PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL PAZIENTE ?· percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale…

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PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA CARCINOMA

DEL COLON E RETTO. Lapproccio multidisciplinare integrato la migliore garanzia di qualit e di efficienza del

percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale per i pazienti affetti da neoplasia del colon e

retto. Tale approccio permette oggi un trattamento personalizzato sulle caratteristiche

biologiche della malattia, e sulle condizioni specifiche del singolo individuo. LOncologica

Medica dello Ospedale Umberto I di Enna, garantisce ai pazienti affetti da tumore del colon

e retto un approccio multidisciplinare lungo tutto il percorso di diagnosi e cura.

Il paziente che giunge allosservazione c/o lambulatorio di prime visite dedicato, con diagnosi

di neoplasia del colon/retto sospetta o accertata, viene valutato, come segue:

prima visita oncologica

-anmnesi e valutazione clinica completa, che comprende la documentazione clinica recente, in

suo possesso (referti anatomo-patologici, eventuale documentazione radiologica, etc);

-programmazione di esami ematochimici e strumentali, per la definizione dellestensione di

malattia (stadio);

-comunicazione riguardo la diagnosi e la prognosi della malattia;

-proposta delle opzioni e obiettivi del trattamento sistemico, che potr essere integrato con

la radioterapia, lintervento chirurgico, eventuali altre opzioni terapeutiche;

-modalit di somministrazione della chemioterapia, possibili effetti indesiderati e modalit

per la prevenzione ed il loro trattamento;

-acquisizione del consenso informato per la terapia (se il trattamento fosse gi definito);

-accurata valutazione a tutti i pazienti anziani (>70 anni) o fragili;

-programmazione degli appuntamenti successivi;

-invio di una relazione di sintesi al Medico di Medicina Generale (MMG).

inquadramento diagnostico ed esami di stadiazione

Definiscono la diagnosi istologica, lestensione del tumore primitivo, il coinvolgimento

linfonodale e la presenza di metastasi a distanza. Comprendono:

-colonscopia;

-T.C. torace ed addome completo, con MDC.

Nel caso di tumori del retto, per meglio definire la stadiazione locale, si pu aggiungere:

-R.M. addome inferiore e pelvi, con MDC (coinvolgimento degli sfinteri e dei LLNN loco-

regionali).

A tutti i pazienti saranno eseguiti prelievi ematochimici, comprendenti: emocromo,

funzionalit epatica e renale, markers tumorali (CEA, CA 19-9).

Nel complesso, tali parametri consentiranno di definire la prognosi e di pianificare il

trattamento.

Il campionamento bioptico per la tipizzazione istologica e preliminare a qualsiasi opzione

terapeutica, sar ottenuto mediante:

-colonscopia con biopsia diagnostica;

-agobiopsia percutanea eco-guidata o T.C.guidata, in caso di neoplasia primitiva sconosciuta,

con localizzazioni a distanza o di recidiva di malattia;

- in alcuni casi si potr procedere con approccio chirurgico, in laparoscopia.

Sul materiale ottenuto, oltre alla diagnosi istologica, saranno eseguite le indagini molecolari,

che potranno rivelarsi fondamentali nella scelta del trattamento, in quanto predittive di

risposta ai farmaci a bersaglio molecolare e perch forniscono informazioni prognostiche utili

per pianificare la strategia terapeutica, per ciascun paziente.

In tutti i casi di malattia avanzata sar pertanto eseguita lanalisi mutazionale dei geni RAS

(K-RAS e N-RAS) e BRAF, mediante sequenziamento diretto o pyrosequencing, e lanalisi

immunoistochimica per lespressione di HER-2 (nei casi di malattia wild-type per RAS).

Stadiazione (TNM)

Stadio I: tumori che invadono la sottomucosa (T1) o la muscolare propria (T2), senza

interessamento dei LLNN loco-regionali ed in assenza di localizzazioni a distanza;

Stadio II: tumori che invadono la sottosierosa o i tessuti pericolici (T3) oppure che invadono

direttamente altri organi o strutture e/o perforano direttamente il peritoneo viscerale (T4),

senza interessamento dei LLNN loco-regionali ed in assenza di localizzazioni a distanza;

Stadio III: tumori con qualsiasi T e metastasi nei LLNN loco-regionali (ogni T, N1-2), in

assenza di localizzazioni a distanza;

Stadio IV: tumori con qualsiasi T, qualsiasi N e metastasi a distanza, confinate ad un organo

(M1a) o in pi organi (M1b).

Una volta accertata la diagnosi istologica e stabilito lo stadio di malattia, avviene la

programmazione terapeutica personalizzata per ogni singolo paziente nellambito della

discussione multidisciplinare.

