Praktek Transfusi pada Kasus

Perdarahan & Pembedahan

ObstetriAli SungkarSub Bagian FetomaternalBagian Obstetri dan Ginekologi FKUI / RSUPN - CM

Perdarahan Obstetri

Respirasi

Sirkulasi ( Kegagalan sistem

sirkulasi dalam mempertahankan

aliran yang adekuat pada organ-

organ vital sehingga timbul Anoxia)

Trauma

Mengancam jiwa ibu dan janin

Kegagalan Sirkulasi

Perdarahan: Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan

ektopik, kehamilan mola) Pada akhir kehamilan atau persalinan

(plasenta previa, solusio placenta, ruptura uteri)

Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri)

Tanda Klinis SyokGangguan Perfusi Perifer Raba telapak tangan

Hangat, Kering, Merah : Normal Dingin, Basah, Pucat : syok

Tekan - lepas ujung kuku / telapak tanganMerah kembali < 2 detik : Normal

> 2 detik : Syok * Bandingkan dengan tangan pemeriksa

Tekanan darah menurunSistolik > 100 : Normal

< 100 : Syok

Tata Laksana Mengatasi Perdarahan Hebat

Airway

Breathing

Circulation and hemorrhage control

Shock position

Replace blood loss

Stop / minimize the bleeding process

AIRWAY

Posisi SyokANGKATKEDUA

TUNGKAI

300 - 500 ccdarah dari kakipindah kesirkulasi sentral

Tatalaksana :

Nilai fundus

Simultan dengan ABC

Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post

partum

Jika lembek masase bimanual

singkirkan inversio uteri

mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah

evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik

membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini

Tindakan simultan Pada Syok

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

Menghentikan Perdarahan Thrombogenic uterine pack

Bobrowski RA, Jones TB. Obstet Gynecol 1995 May;85(5 Pt 2):836-7

Vaginal ligature of uterine arteries Philippe HJ, d'Oreye D, Lewin D. Int J Gynaecol Obstet 1997 Mar;56(3):267-70

Ligasi a hipogastrika Histerektomi subtotal

Stepwise uterine devascularizationAbdRabbo SA Am J Obstet Gynecol 1994 Sep;171(3):694-700

Menghentikan Perdarahan B-Lynch suture

Dacus JV, Busowski MT, Busowski JD, Smithson S, Masters K, Sibai BM. J Matern Fetal Med 2000 May-Jun;9(3):194-6

Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 2):1020-2

Estimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

NORMOVOLEMIA

-- 30% EBV

-- 15%

EBV-- 50%

EBV

TsystNadiPerf

120 80hangat

100100pucat

< 90> 120dingin

< 60-70> 140 -

ttbbasah

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml

Pasien perdarahan datangperkirakan volume yang hilang

|Syok ? posisi syok

pasang infus jarum besar (2)ambil sample darah u/ cari donor

|infusi RL 1000

(+1000 lagi)

Perfusi nadi < 100T-sist > 100 |Lambatkan infusi

Perfusi, nadi, T-sistbelum baik, masih syok

|tambah RL lagi

(2-4 x volume hilang)

Tatalaksana Perdarahan

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti

Tujuan: Membandingkan risiko dan manfaat dari kristaloid dan koloid pada resusitasi

Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis secara acak

Choi et al 1999.

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Hasil

Kristaloid Koloid

Manfaat Merembes ke komponen ekstraselularMengurangi peningkatan cairan paruMeningkatkan fungsi organ setelah operasi Reaksi anafilaktik minimalKemungkinan dapat mengurangi angka kematian Lebih murah

Tetap berada di komponen intravaskularvolume yang diperlukan lebih sedikitMeningkatkan transpor oksigen ke jaringan, kontraktilitas jantung dan keluarannya

ResikoPredisposisi untuk terjadinya edema pulmonal

Mahal

Choi et al 1999.

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti, Kesimpulan :

Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk digunakan, karena:- Lebih aman

- Lebih murah

- Lebih mudah didapatkan

Transfusi

Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen

darah atau dengan plasma:

Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok anafilaktik)

Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan C,

sifilis, penyakit cagas)

Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan

dengan benar

Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan volume

transfusi

Risiko-Risiko Transfusi

Untuk meminimalkan risiko transfusi: Seleksi donor dengan efektif Penyaringan terhadap kuman penyebab

infeksi Kualitas yang baik dari golongan darah,

tes kecocokan, pemisahan komponen, penyimpanan, dan pengangkutan.

Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah

Transfusi (lanjutan)

Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk

produk darah: Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi

Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil

keputusan pemberian transfusi, pertimbangan:

- Risiko dan manfaat bagi pasien secara individual

- Diharapkan adanya tingkat kemajuan

- Ada indikasi untuk melakukan transfusi

- Cairan alternatif untuk resusitasi

- Kemampuan untuk memantau keadaan pasien

Alternatif Untuk Transfusi

Larutan yang konsentrasinya mirip dengan plasma:- Kristaloid

- Koloid

LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN

KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR BIASA

Pencegahan Terhadap Syok Akibat Perdarahan

Meminimalkan darah yang terbuang:

Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi

Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan

Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan

Penatalaksaan terhadap perdarahan pasca persalinan

Penatalaksanaan

Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam dan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

Memantau dengan ketat Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah,

jenis Rhesus, dan uji silang Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin

serum, dan pH darah Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama

beberapa hari Pindahkan bila terjadi gagal organ

ACOG 1997.

