitorati dal Coordinamento del blocco operatorio registrando i tempi di consegna della lista operatoria. (si veda la procedura gestione del paziente nel blocco operatorio)

Si dovrà inoltre favorire: 1. la produzione di liste operatorie congruenti con le disponibilità delle risorse; 2. programmare gli interventi al fine di ottenere il completo utilizzo dei tempi di seduta

operatoria e di evitare il prolungarsi dell’attività oltre i tempi di seduta operatoria previsti .




4. Termine del prericovero

A valutazione completata (anamnesi, esame obbiettivo, valutazione dei test eseguiti e delle visite specialistiche effettuate) ed in assenza di ulteriori necessità di approfondimenti, l’Anestesista darà il benestare all’intervento, indicherà il tipo di anestesia (oppure proporrà le alternative, peraltro previste nel consenso anestesiologico) lasciando, però, la scelta definitiva all’Anestesista che materialmente eseguirà l’intervento.

Da questo momento, il nome del paziente verrà inserito nella lista di attesa dei pazienti “chirurgici” che viene gestita informaticamente dal software relativo alle liste d’attesa

Importante

La cartella anestesiologica inviata dall’ambulatorio del prericovero alla struttura chirurgica è indispensabile per accedere alla seduta operatoria .

La lista operatoria sarà redatta settimanalmente dal referente responsabile della compilazione delle liste operatorie designato dal direttore della struttura complessa chirurgica, su un apposita griglia unica aziendale e confermata giornalmente con le eventuali modifiche. (MO 02; MO 03).

Il rispetto dei tempi di consegna delle liste operatorie , la leggibilità e la completezza delle stesse vengono monitorati dal Coordinamento del blocco operatorio registrando i tempi di consegna della lista operatoria. (si veda la procedura gestione del paziente nel blocco operatorio)

Si dovrà inoltre favorire: 1. la produzione di liste operatorie congruenti con le disponibilità delle risorse; 2. programmare gli interventi al fine di ottenere il completo utilizzo dei tempi di seduta

operatoria e di evitare il prolungarsi dell’attività oltre i tempi di seduta operatoria previsti .

Gestione delle agende di prenotazione

dei Ricoveri chirurgici in elezione

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Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa. Maria della Misericordia

PR CH P 02 Percorso Paziente Chirurgico Programmato.

Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in Elezione

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Gestione delle agende di prenotazione dei Ricoveri chirurgici in elezione

Il Piano Regionale di contenimento dei tempi d’attesa (PRTCA), prevede da parte delle Aziende Sanitarie l’adozione del regolamento per la gestione delle agende di prenotazione dei ricoveri ospedalieri programmabili, prodotta dall’ASSR. Con il presente documento l’Azienda Ospedaliera di Perugia adotta il regolamento per la gestione dei registri di ricovero (Agende di prenotazione dei ricoveri programmabili), recependo le indicazioni specifiche previste dall’Assessorato alla Sanità della Regione dell’Umbria.La Direzione Medica Ospedaliera che ha il compito di coordinare e verificare tutte le azioni legate alla gestione delle liste d’attesa ha predisposto alcune modifiche del registro informatizzato esistente e già in uso dal 2005, per la piena aderenza alle linee guida/criteri regionali. Si ribadisce che la programmazione nelle attività di ricovero chirurgico rappresenta un punto estremamente delicato dell’intero sistema di erogazione delle prestazioni, sia come supporto per una corretta gestione dell’attività di ricovero chirurgico e del blocco operatorio, sia come garanzia di trasparenza e soddisfazione per il cittadino.

Criteri di gestione dei registri di prenotazione

Per registro di prenotazione si intende lo strumento operativo che stabilisce il tipo di ricovero chirurgico e la relativa articolazione temporale di effettuazione .La prenotazione è la modalità operativa con cui, previa registrazione di tutti i dati utili richiesti dal sistema di gestione dell’attività, viene specificato all’utente il tempo individuato per il ricovero chirurgico. La data di prenotazione per gli interventi chirurgici deve essere regolata secondo criteri univoci (l’ordine cronologico e i codici di priorità fissati).

MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA OPERATORIA PER GLI INTERVENTI CHIRURGICI.(MO 01)

La gestione delle prenotazioni così come definita, prevede quindi come elementi organizzativi:

o La corretta tenuta di registri presso tutte le Strutture Complesse chirurgiche e le loro sub articolazioni;

o La possibilità di inserimento di tutti i registri in un percorso “informatizzato” unico di struttura che garantisca l’inserimento univoco dei pazienti in lista d’attesa;

o L’ individuazione da parte del Direttore di Struttura Complessa che è responsabile della tenuta delle agende di ricovero di un operatore amministrativo responsabile dell’inserimento materiale in agenda fermo restando la responsabilità del medico che ha effettuato la visita di assegnare al paziente la classe di priorità secondo criteri prestabiliti nel presente regolamento.

MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA D’ATTESA PER LA CHIRURGIA PROGRAMMATA (MO 01)

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Il campo “Classe di priorità” va compilato in coerenza con le indicazioni nazionali di cui all’ Accordo Stato/Regioni 11 luglio 2002 composto da 7 elementi per la definizione clinica. Il dato qui inserito sarà poi trasferito nel corrispondente campo della SDO.

o severità del quadro clinico presente (incluso il sospetto diagnostico) o prognosi (quoad vitam, quoad veletudinem) o tendenza al peggioramento a breve o presenza di dolore e/o deficit funzionale o implicazioni sulla qualità della vita o casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo prefissato o speciali caratteristiche del paziente che possono configurare delle eccezioni, purché

esplicitamente dichiarate dal medico prescrittore

Attraverso l’individuazione di criteri clinici espliciti per la definizione delle priorità di accesso, con numerazione progressiva all’interno di ciascuno dei livelli organizzativi di erogazione (le Strutture Complesse e le Strutture Semplici), si arriverà ad assegnare, secondo le indicazioni condivise a livello nazionale, l’attribuzione del paziente ad una delle quattro classi di priorità valide per il ricovero di tipo chirurgico ma anche per il ricovero di tipo medico :

Classe A: ricovero elettivo da effettuarsi entro 30 giorni Classe B: ricovero elettivo da effettuarsi entro 60 giorni Classe C: ricovero elettivo da effettuarsi entro 180 giorni Classe D: ricovero elettivo da effettuarsi entro 1 anno

CLASSE DI PRIORITA' PER IL RICOVERO INDICAZIONI

CLASSE A

Ricovero entro 30 giorni per i casi clinici chepotenzialmente possono aggravarsi rapidamente alpunto da diventare emergenti, o comunque da recaregrave pregiudizio alla prognosi

CLASSE B

Ricovero entro 60 giorni per i casi clinici chepresentano intenso dolore, o gravi disfunzioni, o gravedisabilità ma che non manifestano la, tendenza adaggravarsi rapidamente al punto di diventareemergenti né possono per l'attesa ricevere gravepregiudizio alla prognosi

CLASSE C

Ricovero entro 180 giorni per i casi clinici chepresentano minimo dolore, disfunzione o disabilità, enon manifestano tendenza ad aggravarsi né possonoper l'attesa ricevere grave pregiudizio alla prognosi

CLASSE D

Ricovero senza attesa massima definita per i casiclinici che non causano alcun dolore, disfunzione odisabilità. Questi casi devono comunque essereeffettuati almeno entro 12 mesi

Ciascun medico dovrà comunicare all’ operatore amministrativo responsabile della struttura complessa di appartenenza via fax, via mail o direttamente i dati per l’inserimento dei pazienti in agenda, tramite la modulistica allegata che ritornerà al prescrittore con indicazione della data e la firma di recepimento della richiesta a convalida dell’inserimento nella agenda di prenotazione.

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Il campo “Classe di priorità” va compilato in coerenza con le indicazioni nazionali di cui all’ Accordo Stato/Regioni 11 luglio 2002 composto da 7 elementi per la definizione clinica. Il dato qui inserito sarà poi trasferito nel corrispondente campo della SDO.

o severità del quadro clinico presente (incluso il sospetto diagnostico) o prognosi (quoad vitam, quoad veletudinem) o tendenza al peggioramento a breve o presenza di dolore e/o deficit funzionale o implicazioni sulla qualità della vita o casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo prefissato o speciali caratteristiche del paziente che possono configurare delle eccezioni, purché

esplicitamente dichiarate dal medico prescrittore

Attraverso l’individuazione di criteri clinici espliciti per la definizione delle priorità di accesso, con numerazione progressiva all’interno di ciascuno dei livelli organizzativi di erogazione (le Strutture Complesse e le Strutture Semplici), si arriverà ad assegnare, secondo le indicazioni condivise a livello nazionale, l’attribuzione del paziente ad una delle quattro classi di priorità valide per il ricovero di tipo chirurgico ma anche per il ricovero di tipo medico :


CLASSE DI PRIORITA' PER IL RICOVERO INDICAZIONI

CLASSE A

Ricovero entro 30 giorni per i casi clinici chepotenzialmente possono aggravarsi rapidamente alpunto da diventare emergenti, o comunque da recaregrave pregiudizio alla prognosi

CLASSE B

Ricovero entro 60 giorni per i casi clinici chepresentano intenso dolore, o gravi disfunzioni, o gravedisabilità ma che non manifestano la, tendenza adaggravarsi rapidamente al punto di diventareemergenti né possono per l'attesa ricevere gravepregiudizio alla prognosi

CLASSE C

Ricovero entro 180 giorni per i casi clinici chepresentano minimo dolore, disfunzione o disabilità, enon manifestano tendenza ad aggravarsi né possonoper l'attesa ricevere grave pregiudizio alla prognosi

CLASSE D

Ricovero senza attesa massima definita per i casiclinici che non causano alcun dolore, disfunzione odisabilità. Questi casi devono comunque essereeffettuati almeno entro 12 mesi

Ciascun medico dovrà comunicare all’ operatore amministrativo responsabile della struttura complessa di appartenenza via fax, via mail o direttamente i dati per l’inserimento dei pazienti in agenda, tramite la modulistica allegata che ritornerà al prescrittore con indicazione della data e la firma di recepimento della richiesta a convalida dell’inserimento nella agenda di prenotazione.




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L’agenda sarà conservata presso la segreteria di ciascuna Struttura Complessa .

L’ amministrativo della Struttura Complessa individuato o il suo sostituto sono responsabili della gestione quotidiana, dell’inserimento dei dati e della conservazione. Il Direttore della Struttura Complessa o suo delegato sono responsabili della tutela dell’accesso e della riservatezza, e della verifica periodica delle liste.

La tabella sottostante definisce i soggetti che possono avere accesso ai dati fra i quali o gli incaricati delle direzioni sanitarie e delle regioni, che hanno il compito di vigilare e verificare sul rispetto dei principi di equità, trasparenza, efficienza ecc.

