PERDARAHAN ANTEPARTUM Arif Kurniawan20100310026

PLACENTA PREVIASOLUTIO PLACENTA

PLASENTA PREVIA

Definisi:plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim (SBR) demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (OUI)

Plasenta Previa

Klasifikasi:Plasenta previa totalis atau komplit.plasenta yg menutupi seluruh OUIPlasenta previa parsialis.plasenta yg menutupi sebagian OUIPlasenta previa marginalis.plasenta yg tepinya berada pada pinggir OUIPlasenta letak rendah.plasenta yg berimplantasi pd SBR demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pd jaraknya 2 cm dari OUI. Jarak > 2cm dianggap plasenta normal.

Klasifikasi

Insiden:Paritas tinggi Usia di atas 30 thnKehamilan gandaUterus bercacatRSUP 1,7-2,9%Negara maju < 1%Penggunaan USG insiden tinggi

Etiologi:Blastokista berimplantasi pada SBRVaskularisasi desidua yg tidak memadai akibat proses radang atau atrofi:Paritas tinggiUsia lanjutCacat rahim : bekas SC, miomektomi, dllPerempuan perokokPlasenta yg terlalu besar

Patofisiologi:Kehamilan lanjut mulai terbentuknya SBR tapak plasenta mengalami pelepasan

Melebarnya isthmus uteri mjd SBR plasenta yg berimplantasi mengalami laserasi akibat pelepasan desidua sebagai tapak plasenta.

Pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) tapak plasenta terlepas perdarahan

Patofisiologi

Fenomena pembentukan SBR unavoidable bleeding oleh karena SBR dan serviks tidak mampu berkontraksi dgn kuat karena elemen ototnya sgt minimal.

Pembentukan SBR progresif dan bertahap laserasi baru perdarahan causeless and painless.

Dinding SBR yg tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus plasenta akreta,inkreta atau perkreta perdarahan pasca persalinan

Diagnosis & Gambaran Klinis:AnamnesisPerdarahan p/v pada kehamilan setelah 28 mingguSifat perdarahan causeless, painless dan recurrent.

InspeksiPerdarahan p/vIbu kelihatan anemis/pucat

Palpasi abdomenSering dijumpai kelainan letak janinBagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, kepala masih floating atau mengolak diatas PAPDapat dirasakan suatu bantalan pada SBR terutama pada ibu yg kurusInspekuloDengan memakai spekulum, secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan: uterus, kelainan servik, vagina, erosi, polip atau varises.

USGDapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta thd ostiumUSG transabdominal: 96 - 98%USG transvaginal : 98 - 100%. Namun bahaya perdarahan.Pemeriksaan dalamSudah jarang dilakukan berhubung telah tersedia USGTo awake a sleeping tiger.

KomplikasiAnemia / syokPlasenta melekat (akreta/perkreta/inkreta)Serviks dan SBR rapuh dan kaya pembuluh darah robek dan perdarahan yg banyakKelainan letak anak tindakan operasi dan konsekuensinyaKelahiran prematur dan gawat janin.

KomplikasiKomplikasi lain:Rawatan yg lebih lamaSolusio plasenta (RR 13,8)Seksio sesarea (RR 3,9)Kelainan letak janin (RR 2,8)Perdarahan pasca persalinan (RR 1,7)Kematian maternal akibat perdarahan (50%)DIC (15,9%)

Prognosis:Lebih baik dibandingkan masa lalu berkat:Diagnosis dini dan tidak invasif dgn USG.Ketersediaan darah dan infus cairanRawat inap yg lebih radikalPe jlh ibu hamil paritas tinggi dan usia tinggi

Namun kelahiran prematur tetap tinggi 47%

Terapi Ekspektatif

Tujuan : agar janin tidak lahir prematur.Penderita dirawat tanpa melakukan pem.dalam. Diagnosis secara non invasif. Pemantauan secara ketat dan baikSyarat-syarat:Kehamilan preterm dgn perdarahan sedikit yg kemudian berhentiBelum ada tanda-tanda inpartuKU ibu cukup baikJanin masih hidup

Terapi ekspektatif

Rawat inap, tirah baring dan berikan AB profilaksis

Pem. USG: implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin

Berikan tokolitik bila ada kontraksi:MgSO4 4gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr setiap 6 jamNifedipin 3x20mgBetamethason 24 mg IV dosis tunggal utk pematangan paru janin

Terapi ekspektatifUji pematangan paru dgn Tes Kocok dari hasil amniosintesis

Bila setelah usia kehamilam > 34 minggu, plasenta masih berada di sekitar OUI observasi dan konseling kemungkinan keadaan darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu utk mencapai 37 mgg masih lama pasien dipulangkan utk rawat jalan kecuali rumah pasien di luar kota, atau jarak tempuh ke RS > 2 jam.

