29
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS I. Pendahuluan Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan gastrointestinal yang berasal dari proximal ligamentum Treitz, yang menghubungkan empat bagian dari duodenum dengan flexura splenic dari bagian distal usus. (1,2) Dengan penggunaan dari endoskopi gastrointestinal bagian atas, sumber dari perdarahan dapat dideteksi lebih 90% kasus. (1) Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan suatu keadaan yang sering dijumpai di tiap rumah sakit diseluruh dunia, termasuk Indonesia. Walaupun sudah terdapat banyak kemajuan dalam bidang diagnostik, terapi dan perawatan, tetapi masih ada sebagian pasien tersebut yang meninggal. Angka kematian tersebut kira- kira 8-10% di negara maju dan dibagian penyakit dalam FKUI/RSCM kira-kira 25% yang meninggal karena perdarahan saluran cerna bagian atas. Kematian tersebut ada hubungan dengan beberapa faktor seperti usia lanjut, terlambat berobat, perdarahan yang banyak serta adanya penyakit berat lain yang menyertainya. (3) II. Insiden Insidensi pada ulkus peptikum pada usia 50-60 tahun dimana pada ulkus peptic lebih banyak didapatkan pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 2:1. (4) Di Amerika 1

Perdarahan Scba

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Perdarahan Scba

Citation preview

Page 1: Perdarahan Scba

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

I. Pendahuluan

Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan gastrointestinal yang berasal dari

proximal ligamentum Treitz, yang menghubungkan empat bagian dari duodenum dengan flexura

splenic dari bagian distal usus.(1,2) Dengan penggunaan dari endoskopi gastrointestinal bagian

atas, sumber dari perdarahan dapat dideteksi lebih 90% kasus.(1)

Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan suatu keadaan yang sering dijumpai di

tiap rumah sakit diseluruh dunia, termasuk Indonesia. Walaupun sudah terdapat banyak

kemajuan dalam bidang diagnostik, terapi dan perawatan, tetapi masih ada sebagian pasien

tersebut yang meninggal. Angka kematian tersebut kira- kira 8-10% di negara maju dan dibagian

penyakit dalam FKUI/RSCM kira-kira 25% yang meninggal karena perdarahan saluran cerna

bagian atas. Kematian tersebut ada hubungan dengan beberapa faktor seperti usia lanjut,

terlambat berobat, perdarahan yang banyak serta adanya penyakit berat lain yang menyertainya.

(3)

II. Insiden

Insidensi pada ulkus peptikum pada usia 50-60 tahun dimana pada ulkus peptic lebih

banyak didapatkan pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 2:1. (4) Di Amerika

Serikat, adenokarsinoma lambung terjadi pada sekitar 21.000 orang setiap tahun dan merupakan

penyebab kematian akibat kanker ketujuh. Hal ini lebih umum di antara populasi tertentu: usia

50 thn ke atas, miskin, kulit hitam, Hispanik, Indian Amerika, dan orang-orang yang tinggal di

iklim utara. Untuk alasan yang tidak diketahui, adenokarsinoma lambung menjadi berkurang di

Amerika Serikat. Hal ini jauh lebih umum di Jepang, Cina, Chili, dan Islandia. Di negara ini,

program skrining merupakan sarana penting untuk deteksi dini.(4)

1

Page 2: Perdarahan Scba

Prevalensi dari perdarahan saluran cerna bagian atas dalam populasi sekitar 100 per

100.000 orang dewasa per tahun.(5)

III. Etiologi

Penyebab utama perdarahan akut saluran cerna bagian atas (SCBA) sangat bervariasi

tergantung daerah dimana terdapat kelainan.(5) Penyebab dari perdarahan akut saluran cerna

bagian atas yaitu ulkus peptik, varices esophagus, perdarahan gaster, esophagitis, Mallory-weiss,

keganasan gastrointestinal (esophagus, gaster, duodenum), haemobilia, dieulafoy's lesion dan

fistula aortoenterik.(2)

Penyebab terbanyak perdarahan saluran cerna bagian atas di berbagai daerah di Indonesia

adalah perdarahan varises esophagus akibat sirosis hati. Sedang di negara-negara barat juga di

Asia Timur dan Tenggara, pada umumnya tukak lambung-duodenum serta gastroduodenitis

erosif akut akibat alkoholisme dan obat-obatan (golongan salisilat dan anti reumatik lainnya).(5)