CHI A QUALESCOPO

COME QUANDO QUALI CAMPI

DirezioneMedica di Presidio

Verifica rispettodei principi di equità,trasparenza,efficienza,compresi gli aspettiapplicativi delle priorità di accesso

Accessoarchivio

Trimestralmente/mensilmente Tutti

IncaricatiRegione

Valutazione e verifica rispetto dei principi di equità,trasparenza,efficienza,compresi gli aspettiapplicativi delle priorità di accesso

Accessoarchivio

Trimestralmente Tutti

MMG e PLS Verifica rispettoprincipi equità e trasparenza per i propri assistiti

Accessoarchivio

Su richiesta Tutti i campirelativi al proprio assistito

Posizione in graduatoria per classe di priorità

Cittadini Verifica rispettoprincipi equità e trasparenza per i propri diritti

Accessoarchivio

Su richiesta Tutti i campirelativi a se stesso

Posizione in graduatoria per classe di priorità

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L’ accettazione della richiesta di prenotazione sarà seguita dall’ emissione e rilascio all’assistito di un modulo a stampa, quale riscontro dell’avvenuta prenotazione, completo perlomeno delle seguenti informazioni:

- generalità dell’assistito - tipo di prestazione/ricovero/intervento programmato - data, ora e sede di prenotazione - tempo presunto di erogazione e sede specifica di effettuazione della prestazione - numero d’ordine progressivo

Relativamente ai dati da inserire nel registro, si riporta un elenco di informazioni articolato in due parti, la prima inerente i dati del paziente, e la seconda contenente altre informazioni di tipo gestionale. Per ogni informazione è stato riportato un giudizio di rilevanza, distinguendo tra quelle considerate essenziali e quelle ritenute potenzialmente utili. Alcune delle informazioni sotto elencate sono già presenti nella SDO: per la compilazione di queste si dovranno seguire le stesse regole utilizzate in quella scheda.

Informazioni inerenti al paziente Rilevanza a) Nome cognome Essenziale b) Codice fiscale Essenziale c) Sesso Essenziale d) Data di nascita Utile e) Residenza Utile f) Numero telefono Essenziale g) Persona da informare (nome e telefono) Essenziale h) Diagnosi o sospetto diagnostico Essenziale i) Classe di priorità di accesso Essenziale j) Note cliniche particolari Utile

Informazioni gestionali Rilevanzak) Nome del medico prescrittore Utile l) Tipo di percorso/intervento previsto (diagnostico, terapeutico, chirurgico, …)

Utile

m) Data di prescrizione della richiesta da parte del prescrittore

Essenziale

n) Data di inserimento del paziente nella agenda di prenotazione

Essenziale

o) Data prevista per il ricovero Essenziale p) Data reale del ricovero Essenziale q) Motivi eventuale esclusione/cancellazione, anticipazione o spostamento nella lista

Essenziale

r) Modalità di accesso (visita in ambulatorio divisionale, prescrizione di specialista esterno, visita al PS, visita privata, …)

Utile

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L’ accettazione della richiesta di prenotazione sarà seguita dall’ emissione e rilascio all’assistito di un modulo a stampa, quale riscontro dell’avvenuta prenotazione, completo perlomeno delle seguenti informazioni:

- generalità dell’assistito - tipo di prestazione/ricovero/intervento programmato - data, ora e sede di prenotazione - tempo presunto di erogazione e sede specifica di effettuazione della prestazione - numero d’ordine progressivo

Relativamente ai dati da inserire nel registro, si riporta un elenco di informazioni articolato in due parti, la prima inerente i dati del paziente, e la seconda contenente altre informazioni di tipo gestionale. Per ogni informazione è stato riportato un giudizio di rilevanza, distinguendo tra quelle considerate essenziali e quelle ritenute potenzialmente utili. Alcune delle informazioni sotto elencate sono già presenti nella SDO: per la compilazione di queste si dovranno seguire le stesse regole utilizzate in quella scheda.

Informazioni inerenti al paziente Rilevanza a) Nome cognome Essenziale b) Codice fiscale Essenziale c) Sesso Essenziale d) Data di nascita Utile e) Residenza Utile f) Numero telefono Essenziale g) Persona da informare (nome e telefono) Essenziale h) Diagnosi o sospetto diagnostico Essenziale i) Classe di priorità di accesso Essenziale j) Note cliniche particolari Utile

Informazioni gestionali Rilevanzak) Nome del medico prescrittore Utile l) Tipo di percorso/intervento previsto (diagnostico, terapeutico, chirurgico, …)

Utile

m) Data di prescrizione della richiesta da parte del prescrittore

Essenziale

n) Data di inserimento del paziente nella agenda di prenotazione

Essenziale

o) Data prevista per il ricovero Essenziale p) Data reale del ricovero Essenziale q) Motivi eventuale esclusione/cancellazione, anticipazione o spostamento nella lista

Essenziale

r) Modalità di accesso (visita in ambulatorio divisionale, prescrizione di specialista esterno, visita al PS, visita privata, …)

Utile




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Oltre ai dati identificativi del paziente, la registrazione del sesso risulta importante non solo a scopi di elaborazioni statistiche, ma anche per la necessità di gestione del reparto, specie quando nomi stranieri non permettono l’identificazione del genere. Il numero di telefono del paziente o della persona da informare sono essenziali per una buona gestione delle liste, sia per lo svolgimento delle eventuali attività di controllo o ripulitura , sia per informazioni su spostamenti o problemi organizzativi. Il nome del prescrittore è riferito al medico (MMG, specialista ambulatoriale esterno, …) che ha firmato la richiesta a seguito della quale il paziente è stato preso in carico dalla struttura, che è solitamente diverso da quello che è preposto alla accettazione della richiesta ed all’inserimento del paziente nella agenda (specialista del reparto ospedaliero). La data da inserire al campo m) è quindi quella contenuta nella richiesta (proposta) di ricovero. Per data di inserimento del paziente nella agenda (campo n) si deve invece intendere la data in cui lo specialista del reparto conferma la necessità di ricovero chirurgico e provvede all’inserimento del paziente nella agenda di prenotazione.Può accadere che, specie in casi in cui i tempi di attesa siano lunghi, stabilita la necessità di ricovero per un paziente, in una prima fase egli non venga materialmente inserito in agenda, ma solo in una qualche forma di “pre-lista” di candidati all’intervento,e venga invece inserito nella agenda solo al momento in cui si renda con precisione disponibile un posto letto o una seduta operatoria. La data relativa alla identificazione del bisogno (momento della convalida dello specialista), è anche quella che dovrà essere utilizzata per la compilazione del campo “data di prenotazione”, previsto nel nuovo modello della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO).Anche la data prevista per il ricovero (campo o) può essere indicata inizialmente in modo approssimativo, o come periodo orientativo in cui si prevede di poter ricoverare il paziente. La data prevista può essere definita usando criteri espliciti, quali il tempo medio di attesa per quel tipo di ricovero con quella classe di priorità nei precedenti sei mesi. La data reale del ricovero viene precisata nel campo p), già esistente oggi nelle SDO. Se le date dei campi o) ed p) sono diverse, ciò dovrà essere sinteticamente motivato nel campo q), dove andrà anche motivata la eventuale cancellazione (per risoluzione del problema, mancata presentazione, esigenze personali del paziente, variazione del quadro clinico, decesso ecc.).

Criteri per la verifica e il controllo della corretta tenuta dei registri di prenotazione

La verifica periodica della corretta gestione delle agende e dei tempi di attesa per i ricoveri permette la valutazione dell’efficienza organizzativa del reparto, e la congruità con gli obiettivi funzionali e di produttività fissati. Fondamentale diventa prevedere la verifica, con cadenza perlomeno trimestrale, da parte dei direttori di dipartimento e di presidio, dei tempi di attesa per le diverse tipologie di ricovero. La Direzione Medica di presidio deve garantire una attività di vigilanza continua, in particolare relativamente all’utilizzo corretto, trasparente ed appropriato delle agende; tale attività di vigilanza deve avvenire con precise responsabilità e modalità operative. Devono essere definite le procedure e le responsabilità sul controllo della qualità dei dati, con particolare riferimento alla congruenza delle classi di priorità assegnate ai pazienti e dei tempi di effettiva erogazione. Vanno periodicamente valutate la sensibilità e la specificità dei criteri utilizzati per l’attribuzione alle diverse classi di priorità.

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Le informazioni derivate dalle attività di verifica devono essere periodicamente portate a conoscenza dei prescrittori e dei decisori. È opportuno ricordare che il DPCM 19/5/1995 prevede la possibilità di svolgere azioni di controllo sulle agende di prenotazione anche da parte di soggetti esterni, in particolare i MMG. Pertanto, la configurazione delle agende, siano essi supporto cartaceo od informatico, deve prevedere la possibilità dello svolgimento di questi controlli nel rispetto della normativa sulla privacy, ovvero rendendo verificabili i dati inerenti i criteri e le date di prenotazione, senza però rendere accessibili i dati di identificazione del paziente. Da segnalare l’importanza di effettuare la verifica periodica delle liste ( delle disponibilità dei pazienti prenotati, pulizia delle liste per eventuali cancellazioni, anticipazioni, posticipazioni). Per la valutazione della corretta tenuta delle agende di prenotazioni saranno utilizzati i seguenti indicatori:

1. n° persone in attesa/procedura/reparto 2. tempo medio di attesa/procedura/reparto 3. n° persone in attesa/procedura/reparto/classe di priorità 4. tempo di attesa medio/procedura/reparto/classe di priorità 5. n° persone prenotate/procedura/reparto/classe di priorità nel periodo

(mese)6. n° ricoveri/procedure effettuate nel periodo (mese) distinti per classe di

priorità confrontati con i dati dell’indicatore 5 (fonte dei dati agenda di prenotazione)

7. % di SDO con data di prenotazione inserita 8. tempo di attesa medio/procedura/reparto (fonte dati SDO)




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Le informazioni derivate dalle attività di verifica devono essere periodicamente portate a conoscenza dei prescrittori e dei decisori. È opportuno ricordare che il DPCM 19/5/1995 prevede la possibilità di svolgere azioni di controllo sulle agende di prenotazione anche da parte di soggetti esterni, in particolare i MMG. Pertanto, la configurazione delle agende, siano essi supporto cartaceo od informatico, deve prevedere la possibilità dello svolgimento di questi controlli nel rispetto della normativa sulla privacy, ovvero rendendo verificabili i dati inerenti i criteri e le date di prenotazione, senza però rendere accessibili i dati di identificazione del paziente. Da segnalare l’importanza di effettuare la verifica periodica delle liste ( delle disponibilità dei pazienti prenotati, pulizia delle liste per eventuali cancellazioni, anticipazioni, posticipazioni). Per la valutazione della corretta tenuta delle agende di prenotazioni saranno utilizzati i seguenti indicatori:

1. n° persone in attesa/procedura/reparto 2. tempo medio di attesa/procedura/reparto 3. n° persone in attesa/procedura/reparto/classe di priorità 4. tempo di attesa medio/procedura/reparto/classe di priorità 5. n° persone prenotate/procedura/reparto/classe di priorità nel periodo

(mese)6. n° ricoveri/procedure effettuate nel periodo (mese) distinti per classe di

priorità confrontati con i dati dell’indicatore 5 (fonte dei dati agenda di prenotazione)

7. % di SDO con data di prenotazione inserita 8. tempo di attesa medio/procedura/reparto (fonte dati SDO)

Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio

XVII


PR CH P 03 Percorso Paziente Chirurgico Programmato.Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio


Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio

SCOPO standardizzare e regolamentare i tempi di presentazione delle liste operatorie favorire la produzione di liste operatorie congruenti con la disponibilità di risorse programmare gli interventi al fine di ottenere il corretto utilizzo dei tempi di seduta

operatoria programmare gli interventi al fine di evitare nei limiti del possibile il prolungarsi

dell’attività oltre i tempi previsti

Per consentire una programmazione corretta delle sedute operatorie, al fine ottimizzare lo svolgimento dell’attività chirurgica, si rende necessario adottare le seguenti modalità operative:

1. Istituire un Gruppo di Coordinamento dei blocchi operatori per garantire il corretto avvio dell’attività, composto dal medico anestesista responsabile del blocco operatorio, dal coordinatore infermieristico del blocco, dai referenti medici della DMO per i Dipartimenti Ospedalieri.

