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Regione del Veneto
Azienda Socio Sanitaria Locale n. 10
“Veneto Orientale”
Percorso diagnostico terapeutico del
paziente con Scompenso Cardiaco
Coronaropatia e scompenso cardiaco:
quando ricercare la vitalità miocardica
e quando rivascolarizzare
Santo Stino di Livenza, 9 giugno 2012
Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Dirigente Medico Specialista in Cardiologia
presso l’U.O.C. di Cardiologia del P.O. di San Donà di Piave
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Cos’è la Coronaropatia?
?
Coronaropatia e scompenso cardiaco:
quando ricercare la vitalità miocardica e quando rivascolarizzare
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Coronarie sane
Il profilo arterioso è
liscio ed i margini
coronarici appaiono
come due binari
paralleli
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
L’albergo coronarico e la regionalità di perfusione
P
A
Normale cinetica ventricolare sinistra
Il miocardio normalmente perfuso o perfuso a sufficienza si inspessisce e si contrae
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
La coronaropatia – Ateroma
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
La coronaropatia – Anatomia patologica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
La coronaropatia – Evidenze angiografiche
Il profilo arterioso non è
più liscio ed i margini
coronarici appaiono
irregolari in alcuni
punti, qui addirittura
appare ridotto il flusso
coronarico a valle della
stenosi.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Link tra coronaropatia e scompenso cardiaco
Le regioni del miocardio non sufficientemente irrorate dall’albero coronarico si
fermano e alle metodiche di imaging appaiono ipocinetiche o acinetiche,
Quando queste aree sono estese e la noxa che le rende acinetiche permane si
verificano:
1. Fenomeni di adattamento del ventricolo sinistro con dilatazione,
2. Incremento dello stress parietale e della pressione di riempimento,
3. Riduzione della funzione sistolica globale,
4. Sviluppo di insufficienza mitralica,
5. Coinvolgimento del circolo polmonare con ipertensione polmonare,
6. Fino all’insorgenza della disfunzione ventricolare destra e della congestione
venosa sistemica con danno multiorgano
Esito clinico
Scompenso Cardiaco
La Coronaropatia - Alterata della cinetica ventricolare sinistra
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Esempi iconografici di cuori causanti Scompenso Cardiaco
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Come si diagnostica la
Coronaropatia?
?
Coronaropatia e scompenso cardiaco:
quando ricercare la vitalità miocardica e quando rivascolarizzare
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Rientra fra le indagini invasive di solito comunque
non richieste in prima istanza per la diagnosi di
scompenso cardiaco, ma volte a meglio definire
una causa di scompenso potenzialmente reversibile.
E' indicata quando lo scompenso si accompagna ad
angina e ad alterazioni della contrattilità
segmentaria all'ecocardiogramma o comunque
quando sono presenti sintomi e segni di
scompenso cardiaco senza che si riesca a
definire una causa che in questo caso potrebbe
nascondere una coronaropatia latente, pur in
assenza di grossolane alterazioni della cinetica
regionale all'ecocardiogramma.
Coronarografia
Nello studio di Framingham la cardiomiopatia ischemica è al secondo posto dopo
l’ipertensione tra le cause di scompenso e nei trial clinici che hanno avuto come oggetto lo
scompenso cardiaco è addirittura la causa più comune (> 60 %).
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Esempio di Coronaropatia trattata
Stenosi della coronaria destra Rivascolarizzazione coronarica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
AngioTAC coronarica
L’acquisizione delle immagini della tac coronarica avviene in 15-25 secondi, durante il
passaggio del liquido iniettato in vena attraverso l´albero arterioso coronarico.
Le immagini delle coronarie riempite dal mezzo di contrasto vengono "fotografate" dalla
apparecchiatura tac, in maniera tridimensionale; successivamente, attraverso l´ausilio del
computer, le immagini vengono ricostruite attraverso software di elaborazione che
permettono di ottenere una analisi delle immagini delle arterie sia tridimensionale diretta
che bidimensionale.
Miocardio acinetico – Ventricolografia
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Acinesia della
parete inferiore
Miocardio acinetico – Coronaropatia corrispondente
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Occlusione della
Coronaria Destra
al tratto medio
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Una coronaria chiusa o stenotica
va comunque rivascolarizzata?