IV. Anatomi

Esofagus merupakan saluran cerna yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari

rongga mulut ke lambung. Di dalam rongga dada, esophagus, berada di mediastinum posterior

mulai dari belakang lengkung aorta, dan bronchus cabang utama kiri, kemudian agak membelok

ke kanan berada, di samping kanan depan aortatorakalis bawah dan masuk ke dalam rongga

perut melalui hiatus esophagus dari difragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang

esophagus yang berada di rongga perut berkisar 2-4 cm.(6)

2

Page 3: Perdarahan Scba

Gambar 1. Anatomi Esofagus(7)

Sistem Limfatik Pada Esofagus

Pola aliran limfatik pada esofagus mengalir mulai di bifurkasio trakea. Gambaran sistem

airan imfatik ini menjelaskn potensi penyebaran keganaan. Kesulitan dalam mengindentifikasi

sistem limfatik baik secara in vivo maupun post mortem menjadikan ilmu anatomi sistem

limfatik esofagus sangat terbatas. Kapiler limfe saling berhubungan pada ruang yang terdapat di

antara jaringan sebagai pengubung endotel atau sebagai kumpulan endotel yang terlihat mirip

dengan yang terdapat di jaringan mesenterium. Berdasarkan penelitian dengan meggunakan

spesimen autopsi dan mikrokop elektron diperlihatkan bentuk yang sama pada mukosa dan

submukosa esofagus dengan submukosa gaster. Submukosa gaster memperlihatkan beberapa

jaringan pembuuh limfe yang paralel mengikuti sumbu longitudinal gaster.(8)

3

Page 4: Perdarahan Scba

Gambar 2. Sistem Limfatik Esofagus(8)

Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang bersifat sfingter

terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring adan esophagus, yaitu tempat

peralihan otot serat lintang menjadi otot polos. Penyempitan kedua terletak di rongga dada

bagian tengah akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak

bersifat sfingter. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esophagus diafragma yaitu tempat

esophagus berakhir di kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter.(6)

Gambar 3. Penyempitan esohagus(6)

1. Jarak dari gigi insissivus 2. Ujung atas esophagus 3. Faring 4. Penyempitan servikal 5. Dilatasi oral

6. Penyempitan bronkoaortik 7. Dilatasi aboral 8. Penyempitan diafragma 9. Lambung bagian kardia

4

Page 5: Perdarahan Scba

Esofagus mendapat darahnya dari banyak arteri kecil. Bagian atas esophagus yang berada

di leher dan rongga mendapat darah dari a.tiroidea inferior, beberapa cabang dari a. bronkhialis,

beberapa arteri kecil dari aorta. Esophagus di hiatus esophagus dan rongga perut mendapat darah

dari a. frenika inferior kiri dan cabang a. gastrika kiri.(6)

a) b)

Gambar 4. a) arteri ke esophagus b) vena pada dinding esophagus(6)

Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosa esofagus. Di esofagus bagian atas

dan tengah aliran vena dari pleksus esofagus beijalan melalui vena esofagus ke vena azygos dan

vena hemiazygos untuk kemudian masuk ke vena cava superior. Di esofagus bagian bawah,

semua vefla masuk ke dalam vena koronaria yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan

langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena

lambung tersebut. Hubungan ini menyebabkan timbulnya varises esofagus bila terjadi

bendungan vena porta.(6)

5

Page 6: Perdarahan Scba

Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus dan

duodenum. Lambung terdiri dari bagian atas, yaitu fundus, korpus dan bagian bawah yang

horizontal yaitu antrum pylorik. Lambung berhubungan dengan esofagus melalui orificium atau

kardia dan dengan duodenum melalui orifisium pilorik. Lambung terletak dibawah diafragma, di

depan pankreas.(6,9)

Gambar 5. Anatomi lambung(10)

Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat

kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi besar di pinggir kurvatura mayor dan

kurvatura minor serta dalam dinding lambung. Lambung menerima persediaan darah yang

melimpah dari arteri gastrika dan arteri lienalis. Di belakang dan tepi medial duodenum juga

ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis). Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding

arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum.(6,8) Vena lambung dan duodenum bermuara

ke vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang ada

hubungan embrional dengan lambung dan duodenum.(7) Persarafan diambil dari vagus dan dari

fleksus siliaka sistem simpatis.(6,9)

6

Page 7: Perdarahan Scba

Sistem Limfatik lambung

Pola aliran limfatik lambung adalah sama seperti perjalanan pembuluh darahnya, dengan

sebagian besar drainase limfatik masuk ke nodus celiaca. Aliran limfa dari submukosa, lapisan

muskularis dan serosa bergabung menjadi empat kelompok mayor dari lambung dan dua dari

duodenum. (11)

