PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenzialeAziendalenelle Lesioni da Pressione

UOSD Dietetica e Nutrizione Clinica

Dr. Giovanni Ronzani, Dr.ssa Gessica Schiavo, Dr.ssa Luciana Martelletto

Ruolo della Nutrizione nella Prevenzione e Trattamento delle lesioni da decubito

Cos’è la malnutrizione ?

Alterazione dello stato nutrizionale per carenza o eccesso (o squilibrio) dicalorie, proteine ed altri nutrienti

che ha effetti negativi sull’organismoe sulla composizione corporea,sullo stato e sulla funzionalità dei vari organi ed apparati e sull’ evoluzione clinica.

Elia M, 2000

Conseguenze cliniche della malnutrizione

• Incrementa la vulnerabilità del paziente con maggiore morbilità e mortalità

• Aumenta delle complicanze• Condiziona negativamente i risultati delle terapie• Riduce la risposta immunitaria e predispone alle infezioni• Aumenta il rischio di insorgenza di fratture e di piaghe da decubito

e ne ritarda la guarigione• Riduce massa e forza muscolare• Induce effetti dannosi a livello psichico con depressione e scarso

interesse per il cibo• Compromette la funzione di organi ed apparati• Comporta una richiesta di cure maggiore e più prolungata con

ritardo nel recupero delle performance• Prolunga la degenza del 10-15%, in media di 6 giorni

Perchè è importante conoscerla? (1)

Perchè è importante conoscerla? (2)

0

45%

20%

5%

15%

35%

0 10050Giorni

25%

33 % mortalità

Ghetto di Varsavia

*

(Keys 1953)

Veterans trial 1990Maastrict trial 1992

20% Energia (Keys )

Digiuno Completo

(Allison S.P. 1992)

10 7030

Digiuno + Trauma

38%

Perchè è importante conoscerla ? (3)

deplezione proteica

NORMALESTATO DI

NUTRIZIONE

malnutrizione acuta(ipermetabolismo,ipercatabolismo)

malnutrizionecronica

semidigiuno(mesi)

stress severo stressacuto

con

sum

o e

nerg

eti

coCOM

PLICANZE

MORTALITA’

digiuno(giorni)

Andamento delle proteine plasmatiche in corso di stress

Perchè alcune indagini bioumorali ?

Malnutrizione: epidemiologia

• Prevalenza nel paziente ospedalizzato: 20-50% (EuroOOPS 2008)

• PIMAI (Project Iatrogenic Malnutrition in Italy) (Lucchin, 2009)

- prevalenza 30.7%

- > 65 aa ( 34.3 vs 27.7% )

- Nord Italia

- reparti di area medica > reparti di area chirurgica (37% vs 23.3%)

- > F

- pluriterapia farmacologica

Nutrition Day (età- malnutrizione)

0 5 10 15 20 25 30

10

20

30

40

50

6070

80

90

100

>100

missing

Ag

e ca

teg

ori

es in

yea

rs

% patients

worldwide

your country

Nutrition Day (calo ponderale all‘ingresso)

0 10 20 30 40 50 60

1-4 kg

5-8 kg

9-15 kg

>15 kg

not sure

missing

% patients

worldwide

your country

0 10 20 30 40 50

Yes

No

No, I’ve gained weight

I don’t know

missing

% patients

worldwide

your country

Calo ponderale durante l’ospedalizzazione

• 61.9% dei degenti perde peso dopo 15 giorni di ricovero

(Lucchin, 1984)

• Nel 63% dei malati lo stato nutrizionale peggiora dopo 15 gg.