?
Coronaropatia e scompenso cardiaco:
quando ricercare la vitalità miocardica e quando rivascolarizzare
Una coronaria chiusa o stenotica va comunque rivascolarizzata?
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Se il miocardio di pertinenza è ACINETICO: No
l’intervento di rivascolarizzazione coronarica ha dimostrato indubbi vantaggi
nei pz. con disfunzione ventricolare ed angina
mentre quando il quadro clinico è dominato da sintomi di scompenso cardiaco non ci
sono ancora evidenze convincenti di un maggior beneficio prognostico per i pz.
sottoposti a rivascolarizzazione coronarica piuttosto che alla sola terapia medica.
Se il miocardio di pertinenza è IPOCINETICO: Sì
Come selezionare i pazienti scompensanti
da rivascolarizzare?
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Il miocardio acinetico
è sempre morto o è vivo,
può recuperare la sua funzione?
?
Coronaropatia e scompenso cardiaco:
quando ricercare la vitalità miocardica e quando rivascolarizzare
Substrati fisiopatologici del miocardio acinetico
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
La disfunzione contrattile del miocardio nei pazienti con malattia coronarica può
rappresentare una manifestazione comune a differenti condizioni fisiopatologiche,
alcune delle quali potenzialmente reversibili.
Il miocardio disfunzionante ovvero acinetico può dunque essere:
Irre
ver
sib
ile
Rev
ersibile
1.Necrotico
2.ancora vitale ma stordito
3.ancora vitale ma ibernato
Miocardio acinetico perché necrotico – Anatomia patologica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Nell’Infarto Miocardico l’onda di necrosi progredisce dal subendocardio all’epicardio
Come diagnosticare in vivo la necrosi miocardica – RMN con gadolinio
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
> 20 % di estensione
transmurale della fibrosi
subendocardica determina
un’assenza di contrazione
visibile della parete miocardica
in condizioni basali.
La conservazione di uno
spessore anche solo
subepicardico di miocardio
vitale potrebbe:
1. Impedire un’espansione
aneurismatica,
2. Manifestare una riserva
contrattile durante sforzo
Sezioni asse corto del ventricolo sinistro con cicatrice
transmurale (>50% dello spessore miocardico) della
parete posterolaterale (la cicatrice è indicata dalle frecce).
Transmurale: necrosi > 75 % dello spessore di parete
Come diagnosticare in vivo la necrosi miocardica – RMN con gadolinio
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Come diagnosticare in vivo la necrosi miocardica – ECG
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Miocardio acinetico ma Vitale
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Stordimento
Lo stordimento miocardico
identifica uno stato di disfunzione
transitoria del miocardio, successivo
ad un episodio di ischemia, che
persistente nonostante il ripristino di
una normale perfusione coronarica.
Questa condizione è
spontaneamente reversibile dopo un
periodo indefinibile, ma
proporzionale all’entità e durata
dell’ischemia.
flusso coronarico normale
contrazione miocardica depressa
Ibernazione
Disfunzione persistente del
miocardio, indipendente da episodi
di ischemia in atto o precedenti,
potenzialmente reversibile solo
dopo ripristino di un normale flusso
coronarico ma anche evolutiva.
L’ibernazione può essere associata a
differenti gradi di malperfusione
coronarica (ipoperfusione limitata allo
strato subendocardico oppure all’intera
parete miocardica) e ad un variabile
substrato istopatologico (perdita di
miofilamenti, aumento del glicogeno,
de-differenziazione embrionale, fibrosi
interstiziale, apoptosi).
Differenziazione ibernazione / stordimento
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Nella pratica clinica il riconoscimento del miocardio stordito e del miocardio
inbernato può risultare difficoltoso,
potendo le due condizioni coesistere o alternarsi nello stesso paziente.
Identificazione clinico/strumentale del miocardio Ibernato
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
1. Disfunzione contrattile persistente
2. Assenza di ischemia in atto o recente
3. Riduzione o maldistribuzione del flusso coronarico
4. Stenosi critica dell’arteria coronarica corrispondente all’area
asinergica ovvero acinetica
5. Integrità miocellulare (metabolica o di membrana)
6. Riserva contrattile
7. Recupero funzionale dopo rivascolarizzazione coronarica
Vit
ali
tà
Rec
up
ero
fun
zion
ale
Il miocardio persistentemente Ibernato «degenera»
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Come si ricerca
la vitalità miocardica?