Kelompok pertama aliran limfa lambung akan mengikuti jalannya a.gastrika sinistra,

menerima cabang dari porsi atas lambung dan berakhir di nodus lambung bagian superior yang

mengelilingi gastroesophageal junction. Kelompok kedua membawa aliran limfatik dari fundus

dan lambung bagian proksimal. Aliran limfatik ini mengikuti jalannya a.gastroepiploitica sinistra

dan berakhir di nodus pancreaticolienal dan nodus splenika yang akhirnya akan bergabung di

nodus celiaca. Kelompok ketiga membawa aliran limfatik dari bagian distal kurvatura mayor ke

nodus gastrika inferior yang terhubung dengan nodus subpylorikus. Kelompok terakhir sistem

limfatik lambung membawa cairan limfe dari area pylorus ke nodus limfatik gastrika superior,

nodus hepatik dan nodus subpyloric. (11)

Gambar 6: Aliran limfatik lambung(11)

Duodenum adalah bagian pertama usus halus yang panjangnya 25 cm, berbentuk seperti

kuda dan kepalanya mengelilingi kaput pankreas. Saluran empedu dan saluran pankreas masuk

ke dalam duodenum pada suatu lubang yang disebut ampula hepatopankreatika, atau ampula

vateri, sepuluh sentimeter dari pylorus.(9)

7

Page 8: Perdarahan Scba

Gambar 7. Anatomi saluran pencernaan (12)

Sistem Limfatik Pada Duodenum

Duodenum kaya akan suplai pembuluh limfe. Pembuluh ini berasal dari setiap vili

mukosa. Pembuluh limfe ini membentuk pleksus pada lamina propria dan menembus mukoa

muskularis yang nantinya membentuk pleksus submukos kedua. Terdapat pula pleksus limfatik

lain yang terdapat di antara lapisan muskuler sirkuler dan muskuler longitudinal. Trunkus tempat

pengumpul aliran imfatik duodenum terdapat di dinding anterior dan posterior duodenum yang

berjalan ke arah kuvatura minor dan memasuki aliran limfe nodus pankreatikoduodenal anterior

dan posterior(13).

8

Page 9: Perdarahan Scba

Gambar 8. Sistem Limfatik Pada Duodenum(13)

V. Patofisiologi

Ulkus peptik berhubungan erat dengan infeksi helicobacter pylori. Organisme tersebut

menyebabkan robeknya barrier mukosa dan memiliki efek inflamasi langsung pada mukosa

gaster dan duodenum. Telah dibuktikan bahwa eradikasi dari helicobacter pylori dapat

mengurangi resiko berulangnya ulkus dan perdarahan berulang dari ulkus. Demikian dalamnya

lubang ulkus sampai pada mukosa gastroduodenum, menyebabkan kelemahan dan nekrosis

dari dinding arteri. Rupturnya dinding dapat menyebabkan perdarahan. (14)

a) b)

Gambar 6. (a) Ulkus dengan dasar yang bersih(14) (b) Ulkus dengan perdarahan aktif(14)

Dalam keadaan normal, rangsangan fisiologis waktu makan maupun latihan dapat

mempengaruhi aliran darah splanik, juga aliran darah portal. Dalam mekanisme hemostatik ini,

faktor-faktor neurohormonal dapat menyeimbangkan setiap aliran darah portal, untuk

mempertahankan tekanan portal yang normal, dengan cara mempengaruhi tahanan pembuluh

portal. Bila mekanisme kompensasi tidak seimbang lagi akibat meningkatnya secara patologis,

baik aliran darah portal ke hati maupun tahanannya maka timbul hipertensi portal. Akibatnya

9

Page 10: Perdarahan Scba

timbul kolateral porto sistemik (varises) secara spontan, sebagai usaha untuk menurunkan

tekanan sistem portal maupun vena portalnya.(15)

Progresivitas dilatasi varises selanjutnya tergantung aliran darah portal dan faktor-faktor

anatomi lokal. Beberapa faktor yang saat ini dianggap bertanggung jawab terhadap terjadinya

varises esofagus, antara lain: peningkatan tahanan pembuluh darah portal, vasodilatasi splanik

dan sistemik, serta perubahan anatomi vena esofagus bagian bawah. Tekanan portal yang tinggi

sesaat setelah terjadinya perdarahan, saat ini dianggap sebagai faktor prediktif untuk timbulnya

perdarahan ulang.(15)