Terapi Aktif

Penyelesaian persalinan dengan segeraWanita hamil > 22 minggu dengan perdarahan p/v yg aktif dan banyak, harus ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janinIndikasi:Perdarahan pada usia kehamilan > 37 mggPasien dalam proses persalinan (inpartu)KU jelek pada saat masukPerdarahan berlanjut ke tingkat yg mengancam nyawa ibuJanin mati atau dgn kelainan kongenital berat,infeksi intrauterin, ketuban sudah pecah

Cara persalinanPerabdominam (Seksio Sesarea)Pervaginam Faktor-faktor yg mempengaruhi sikap dan tindakan persalinan:Jenis plasenta previaPerdarahan: banyak atau sedikit tapi berulangKU ibu hamilKeadaan janin: hidup, gawat atau meninggalPembukaan jalan lahirParitas atau jlh anak hidupFasilitas penolong dan RS

Cara Persalinan:Seksio Sesarea

Prinsip: menyelamatkan ibuTujuan:Melahirkan janin dgn segera shg uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahanMenghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jk janin dilahirkan p/vHati-hati: bekas tempat implantasi plasenta sering mjd sumber perdarahan histerektomi Siapkan darah penggantiPerawatan lanjut pascabedah

Cara PersalinanPervaginamPerdarahan akan berhenti jk ada penekanan pada plasenta.Penekanan dapat dilakukan dgn cara:Amniotomi dan akselerasiPada plas.previa lateralis/marginalis dgn pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala.Ketuban dipecahkan,plasenta akan mengikuti SBR dan ditekan oleh kepala janin. Jk kontraksi (-) atau lemah akselerasi dgn infus oksitosin

SOLUSIO PLASENTA

SOLUTIO PLACENTASOLUTIO PLACENTAEABRUPTIO PLACENTAEABLATIO PLACENTAEACCIDENTAL HAEMORRHAGEPREMATURE SEPARATION OF THE NORMALLY IMPLANTED PLACENTA

DEFENISITERLEPASNYA SEBAGIAN ATAU SELURUH PERMUKAAN MATERNAL PLASENTA DARI TEMPAT IMPLANTASINYA YG NORMAL PADA LAP DESIDUA ENDOMETRIUM SEBELUM WAKTUNYA YAKNI SEBELUM ANAK LAHIR

KLASIFIKASIPLASENTA DAPAT TERLEPAS:RUPTURA SINUS MARGINALISSOLUSIO PLASENTA PARSIALISSOLUSIO PLASENTA TOTALIS

JENIS PERDARAHANREVEALED HEMORRHAGECONCEALED HEMORRHAGE

KLINIS SOLUSIO PLASENTA RINGANTERLEPAS < 25%, 1/6 BGNJLH DARAH < 250 MLWARNA DARAH KEHITAMANKOMPLIKASI (-)

SEDANG25 50 %JLH DARAH 250 -1000mlNYERI PERUT (+)DJJ JANIN CEPATHIPOTENSI, TAKIKARDI

BERAT> 50%> 1000 mlKU PASIEN BURUK, SYOKJANIN MENINGGALKOMPLIKASI KOAGULOPATI DAN GAGAL GINJAL

ETIOLOGIFAKTOR RISIKOPERNAH SOL PLASENTAKPDSINDROMA PREEKLAMPSIAHIPERTENSI KRONIKMEROKOKPECANDU KOKAINMIOMA DI BELAKANG PLASENTAGGAN PEMBEKUAN DARAHACQUIRED ANTIPHOSPHOLIPID AUTO ABTRAUMA ABDOMEN DLM KEHAMILANPLASENTA SIRKUMVALLATA

5 KATEGORI POPULASI BERISIKO TINGGI UTK SOL PLASENTASOSIO EKONOMIUSIA MUDA, PRIMIPARA, SINGLE PARENT, PENDIDIKAN RENDAH, SOL PLASENTA REKURENFISIKTRAUMA TUMPUL PADA PERUTKEL PADA RAHIMMIOMA SUBMUKOSUM, UTERUS BERSEPTUMPENY IBUHIPERTENSI, KEL SISITEM PEMBEKUAN DARAHSEBAB IATROGENIKMEROKOK, KOKAIN

GEJALA & TANDAPERDARAHAN P/V, WARNA MERAH KEHITAMANRASA NYERI/MULES TERUS MENERUS

GAMBARAN KLINIS BERVARIASI

DIAGNOSISANAMNESISRIW PERDARHAN P/VNYERI DAN ULES TERUS MENERUSGERAKAN JANIN BERKURANG/HILANG2. PEM. FISIKKU : BAIK S/D BURUK (SYOK)UTERUS TEGANG TERUS MENERUSNYERI TEKAN PADA UTERUSDJJ BRADIKARDIA ATAU MENGHILANG 3. KONFIRMASI USG