2. Inviare da parte del Coordinamento a tutte le strutture chirurgiche il piano settimanale delle sedute chirurgiche attribuite in relazione alle disponibilità dei Medici Anestesisti, dell’equipe infermieristica, della consistenza delle liste d’attesa di ogni Struttura Complessa chirurgica e in base all’orario di funzionamento dei blocchi operatori che è il seguente: ore 8:00 - 14:00; ore 14:00 - 19:00.

3. Inviare da parte di ogni Struttura Complessa chirurgica al Coordinamento il programma operatorio settimanale il giovedì precedente. Il programma operatorio verrà stilato dal direttore della Struttura Complessa o da suo delegato nell’apposito modello MO 02 allegato, traendo i nominativi dalla lista d’attesa secondo il criterio della priorità clinica e della organizzazione della sala operatoria. Gli interventi chirurgici andranno ordinati in modo da facilitare le operazioni di ricondizionamento tra un intervento e l’altro, rendendo più efficiente la sanificazione della sala e la sterilizzazione del campo operatorio.

4. Compilare ad opera del Responsabile di Struttura Complessa o suo delegato la lista giornaliera degli interventi il giorno precedente, riempiendo le parti del modello MO 03 allegato, ed apportando eventuali variazioni, in casi eccezionali e motivati, rispetto alla lista settimanale. La lista giornaliera dovrà essere inviata al Coordinamento del Blocco Operatorio di afferenza.

5. Rinviare ad opera del Coordinamento al Responsabile della Struttura Complessa le liste non complete soprattutto in riferimento alla mancanza del nome del paziente, della tipologia dell’intervento, dell’indicazione del secondo operatore e della firma del Responsabile della compilazione della lista operatoria, per il completamento, al fine di permettere l’approvazione del programma e la conseguente apertura della sala.

Vengono qui di seguito individuati gli indicatori applicabili per il monitoraggio e la verifica del corretto utilizzo dei Blocchi Operatori, anche in riferimento alle liste operatorie e sulla base di tempi standard forniti dalla letteratura dei più frequenti interventi chirurgici:

XVIII




INDICATORI VALOREOTTENUTO

VALOREATTESO

Rispetto tempistica liste operatorie

Rispetto dei tempi di consegna

Lista settimanale >= 95% Lista giornaliera >= 95%

Discordanza programmato/effettuato

Differenza tra n. interventi programmati inseriti nella lista giornaliera e interventi effettuati <=1

Tempi di Utilizzo Blocco Operatorio

Utilizzazione del complesso operatorio: ore di attività/ore disponibili) >=85%

Nel blocco operatorio verranno inoltre implementate le seguenti raccomandazioni Ministeriali :

Raccomandazione n. 1

RACCOMANDAZIONE PER LA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI, DEL SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA

XIX




INDICATORI VALOREOTTENUTO

VALOREATTESO

Rispetto tempistica liste operatorie

Rispetto dei tempi di consegna

Lista settimanale >= 95% Lista giornaliera >= 95%

Discordanza programmato/effettuato

Differenza tra n. interventi programmati inseriti nella lista giornaliera e interventi effettuati <=1

Tempi di Utilizzo Blocco Operatorio

Utilizzazione del complesso operatorio: ore di attività/ore disponibili) >=85%

Nel blocco operatorio verranno inoltre implementate le seguenti raccomandazioni Ministeriali :


RACCOMANDAZIONE PER LA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI, DEL SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA





RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE LA RITENZIONE DI GARZE, STRUMENTI O ALTRO MATERIALE ALL’INTERNO DEL SITO CHIRURGICO

A tal fine lo strumentista effettuerà la conta dei materiali da usare ed usati e apporrà la propria firmanello spazio riservato alla registrazione di tali evidenze nel registro operatorio.

XX




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RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA REAZIONE TRASFUSIONALE DA INCOMPATIBILITÀ AB0

IN SALA OPERATORIA

Per evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue noncompatibile con quello del paziente da trasfondere verificare sempre che: • cognome e nome del paziente riportati sulla unità di emocomponente corrispondano all’identità del paziente da trasfondere, come da cartella clinica, consenso informato e richiesta;• il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella documentazione rilasciata dalla ST, sia compatibile con il gruppo sanguigno indicato sull’etichetta dell’emocomponente da trasfondere. Laddove le condizioni del paziente lo consentano, è opportuno chiedere al paziente il nome ed il cognome immediatamente prima di effettuare la trasfusione.

Particolare attenzione va sempre posta nella gestione della persona assistita in condizioni di urgenza ed emergenza. Inoltre, ai fini della tracciabilità della trasfusione :

l’operatore che esegue la trasfusione deve sempre registrare nella cartella clinica l’avvenuta trasfusione con l’indicazione della presenza o assenza di reazioni avverse, apponendo la propria firma;

notificare l’avvenuta trasfusione alla ST, attraverso la specifica modulistica; segnalare alla ST ogni eventuale evento avverso.

XXII

Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale S. Maria della Misericordia


Modulo per la richiesta di inserimento nella lista operatoria per gli interventi chirurgici

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MO 01 Pagina 1 di 1

MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA OPERATORIA PER GLI INTERVENTI CHIRURGICI

Il sottoscritto Prof./Dott.

________________________________________________________

dichiara che

il /la signore/a _______________________________nato il _____________, residente in ______

____________________________, (PV) _________, Via ______________________,N._______,

- è affetto/a da: ________________________________________________________________; - necessita di essere sottoposto ad intervento chirurgico di :

_____________________________________________________________________________

Il sottoscritto propone pertanto che venga inserito nella lista di attesa della S.C./del Dipartimento di

_____________________________sezione __________________

Classe di priorità: Classe A Classe B Classe C Classe D

Data _________ Firma del medico ____________________________, S.C. _________________

************************************************************

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

DICHIARA DI ESSERE STATO/A INFORMATO/A

dal Dr./Prof _______________________________della Struttura di ________________________

- della patologia da cui è affetto;

- dell’intervento chirurgico necessario per il trattamento di tale patologia ;

- delle altre possibilità di trattamento di tale patologia;

- dei rischi e delle possibili sequele del trattamento chirurgico proposto e di quelli alternativi.

CIO’ PREMESSO CHIEDE

di essere inserito/a in lista di attesa per la effettuazione di tale intervento ed autorizza il personale dell’ Azienda a contattare il/la sottoscritto/a per informazioni al numero telefonico ________________________ o all’indirizzo sopra indicato ed al trattamento dei dati ai sensi del D.L. 196/2003. Data _______________ Firma del paziente ______________________________


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MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA D’ATTESA PER LA CHIRURGIA PROGRAMMATA

Modulo per la richiesta di inserimento nella lista d’attesa per la chirurgia programmata

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Linee guida per la valutazione preoperatoria

del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva

Anno 2008

XXVI

PREMESSA

L’ adozione di Linee Guida (LG) rappresenta uno degli strumenti più efficaci per il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria e, come sottolineato anche dalPiano Sanitario Nazionale 2006/2008, risponde alla necessità sempre più impellenteda parte dei clinici, di offrire cure di buona qualità fondate sull’evidenza scientifica.

In un tale contesto assumono particolare rilevanza tutti gli strumenti, comprese leLinee Guida che, nel loro insieme, “ rappresentano l'elaborazione sistematica di indicazioni basate sulle evidenze disponibili, secondo standard raccomandati, nel rispetto del principio di appropriatezza, con l'obiettivo di assistere i clinici ed i pazienti nel prendere decisioni, migliorare la qualità delle cure sanitarie e ridurre la variabilità nella pratica clinica e negli outcomes." (PSN 2006/2008)

La stesura delle prime Linee Guida Aziendali, risalente al 1996, era connessa al Progetto T.R.I.P.S.S. (Trasferire i Risultati della Ricerca nella Pratica dei Servizi Sanitari), avviato nell’ambito della Collaborazione Cochrane Italiana, fra una ventina di Aziende Sanitarie, con lo scopo di sviluppare gli strumenti metodologici e pratici per promuovere interventi di documentata efficacia nelle proprie realtà operative.

Il presente lavoro è nato proprio dalla necessità di aggiornare le preesistenti “Linee Guida Aziendali per la Valutazione Anestesiologica e gli Esami Preoperatori” anche in previsione della riorganizzazione dell’area chirurgica e dell’attivazione del nuovo Blocco Operatorio comprensivo di 11 sale.

Si è partiti dal presupposto che la valutazione preoperatoria è il processo che ha lo scopo di valutare l’elegibilità del paziente all’anestesia, fornendo elementi utili a definire una corretta strategia anestesiologica individualizzata. Tale valutazione permette di inquadrare adeguatamente il paziente nelle “fasce di rischio”, promuovendo l’ utilizzo appropriato dei servizi diagnostici: interventi inappropriati abbassano il livello di sicurezza dell’operatore e consumano risorse improprie.

Per la revisione delle ormai datate LG aziendali è stato individuato un apposito Gruppo di Lavoro Multidisciplinare aziendale che, dopo l’analisi ed il confronto della letteratura scientifica disponibile, ha espresso parere unanime su le Linee guida per la “Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva” redatte nel 2005, dal Gruppo di Lavoro dell’ Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR). Il gruppo di lavoro aziendale ha ritenuto infatti che queste LG elaborate da esperti delle principali società scientifiche del settore e condivise in particolare da chirurghi, anestesisti e medici di medicina generale, rappresentasse una sintesi completa ed esaustiva della letteratura revisionata.