?
Coronaropatia e scompenso cardiaco:
quando ricercare la vitalità miocardica e quando rivascolarizzare
Identificazione del miocardio Ibernato – Ecocardiografia basale
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Segni di preservata vitalità di zone acinetiche
• Lo spessore diastolico può rappresentare un parametro di preservata vitalità
nelle zone asinergiche (> 5 mm mediante esame M-Mode).
• Riflettività acustica normale se confrontata con il pericardio
(analogo significato quando lo spessore diastolico di aree acinetiche è superiore a 5,5 mm alla RMN cardiaca)
Come diagnosticare in vivo la necrosi miocardica – RMN con gadolinio I
Si possono notare i diversi gradi di necrosi (late gadolinium enhancement,
freccia rossa), assente in A, subendocardica in B, transmurale in C.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Dopo
rivascolarizzazione:
Necrosi < 50 %
→ pressochè
completa ripresa
contrattile
Necrosi 50 – 75 %
→ necessità di altre
indagini per
prevedere il recupero
funzionale
Necrosi > 75 %
→ non può
recuperare
Tecniche medico-nucleari
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
PET – esplora gli aspetti metabolici Alta sensibilità nel dimostrare la vitalità miocardica (84-91%)
Bassa specificità sulla previsione del recupero post-rivascolarizzazione del
miocardio (69 – 77 %)
Scintigrafia – esplora l’integrità di membrana Analogo comportamento
Sensibilità (87 – 93 %)
Specificità (49 -60 %)
PET – Positron Emission Tomography (Gold Standard per la vitalità)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
esplora gli aspetti metabolici e prevede la somministrazione e.v. di 18Fluoro-desossiglucosio
(18FDG), un analogo del glucosio, e la successiva acquisizione di immagini scintigrafiche che
visualizzano "in vivo" la concentrazione di questo radiofarmaco nel miocardio
A sinistra la SPET miocardica con 99mTc-
MIBI mostra netta ipoperfusione della parete
laterale (freccia) e la PET con 18F-FDG
evidenzia, nella stessa sede, assenza di
metabolismo
(assenza di miocardio vitale).
A destra la SPET miocardica con 201Tallio
mostra netta ipoperfusione della parete inferiore
(freccia) mentre la PET con 18F-FDG
evidenzia, nella stessa sede, elevata attività
metabolica
(presenza di miocardio vitale)
Sc intigrafia miocardica con Tallio – Pertecnetati
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Per determinare la presenza di miocardio vitale viene valutata la percentuale di captazione del
201Tl nella regione esaminata, rispetto ad un'area normale di riferimento. La concentrazione del radiofarmaco
è direttamente proporzionale alla quantità di miocardio vitale
ed inversamente proporzionale all'entità di fibrosi presente.
Una concentrazione di 201Tl uguale o superiore al 50% del normale viene generalmente
considerata come indicativa di presenza, clinicamente significativa, di miocardio vitale.
La scintigrafia consente non solo uno studio della funzione metabolica
ma anche della perfusione miocardica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Ciò che è acinetico e vitale può
recuperare funzione contrattile se
rivascolarizzato?
?
Coronaropatia e scompenso cardiaco:
quando ricercare la vitalità miocardica e quando rivascolarizzare
Identificazione del miocardio Ibernato – Ecocardiografia da stress
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Scopo: dimostrare che zone acinetiche ma con conservata vitalità miocardica sono anche in
grado di un recupero contrattile
Principio - stimolare la contrattilità di aree acinetiche con farmaci * ad azione:
• diretta sull’inotropismo,
• diretta sul rilasciamento miocardico,
• di correzione della maldistribuzione del flusso coronarico,
• di modificazione favorevole delle condizioni di carico ventricolare.
* Dobutamina a basse dosi (5-10 mcg/Kg/min)
dipiridamolo, nitroderivati, inotropi non adrenergici quali gli inibitori della fosfodiesterasi,
potenziamento post-extrasistolico
La riserva contrattile evocabile mediante dobutamina è correlata ad
un’immediata reversibilità post-rivascolarizzazione.