Di ospedalizzazione (Studio HOMIS – Comi 1998)

• Pazienti ricoverati per ictus presentano malnutrizione

all’ingresso nel 8-19%, dopo 7 gg dal ricovero nel 26%, dopo 2

settimane nel 35% e all’inizio della fase riabilitativa nel 40%

(Axelsson 1988)

• Incremento dell’11.21% alla dimissione di pazienti con BMI<20

kg/m2 (Dzieniszewski,2005)

• la massa magra si riduce sensibilmente a partire dall’ 8 giorno

di ospedalizzazione (Kyle,2005)

Malnutrizione durante la degenza• mancato riconoscimento della malnutrizione

• mancata valutazione dell’introito alimentare

• mancata valutazione di variazioni dei fabbisogni

• mancato monitoraggio dello stato nutrizionale

• mancato od inadeguato intervento nutrizionale

• mancata assistenza ai pasti

• rigidità degli orari dei pasti

• inadeguata assistenza ai pazienti con dipendenza alimentare

• digiuno o interruzione del supporto nutrizionale

• prescrizione di diete eccessivamente restrittive od inappetibili

• uso di farmaci che interferiscono con l’appetito o che presentano effetti collaterali sull’apparato gastrointestinale

• interazione farmaci–nutrienti

• mancato monitoraggio di peso, altezza ed Indice di Massa Corporea

• patologie di base e sue complicanze

• immobilizzazione a letto

• uso prolungato di perfusioni parenterali gluco-saline o alimentazione artificiale ipocalorica protratta

• scarsa conoscenza della composizione dei prodotti nutrizionali

(Dupertuis, 2003; Kondrup et al,2002)

“Iatrogenic malnutrition:the skeleton in the hospital closet”

Cause

Influenza della malnutrizione sulla durata di degenza ospedaliera

well nourished

moderately malnourished

severely malnourished

Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-580

Influenza dell’inadeguato apporto nutrizionale sulla mortalità

Nutrition Day 2010

05

1015

2025

3035

% p

ati

en

ts

0

5

10

15

20

25

30

% p

ati

en

ts

Lunch eaten on nutritionDay

Death in hospital before 30 days following ND

Correlazione tra BMI e mortalità

Mort

alit

à

0BMI

20 25 30 35 40

1.0

1,5

2,0

2,5

(Bray GA, 1988 ridisegnato)

Indice di Massa Corporea (BMI) =

Altezza2 (m2)

Peso (Kg)

I costi della malnutrizione

Un’analisi USA del 1993 suggerisce che il costo annuale per la salute aumenta progressivamente al diminuire del BMI

BMI Maschi Femmine

21 1300 $ 1850 $

15 3250 $ 2350 $

La spesa supera di molto quella per un uomo in sovrappeso o obeso ( 1700 $ per un BMI di 39)

Una valutazione formale ha stimato in UK la spesa perl’obesità pari a £ 2,5 bilioni all’anno (2000)

Ancora in UK il costo per malnutrizione e morbosità associata supera £ 7 bilioni all’anno, molto più del trattamento dell’obesità,patologia che attira fortemente l’attenzione del pubblico e delle Istituzioni (BAPEN 2005)

Ruolo della Nutrizione in ambito assistenziale

•Nggiungere dati UK e Danimarca diapo Amerio

In America lo screening nutrizionale è richiesto per l’accreditamento degli ospedali dalla Joint Accreditation of Health Organizations

•ENel 1996 la JCAHO individua uno standard di nutrizione “Screening for nutritional risk “ Tutti i pazienti devono essere valutati per il rischio nutrizionale entro 24 ore dall’ammissione”

Documenti di riferimento

COUNCIL OF EUROPECOMMITTEE OF MINISTERS

Resolution ResAP(2003)on food and nutritional care in hospitals (Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th

meeting of the Ministers' Deputies) www.seen.es/pdf/nutricion/resolucion/ResAP(2003)

LINEE GUIDA DI INDIRIZZONAZIONALE PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA ED ASSISTENZIALE 2010Ministero della Salute. www.salute.gov.it/nutrizione

Screening nutrizionaleLo screening nutrizionale è un sistema semplice e veloce di rilevazione

finalizzato ad individuare i soggetti a rischio di malnutrizione.

Le cui caratteristiche devono essere:- Semplicità- Un impiego di tempo contenuto- Applicabilità a tutti i pazienti- Non richiedere personale specializzato

MUST“Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence,

concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universalscreening tool’ (‘MUST’) for adults”

Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, King C and Marinos E. British Journal of Nutrition 2004; 92, 799–808

• Deve essere effettuato su tutti i pazienti che vengono ricoverati presso tutte le divisioni ospedaliere con una previsione di degenza o prognosi inferiore a cinque giorni.