Mayoritas darah dari esofagus yang terkuras habis melalui vena esofagus, yang langsung

mengalir ke vena kava superior. Pembuluh darah ini tidak mendapat bagan dalam pengembangan

varises esophagus. Sisa darah dari esofagus terkuras habis melalui vena permukaan lapisan

mukosa esophagus, yang mengalir ke vena koroner yang pada gilirannya, mengalir langsung ke

vena porta . Vena superfisial normalnya hanya berdiameter sekitar 1 mm mengembang hingga

berdiameter 1-2 cm sehubungan dengan hipertensi portal.(16)

Tekanan portal normal adalah sekitar 9 mmHg dibagi dengan tekanan vena kava inferior

2-6 mmHg. Hal ini menghasilkan gradien tekanan normal 3-7 mmHg. Jika tekanan portal

meningkat sekitar 12 mmHg, gradien ini meningkat menjadi 7-10 mmHg, gradien yang lebih

besar dari 5 mmHg menghasilkan hipertensi portal. Pada gradien yang lebih besar dari 10

mmHg, aliran darah pada sistem portal hepatik mengarah dari hati ke daerah dengan tekanan

vena yang rendah. Ini berarti bahwa sirkulasi kolateral berkembang di esofagus bagian

bawah ,dinding perut, lambung dan rectum. Pembuluh darah kecil di daerah-daerah tersebut

menjadi melebar dengan dinding yang lebih tipis dan tampak sebagai varikositis. Selain itu,

10

Page 11: Perdarahan Scba

semua pembuluh darah ini kurang didukung oleh struktur lain sehingga tidak didesain untuk

tekanan tinggi.(16)

Dalam situasi di mana tekanan portal meningkat, seperti sirosis , ada pelebaran vena-

vena pada anastomosis , yang mengarah ke varises esofagus. Trombosis vena splenik adalah

suatu kondisi yang jarang menyebabkan varises esofagus tanpa peningkatan tekanan portal.

Splenektomi dapat menyembuhkan pendarahan varises disebabkan trombosis vena splenik.(16)

Gambar 9. Varises esophagus dengan bintik-bintik merah ceri menonjol(16)

Gejala Klinis

Gejala-gejala perdarahan akut saluran cerna bagian atas ini dapat berupa hematemesis,

melena atau kombinasi keduanya. Hematemesis adalah muntah darah atau tumpah darah, dapat

berwarna hitam atau merah, tergantung lamanya darah berada di dalam lambung; dapat pula

berbentuk seperti kopi (coffee ground appereance) bila bercampur dengan bekuan darah.

Hematemesis biasanya menunjukkan adanya sumber perdarahan di atas ligamen Treitz.(5)

Melena adalah buang air besar yang berwarna hitam lembek seperti tir atau petis dengan

bau yang busuk, yang menunjukkan adanya darah dalam kotoran penderita. Untuk dapat

11

Page 12: Perdarahan Scba

menimbulkan melena, paling sedikit dibutuhkan perdarahan akut sebanyak 60 ml. Hematochezia

atau perdarahan peranum, adalah keluarnya darah yang berwarna merah terang dari anus atau

rectum yang biasanya menunjukkan adanya sumber peradangan distal dari duodenum.

Perdarahan yang cepat (kurang dari 8 jam) dan dalam jumlah banyak dari atas duodenum, juga

dapat menimbulkan hematokchezia {5)

Perdarahan yang massif (lebih dari 1 liter dalam waktu yang relatif singkat) biasanya

diikuti dengan gejala-gejala kolaps vaskuler berupa: kelemahan badan yang mendadak, kulit

pucat seperti mayat, nadi cepat dan kecil, penurunan tekanan darah, rasa pusing, ujung-ujung

anggota gerak terasa dingin, mulut terasa kering dan rasa haus. Bila pada saat ini pertolongan

yang cepat dan tepat tidak segera diberikan, penderita akan segera jatuh dalam renjatan yang

berat, yang sulit diobati dengan cara pengobatan apapun. (5)

Pemeriksaan Fisis

Tujuan dari pemeriksaan fisis pada pasien ini untuk mengavaluasi adanya syok dan

kehilangan darah.(14)

Nadi dan tekanan darah pasien seharusnya diperiksa pada posisi supine dan tegak untuk

mencatat pengaruh dari kehilangan darahnya. Perubahan signifikan pada tanda-tanda

vital mengindikasikan adanya kehilangan darah kira-kira 20% atau lebih.(14)

Tanda-tanda syok lain termasuk ekstremitas dingin, oliguri, nyeri dada, presinkop,

confuse dan delirium.(14)

Didapatkan juga hematemesis dan melena. Kotoran yang kemerahan, dengan transit

yang lebih cepat mungkin juga adalah suatu perdarahan saluran cerna bagian atas.