Gestione clinico/terapeutica dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
4. Ecostress Dobutamina
bassa dose
5. PET / Scintigrafia
2. Coronarografia
1. Ecocardiografia di base
Terapia medica
3. RMN con gadolinio
Criteri clinici di esclusione dalla rivascolarizzazione
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
1. Acinesia estesa del V. sin (> 60 %) con chiaro assottigliamento fibrotico (spessore
< 5 mm e iperriflettività acustica allorchè confrontata con il pericardio)
2. Acinesie estese nel territorio di arterie coronarie sede di stenosi non significative
o sfavorevoli al confezionamento di graft o a rivascolarizzazione percutanea
3. Assenza di vitalità e di riserva contrattile nel terriotio anteriore in pz. con
importante dilatazione e disfunzione ventricolare sinistra estrema
4. I.M. severa ed ipertensione polmonare non modificabili da interventi
farmacologici
5. Danno multiorgano
Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) - I
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
1. Lo studio STICH ci dice che in pazienti con grave disfunzione
ventricolare e coronaropatia correggibile chirurgicamente, il bypass
aorto-coronarico (BPAC) non riduce la mortalità totale ma solo
l’endpoint combinato di mortalità + ospedalizzazione per cause
cardiovascolari.
2. Dal sottostudio sulla vitalità miocardica emerge che la presenza di
vitalità è associata a una minor mortalità all’analisi univariata ma non a
quella multivariata, e che il BPAC riduce solo nel sottogruppo di pazienti
con vitalità unicamente la somma di mortalità + ospedalizzazione per
cause cardiovascolari.
Considerazione: lo STICH study è come il COURAGE Trial che ha
messo un bookmark in cardiologia con la constatazione che una terapia
medica ottimale era altrettanto valida dell’impianto di stent nei pazienti
con angina cronica stabile
Lo STICH Study aveva tuttavia numerosi limiti.
Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) - II
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) - III
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) - IV
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
I pazienti che presentavano miocardio vitale non avevano un follow up
migliore per mortalità rispetto a quelli senza miocardio vitale dopo
aggiustamento per le variabili di riferimento (37% versus 51%, P=0.21).
Inoltre, l’eventuale presenza di vitalità miocardica, a prescindere dal
trattamento intrapreso, non ha influenzato la mortalità (P=0,53)
Conclusioni
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
1. La gestione clinico-terapeutica dei pz. con scompenso cardiaco deve
comprendere la ricerca dell’eziopatogenesi ischemica e l’ identificazione dei
pz. che possono beneficiare con basso rischio dell’intervento di
rivascolarizzazione
2. La valutazione della vitalità miocardica e della riserva contrattile nell’ambito
delle aree miocardiche acinetiche rappresenta una varibaile cruciale per
supportare una decisione appropriata di rivascolarizzazione, evitando
procedure futili e/o con elevato rischio di letalità.
3. L’identificazione di miocardio vitale in sede anteriore è di sicura rilevanza
per una rivascolarizzazione coronarica al fine di limitare la progressione
dell’ibernazione miocardica verso il danno irreversibile.
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Appendici
Coronaropatia e scompenso cardiaco:
quando ricercare la vitalità miocardica e quando rivascolarizzare
Snodo concettuale
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
1. L’ibernazione miocardica persistente può essere caratterizzata da un rimodellamento
ultrastrutturale progressivo con importanti implicazioni prognostiche tempo-
dipendenti e dare quindi luogo ad un danno funzionale permanente.
(Acinesia + Ibernazione persistente) → Danno miocellulare permanente
2. L’identificazione della vitalità miocardica non è necessariamente sinonimo di
recupero contrattile dopo rivascolarizzazione
(Acinesia + Vitalità miocardica) ≠ Recupero contrattile
Identificazione clinico/strumentale del mioccardio Ibernato
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
1. Disfunzione contrattile persistente
2. Assenza di ischemia in atto o recente
3. Riduzione o maldistribuzione del flusso coronarico
4. Stenosi critica dell’arteria coronarica corrispondente all’area asinergica
5. Integrità miocellulare (metabolica o di membrana)
6. Riserva contrattile
7. Recupero funzionale dopo rivascolarizzazione coronarica
Da un punto di vista clinico-strumentale l’armamentario diagnostico
strumentale deve essere finalizzato nei pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra all’identificazione in primis della vitalità miocardica
e quindi alla predizione del recupero della disfunzione contrattile con la
rivascolarizzazione valutando la riserva contrattile.