INTRODUZIONE

Emilio Duca

Direttore Sanitario

XXVII

PREMESSA

L’ adozione di Linee Guida (LG) rappresenta uno degli strumenti più efficaci per il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria e, come sottolineato anche dalPiano Sanitario Nazionale 2006/2008, risponde alla necessità sempre più impellenteda parte dei clinici, di offrire cure di buona qualità fondate sull’evidenza scientifica.

In un tale contesto assumono particolare rilevanza tutti gli strumenti, comprese leLinee Guida che, nel loro insieme, “ rappresentano l'elaborazione sistematica di indicazioni basate sulle evidenze disponibili, secondo standard raccomandati, nel rispetto del principio di appropriatezza, con l'obiettivo di assistere i clinici ed i pazienti nel prendere decisioni, migliorare la qualità delle cure sanitarie e ridurre la variabilità nella pratica clinica e negli outcomes." (PSN 2006/2008)

La stesura delle prime Linee Guida Aziendali, risalente al 1996, era connessa al Progetto T.R.I.P.S.S. (Trasferire i Risultati della Ricerca nella Pratica dei Servizi Sanitari), avviato nell’ambito della Collaborazione Cochrane Italiana, fra una ventina di Aziende Sanitarie, con lo scopo di sviluppare gli strumenti metodologici e pratici per promuovere interventi di documentata efficacia nelle proprie realtà operative.

Il presente lavoro è nato proprio dalla necessità di aggiornare le preesistenti “Linee Guida Aziendali per la Valutazione Anestesiologica e gli Esami Preoperatori” anche in previsione della riorganizzazione dell’area chirurgica e dell’attivazione del nuovo Blocco Operatorio comprensivo di 11 sale.

Si è partiti dal presupposto che la valutazione preoperatoria è il processo che ha lo scopo di valutare l’elegibilità del paziente all’anestesia, fornendo elementi utili a definire una corretta strategia anestesiologica individualizzata. Tale valutazione permette di inquadrare adeguatamente il paziente nelle “fasce di rischio”, promuovendo l’ utilizzo appropriato dei servizi diagnostici: interventi inappropriati abbassano il livello di sicurezza dell’operatore e consumano risorse improprie.

Per la revisione delle ormai datate LG aziendali è stato individuato un apposito Gruppo di Lavoro Multidisciplinare aziendale che, dopo l’analisi ed il confronto della letteratura scientifica disponibile, ha espresso parere unanime su le Linee guida per la “Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva” redatte nel 2005, dal Gruppo di Lavoro dell’ Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR). Il gruppo di lavoro aziendale ha ritenuto infatti che queste LG elaborate da esperti delle principali società scientifiche del settore e condivise in particolare da chirurghi, anestesisti e medici di medicina generale, rappresentasse una sintesi completa ed esaustiva della letteratura revisionata.

Le basi scientifiche consultate dal gruppo di lavoro sono state:

1. Azienda Ospedaliera di Perugia, Progetto T.R.I.P.S.S - Trasferire i Risultati della Ricerca nella Pratica dei servizi Sanitari: “ Linee Guida per la Valutazione Anestesiologica e gli Esami Pre-Operatori”, 1996

2. Ospedale Niguarda di Milano: Linee guida brevi “Valutazione Anestesiologica ed esami preoperatori”, 1996.

3. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali: “ Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva. Linee guida nazionali di riferimento”, 2005.

4. The American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association: “ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery” Journal of the American College of Cardiology Vol. 50, No. 17, 2007. Published by Elsevier Inc. 2007.

XXVIII

Gruppo di lavoro aziendale composto da: medici anestesisti, chirurghi, cardiologi, radiologi; laboratoristi biologi; coordinatori infermieristici.

Dr. Fabio Angeli Struttura Complessa di Cardiologia

Dr. Giacomo Antonini Struttura Complessa di Chirurgia Generale

Dr. Angelo Baldoni Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia

Dr. Giovanna Bebi Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2

Dr. Maurizio Bentivoglio Struttura Complessa di Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare

Dr. Anna Boanelli Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 1

Dr. Carlo Boselli Struttura Complessa Chirurgia Generale e Oncologica

Dr. Giuseppe Bufalari Struttura Complessa Radiologia 1

Dr. Carlo Cagini Struttura Complessa Clinica Oculistica

CPSE Elio Ceccarini Responsabile SIOTER per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche

Dr. Paolo Corneli Struttura Complessa Radiologia 2

Dr. Daniela Damiani Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 1

Dr. Roberto Ercolani Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2

Dr. Carla Ferri Servizio di Patologia Clinica ed Ematologia

CPSE Mario Marinelli Responsabile SIOTER per il Dipartimento Emergenza e Accettazione

Dr. Donata Matteucci Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2

Dr. Luigi Mearini Struttura Complessa Clinica Urologica

Dr. Egisto Molini Struttura Complessa Clinica Otorinolaringoiatrica

Dr. Massimo Monacelli Struttura Complessa di Chirurgia Toracica

Dr. Giuseppe Rinonapoli Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica

Dr. Antonia Semeraro Struttura Complessa di Chirurgia Toracica

Coordinamento :

Dr. Manuela Pioppo Referente per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche

Dr. Simona Carosati Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo

Maggio 2008

1

Gruppo di lavoro aziendale composto da: medici anestesisti, chirurghi, cardiologi, radiologi; laboratoristi biologi; coordinatori infermieristici.

Dr. Fabio Angeli Struttura Complessa di Cardiologia

Dr. Giacomo Antonini Struttura Complessa di Chirurgia Generale

Dr. Angelo Baldoni Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia

Dr. Giovanna Bebi Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2

Dr. Maurizio Bentivoglio Struttura Complessa di Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare

Dr. Anna Boanelli Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 1

Dr. Carlo Boselli Struttura Complessa Chirurgia Generale e Oncologica

Dr. Giuseppe Bufalari Struttura Complessa Radiologia 1

Dr. Carlo Cagini Struttura Complessa Clinica Oculistica

CPSE Elio Ceccarini Responsabile SIOTER per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche

Dr. Paolo Corneli Struttura Complessa Radiologia 2

Dr. Daniela Damiani Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 1

Dr. Roberto Ercolani Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2

Dr. Carla Ferri Servizio di Patologia Clinica ed Ematologia

CPSE Mario Marinelli Responsabile SIOTER per il Dipartimento Emergenza e Accettazione

Dr. Donata Matteucci Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2

Dr. Luigi Mearini Struttura Complessa Clinica Urologica

Dr. Egisto Molini Struttura Complessa Clinica Otorinolaringoiatrica

Dr. Massimo Monacelli Struttura Complessa di Chirurgia Toracica

Dr. Giuseppe Rinonapoli Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica

Dr. Antonia Semeraro Struttura Complessa di Chirurgia Toracica

Coordinamento :

Dr. Manuela Pioppo Referente per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche

Dr. Simona Carosati Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo

Maggio 2008

Valutazione preoperatoriadel paziente da sottoporre a

chirurgia elettivaLinee guida nazionali di riferimento

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Indice

Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Gruppo di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

1. Premessa1.1 Descrizione del contesto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111.2 Esplicitazione delle criticità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

2. Metodologia2.1 Costituzione del gruppo di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . .152.2 Definizione dell'obiettivo della Linea guida e del

campo di applicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152.3 Metodologia di revisione della letteratura . . . . . . . . . . .172.4 Elaborazione delle raccomandazioni . . . . . . . . . . . . . . .172.5 Realizzazione del processo di consenso . . . . . . . . . . . . .182.6 Stesura Linea guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

3. Argomenti della Linea guida3.1 Ruolo della preparazione preoperatoria . . . . . . . . . . . . .233.2 Chi deve fare la valutazione preoperatoria? . . . . . . . . . .243.3 Valutazione del rischio cardiologico perioperatorio . . .253.4 Quando deve essere fatta la valutazione preoperatoria? .323.5 Criteri per la scelta degli esami . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323.6 Esami presi in considerazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353.7 Quale regime assistenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433.8 Validità temporale degli esami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433.9 Eventuali evidenze di benefici delle Linee guida in

termini di costi ed efficacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443.10 Definizione del percorso assistenziale . . . . . . . . . . . . . .44

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4. Allegati4.1 Classificazione ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .494.2 Classificazione delle complessità delle procedure

chirurgiche (NHS National Institute for clinical Excellence, 2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

4.3 Forza delle Raccomandazioni (PNLG - ManualeMetodologico, ASSR/ISS, 2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

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Presentazione

Negli ultimi anni, l' affermarsi della medicina basata sulle provee la necessità di razionalizzare l' erogazione delle prestazioni sa-nitarie ha fatto avvertire anche nel nostro paese il bisogno di di-sporre di strumenti per valutare la reale efficacia, e quindi l' ap-propriatezza, dei sempre più numerosi interventi diagnostici. Ciòanche al fine di assicurare un uso più razionale delle risorse sa-nitarie.

La Conferenza Stato-Regioni ha individuato tra i compiti istitu-zionali dell' ASSR, l' elaborazione di Linee guida cliniche e clini-co-organizzative ed il decreto del Ministro della Salute del 30giugno 2004, con il quale è stato attivato il Sistema NazionaleLinee guida, individua nell' Agenzia per i Servizi SanitariRegionali (ASSR) la sede del Comitato organizzativo per l’elabo-razione di Linee guida; in quest' ottica l' ASSR ha costituito ungruppo di lavoro che, sulla base del manuale metodologico“Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni perla pratica clinica” , ha elaborato il presente testo di “Linee gui-da per la valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre achirurgia elettiva” .

L’intento di tale lavoro è sia di migliorare il coordinamento trale diverse professionalità che interagiscono nella valutazionepreoperatoria del paziente, ma soprattutto di promuovere l' ap-propriatezza delle indagini preoperatorie ed il contenimento del-la spesa.

L' obiettivo primario che si attende infatti dall' utilizzo di questodocumento è una riduzione del numero di esami inappropriata-mente richiesti ed eseguiti con conseguente spreco di risorse ed

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allungamento dei tempi di attesa.Nell' auspicare un' ampia diffusione di questo documento, ringra-zio vivamente tutti quelli che hanno contribuito alla sua elabora-zione e mi auguro che possa essere un utile strumento di lavoro edi guida per tutti coloro che sono impegnati, a diverso titolo, neltrattamento dei pazienti da sottoporre a chirurgia elettiva.