Tanda- tanda penyakit hati kronik juga bisa didapatkan seperti spider nevi, ginekomasti,

splenomegali, ascites, edema pedis dan asterixis.(14)

12

Page 13: Perdarahan Scba

Tanda-tanda keganasan jarang didapatkan tapi memiliki prognosis yang buruk. Tanda-

tandanya seperti nodul hati, massa abdomen, dan pembesaraan dari limfonodus.(14)

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium, perdarahan saluran cerna dapat ditemukan dalam bentuk perdarahan

mikroskopik, dimana junlah darah sangat berkurang yang hanya dapat dideteksi dari

tes laboratorium (dalam bentuk anemia defisiensi besi).(14)

2. CT scan dan Ultrasonogram dapat digunakan untuk mengevaluasi penyakit hati seperti

sirosis hati dengan perdarahan, pancreatitis dan pseudokista dan perdarahan,

aortoarterik fistula dan penyebab lain dari perdarahan gastrointestinal.(14)

3. Angiografi mungkin berguna bila perdarahan persisten.(14)

Untuk memastikan sumber perdarahan, mutlak diperlukan pemeriksaan endoskopi, yang

bahkan tidak jarang harus dikerjakan secara dini maupun darurat ("early endoscopy") atau

("emergency endoscopy"). Untuk pemeriksaan endoskopi dini atau darurat dini, biasanya hanya

dikerjakan bila kemudian direncanakan akan diikuti dengan pengobatan lain yang lebih defenitif

sifatnya seperti tindakan pembedahan atau skleroterapi endoskopik.(5)

(b)

Gambar 6. a) varises esophagus pada foto barium b) kanker lambung pada gambaran CT

Scan(17)

13

Page 14: Perdarahan Scba

VI. Diagnosis

Diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas biasanya tidak terlalu sulit. Dengan

anamnesis yang baik dan hati-hati, pemeriksaan fisik yang teliti, dan pemeriksaan laboratorium

yang baku, sebagian besar kasus biasanya dapat ditegakkan diagnosisnya dengan mudah. Hanya

sebagian kecil kasus saja yang biasanya membutuhkan bantuan pemeriksaan dengan peralatan

canggih, baik secara non invasif maupun infasif. Beberapa contoh pemeriksaan non invasif

antara lain : Foto barium SCBA, Ultrasonografi, dan CT scan; sementara untuk pemeriksaan

invasive antara lain : endoskopi portografi splenik dan arteriografi.(5)

VII. Penatalaksanaan

Resusitasi

Penanganan pasien dengan perdarahan akut saluran cerna atas dilakukan sebelum

diagnosis ditegakkan. Penanganan mulai dengan stabilisasi pasien. Pada saat penderita masuk

ruangan, segera dianjurkan untuk istirahat total, tekanan darah dan nadi diperiksa, dan dilakukan

anamnesis yang baik untuk mengetahui perkiraan jumlah darah yang telah hilang. Pada dugaan

adanya perdarahan masif, yaitu terdapat perdarahan lebih dari 1 liter dalam waktu yang relatif

pendek, pada pemeriksaan fisik terdapat tanda-tanda pra renjatan (tekanan darah kurang dari 100

mmHg, dan nadi lebih dari 100 kali per menit), sebaiknya segera pasang infuse. Cairan yang

terpilih adalah ringer laktat atau dextrose 5%. Bila ada tanda-tanda tekanan darah cenderung

menurun, tetesan infus dapat dipercepat, kaiau perlu diguyur sehingga tekanan meningkat

sampai di atas 100 mmHg. Bila perlu dapat ditambahkan cairan koloid "hemachel expafusin"

atau dextran dengan kecepatan tinggi.(5)

Pada penderita yang mengalami renjatan berat hipovolemik, jumlah cairan yang

diberikan dapat mencapai 2-3 kali jumlah darah yang diperkirakan telah hilang. Pada awal

14

Page 15: Perdarahan Scba

pemberian dapat diberikan whole blood namun selanjutnya cukup dengan packed red cell.(5)

Diusahakan supaya Hb kembali di atas 10 gr% dan tanda hemodinamik menjadi normal kembali.