Gestione clinico/terapeutica dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica I
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Aree Ipocinetiche → Rivascolarizzazione
La dimostrazione di aree ipocinetiche nel territorio di distribuzione di
arterie coronarie sede di stenosi critiche rappresenta una indicazione al
trattemtno di rivascolarizzazione.
Aree Acinetiche → Algoritmi decisionali
L’evidenza di aree acinetiche con spessore diastolico preservato rende
necessaria l’applicazione di specifici algoritmi decisionali per
un’appropriata gestione terapeutica.
Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH)
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Lo studio ha arruolato 1212 pazienti (età media 60 anni; 75% maschi) provenienti da 99 centri in 22 paesi.
Il 77% dei pazienti aveva già avuto un infarto; il 63% era in classe NYHA I-II; un altro 63% aveva
angina (CC I 15%, 2II 43%, III+ IV 5%). La frazione di eiezione mediana era 27%. Circa la metà dei
pazienti aveva una coronaropatia trivasale e quasi il 70% aveva una stenosi critica dell’IVA
prossimale.
Secondo l’analisi “intention to treat”, a un follow up mediano di 56 mesi non si è osservato vantaggio
dall’aggiungere il BPAC alla terapia medica quanto a riduzione di mortalità totale, l’end point
primario dello studio. La mortalità totale è stata del 41% nel gruppo terapia medica rispetto al 36%
nel gruppo BPAC (HR 0.86; 95% CI 0,72-1,04, p=0,12).
As treated & per protocol analysis. L’analisi fatta in base al trattamento realmente ricevuto che si avvicina
un po’ di più a ciò che avviene nella realtà clinica, suggerirebbe che l’aggiunta del BPAC alla terapia
medica comporta una riduzione di circa un terzo della mortalità totale (43.7% vs 32.7%; HR 0.70;
95% CI 0.58-0.84; p<0.001)
Nel progetto originale era previsto che fosse effettuata per tutti i pazienti arruolati la valutazione della
vitalità miocardica con tecnica SPECT. Per i già citati problemi di lentezza nell’arruolamento
probabilmente legati alla complessità del protocollo, strada facendo, il disegno originario è stato
modificato anche su questo punto, rendendo dal 2004 in poi non più obbligatoria per tutti i pazienti
arruolati l’esecuzione del test di vitalità, accettando anche i pazienti valutati con EcoDobutamina
L’analisi dell’end point combinato suggerisce che il BPAC riduce l’incidenza di morte + ospedalizzazioni
per cause cardiovascolari solo nel gruppo con vitalità (Vitalità +, HR 0.68; 95% CI 0.65-0.85; Vitalità
-, HR 0.84; 95% CI 0.56-1.25).
Nonostante ciò, e tenendo sempre presenti i limiti delle analisi di un endpoint secondario in uno studio in
cui l’obiettivo principale non sia stato raggiunto, si può dire che la presenza di vitalità miocardica è un
indice sintetico di minor rischio di eventi e identifica una popolazione in cui la rivascolarizzazione
miocardica chirurgica offre un vantaggio maggiore, anche se non in termini di mortalità.
Come decidere
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
La riserva contrattile delle aree acinetiche è di estrema importanza clinica per la
predizione della quota di miocardio immediatamente recuperabile dopo
rivascolarizzazione.
Questa informazione anticipa infatti i potenziali risultati dell’intervento di
rivascolarizzazione e diventa dirimente in quei pazienti che hanno sviluppato una
miocardiopatia ischemica, nei quali i sintomi di scompenso, per l’estrema
disfunzione ventricolare sinistra e l’insufficienza mitralica frequentemente
associata, sono prevalenti sull’angina.
Rivascolarizzazione
Rischio operatorio vs recupero funzionale immediato atteso
Potenziale recupero funzionale
Identificazione del Miocardio vitale
Miocardiopatia ischemica