Il Direttore dell' Agenzia per i Servizi Sanitari RegionaliLaura Pellegrini

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Gruppo di lavoroProf. Roberto Bernabei (Policlinico Gemelli, Roma)Dott. Alessandro Boccanelli (Presidente ACOI - AssociazioneCardiologi Ospedalieri Italiani)Prof. Giuseppe Cucchiara (Ospedale Fatebenefratelli - IsolaTiberina, Roma)Dott. Marsilio Francucci (Ospedale Santa Maria, Terni)Prof. Ermanno Leo (Istituto Nazionale dei Tumori, Milano)Dott. Roberto Mazzarella (Ospedale Giovanbattista Grassi,Roma)Dott. Giorgio Carlo Monti (Segretario nazionale Società italia-na di medicina generale - SIMG)Prof. Francesco Nicosia (Ospedale Sant' Andrea, La Spezia -Rappresentante SIAARTI - Società Italiana di Anestesia,Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva)Dott. Livio Paganelli (Ospedale San Camillo - Forlanini, Roma)Prof. Vito Peduto (Ospedale di Perugia - Rappresentante SIA-ARTI)Prof. Domenico Poddie (Ospedale di Ravenna)Dott. Bruno Rusticali (ASSR - Coordinatore Linee guida)Dott. Alberto Spanò (Azienda Ospedaliera Asl Roma B)Dott. Antonio Villani (Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Roma- Rappresentante SIAARTI)Dott. Massimo Zeuli (ASSR)

Collaboratori:Dott. Carlo Buonomo

Segreteria organizzativa ASSR:Sig.ra Chiara Giuliano

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1. Premessa

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1. Premessa

1.1 DESCRIZIONE DEL CONTESTO

La definizione maggiormente citata di Linea guida, ripresanel Programma Nazionale per le Linee Guida (PNLG), af-ferma che “le Linee guida sono raccomandazioni di com-portamento clinico, prodotte attraverso un processo siste-matico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decide-re quali siano le modalità assistenziali più appropriate inspecifiche situazioni cliniche”. Questa Linea guida non vaconfusa con altri strumenti proposti per migliorare la prati-ca clinica, come i protocolli, generalmente usati in contestidi ricerca e maggiormente vincolanti, o i percorsi diagnosti-co-terapeutici, che dovrebbero rappresentare la traduzioneoperativa delle Linee guida in una specifica struttura assi-stenziale.Questo documento non rappresenta infatti una direttiva checiascun medico è vincolato ad applicare ad ogni paziente,ma è piuttosto una guida elaborata da esperti di diverse di-scipline sulla base delle migliori prove scientifiche esisten-ti, in grado di esplicitare i benefici ed i rischi di possibili al-ternative, lasciando agli operatori ed alle preferenze dei pa-zienti, opportunamente informati, la responsabilità delle de-cisioni. L'obiettivo è quindi di proporre uno strumento chepromuova una maggiore chiarezza nei rapporti tra servizi,operatori e pazienti.

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1.2 ESPLICITAZIONE DELLE CRITICITÀ

La stesura di questo documento ha come fine la razionalizza-zione dell' assistenza non solo incrementandone l' efficienza,ma l' efficacia, l' appropriatezza e l' equità.Ci si propone infatti di fornire uno strumento da utilizzarecome base per operare decisioni di politica sanitaria sullepriorità e nell' organizzazione dei servizi, con particolare ri-ferimento ad interventi che mirino al contenimento dellaspesa sanitaria senza inficiare qualità ed equità dell' assi-stenza.Altro aspetto, non secondario, è quello della condivisionedelle scelte diagnostico-terapeutiche tra i diversi operatorisanitari ed il riconoscimento del loro ruolo nell' attività di im-plementazione dei cambiamenti laddove necessari.

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2. Metodologia

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2. Metodologia

2.1 COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO

Nella redazione di queste Linee guida si è scelto di coinvol-gere un gruppo di lavoro multidisciplinare di esperti rico-nosciuti, anche in rappresentanza delle principali societàscientifiche di competenza, che fossero responsabili dellaproduzione di raccomandazioni per la pratica clinica ivi ri-portate.Ciò si è reso necessario al fine di garantire una valutazionedei benefici e degli effetti avversi degli interventi da partedi professionalità e punti di osservazione e valutazione di-versi, oltre ad una più corretta integrazione della dimensio-ne organizzativa, gestionale ed economica.

2.2 DEFINIZIONE DELL’OBIETTIVO DELLA LINEA GUI-DA E DEL CAMPO DI APPLICAZIONE

Obiettivi:• individuare evidenze scientifiche utili per definire il ruo-

lo degli esami preoperatori nella chirurgia elettiva ed ingruppi selezionati di pazienti con determinate condizionidi comorbidità;

• sviluppare raccomandazioni per i clinici, da usare comeguida, per l' uso degli esami preoperatori non direttamen-te correlati alla patologia da trattare e/o alla tipologia diintervento previsto nei soggetti ASA1 e ASA2 e nei sog-

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getti ASA3 con le seguenti condizioni di comorbidità:cardiovascolare, respiratoria e renale.

Quesiti:1. Ruolo della valutazione preoperatoria finalizzata a valu-

tare l'idoneità del paziente all'intervento chirurgico (èsempre importante la valutazione preoperatoria?).

2. Chi deve fare la valutazione preoperatoria? (ruolo delchirurgo e dell'anestesista).

3. Valutazione del rischio cardiaco perioperatorio.4. Timing valutazione anestesiologica (quando deve essere

fatta tale valutazione).5. Criteri per la scelta degli esami preoperatori (grading

chirurgico ed anestesiologico).6. Quali esami effettuare.7. Quale regime assistenziale preferire per la valutazione

preoperatoria (ambulatoriale o ricovero).8. Validità temporale degli esami effettuati (criteri per la

validazione di esami effettuati in precedenza).9. Individuazione dei potenziali benefici degli esami di

screening in termini di costo-beneficio (efficacia).10. Definizione di un percorso assistenziale coerente con i

contenuti della Linea guida.

Aspetti non coperti dalla Linea guidaLa presente Linea guida non fornisce raccomandazione per:• la valutazione clinica preoperatoria (modalità di raccolta

dell' anamnesi e di effettuazione dell'esame obiettivo), adeccezione che per la valutazione del rischio cardiologico;

• il management clinico complessivo del paziente primadell' intervento o nel follow-up;

• la terapia di condizioni morbose identificate con gli esamipreoperatori;

• la valutazione dei pazienti affetti da particolari condizio-ni morbose, mediante indagini direttamente correlate al ti-po di patologia;

• la valutazione psicologica del paziente.

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2.3 METODOLOGIA DI REVISIONE DELLA LETTERATURA

Sono state analizzate dieci Linee guida disponibili, perognuna delle quali è stata effettuata una valutazione meto-dologica e dei contenuti secondo una check-list predetermi-nata.I risultati dell' analisi sono poi stati discussi ed analizzatidall'intero gruppo di coordinamento.

2.4 ELABORAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI

Si è scelto di utilizzare per queste Linee guida uno schemaitaliano sviluppato dal Centro per la Valutazione dellaEfficacia della Assistenza Sanitaria (CeVEAS) di Modenaed adottato nel Manuale Metodologico del ProgrammaNazionale Linee guida "Come produrre, diffondere e ag-giornare raccomandazioni per la pratica clinica"(www.pnlg.it) sviluppato dalla ASSR in collaborazione conl’Istituto Superiore di Sanità (vd allegato).Tale schema prevede un "grading" in base al quale la deci-sione di raccomandare o meno l' esecuzione di una determi-nata procedura può dipendere da diversi fattori tra cui laqualità delle prove scientifiche a favore o contro, il peso as-sistenziale dello specifico problema, i costi, l' accettabilità ela praticabilità dell' intervento.La classificazione di una raccomandazione secondo la gra-dazione A, B, C, D, E non rispecchia solo la qualità meto-dologica delle prove disponibili: ci possono essere casi, in-fatti, in cui anche in presenza di una prova di efficacia di ti-po I la raccomandazione sarà di tipo B, o anche C, qualoraesista una reale incertezza sulla fattibilità e impatto dellaprocedura.Analogamente, in alcuni casi selezionati, può essere presen-te una raccomandazione di grado « A » pur in assenza di pro-ve di tipo I o II, in particolare quando il contenuto della rac-comandazione riguarda questioni non affrontate con disegni

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di studio randomizzati.Questo schema differenzia infatti chiaramente il livello diprova dalla forza delle raccomandazioni cercando di utiliz-zare le due dimensioni in modo relativamente indipendentepur nell'ambito della massima trasparenza.Per una comprensione più immediata e chiara delle infor-mazioni riportate si è scelto pertanto di rappresentare solo ilgrado delle raccomandazioni per le varie procedure ed inparticolare di indicare solo il grado « A ».

2.5 REALIZZAZIONE DEL PROCESSO DI CONSENSO

Il gruppo di lavoro ha operato sulla base dell'analisi delleprincipali Linee guida esistenti sull'argomento (identificatesia su segnalazione dei partecipanti sia tramite ricerca suisiti Internet) e della letteratura identificata attraverso la ban-ca dati Medline. La ricerca sistematica delle fonti è aggior-nata al marzo 2005.Attraverso incontri multidisciplinari dedicati ai singoli ar-gomenti affrontati sono state identificate e concordate leraccomandazioni principali dopo aver esaminato il contenu-to delle principali Linee guida, gli studi più rilevanti e dopoaver discusso l'esperienza personale dei componenti delgruppo di lavoro e le ipotizzate implicazioni organizzativedelle diverse raccomandazioni.

2.6 STESURA LINEE GUIDA

Una volta raccolte e valutate le prove il gruppo di lavoro haprovveduto ad una prima stesura della Linea guida e delleraccomandazioni. Questa bozza è stata fatta circolare tratutti coloro che hanno contribuito al progetto per eventualicommenti. La bozza è stata quindi rivista e cambiata sullabase dei commenti ricevuti e problemi e opinioni ulteriorisono stati esaminati durante l'ultima riunione plenaria del

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gruppo di lavoro con i rappresentanti delle società scientifi-che.Infine, si è cercato di presentare tale documento in una for-ma sintetica e il più possibile schematica che ne renda faci-le e rapida la consultazione.

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3. Argomenti della Linea guida

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3. Argomenti della Linea guida

3.1 RUOLO DELLA VALUTAZIONE PREOPERATORIA

La valutazione pre-operatoria è funzionale ad ottenere in-formazioni diagnostiche e prognostiche supplementari allastoria clinica con l'obiettivo di:• fornire informazioni che possono confermare o mettere in

dubbio l'iter diagnostico-terapeutico previsto (manage-ment clinico). Identificare condizioni non manifeste chepossono richiedere trattamenti prima dell'intervento chi-rurgico o modificare la scelta della tecnica chirurgica oanestesiologica;

• ridurre il danno o aumentare il beneficio modificando, senecessario, il percorso clinico;

• aiutare a valutare il potenziale rischio (prevedere la possi-bilità d'informare il paziente di un potenziale aumento delrischio);

• prevedere le possibili complicanze post-operatorie;• stabilire dei riferimenti di base utilizzabili per una ulterio-

re valutazione post-operatoria;• stabilire l'opportunità di effettuare screening non correla-

ti con l'intervento chirurgico.La valutazione preoperatoria è ritenuta sempre necessariaquando sia prevista una prestazione anestesiologica. La va-lutazione può invece essere omessa nei casi di pazienti ap-parentemente sani, candidati ad interventi in anestesia loca-le o "sedazione" come le procedure odontoiatriche, derma-tologiche, endoscopiche.