Per la candidabilit ai vari trattamenti, ci si atterr alle linee guida e si valuter il possibile

arruolamento in studi clinici sperimentali, attivi c/o altre Strutture regionali e non, in regime

di stretta collaborazione e con la massima disponibilit, nellinteresse di garantire a tutti i

pazienti la migliore opzione terapeutica.

Stadi di malattia limitata (stadio I, II, III)

Per quanto riguarda le neoplasie del colon, il trattamento solitamente chirurgico, se non ci

sono limiti alla fattibilit. Dopo la chirurgia, il paziente sar rivalutato, per decidere il

prosieguo terapeutico, sulla base della diagnosi patologica:

-nei tumori del colon di stadio I e II senza fattori di rischio, il paziente proseguir con soli

controlli programmati;

-nei tumori del colon di stadio II con almeno un fattore di rischio (T4, grading G3, invasione

vascolare e/o perineurale, meno di 12 LLNN asportati, presentazione con

occlusione/perforazione) e stadio III, il pz. candidato a ricevere un trattamento post-

operatorio precauzionale (adiuvante) al fine di ridurre il rischio di recidiva della malattia.

Il trattamento prevede lutilizzo di fluoro-pirimidine (capecitabina o 5-FU) da sole o in

associazione ad oxaliplatino, da intraprendere dopo 4 e sino a un massimo di 8 settimane, dopo

la chirurgia, per una durata complessiva di circa 6 mesi:

-schedule utilizzate: XELOX, FOLFOX, Capecitabina, in monoterapia nei pazienti anziani o in

quelli fragili, in cui non si ritenga indicata una terapia di associazione.

Indipendentemente dal tipo di schema adottato, il giorno 1 di ciascun ciclo prevista una

visita ambulatoriale di controllo, che comprende prelievo ematochimico, valutazione clinica con

registrazione degli eventi avversi ed esame obiettivo.

Negli stadi II e III delle neoplasie rettali, si considera standard un trattamento di tipo

combinato, che prevede una chemio-radioterapia preoperatoria (neoadiuvante).

La terapia prevede lassociazione di Capecitabina, (assunta per os, tutti i giorni, per tutta la

durata della RT) con la radioterapia per 5 settimane, seguite dallintervento chirurgico, dopo

6-8- settimane dalla fine della RT, previa ristadiazione endoscopica e di imaging.

Qualora dopo la chirurgia, fosse indicata una terapia adiuvante, essa andr proseguita per 6

mesi complessivi, considerando anche la terapia pre-operatoria.

Follow-up

In pazienti sottoposti a trattamento curativo con chirurgia o ad un approccio multimodale

(chirurgia, chemioterapia e/o radioterapia), indicato un follow-up oncologico trimestrale o

quadrimestrale nei primi due anni, semestrale dal 3 al 5 anno, poi annuale.

Ad ogni visita saranno consigliati gli esami strumentali appropriati. In particolare:

Stadio I: per il basso rischio di recidiva, la raccomandazione assoluta da linea guida per

il solo follow-up endoscopico, con la prima colonscopia di controllo ad 1 anno, quindi-se

negativa-a 3 anni e poi ogni 5 anni ( cancer- and polyp-free colon).

In casi selezionati, si opter per controllo semestrale, a discrezione del curante.

Stadio II e III:

--visita: nei primi due anni ogni 3-4 mesi, dal 3 al 5 ogni 6 mesi, oltre il 5 annuale;

--CEA ad ogni visita;

--ecografia: nei primi 2 anni ogni 3-4 mesi (ad eccezione di quando prevista T.C.), nel 3-

5 anno ogni 6 mesi, oltre il 5 anno annuale;

--T.C.: non c unanimit sullutilit della T.C. nel follow-up del ca. del colon, tuttavia

facendo riferimento alle linee guida, si ritiene ragionevole una T.C. torace ed addome

completo, con MDC, per i primi cinque anni;

--colonscopia: a 1 anno (oppure entro 3-6 mesi dalla chirurgia, se non stata eseguita sino

al cieco, per lesione stenosante, prima dellintervento), quindi, se normale, a 3 anni e poi

ogni 5 anni, a condizioni di una colonscopia negativa pre- o perioperatoria;

--PET/TC: non di routine. E appropriata nel restaging di pazienti con sospetto

laboratoristico o imaging dubbio o in lesioni metastatiche potenzialmente operabili;

--rettoscopia: nei tumori del retto, nei primi 3 anni, va eseguita ogni 6 mesi.

Importante nel follow-up sollecitare il paziente a mantenere uno stile di vita adeguato (in

particolare lalimentazione, e lattivit fisica quotidiana) che favorisce la riduzione del

rischio di recidiva.

La complessit del paziente oncologico impone lidentificazione di una figura di riferimento

in ambito medico, che coordini le varie fasi di trattamento della malattia.

Nella fase di trattamento chemioterapico, la f