(3)

Pemberian oksigen dianjurkan bila penderita menunjukkan gejal-gejala hipoksemia

akibat renjatan berat (tensi dan nadi tidak terukur, daerah akral/ ujung-ujung ekstremitas dingin,

sianosis dan sesak napas).(5)

Perdarahan dari ulkus peptik:

1. Bilas air es

Bila keadaan umum penderita mulai membaik, sementara perdarahan masih terus

berlangsung, tindakan selanjutnya menghentikan perdarahan tersebut. Tindakan yang paling

sederhana adalah bilas lambung dengan air es lewat pipa nasogastric (NG tube). Tindakan

bilas ini terutama bermanfaat pada perdarahan akibat gastroduodenitis erosif untuk tukak

lambung. (5)ini untuk menimbulkan vasokonstriksi di pembuluh darah splananikus sehingga

darah yang menuju lambun- duodenum berkurang.(3)

2. Hemostatik

Yang dianjurkan adalah pemberian vitamin K parenteral, untuk memperbaiki defisiensi

kompleks protrombin. Dan bila ada dugaan peningkatan fibrinolisis, dapat diberikan asam

traneksamat parenteral.(5)

3. Antasida

Produksi asam lambung biasanya meningkat pada keadaan "stress" fisik maupun psikis,

dan dapat menimbulkan erosi maupun tukak yang baru, atau memperberat luka yang sudah

ada. Biasanya diberikan dalam bentuk cairan, setiap 2,4, atau 6 jam, atau lewat tetesan ke

dalam lambung.(5)

15

Page 16: Perdarahan Scba

4. Antagonis reseptor H-2

Antagonis H-2 reseptor bermanfat untuk menekan produksi asam lambung. Pada saat

perdarahan masih aktif, biasanya diberikan secara intravena dalam dosis 4x200 mg

simetidin, atau 4x50 mg ranitidin. Selanjutnya dapat diberikan secara oral sampai beberapa

hari sesudah perdarahan berhenti.(5)

5. Operasi

Perdarahan yang massif sebaiknya langsung di operasi karena biasanya berasal dari arteri.

Tentunya disertai transfuse darah yang masif pula. Perdarahan yang sedikit atau sedang

tidak perlu dioperasi dan dapat diatasi dengan terapi medikamentosa. Bila pada endoskopi

terlihat suatu visible vessel, sebaiknya dioperasi karena pasti akan berdarah lagi.(3)

Perdarahan dari varises esophagus:

1. Bilas air es + Vasopressor intragastric

Bila dalam waktu 6 jam setelah bilas air es, cairan di lambung masih menunjukkan

perdarahan aktif, dapat dicoba pemberian bilas air es + obat- obat vasopressor intragastrik.

Sebagai contoh: noradrenalin 4-8 mg yang dilarutkan dalam 50-150 ml air es dimasukkan lewt

nasogastrik tube ke dalam lambung, pasa setiap akhir bilasan. Tindakan ini diberikan terutama

pada perdarahan minimal tapi terus berlangsung, pemeriksaan EKG ada kelainan, usia di atas

70 tahun dan pada perdarahan varises maupun non varises. Bilas air es dapat diulang setiap 6

jam.(5)

2. Tetes Vasopressin

Tetes vasopressin diberikan bila dalam waktu 6 jam setelah bilas air es (+/- vasopressor

intragastrik) perdarahan tetap tidak dapat dihentikan. Vasopressin dapat diberikan dalam 2

bentuk, yaitu : sebagai preparat pitresin (mengandung hormone vasopressin/ADH + oxytoxin)

16

Page 17: Perdarahan Scba

dengan cara melarutkan 50 unit vasopressin dalam 500 ml dextrose 5%. Campuran ini

kemudian diberikan dalam bentuk tetesan intravena dengan kecepatan 0.5 unit/menit, dalam

waktu 20-60 menit, dan dapat diulang setiap 3-6 jam. Vasopressin menghentikan perdarahn

lewat efek vasokonstriksi pembuluh-pembuluh darah splanik.(5)

3. Balon Tamponade

Balon tamponade ada 2 macam: linton nachlas tube (LN tube) yang mempunyai 1 balon

lambung, terutama untuk perdarahan varises kardia dan fundus, dan sengstaken blakemore tube

(SB tube) dengan 2 balon lambung dan esofagus, terutama untuk perdarahan varises esofagus.