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Condivisione delle dichiarazioni dell’American Societyof Anesthesiologists (ASA)• test di laboratorio di routine o esami diagnostici di scree-

ning non sono necessari prima della valutazione aneste-siologica;

• il singolo anestesista dovrebbe richiedere esami quando, asuo giudizio, possono influenzare le decisioni dei clinicirispetto al rischio chirurgico/anestesiologico ed al mana-gement clinico del paziente;

• i test preoperatori effettuati di routine (con l'obiettivo discoprire una malattia od un disordine in un paziente asin-tomatico) non forniscono un contributo importante per lavalutazione ed il trattamento preoperatorio del paziente,da parte dell'anestesista;

• un uso selettivo dei test preoperatori basato sulla anamne-si, esame clinico, tipo ed invasività della procedura chi-rurgica ed anestesiologica aiuta il management del pa-ziente.

3.2 CHI DEVE FARE LA VALUTAZIONE PREOPERATORIA?

La scelta e la condotta dell'atto anestesiologico sono diesclusiva competenza del medico anestesista (Legge 9 ago-sto 1954, n. 653), che decide la tecnica di anestesia e la pre-parazione alla procedura, in funzione della propria valuta-zione e della procedura programmata, in considerazionedelle preferenze del paziente e delle indicazioni del chirur-go.La decisione di eseguire esami di laboratorio, indagini stru-mentali o visite specialistiche supplementari prima di pro-cedure diagnostico-terapeutiche richiedenti l'intervento diun medico anestesista deve essere presa dal medico aneste-sista stesso caso per caso, sulla base di indicazioni clinichecomprese l'età del paziente, i fattori di rischio e il tipo diprocedura chirurgica.

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3.3 VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOLOGICO PE-RIOPERATORIO

Le principali cause di complicazioni cardiache e morte nelcorso di chirurgia non cardiaca sono rappresentate dalla car-diopatia ischemica, dallo scompenso cardiaco e dalle arit-mie.

3.3.1 Considerazioni generaliI problemi principali con cui si confronta il cardiologo con-sulente sono legati alla relativamente povera letteratura, cheannovera Linee guida basate sul consenso più che sulla evi-denza, al crescente ricorso alla chirurgia nell'anziano, allanecessità di operare scelte tra diverse metodiche diagnosti-che.L’impegno cardiaco varia considerevolmente nei diversi tipidi intervento. Si può classificare il rischio cardiaco (inciden-za combinata di morte cardiaca e infarto non fatale) relativoal tipo di intervento da eseguire come segue (vd Tabella 1).

3.3.2 Valutazione clinica del rischio cardiologicoAnamnesiLa storia clinica deve evidenziare eventuali malattie cardio-vascolari preesistenti (vd Tabella 2). In particolare, va iden-tificata la presenza di angina pectoris attuale o pregressa, diinfarto miocardico pregresso o recente, scompenso cardiaco,storia di impianto di pacemaker o defibrillatore, storia di ipo-tensione ortostatica. Devono inoltre essere indagati i princi-pali fattori di rischio vascolare ed eventuali malattie associa-te (arteriopatia periferica, insufficienza cerebrovascolare)diabete mellito, insufficienza renale, malattie polmonari cro-niche, valvulopatie. Nei cardiopatici noti, deve essere inda-gata qualsiasi variazione recente di sintomi o di terapia.

3.3.3 Esame obiettivoL'esame obiettivo generale e cardiovascolare deve essereparticolarmente attento per rilevare la presenza di segni di

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disfunzione ventricolare sinistra, scompenso cardiaco, val-vulopatie. All'esame generale va verificata la presenza dicianosi, pallore, dispnea da attività minime come la conver-sazione o lo svestirsi, stato nutrizionale, obesità, deformitàscheletriche, tremori, ansia. L'esame vascolare deve preve-dere la valutazione dei polsi carotidei e periferici, la palpa-zione dell'aorta addominale, l'ascoltazione per eventualisoffi vascolari, la valutazione delle vene giugulari e di even-tuale presenza di reflusso epato-giugulare. Deve essere ri-cercata la presenza di stasi polmonare e/o di edemi declivi.L'ascoltazione cardiaca è mirata alla valutazione di disturbi

Rischio cardiaco perioperatorio negli interventi di chirurgianon cardiaca*

Rischio alto(rischio cardiaco

> 5%)

Interventi maggiori urgenti, specialmentenell' anzianoChirurgia aortica e vascolare maggioreChirurgia vascolare perifericaInterventi chirurgici di lunga durata,con perdita importante di liquidi e san-gue

Rischio medio(rischio cardiaco

< 5%)

Chirurgia carotideaChirurgia del capo e del colloChirurgia addominale e toracicaChirurgia ortopedicaChirurgia prostatica

Rischio basso(rischio cardiaco

< 1%)

Procedure endoscopicheInterventi superficialiChirurgia della catarattaChirurgia del seno

*Per rischio cardiaco si intende l' incidenza combinata di morte cardiacae di infarto miocardico non fatale

Tabella 1

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Predittori clinici di aumentato rischio cardiovascolare peri-operatorio (rischio di morte, infarto miocardico, scompenso

cardiaco)

Rischioclinico alto

Sindromi coronariche acute:- infarto miocardico acuto o recente*-angina instabile o grave (Classe CanadeseIII-IV)

Scompenso cardiacoAritmie gravi:-blocco a-v di grado avanzato-aritmie ventricolari complesse e sintomati-che in presenza di cardiopatia organica

-aritmie sopraventricolari ad elevata fre-quenza ventricolare

Rischioclinico

intermedio

Angina pectoris stabile (Classe Canadese I-II)Infarto miocardico pregresso (rilievo anamne-stico o presenza di onde Q)Insufficienza cardiaca in condizioni di com-penso o pregressaDiabete mellito (in particolare insulino-dipen-dente)Insufficienza renale

Rischioclinico basso

Età avanzataECG anormale (ipertrofia ventricolare sini-stra, blocco di branca sinistra, anomalie deltratto ST-T)Ritmo diverso dal sinusale (p. es. fibrillazio-ne atriale)Ridotta capacità funzionale (difficoltà a sali-re un piano di scale con un peso modesto)Storia di ictusIpertensione arteriosa non controllata

* > 7 gg < 30 gg

Tabella 2

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del ritmo e della presenza di toni aggiunti (terzo o quarto to-no) o soffi da valvulopatie. La presenza di stenosi aortica vasempre ricercata, in particolare negli anziani, perché au-menta considerevolmente il rischio operatorio. L'anamnesio la obiettivazione di valvulopatie deve fare porre particola-re attenzione alla profilassi delle possibili complicanze en-docarditiche legate alla procedura chirurgica non cardiaca.Il prolasso della mitrale e l'insufficienza mitralica postreu-matica sono condizioni particolarmente predisponenti allaendocardite batterica in caso di batteriemia postchirurgica.Il reperto di una anomalia cardiovascolare può rendere indi-cate ulteriori indagini, particolarmente se si tratta di datiobiettivi di riscontro recente o che suggeriscono l'aggrava-mento di patologie preesistenti.

3.3.4 Valutazione della capacità funzionaleIl rischio cardiologico perioperatorio è aumentato nei pazien-ti con ridotta capacità funzionale (inferiore a 4 MET*). La ca-pacità funzionale può essere valutata semplicemente median-te un questionario sulle attività quotidiane (vd Tabella 3).Indagini diagnostiche non invasiveGeneralmente, la valutazione clinica ottenibile con l’anam-nesi e l'esame obiettivo e la lettura dell'ECG forniscono da-ti sufficienti per la stima del rischio cardiologico.La valutazione clinica e l'ECG consentono infatti di indivi-duare le 3 principali classi di rischio (vd Tabella 2) e dicomportarsi di conseguenza:1) Rischio clinico alto (predittori di maggiore rischio): que-

ste condizioni richiedono un trattamento intensivo, checomporta necessariamente rinvio o annullamento dell’in-tervento.

2) Rischio clinico intermedio (predittori di rischio interme-dio): sono indicatori consolidati di rischio di complica-zioni perioperatorie e giustificano una valutazione atten-ta dello stato attuale del paziente.

*MET: Rapporto tasso metabolico attivo/tasso metabolico a riposo.

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3) Rischio clinico basso (predittori di rischio basso): sonoindicatori riconosciuti di malattie cardiovascolari che nonsi accompagnano indipendentemente ad un aumento delrischio operatorio.

Coniugando il rischio clinico individuale con quello connes-so con la complessità dell'intervento a cui il paziente deve es-sere sottoposto, si riescono a costruire algoritmi di percorsocosto/efficacia, con ricorso ponderato alle indagini cardiolo-giche non invasive e invasive. Il cardiologo deve prendere inconsiderazione variabili interagenti dando ad esse il giustopeso, tenendo conto che esistono zone grigie legate a proble-mi individuali.

Stima del consumo di ossigeno e della capacità funzionale(tratta dal Duke Activity Status Index)

1 MET

4 MET

10 MET

Riesci a provvedere alla cura della tua persona(mangiare, vestirti, usare il bagno senza aiuto)?

Riesci a camminare dentro casa?

Puoi camminare per 50-100 metri in pianura?

Puoi percorrere 3-5 chilometri in 1 ora?

Riesci a fare un piano di scale o camminare in salita?

Puoi fare 6 o più chilometri in 1 ora?

Puoi correre per brevi distanze?

Riesci a lavare il pavimento o spostare mobili pesanti?

Puoi fare attività sportive moderate come gioco dellebocce, ballo, tennis in doppio?

Puoi fare attività sportive più impegnative come nuoto,sci, pallacanestro, calcio o tennis in singolo?