The Clinical Use of BloodWHO Sub – Regional Workshop

Blood Loss

% Loss of blood Volume

Equivalent Adult fluid

Volume

Replacement Fliud

< 20 % Up to 1 Liter Crystalloid ( e.g. 0,9 % saline )

> 20 % More than 1 liter Crystalloid and /

or ColloidRed Cell

Estimating Allowable Blood Loos

Clinical condition

Healthy Average Poor

Percentage Methode

Acceptabel loss of blood

vol

30 % 20 % 10 %

Haemodilution Method

Lowest Acceptable Hb

9 mg / dl 10 mg / dl 11 mg / dl

Lowest acceptable Ht

27 % 30% 33%

Starting Transfusion

Warming of blood is not necessary for routine tx . Warming

increasing metabolism, reduce 2,3-DPG & risk bacterial

growth

Indication for warming blood:

Adult receiving over 50 ml/kg/hr

Child receiving over 14 ml/kg/hr

Exchange tranfusion

Rapid infusion CVP lines

Presence of cold aglutinines

Starting Transfusion Prohibited to addition drugs &

medications to blood bag/set EXCEPT normal Saline.

Do not use dextrose 5% or Ringer Lactate.

Use 170 u standard filter. Transfusion must be completed in 4

hours. Hemodynamically stable 2 hours Hemodynamically unstable 4 hours

Autologous Blood

Pre Operative Blood Donation Min Hb 11 gr 1 Unit ( 10-15% Blood vol) 5-7 days 35 days-2 days, iron suppl

Acute Normovolemic Haemodilution During surgery ( 4 hours ) Monitoring, Replace fluid : crystaloid 1:3,

Colloid 1:1 Blood Salvage

Direct tranfusion

Don’ts for Blood Transfusion

Don’t Use blood from non-licensed.

Don’t delay initiation of blood

transfusion.

Don’t Warm blood in an monitored

fashion.

Don’t Use routine pre-transfusion

medication.

Don’ts for Blood Transfusion

Don’t transfuse over more 4 hours.

Don’t leave patients unmonitored.

Don’t add any medication to blood bag

Don’t forget to return unused blood to

blood bank for disposal

Don’ts for Blood Transfusion

Don’t ask for all the blood bag at one time

Don’t Use unmonitored refrigerator for

storage

Don’t Use one transfusion set for more

than 4 hours / more than 4 unit of blood

Don’t wet outlet port of blood bag while

warming or thawing

Don’ts for Blood Transfusion

Don’t store platelets in a refrigerator

Don’t be complacement while checking

identifiying information

Don’t Use blood from immediate

relatives unless irradiated

Transfusion Reactions

Immediate Delayed

Hemolytic Non-hemolytic

HemolyticTransfusion

Reaction

Febrile Allergic Hypo-calcemia

Hyper- Kalemia & Acidosis

Acute Lung Injury

Infections Allergic

“Practice Safe Transfusion”

Informed Consent Standardized Guidelines

Adverse EventReporting

Error and IncidentReporting

Clinical Transfusion Guidelines

• Physician’s Orders

• Informed Consent

• Transportation of Products • Patient Identification prior to Initiating Transfusion (single checking versus double checking)

• Initiation and Termination of Transfusion

• Patient Monitoring

• Identification and Management of a Transfusion Rx

Transfusion Adverse Event

All adverse events related to transfusion that:

• include any reaction that occurs during or after administration • include any error or incident that has resulted in an unintended or sub-optimal blood product transfused to a patient.

Case Investigation Summary

• Recipient Information

• Transfusion Event Description

• Blood Products and Equipment Information

• Transfusion Reaction Description

• Clinical Management Information

• Additional Diagnostic Testing

• Diagnosis and Conclusion

• Notification and Reporting

“Errors can be prevented by designing systems that make it hard for people to do the wrong thing and easy for people to do

the right thing”……

To Error is Human, Building a Safer Health System

SummaryComponents

Indications

Transfusion Reactions

Rujukan

ACOG. Hemorrhagic shock. Educational Bulletin #235, 1997.

Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Critical Care Medicine 27( 1): 200-210.

Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid in critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ 316:961-964.

MNH Post Partum Hemorrage. The Clinical Use of Blood, WHO 2002.

Contoh Latihan Kasus

Skenario Perdarahan pada

kehamilan dan persalinan

Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, Berdarah 1500 ml

EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm

Setelah Infus RL 4000 ml = Normovolemia

Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dlTIDAK PERLU TRANSFUSI

Wanita 20 th, Hamil, 60 kgBerdarah 1500 ml

EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml HAMIL + 30% - 50% ( protective hypervolemia )

~1400-2100 ml = 5600 - 6300 ml bila tidak hamil = 35% = syok bila hamil aterm = 23-26% = belum syok bila pasien ini syok = 35% x 5600 - 6300 ml

= 2000 - 2200 ml sudah hilang

Wanita 20 th, Hamil+ Eklampsia , 60 kg, Berdarah 1500 ml EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml Hamil+Eklampsia = tidak ada protective

hypervolemia tetap 4200 - 4500 ml bila tidak hamil = 35% = syok bila eklampsia = 35% = juga syok syok diperburuk karena

miokard juga lebih jelek hipovolemia intravaskuler, hipervolemia

interstitial

Hemodilusi

Mengganti perdarahan dengan cairan :

Laktat/Asetat (2-4 x)

Plasma Substute/Expander (1-2 x)

Ringer

NaCI hipertosis (1/4 x) Mengembalikan normo-volemia

Menyebabkan anemia akut

Mengurangi kebutuhan transfusi

Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

RL 2000

RL 2000

RL 2000

Bleeds1000

Bleeds2000

Hb 14

Hb 10

Hb 7

NORMOvolemia

+ANEMIA

RL 2000RL 2000

RL 2000

Bleeds1000 Bleeds

2000

Hb 14

Hb 10Hb 7

Bleeds3000

RL 2000

RL 2000

Hb 4

RL 2000

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?