Untuk menghindari komplikasi yang tidak jarang fatal, banyak modifikasi yang dilakukan baik

dalam cara pemasangan maupun bentuk balon ini. Komplikasi pemasangan SB tube yang sering

berakhir fatal adalah : pneumonia aspirasi, kerusakan esofagus (dari laserasi sampai perforasi),

dan obstruksi jalan nafas karena migrasi balon ke dalam hipofaring.(5)

Balon tamponade bekerja dengan cara mekanik dengan jalan menekan ssecara langsung

pembuluh darah varises yang robek atau berdarah.(5)

SB tube dapat dipasang selama 24 jam atau 2x24 jam. Bila lebih lama dapat

menyebabkan nekrosis pada mukosa esofagus. Bila perdarahan berhenti dengan SB tube, kedua

balon dapat dikempiskan, tetapi tube dapat ditinggalkan. Baru setelah 24 jam tidak ada

perdarahan ulang, SB tube dapat dikeluarkan. Bila terjadi perdarahan lagi, kedua balon

dikembangkan kembali. Pemakaian SB tube merupakan suatu tindakan sementara, perlu

dilanjutkan dengan tindakan defenitif seperti sklerosing atau operasi.(3)

4. Skleroterapi Endoskopi

Skleroterapi Endoskopi (STE) dikerjakan atas indikasi untuk pengobatan darurat guna

menghentikan perdarahan varises esofagus, dan untuk jangka panjang guna mencegah

17

Page 18: Perdarahan Scba

teijadinya perdarahan ulang.(5) Obat yang dipakai sebagai sklerosan, yaitu polidocanol

(aethxysclerol 3%), natrium tetra desil sulfat (trombovar), ethanolamine, sodium morvat dan

sebagainya.(3)

5. Sklerosis varises transhepatik

Sklerosis atau obliterasi varises transhepatik dengan cara perkutan (PTO atau

percutaneus transhepatic obliteration) dikerjakan dengan tujuan membuat obliterasi atau

thrombosis pada vena koronaria gastrika yang merupakan vena-vena kolateral utama yang

menyebabkan varises gastro- esofageal. Indikasi utama PTO adalah perdarahan varises gastro

esophageal yang terus berulang timbul, meskipun telah dikerjakan segala macam cara

pengobatan termasuk STE.(5)

6. Pembedahan

Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah (1) perdarahan berat, pasien terlihat pucat,

nadi menjadi pucat (>100), tekanan darah menurun (<90 mmHg), (2) perdarahan sedang yang

berlanjut disertai dengan melena atau hematemesis, (3) perdarahan yang sudah berhenti dan

mulai lagi dalam beberapa jam, satu atau dua hari kemudian.(15)

Pembedahan darurat pada perdarahan varises esofagus sedapat mungkin dihindari.

Pilihan terbaik sebenarnya adalah pembedahan semi darurat, dan atau lebih baik lagi

pembedahan elektif, dimana keadaan umum penderita diperbaiki dulu setelah perdarahan dapat

diatasi untuk sementara waktu dengan cara medic. Ada beberapa pilihan untuk tindakan bedah

semi darurat atau elektif yang akhir-akhir ini banyak dianjurkan, yaitu pintasan porta sistemik

(splenorenal distal cara warren), transeksi esofagus dengan atau tanpa devaskularisasi (dengan

kancing Boerema atau TEPG" Terminal Esofagus-Proximal Gastrectomy) atau devaskularisasi

saja.(5)

18

Page 19: Perdarahan Scba

7. Obat-obat penyekat beta

Pemberian obat-obat penyekat reseptor beta (beta blocker) secara oral dalam dosis yang

dapat menekan denyut jantung sampai sebesar 25%, dapat menurunkan tekanan vena porta pada

penderita sirosis hati, sebagai akibat penurunan isi semenit jantung dan aliran darah ke dalam

hati.(5)

VIII. Komplikasi

Komplikasi yang pernah dilaporkan akibat skleroterapi endoskopi adalah nyeri hebat

retrosternal, ulserasi esophagus, perdarahan pasca STE, demam, disfagia, stenosis esophagus,

mediastinitis, efusi pleura, dan perforasi esophagus. Sedangkan komplikasi pemasangan balon

tamponade adalah pneumonia aspirasi, kerusakan esophagus, dan obstruksi jalan nafas karena

migrasi balon ke dalam hipofaring.(5)

IX. Prognosis

Angka kematian penderita akibat perdarahan saluran cerna bagian atas selama 20 tahun

terakhir ini dikatakan tetap, meskipun telah dicapai banyak kemajuan dalam diagnostik maupun

pengelolaan penderita. Pada tahun 1927 kelompok penderita yang berusia di atas 60 tahun hanya

sekitar 2%, namun pada tahun 1975 kelompok ini telah meningkat jumlahnya menjadi 48%.