Tabella 3

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Algoritmo per la Valutazione del Rischio CardiologicoI: Procedure Chirurgiche a Basso Rischio

Algoritmo per la Valutazione del Rischio CardiologicoII: Procedure Chirurgiche a Rischio Intermedio

Testa, Collo, Endoarteriectomia Carotidea

Oftalmici escluso catarattaInterventi Intratoracici e Intraperitoneali

Interventi ortopediciProstata e Bacino

Rischio clinicoBasso

Rischio clinicoIntermedio-Elevato

Assenti Presenti

Positivo Alta SogliaNon Diagnostico

NegativoAdeguato

ChirurgiaValutare Sintomi

Dispnea III-IV-Angina II-III

Chirurgia Test Funzionale

Positivo Bassa SogliaPositivo Media Soglia + Rischio Elevato

Valutare Test Funzionale 2Terapia B-Bloccante se Urgenza

ChirurgiaValutare Terapia

B-Bloccante

RinvioValutare Terapia B-Bloccante se Urgenza

CVG se non Urgenza

Procedure endoscopicheProcedure superficialiChirurgia mammella

Day-Surgery

Rischio clinicoBasso

Rischio clinicoIntermedio

Rischio clinicoElevato

Chirurgia ChirurgiaValutare i sintomi(Dispnea-Angina)

Assenti Presenti

Chirurgia Test Funzionale

Positivo a Bassa SogliaIndici di Rischio +

Positivo a Media-Alta SogliaNegativo Valutabile

RinviareValutare CVG*

Chirurgia

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*CVG=coronaroventrilocografia

Algoritmo per la Valutazione del Rischio CardiologicoIII: Procedure Chirurgiche a Rischio Elevato (a)

Interventi su Torace e Addome in Urgenza o > 75 aa

Chirurgia AortaChirurgia Grosse Arterie

Procedure Complesse con Previsione di Significative Perdite Ematiche

Rischio clinicoBasso o Intermedio

CF Ridotta Classe III NYHAAngina Pectoris II-III

AsintomaticoAngina I o CF Ridotta I-II NYHAo Ischemia Ind. Assente < 3 mesi

Test Funzionale Chirurgiaconsiderare Terapia BB

Positivo Bassa-MediaSoglia

Positivo Alta SogliaNon diagnostico + Rischio Elevato

Riconsiderare IndicazioneEventualmente CVG*

Test funzionale IIConsiderare CVG se non Urgente

ChirurgiaConsiderare Terapia

Beta-Bloccante

NegativoValutabile

Algoritmo per la Valutazione del Rischio CardiologicoIII: Procedure Chirurgiche a Rischio Elevato (b)

Interventi su Torace e Addome in Urgenza o > 75 aa

Chirurgia AortaChirurgia Grosse Arterie

Procedure Complesse con Previsione di Significative Perdite Ematiche

Rischio clinicoAlto

Sintomi AssentiTest Funzionalenon disponibile

Dispnea o AnginaTest Funzionale Positivo

qualsiasi carico

Test Funzionale Riconsiderare IndicazioneCVG se Non Urgente

Positivo a Qualsiasi CaricoNon Valutabile

Riconsiderare IndicazioneSe confermata, CGV*

Chirurgia + TerapiaBeta-Bloccante

NegativoDiagnostico

Recente CABG o PTCA (< 12 mesi)Test Funzionale Neg < 3 mesi

Sintomi Assenti

Chirurgia + Terapia BB

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3.4 QUANDO DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONEPREOPERATORIA?

Una accurata valutazione preoperatoria è raccomandata pri-ma di ogni procedura diagnostico-terapeutica per la cuiesecuzione è richiesta una prestazione anestesiologica.Eventuali questionari di auto-valutazione, il cui uso è racco-mandato per facilitare l'indagine anamnestica, possono in-tegrare la visita anestesiologica, ma non la sostituiscono.La scelta del momento più idoneo alla effettuazione dellavisita dipende dal tipo di paziente e di procedura program-mata e dall'assetto organizzativo della struttura ma, per leprocedure di routine, è auspicabile l'effettuazione dell'inte-ra valutazione multidisciplinare in regime ambulatoriale(preospedalizzazione), ad una distanza di tempo dall'in-tervento congrua (entro 30 giorni) con l'esecuzione dieventuali indagini integrative, al fine di ridurre i tempi didegenza e ottimizzare la programmazione delle procedureelettive.

3.5 CRITERI PER LA SCELTA DEGLI ESAMI

Per la valutazione di appropriatezza degli esami sono stateanalizzate le evidenze scientifiche, prendendo in esame treparametri:1) La percentuale dei casi in cui sono state rilevate anomalie

nell'esame.2) La percentuale dei casi in cui l'anomalia rilevata ha modi-

ficato il management del paziente.3) La percentuale di complicanze post-operatorie insorte nei

pazienti con esami alterati.Di seguito viene riportata l'analisi dei risultati per i singoliesami considerati, sulla base della revisione sistematica del-la letteratura:• Rx-torace

Anomalie rilevate: 0,3%-65% dei pazienti.

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Modificazione del management clinico: 0%-13,3% deipazienti.Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-8% dei pa-zienti.

• ECGAnomalie rilevate: 0%-37,4% dei pazienti.Modificazione del management clinico: 0%-37,4% deipazienti.Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-22,5% deipazienti.

• Emocromo, emoglobina ed ematocritoAnomalie rilevate: 0,4%-32,2% dei pazienti.Modificazione del management clinico: 0%-6,5% dei pa-zienti.Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-1,1% deipazienti.

• Assetto emocoagulativoAnomalie rilevate: 0,4%-45,9% dei pazienti.Modificazione del management clinico: 0%-7,3% dei pa-zienti.Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-8,1% deipazienti.

• Esami biochimiciAnomalie rilevate: 0,4%-81,3% (elettroliti), 0,2%-27,0%(creatinina/urea), 0,4%-71,5% (glicemia).Modificazione del management clinico: 0%-10% (elettro-liti), 0%-5,5% (creatinina/urea), 0%-2,1% (glicemia).Comparsa di complicanze post-operatorie: 0% (elettroli-ti), 0,8% (creatinina/urea), 0,7% (glicemia).

• Esami delle urineAnomalie rilevate: 0,8%-34,1% dei pazienti.Modificazione del management clinico: 0%-14,3% deipazienti.Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-0,6% deipazienti.

• Test di gravidanzaPositività: 0%-2,2% delle pazienti.

34

34

Ad esclusione di un caso tutti hanno subito una modifica-zione del management.

• Test per l'anemia falciformeNon è stato trovato alcun lavoro scientifico a riguardo.

• Test di funzionalità polmonarePatologia restrittiva: 15,5%-72,7% dei pazienti.Comparsa di complicanze post-operatorie: 0,3%-24,2%dei pazienti.

• Emogas analisiAnomalie rilevate: 0%-22% dei pazienti.Nessun paziente ha subito cambiamenti del managementclinico.Comparsa di complicanze post-operatorie: 1,8%-5,1% deipazienti.

Grading chirurgico/anestesiologicoI parametri presi in considerazione per l'individuazione de-gli esami necessari sono:1) Classificazione ASA (Grading anestesiologico - vd alle-

gato).2) Complessità degli interventi chirurgici (Grading

Chirurgico - vd allegato).

35

35

3.6 ESAMI PRESI IN CONSIDERAZIONE

RX-TORACEPazienti Raccomandazione

ASA 1 grado di chirurgia 1, 2grado di chirurgia 3 e 4 eneurochirurgiain caso di:- chirurgia cardiaca- tutti gli interventi chi-

rurgici addominali etoracici ed alcuni in-terventi esofagei

- tiroidectomia ed altra chirurgia del collo e te-sta

- neurochirurgia- chirurgia dei linfonodi

non raccomandatonon raccomandato < 60 annipuò essere indicato > 60 anni

raccomandato

ASA 2 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1

grado di chirurgia 2, 3, 4

non raccomandato < 40 annipuò essere indicato > 40 annipuò essere indicato in tutte le età

ASA 3 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1, 2, 3grado di chirurgia 4

può essere indicato > 60 annipuò essere indicato in tutte le età

ASA 2 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1



ASA 3 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 può essere indicato in tutte le età

ASA 2 Patologia Renalegrado di chirurgia 1

grado di chirurgia 2

grado di chirurgia 3, 4

non raccomandato < 80 annipuò essere indicato > 80 anninon raccomandato < 60 annipuò essere indicato > 60 annipuò essere indicato in tutte le età

A

36

36




ECG:Pazienti Raccomandazione

ASA 1 grado di chirurgia 1, 2


neurochirurgia

in caso di:- cardiochirurgia- chirurgia endocrina, tora-

cica, cardiaca ed esofagea

non raccomandato < 40 annipuò essere indicato tra i 40 egli 80 anniraccomandato > 80 anninon raccomandato < 40 annipuò essere indicato tra i 40 ei 60 anniraccomandato > 60 annipuò essere indicato < 60 anniraccomandato > 60 anni

raccomandato

ASA 2ASA 3

Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 raccomandato

ASA 2 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1, 2



non raccomandato < 40 annida considerare > 40 annida considerare < 80 anniraccomandato > 80 anniraccomandato > 60 anni

ASA 3 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1grado di chirurgia 2, 3grado di chirurgia 4

da considerareda considerare < 60 anniraccomandato > 40 anni



non raccomandato < 40 anni da considerare > 40 annida considerare < 60 anniraccomandato > 60 anni

A

A

A

A

A

AA

A

A

37

37

ASA 3 Patologia Renalegrado di chirurgia 1grado di chirurgia 2, 3


da considerare sempreda considerare < 60 anniraccomandato > 60 annida considerare < 40 anniraccomandato > 40 anni A

A

EMOCROMO CON FORMULA:Pazienti Raccomandazione

ASA 1 grado di chirurgia 1



neurochirurgia

in caso di:- cardiochirurgia- chirurgia linfonodale

non raccomandato < 60 annida considerare > 60 anni non raccomandato < 40 annida considerare tra i 40 ed i 60anniraccomandato > 60 annida considerare < 16 anniraccomandato > 16 annida considerare < 60 anniraccomandato > 60 anni

raccomandato

ASA 2 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1, 2grado di chirurgia 3, 4

da considerare sempreraccomandato



ASA 2 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1, 2grado di chirurgia 3, 4


Patologia PolmonareASA 3 grado di chirurgia 1

grado di chirurgia 2da considerareda considerare < 80 anniraccomandato > 80 anni

A

A

A

A

A

A

A

A

38

3838

ASA 2 Patologia Renalegrado di chirurgia 1, 2grado di chirurgia 3, 4


ASA 3 Patologia Renalegrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 raccomandato

A

A

ASSETTO EMOCOAGULATIVO:Pazienti Raccomandazione

ASA 1 grado di chirurgia 1, 2, 3grado di chirurgia 4

neurochirurgiacardiochirurgiain caso di:chirurgia vascolare (perfornire un valore di base incardiochirurgia o per pa-zienti chirurgici oncologici)o in pazienti che fanno usodi warfarin o altri anticoa-gulanti o in emodialisi

non raccomandato non raccomandato < 16 annida considerare > 16 annida considerare sempreda considerare sempre

raccomandato

ASA 2 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1, 2, 3grado di chirurgia 4

non raccomandatoda considerare sempre


non raccomandatoda considerare sempre

ASA 2 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1, 2, 3grado di chirurgia 4

non raccomandato da considerare sempre

ASA 3 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1, 2, 3grado di chirurgia 4




ASA 3 Patologia Renalegrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 da considerare sempre

A

39

39

TEST DI FUNZIONALITÀ RENALE:Pazienti Raccomandazione

ASA 1 grado di chirurgia 1



neurochirurgiacardiochirurgia

non raccomandato < 40 anni da considerare > 40 anninon raccomandato < 16 anni da considerare > 16 annida considerare < 60 anniraccomandato > 60 anniraccomandatoraccomandato

ASA 2 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1grado di chirurgia 2


da considerare < 60 annida considerare sempre raccomandato > 60 anniraccomandato

ASA 3 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 raccomandato

ASA 2 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1




non raccomandato < 60 annida considerare > 60 anninon raccomandato < 40 annida considerare > 40 annida considerare < 60 anniraccomandato > 60 anni 60raccomandato





AAA

AA

A

AA

A

A

A

40

40

GLICEMIA:Pazienti Raccomandazione

ASA 1 grado di chirurgia 1grado di chirurgia 2


neurochirurgia

cardiochirurgia

non raccomandato non raccomandato < 40 anni da considerare > 40 anninon raccomandato < 16 annida considerare > 16 anninon raccomandato < 16 annida considerare > 16 anninon raccomandato < 16 annida considerare > 16 anni

ASA 2 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 non raccomandato


ASA 2 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 non raccomandato


non raccomandatoda considerare



ASA 3 Patologia Renalegrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 da considerare

ESAMI IMMUNOEMATOLOGICI:Tali esami (gruppo AB0, Rh, Fenotipi e la ricerca di irregolarità del-le Agglutinine), sono prescritti per non ritardare una trasfusione san-guigna perioperatoria nel rispetto delle massime condizioni di sicu-rezza. La loro prescrizione dipende dalla valutazione delle probabili-tà che sia necessario effettuare una trasfusione ed è oggetto di una re-golamentazione specifica.Questi esami non sono giustificati se il rischio di una trasfusione pe-rioperatoria è basso.