PENATALAKSANAANPRINSIP :MENCEGAH KEMATIAN IBUMENGHENTIKAN SUMBER PERDARAHANJK JANIN MASIH HIDUP, MEMPERTAHANKAN DAN MNGUSAHAKAN JANIN LAHIR HIDUP

OPTIMALISASI KU IBU : TRANSFUSI DARAH, INFUSTERMINASI KEHAMILANPARTUS P/VSECTIO CAESAREAMENGURANGI TEK INTARUTERIN KETUBAN SEGERA DIPECAHKAN.

PROGNOSISIBULUAS DAERAH PLASENTA YG MENGALAMI SOLUSIOJUMLAH PERDARHANDERAJAT HEMOSTASIS YG TERJADIADA TIDAKNYA FX PEMBERAT LAINWAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO DGN PENGELUARAN ISI UTERUS

JANINKEADAAN PD SAAT DITEGAKKAN DX SOLUSIO PLASENTA.JK JANIN MASIH HIDUP, TERGANTUNG PADA WAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO DENGAN PENGELUARAN JANINADA TIDAKNYA FASILITAS / KEMAMPUAN RESUSITASI DAN PERAWATAN INTENSIF YG BAIK PASCA PERSALINAN

RUPTURA UTERI

ROBEKAN DINDING RAHIM YANG TERJADI DALAM MASA HAMIL ATAU DALAM PERSALINANMALAPETAKA BESAR BAGI IBU DAN JANINMALPRAKTIK KEBIDANANJANIN DAN IBU MENINGGAL AKIBAT PERDARAHAN DAN INFEKSI

????:MUTU PELAYANAN OBSTETRIK KESADARAN MASYARAKAT VS KESEHATAN REPRODUKSIKETERLAMBATAN RUJUKANLIBERALISASI PENGGUNAAN PEMICU PERSALINAN

RISIKO TINGGI PADA:BEDAH SESAR SEBELUMNYAPERNAH MIOMEKTOMIGRANDEMULTIPARAKELAINAN LETAKDISPROPORSI KEPALA PANGGULDISTOSIAINDUKSI ATAU STIMULASI PARTUSEKSTRAKSI BOKONGEKSTRAKSI CUNAM

DEFINISI

RUPTURA UTERI KOMPLIT:ROBEKAN PADA RAHIM DIMANA TERJADI HUB LANGSUNG ANTARA RONGGA AMNION DAN RONGGA PERITONEUM

RUPTURA UTERI INKOMPLITHUBUNGAN KEDUA RONGGA MASIH DIBATASI OLEH PERITONEUM VISERALE

DEHISENSPARUT BEKAS BEDAH SESAR KANTONG KETUBAN BELUM ROBEK

KLASIFIKASIKERUSAKAN ATAU ANOMALI YG TELAH ADA SEBELUM HAMILPEMBEDAHAN PADA MIOMETRIUM:HISTEROTOMI, HISTERORAFIA, MIOMEKTOMI, RESEKSI KORNU, METROPLASTI

TRAUMA UTERUS KOINSIDENTAL:INSTRUMENTASI SENDOK KURET, SONDETRAUMA TUMPUL ATAU TAJAMSILENT RUPTURE IN PREVIOUS PREGNANCYKELAINAN BAWAAN

KLASIFIKASIKERUSAKAN ATAU ANOMALI UTERUS YG TERJADI DALAM KEHAMILANSEBELUM KELAHIRAN ANAKHIS SPONTAN DAN TERUS MENERUSPEMAKAIAN OKSITOSIN & PROSTAGLANDININSTILASI CAIRAN PERFORASI DGN KATETER PENGUKUR TEK TRAUMA LUAR TUMPUL DAN TAJAMVERSI LUARPEMBESARAN RAHIM YG BERLEBIHAN

DALAM PERIODE INTRAPARTUM :VERSI EKSTRAKSIEKSTRAKSI CUNAM YG SUKAREKSTRAKSI BOKONGANOMALI JANINTEKANAN KUAT PADA UTERUSKESULITAN MELAKUKAN MANUAL PLASENTA

CACAT RAHIM YANG DIDAPATPLASENTA INKRETA ATAU PERKRETANEOPLASIA TROFOBLAS GESTASIONALADENOMIOSISRETROVERSIO UTERUS GRAVIDUS INKARSERATA