Perdarahan berulang meningkatkan angka kematian.dengan pengelolaan semakin baik, umur

penderita hematemesis melena ini akan terus meningkat, sehingga akan menambah jumlah

kelompok penderita dengan resiko tinggi dengan faal hati yang semakin jelek(5)

Kurang dari 15% orang dengan adenokarsinoma lambung bertahan lebih lama dari 5

tahun. Kanker cenderung menyebar cepat ke bagian lain. Jika kanker terbatas pada perut, operasi

biasanya dilakukan untuk mencoba menyembuhkannya. Pengangkatan dari seluruh tumor

sebelum menyebar menawarkan satu-satunya harapan penyembuhan. Sebagian besar atau semua

19

Page 20: Perdarahan Scba

lambung dan kelenjar getah bening di dekatnya akan diangkat. Prognosis baik jika kanker belum

menembus dinding perut terlalu dalam. Di Amerika Serikat, hasil operasi sering memuaskan,

karena kebanyakan orang dengan kanker didapatkan pada saat diagnosis dibuat.(4)

20

Page 21: Perdarahan Scba

DAFTAR PUSTAKA

1. Wikipedia. Upper Gastrointestinal bleed. Available

at :http://en.wikipedia.org/wiki/upperg:astrointestinal bleed .2011

2. Monga rajnish, Nirmal kumar. Endoscopic Managemet of Non Variceal Upper . GJ bleeding.

Departement of Gastroenterology, GB Pant Hospital. New Delhi. 2005, p 1

3. Simadibrata, R. Hematemesis dan Melena dalam Gastroenterology Hepatologi. CV

Infomedika. Jakarta. 1990, p 10-3

4. Livstone M Elliot, MD. Stomach Cancer. 2007. [Cited Desember 5 th 2011] Available at:

http://www.merckmanual.com

5. Kusumobroto, Hernomo. Hematemesis Melena Karena Perdarahan Varises Dalam

Gastroenterohepatologi. Infomedika. Jakarta. 1990. p 329-38

6. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong. Esofagus dan Diafragma dalam Buku Ajar Ilmu Bedah,

EGC. Jakarta. 2005. P 667-92

7. Anonymous. Musculature of Esophagus. 2011. [Cited Desember 5th 2011]. Available at:

http://www.nature.com

8. John E. Skandalakis dkk. Stomach. Skandalakis' Surgical Anatomy . United States of

America : The McGraw-Hill Companies. 2004. Chapter 14

9. Pearce. C. Evelyn. Saluran Pencernaan dan pencernaan makanan dalan Anatomi dan

Fisiologi untuk Paramedis. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta. 1979.p 185-91

10. Wikipedia. Lambung. 2011. [Cited Desember 5th 2011]. Available at :

http://id.wikipedia.org/wiki/lambung.

21

Page 22: Perdarahan Scba

11. Bannister LH. In: Bannister LH, Berry MM, Collius P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson

MWJ, editors. Gray’s anatomy: anatomical basis of medicine and surgery. 38 th ed. New

York. Churchill Livingstone Pearson Professional Limited; 1995.p. 1753-61.

12. Scot Moses, MD. Upper Gastrointestinal Bleeding. 2011 Available at :

http://www.fpnotebook.com

13. John E. Skandalakis dkk. Stomach. Skandalakis' Surgical Anatomy . United States of

America : The McGraw-Hill Companies. 2004. Chapter 16

14. Cerulli, Maurice. Upper Gastrointestinal Bleeding. Last update : 23 November 2011,

Available at: http://www/emedicine.com/med/topic

15. King Maurice, Peter, James and Thornton Jim. The Surgery of The Stomach in Primary

Surgery. Non Trauma. Volume One. Oxford University Press, New York, 1990.p 525-27

16. Wikipedia. Esophageal varices.2011. [Cited March 5th 2011] Available at :

http://www.wikipedia.com

17. Sutton David. The salivary glands, pharynx, esophagus, stomach and duodenum. Seventh

edition. Volume 1. Elseiver Science. 2003. P574, 595

.

22