41

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ESAME DELLE URINE:Pazienti Raccomandazione

ASA 1 grado di chirurgia 1, 2

grado di chirurgia 3, 4neurochirurgiacardiochirurgiaIn caso di:pazienti di chirurgia uroge-nitale e per indagare possi-bili infezioni a seguito diimpianto protesico (valvolecardiache o articolazioni)

non raccomandato < 16 annida considerare > 16 annida considerareda considerareda considerare

raccomandato

ASA 2 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 da considerare

ASA 3 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 da considerare

ASA 2 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 da considerare




A

SCREENING INFETTIVOLOGICO:L’esecuzione di uno screening infettivologico (HBV-HCV-HIV), co-me test preoperatorio di routine non ha indicazioni. Si raccomanda dimettere in atto sempre le "precauzioni universali" per la protezionedel contagio professionale (D.M. 28/09/90). Si raccomanda di predi-sporre percorsi definiti per la gestione tempestiva dell’esposizioneoccupazionale a liquidi biologici potenzialmente infetti.

42

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EMOGAS ANALISI:Pazienti Raccomandazione

In caso di:chirurgia toracica, pneumo-nectomia, esofagectomia,chirurgia della testa e delcollo

raccomandato

ASA 2 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 1, 2 non raccomandato

ASA 3 Malattia Cardiovascolaregrado di chirurgia 3, 4 da considerare



ASA 2 Patologia Renalegrado di chirurgia 1, 2 non raccomandato

ASA 3 Patologia Renalegrado di chirurgia 3, 4 da considerare

FUNZIONALITÀ POLMONARE:Pazienti Raccomandazione

In caso di:chirurgia spinale, chirurgiatoracica

raccomandato



ASA 2 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1, 2grado di chirurgia 3


non raccomandatonon raccomandato < 40 annida considerare > 40 anniesame da considerare

ASA 3 Patologia Polmonaregrado di chirurgia 1grado di chirurgia 2, 3, 4


A

A

43

43

3.7 QUALE REGIME ASSISTENZIALE

Appare più razionale che la valutazione preoperatoria siaeffettuata in regime ambulatoriale.

3.8 VALIDITÀ TEMPORALE DEGLI ESAMI

La valutazione pre-operatoria può portare alla riduzione delnumero di esami eseguiti inutilmente con conseguente ridu-zione dei costi.La maggior parte delle Linee guida esistenti non prende inconsiderazione la validità nel tempo degli esami preopera-tori. Partendo dal concetto che la valutazione clinica di ba-se è l'unico atto assolutamente necessario, il criterio tempo-rale della validità degli esami preoperatori non appare signi-ficativo. Alcune li considerano validi per un periodo di 30giorni, altre molto di più (3 mesi) almeno finché non sianocomparse variazioni dello stato del paziente o della terapiaabituale.La radiografia del torace può essere considerata validase eseguita nei 6 mesi precedenti purché non siano inter-venute significative variazioni delle condizioni di salute delsoggetto.L'ECG, nei soggetti non cardiopatici, può essere considera-to valido per 3 mesi oppure per 1 anno; pur in mancanza di

ASA 2 Patologia Renalegrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 non raccomandato

ASA 3 Patologia Renalegrado di chirurgia 1, 2, 3, 4 non raccomandato

TEST DI GRAVIDANZA:Il dosaggio dell' HCG è suggerito quando non si possa escludere, inbase a dati anamnestici uno stato di gravidanza in donna in età fertile.

44

44

evidenze particolari, in base alle Linee guida già esistenti siconcorda nel ritenere valido un tracciato eseguito nei seimesi precedenti purché non siano intervenute rilevanti mo-dificazioni cliniche.Andrebbe evitata la ripetizione degli esami se sono disponi-bili dati recenti e nei limiti della norma, a meno che lo sta-to clinico del paziente non sia cambiato in maniera signifi-cativa.

3.9 EVENTUALI EVIDENZE DI BENEFICI DELLE LINEEGUIDA IN TERMINI DI COSTI ED EFFICACIA

Poche Linee guida consultate riportano specifiche analisisul rapporto costo-beneficio delle raccomandazioni formu-late. Alcune fanno solo un accenno generale alla riduzionedella spesa sanitaria globale legata alla riduzione degli esa-mi inutili.La NICE (NHS), nella appendice 5, dice che la valutazionepreoperatoria può portare alla riduzione del numero di esa-mi eseguiti inutilmente con conseguente riduzione dei costi.Sarebbe necessario un ulteriore approfondimento.In ultima analisi la letteratura suggerisce che il costo mag-giore è rappresentato dal cattivo utilizzo delle sale operato-rie e dalle cancellazioni dell'intervento all'ultimo momentoper cui diviene fondamentale l'accuratezza della valutazio-ne preoperatoria al di là dello stesso rapporto costo-effica-cia dei singoli tests.

3.10 DEFINIZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE

È possibile ipotizzare il seguente percorso clinico-assisten-ziale:1. Ambulatorio chirurgico

Il chirurgo:a) pone l' indicazione chirurgica;

45

45

b) stabilisce il grading dell' intervento;c) stabilisce il livello di priorità;d) determina la eventuale necessità di indagini preoperato-

rie;e) compila e consegna apposito modulo per inserimento in

lista di attesa.2. Funzione segretariale

a) riceve dal paziente il modulo per inserimento in lista diattesa;

b) lo riporta in un registro apposito;c) consegna al paziente ricevuta dell' avvenuto inserimen-

to.3. Funzione segretariale

a) convoca il paziente consegnandogli l'elenco delleeventuali indagini da eseguire insieme ai documenti re-lativi (impegnative ad uso interno) ed alle date di pre-notazione degli esami (al proposito dovrà essere predi-sposto percorso ambulatoriale dedicato);

b) fissa la data della visita preoperatoria.4. Paziente

Esegue le indagini eventualmente prescritte nei giorni fis-sati dalla segreteria; i referti saranno inviati alla funzionesegretariale che li inserirà nella cartella clinica intestata alpaziente.

5. Ambulatorio anestesiologico-chirurgicoL'anestesista:a) esegue la valutazione clinica;b) prende visione delle eventuali indagini eseguite e ne

stabilisce la sufficienza; in caso contrario stabilisce leindagini da eseguirsi le quali saranno effettuate, ovepossibile, nell'arco temporale della giornata stessa del-la prescrizione o comunque nel più breve tempo possi-bile (al proposito dovrà essere predisposto percorsoambulatoriale dedicato);

c) definisce la classe ASA; l'anestesista può a questopunto non ritenere idoneo il paziente all'atto anestesio-logico per la presenza di patologie, intercorrenti o cro-

46

46

niche, che richiedono specifici accertamenti e/o tratta-menti; in questo caso, consultatosi con il chirurgo,l'anestesista può decidere di prescrivere quanto ritenu-to utile, fissando una nuova data per la rivalutazioneanestesiologica;

d) raccoglie il consenso informato all'anestesia;e) prescrive la preanestesia.L'anestesista ed il chirurgo insieme:si confrontano sul grading della chirurgia da eseguire.Il chirurgo:a) compila la cartella clinica;b) raccoglie il consenso informato per l'intervento.

6. Funzione segretarialeRiceve la cartella clinica con tutte le valutazioni e confer-ma al paziente la data e l'ora del ricovero.

47

4. Allegati

48

49

49

4. Allegati

4.1 CLASSIFICAZIONE ASA

4.2 CLASSIFICAZIONE DELLA COMPLESSITÀ DELLEPROCEDURE CHIRURGICHE (NHS National Institutefor Clinical Excellence, 2003)

• Grado 1 Piccola Chirurgia (ad es.: escissione lesioni cuta-nee, drenaggio ascessi mammari).

• Grado 2 Media Chirurgia (ad es.: riduzione ernia inguina-le, safenectomia, artroscopia, tonsillectomia).

• Grado 3 Medio-Alta Chirurgia (ad es.: isterectomia radi-cale, tiroidectomia totale, prostatectomia endoscopica).

• Grado 4 Alta e Altissima Chirurgia (ad es.: chirurgia pol-monare, cardiovascolare, neurochirurgia, resezione delcolon).

Classe Stato di Salute

I Paziente in buona salute

II Patologia sistemica di media entità

III Patologia sistemica di severa entità stabilizzata

IVPatologia sistemica di severa entità con rischiodi vita costante

VPaziente moribondo con aspettativa di vita< 24 h indipendentemente dall’intervento chi-rurgico

50

50

4.3 FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI (PNLG - ManualeMetodologico, ASSR/ISS, 2002)

A L’esecuzione di quella particolare procedura o test dia-gnostico è fortemente raccomandata. Indica una partico-lare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche dibuona qualità, anche se non necessariamente di tipo I oII.

B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare pro-cedura o intervento debba sempre essere raccomandata,ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attenta-mente considerata.

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro laraccomandazione di eseguire la procedura o l' interven-to.

D L' esecuzione della procedura non è raccomandata.E Si sconsiglia fortemente l' esecuzione della procedura.

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Bibliografia

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53

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Percorso del Paziente Chirurgico Programmato del...INDICE PREMESSA I PRERICOVERO III GESTIONE DELLE AGENDE DI PRENOTAZIONE DEI RICOVERI CHIRURGICI IN ELEZIONE IX GESTIONE DEL PAZIENTE