• Va eseguita dal personale di reparto entro 24-48 ore dall’accettazione• Va ripetuta ogni 7 giorni anche nei pazienti senza rischio di malnutrizione

all’ingresso in ospedale

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALNUTRIZIONE(Malnutrition Universal Screenig Tool - MUST)

BMI:0 = >201 = 18,5-20,02 = <18,5

Calo Ponderale in 3-6 mesi:0 = <5%1 = 5-10%2 = >10%

Effetto malattia: aggiungere 2 se 5 giorni complessivi (prima e dopo il ricovero) alimentazione orale nulla o quasi

Somma i punteggi per la valutazione del rischio

Punteggio = 0BASSO RISCHIORipeti lo screening• se ricoverato, ogni

settimana• se a casa, ogni

mese• se in comunità,

ogni anno (o in base a protocolli)

Punteggio = 0BASSO RISCHIORipeti lo screening• se ricoverato, ogni

settimana• se a casa, ogni

mese• se in comunità,

ogni anno (o in base a protocolli)

Punteggio=1RISCHIO MEDIOCompilare diarioalimentare di un giorno (secondo

modulo previsto)

Punteggio=1RISCHIO MEDIOCompilare diarioalimentare di un giorno (secondo

modulo previsto)

Punteggio = 2 o superiore

ALTO RISCHIOCompilare scheda di

rilevazione segni e sintomi ed eseguire esami nutrizionali (albumina, transferrina, prealbumina,azoturia nelle 24 ore,PCR)

IIIIIIINVIARE ALL’UOSD DI DIETETICA

Peso attuale(Kg) Peso abituale (Kg) Calo ponderale (%)Calo ponderale (%)= [(peso abituale-peso attuale)/ peso abituale] *100

Altezza(cm) Demispan (cm) Lunghezza ulna (cm)Demispan= distanza tra la base delle dita (spazio fra indice e medio) fino al centro dello sterno con braccio destro teso all’altezza della spalla (se non alza il destro si utilizzi il sinistro) Risultato: altezza donne = (demispam * 1,35) + 60,1 ; altezza uomini = (demispam *1,40) + 57,8

Lunghezza ulna= misura ricavata dal punto medio del gomito (processo olecrano) al il punto medio dell’osso prominente del polso (processo stiloide). Possibilmente sinistra. Consultare tabella di stima dell’altezza (A)

Lunghezza ginocchio (cm) Circonferenza braccio (cm)Lunghezza ginocchio= dal margine mediale della tibia al punto più distale del malleolo mediale. Consulta tabella (B)

Circonferenza braccio= braccio sx a 90°. Misurare la distanza tra l’acromion (protrusione della spalla) ed il gomito (processo olecranico). Segnare il punto medio, a livello del quale misurare la circonferenza (MAC). Se<23.5 cm è suggestiva di BMI < 20

Alimentazione pregressa meno del 50% del pasto

si no � � Se SI, da quanti giorni……………..

Giorni previsti di ridotta o nulla alimentazione: gg…………….

Disfagia si no � �LiquidiSolidiEntrambe

Fistole si no � � Decubiti si no Febbre si no � � Sintomi: stipsi � diarrea � disfagia � astenia � anoressia � nausea � sazietà precoce � vomito alterazioni del gusto� altro……………� ……………………………………………. Valutazione soggettiva (paziente/familiari/caregivers):- impressione clinica di chiara magrezza (molto magro) - abiti, gioielli, accessori definiti larghi- visivo calo ponderale - storia di diminuito introito di cibo, ridotto appetito o disfagia da più di 3-6 mesi o segni di disabilità fisica o psicologica che possono causare calo ponderale

SCHEDA SEGNI E SINTOMI

Lunghezza dell’Ulna

Ask subject to bend an arm(left side if possible), palm across chest, fingers pointingto opposite shoulder.· Using a tape measure, measure the length in centimetres (cm) to the nearest 0.5 cm between the point of the elbow (olecranon) and the mid-point of the prominent bone of the wrist (styloid process).· Use the table on page 12 to convert ulna length (cm) to height (m).