INSIDENNEGARA BERKEMBANG > > NEGARA MAJUNEGARA MAJU1/1.280 PERSALINAN (1931-1950)1/ 2.250 PERSALINAN (1973 1983)1/15.000 PERSALINAN (1996)INDONESIA1/294 HINGGA 1/93 PERSALINAN

ETIOLOGIANOMALI ATAU KERUSAKAN YG TELAH ADA SEBELUMNATRAUMAKOMPLIKASI PERSALINAN PADA RAHIM YANG MASIH UTUH

RESIKO TINGGI PADA PASIEN:DISTOSIAGRANDEMULTIPARAPENGGUNAAN OKSITOSISN ATAU PGPASIEN HAMIL YG SEBELUMNYA PERNAH SC ATAU OPERASI LAIN PADA RAHIMTRIAL OF LABOR

PASIEN PANGGUL SEMPITSC KLASIK

ONCE CAESAREAN SECTION ALWAYS CAESAREAN SECTION

PATOFISIOLOGIHIS:KORPUS UTERI BERKONTRAKSI DAN MENGALAMI RETRAKSIDINDING KORPUS ATAU SEGMEN ATAS RAHIM MENJADI LEBIH TEBAL & VOL KORPUS MENJADI LEBIH KECILTUBUH JANIN YG MENEMPATI KORPUS TERDORONG KEBAWAH KE SEGEMN BAWAH RAHIM

SBR MENJADI LEBIH LEBAR, DINDING MENIPIS KARENA TERTARIK KEATAS PHYSIOLOGIC RETRACTION RINGJANIN TERDORONG KEBAWAH, MASUK RONGGA PANGGUL , DAN JIKA SERVIKS MENGALAH DAPAT LAHIR NORMAL

BAGIAN TERBAWAH JANIN TDK DAPAT TURUN OLEH BERBAGAI SEBABVOLUME KORPUS YG TAMBAH MENGECIL PADA WAKTU ADA HIS HARUS DIIMBANGI OLEH PERLUASAN SEGMEN BAWAH RAHIM KE ATAS PATHOLOGIC RETRACTION RING (LINGKARAN BANDL) RUI RUPTUR

ASPEK ANATOMIKRUPTURA UTERI KOMPLITKETIGA LAPISAN DDG RAHIM IKUT ROBEKRUPTURA UTERI INKOMPLITLAP SEROSA/PERIMETRIUM UTUH

ASPEK SEBABRUPTURA UTERI SPONTANRUPTURA UTERI VIOLENTARUPTURA UTERI TRAUMATIKAASPEK KEUTUHAN RAHIMUTERUS UTUHUTERUS YG BERCACAT

ASPEK WAKTUDALAM MASA HAMILPADA WAKTU BERSALINASPEK SIFATSILENT RUPTUREOVERT DAN AKUT

ASPEK PARITASNULIPARAMULTIPARAASPEK GRADASIRUPTURA UTERI TIDAK TERJADI MENDADAK

GAMBARAN KLINISHB DAN TEKANAN DARAH YG MENURUNNADI CEPATTANDA TANDA HIPOVOLEMIAPERNAFASAN YG SULITNYERI ABDOMEN

PALPASI:IBU MERASA SANGAT NYERIBAGIAN TUBUH JANIN MUDAH TERABA DIBAWAH DINDING ABDOMEN IBUAUSKULTASITIDAK TERDENGAR DJJDESELERASI PATOLOGIK

DIAGNOSISRUPTURA UTERI IMMINES:RING VAN BANDL SEMAKIN TINGGIIBU GELISAHHIS KUAT YG BERKELANJUTANTANDA-TANDA GAWAT JANINRUPTURA UTERI: KHAS !!!

RUPTURA KOMPLITJARI JARI TANGAN DALAM BISA MERABA PERMUKAAN RAHIM DAN DINDING PERUT YANG LICINDAPAT MERABA PINGGIR ROBEKANDAPAT MEMEGANG USUS HALUS ATAU OMENTUMUJUNG JARI JARI TANGAN LUAR MUDAH MERABA UJUNG-UJUNG JARI TANGAN DALAM

KOMPLIKASISYOK HIPOVOLEMIKSEPSIS

KEMATIAN MATERNAL & PERINATAL

MORBIDITAS DAN KECACATAN TINGGI

PENANGANAN

PREVENTION IS BETTER THAN CURE

PASIEN RESIKO TINGGI DIRUJUK KE RUMAH SAKIT DGN FASILITAS CUKUPBILA TERJADI RUPTURA UTERIHISTEREKTOMIRESUSITASIANTIBIOTIKA

PROGNOSISTERGANTUNG PADAUTERUS UTUHBEKAS SCDEHISENSKECEPATAN PASIEN MENDAPAT BANTUAN

TERIMA KASIH