Demispan· Ideally the subject should stand as this makes taking the measurement easier.· Locate and mark the mid-point of the sternal notch (V at the base of the neck).· Ask the subject to raise the right arm until it is horizontal with the shoulder (give assistance if necessary, make sure wrist is straight).· Place a tape measure between the middle and ring finger of the subject's right hand, with zero at the base of the fingers.· Extend the tape measure along the length of the arm to the mid-point of the sternal notch and note the measurement to the nearest 0.5cm.Use the table on page 15 to convert demispan length (cm) toheight (m).

Measure left leg if possible.· The subject should sit on a chair,without footwear, with knee at a right angle.· Hold tape measure between 3rd and 4th fingers with zero reading underneath fingers.· Place your hand flat across the subject's thigh, about 4 cm (11Ú2 inches) behind the front of the knee.· Extend the tape measure straight down the side of the leg in line with the bony prominence at the ankle (lateral malleolus) to the base of the heel. Measure to nearest 0.5cm.· Note the length and use the table on page 13 to convert knee height (cm) to height (m).

Measuring mid upper arm circumference (MUAC)

· The subject should be standing or sitting.· Use left arm if possible and ask subject to removclothingso arm is bare.· Locate the top of the shoulder (acromion) and thepoint of the elbow (olecranon process).· Measure the distance between the 2 points, identify the mid point and mark on the arm.

Ask subject to let arm hang loose and with tapemeasure, measure circumference of arm at the midpoint. Do not pull the tape measure tight - it shouldjust fit comfortably round the arm.

Epidemiologia delle Ulcere da pressione (UP)

• La difficoltà di guarigione delle ulcere da decubito dipende da fattori trofici e circolatori ma anche dallo stato nutrizionale.

• Il 70% dei pazienti con piaghe presenta uno stato di malnutrizione: i 2/3 di questi sono anziani.

• In ospedale i pazienti con PU sono aumentati dell’80% dal 1993 al 2006

• 70% dei Pz con PU ha più di 70 anni. La mortalità è tra 23-37%

• Le PU sono responsabili del 50% delle morti per sepsi negli anziani

• La metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero, appaiono entro i primi 7 gg di degenza

• Nell'anziano sono causa di morbilità ed invalidità

• Il 55% dei soggetti a rischio presentano una condizione di malnutrizione

• Malnutrizione e piaghe da decubito sono spesso strettamente correlate nei pazienti anziani

• 3-30% dei pazienti anziani presentano al momento dell’ingresso in una struttura residenziale piaghe

• Thomas DR. Issuese and dilemmas in the prevention and treatment of pressure ulcers: a review. J gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001; 56: M328-340

Patogenesi delle UP

PATOGENESI fattori di rischio locali

fattori di rischio sistemici

età

condizioni fisiche

patologie vascolari

invalidità

incontinenza

stato nutrizionale

apporto nutrizionale

La malnutrizione è considerata uno dei fattori di rischio sistemici

principale per lo sviluppo delle ulcere pressorie.

nutrient supply

energy metabolism

maintenance and repair

weakness mobility pressure

oedema

Weightloss

tissue blood flow

Ischaemia

Prominent bones

Sensitivity to pressure

Poorintake

PU

RRRuolo della malnutrizione nello

sviluppo delle UP

Cause indirette

Cause dirette

Stratton RJ et al. Disease-related malnutrition: an evidenca based approach treatment. CABI Publishing, 2003. Pag 138

Significato prognostico delle Ulcere da Pressione

Stratton RJ et al. Disease-related malnutrition: an evidenca based approach treatment. CABI Publishing, 2003. Pag 138

Quale TRATTAMENTO?

In prevenzione: mantenere un “normale” stato di nutrizione correggendo la malnutrizione se presenteIn terapia : fornire, con le modalità più fisiologiche, i fabbisogni calorici, proteici, multivitaminico-minerali e di oligoelementi incrementati della quota necessaria ad ottenere la rigenerazione tissutale

Calcolo Fabbisogno CaloricoFormula di Harris Benedict

BEE Maschi= 66,5 + (13,75 x kg) + (5,003 x cm) - (6,775 x aa)

Femmine= 655,1 + (9,563 x kg) + (1,850 x cm) - (4,676 x aa)

Fattori di conversione per lo stress • Chirurgia elettiva=1.10

• Chirurgia complicata= 1.25

• Politrauma-Sepsi=1.25-1.50

N.B. Il calcolo richiede la conoscenza di età, sesso, peso e altezza

Aumento delle richieste energetiche

Chernoff R.S., 1990-Breslow R.A, 1993

1500-1850

2300 -2450

Adulto sano

Kcal/die

Fabbisogni energetici aumentano di 200-600 Kcal/die

PiagheSottocutane

e

PiagheSuperficiali

Piaghe Profonde

1850-21002100-2300

Aumento delle richieste proteicheChernoff R.S., 1990-Breslow R.A, 1993

50-70

100-120

Adulto sano

g proteine/die

Fabbisogni proteici aumentano di 20-60 g/die

PiagheSottocutane

e

PiagheSuperficiali

Piaghe Profonde

70-80

80-100

1,5-1,8 g proteine kgpc/die1 g

Kgpc/gg

Fabbisogni Calorici• Fabbisogno calorico minimo= 30-40 kcals/kg/die• Può essere necessario aumentare l'apporto calorico

del 50% o più a seconda della gravità della ferita

Fabbisogni Proteici• Variano a seconda della ferita e della perdita di proteine

• Fabbisogni basati sulo stadio dei decubiti:

Stadio I- 1.0 g/kg

Stadio II- 1.0-1.2 g/kg

Stadio III- 1.25-1.5 g/kg

Stadio IV- 1.5-2.0 g/kg

NB Importi superiori a 1,5 g/kg vanno limitati in caso di disidratazione, specialmente nei pazienti anziani ed in quelli con funzione renale compromessa.

Fabbisogno idrico

La disidratazione è un fattore di rischio importante per lo sviluppo delle UP

apporto minimo 1.5 L/die o 30 ml/kg di peso corporeo

un adeguato stato di idratazione svolge un ruolo importante:- Regolazione della temperatura corporea- Mantenimento del volume ematico- Trasporto di sostanze nutritive e di scarto- Mantenimento del flusso di sangue e di una buona resistenza della pelle

Minerali, Vitamine, Oligoelementi

• Se la dieta non è variata non garantisce un apporto di tutti i micronutrienti necessari con il rischio di non ottenere un risultato soddisfacente

• Se non è possibile variare l’alimentazione del paziente in modo adeguato è opportuno ricorre agli integratori che contengono tutti i macro e micronutrienti necessari all’organismo

Luciana: diario e dietetico

Dieta personalizzata/rinforzata

Integratori iperproteici per os

Nutrizione Artificiale

Farmaconutrienti

Parenterale

Enterale

< 30 giorni SNG> 30 giorni PEG

Interventi Nutrizionali

Arginina

Stimola: - la produzione di collagene- il deposito di collagene nell’area della ferita

- migliora la circolazione sanguigna da e verso la parte malata

Glutamina

Facilita la guarigione delle ferite stimolando la sintesi di collageneSostiene la sintesi proteica in condizioni di stress

HMB (ß-idrossi- ß-metilbutirrato)

Supporta la sintesi proteica

Riduce il catabolismo muscolare

FAR

MA

CO

NU

TR

IEN

TI

HMB+Arginina+Glutamina•Preservano le proteine corporee

•Supportano al sintesi di collagene

•Sono substrato delle cellule immunitarie, possono migliorare le difese dell’organismo per prevenire o contrastare le infezioni dannose per la guarigione delle ferite

Nel gruppo trattato con specifici integratori nutrizionali:

- dopo 8 settimane guarigione acellerata delle ferite (P< 0.016)

- riduzione del PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) più rapida (P< 0.033)

- minor n° di medicazioni settimanali (P< 0.045)

- minor impiego di tempo per la medicazione (P< 0.015)

Grazie per l’attenzione

U.O.S.Dipartimentale Dietetica e Nutrizione Clinica

Responsabile Prof.G.Ronzani

sede operativa: Montecchio Maggiore

tel 0444 708604 fax 0444 708605 e mail nutrizione@ulss5.it