Click here to load reader

Perdarahan Scba

  • View
    74

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Perdarahan Scba

Text of Perdarahan Scba

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

I. PendahuluanPerdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan gastrointestinal yang berasal dari proximal ligamentum Treitz, yang menghubungkan empat bagian dari duodenum dengan flexura splenic dari bagian distal usus.(1,2) Dengan penggunaan dari endoskopi gastrointestinal bagian atas, sumber dari perdarahan dapat dideteksi lebih 90% kasus.(1)Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan suatu keadaan yang sering dijumpai di tiap rumah sakit diseluruh dunia, termasuk Indonesia. Walaupun sudah terdapat banyak kemajuan dalam bidang diagnostik, terapi dan perawatan, tetapi masih ada sebagian pasien tersebut yang meninggal. Angka kematian tersebut kira- kira 8-10% di negara maju dan dibagian penyakit dalam FKUI/RSCM kira-kira 25% yang meninggal karena perdarahan saluran cerna bagian atas. Kematian tersebut ada hubungan dengan beberapa faktor seperti usia lanjut, terlambat berobat, perdarahan yang banyak serta adanya penyakit berat lain yang menyertainya.(3)II. InsidenInsidensi pada ulkus peptikum pada usia 50-60 tahun dimana pada ulkus peptic lebih banyak didapatkan pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 2:1.(4) Di Amerika Serikat, adenokarsinoma lambung terjadi pada sekitar 21.000 orang setiap tahun dan merupakan penyebab kematian akibat kanker ketujuh. Hal ini lebih umum di antara populasi tertentu: usia 50 thn ke atas, miskin, kulit hitam, Hispanik, Indian Amerika, dan orang-orang yang tinggal di iklim utara. Untuk alasan yang tidak diketahui, adenokarsinoma lambung menjadi berkurang di Amerika Serikat. Hal ini jauh lebih umum di Jepang, Cina, Chili, dan Islandia. Di negara ini, program skrining merupakan sarana penting untuk deteksi dini.(4) Prevalensi dari perdarahan saluran cerna bagian atas dalam populasi sekitar 100 per 100.000 orang dewasa per tahun.(5) III. EtiologiPenyebab utama perdarahan akut saluran cerna bagian atas (SCBA) sangat bervariasi tergantung daerah dimana terdapat kelainan.(5) Penyebab dari perdarahan akut saluran cerna bagian atas yaitu ulkus peptik, varices esophagus, perdarahan gaster, esophagitis, Mallory-weiss, keganasan gastrointestinal (esophagus, gaster, duodenum), haemobilia, dieulafoy's lesion dan fistula aortoenterik.(2)Penyebab terbanyak perdarahan saluran cerna bagian atas di berbagai daerah di Indonesia adalah perdarahan varises esophagus akibat sirosis hati. Sedang di negara-negara barat juga di Asia Timur dan Tenggara, pada umumnya tukak lambung-duodenum serta gastroduodenitis erosif akut akibat alkoholisme dan obat-obatan (golongan salisilat dan anti reumatik lainnya).(5)IV. AnatomiEsofagus merupakan saluran cerna yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Di dalam rongga dada, esophagus, berada di mediastinum posterior mulai dari belakang lengkung aorta, dan bronchus cabang utama kiri, kemudian agak membelok ke kanan berada, di samping kanan depan aortatorakalis bawah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esophagus dari difragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang esophagus yang berada di rongga perut berkisar 2-4 cm.(6)

Gambar 1. Anatomi Esofagus(7)Sistem Limfatik Pada EsofagusPola aliran limfatik pada esofagus mengalir mulai di bifurkasio trakea. Gambaran sistem airan imfatik ini menjelaskn potensi penyebaran keganaan. Kesulitan dalam mengindentifikasi sistem limfatik baik secara in vivo maupun post mortem menjadikan ilmu anatomi sistem limfatik esofagus sangat terbatas. Kapiler limfe saling berhubungan pada ruang yang terdapat di antara jaringan sebagai pengubung endotel atau sebagai kumpulan endotel yang terlihat mirip dengan yang terdapat di jaringan mesenterium. Berdasarkan penelitian dengan meggunakan spesimen autopsi dan mikrokop elektron diperlihatkan bentuk yang sama pada mukosa dan submukosa esofagus dengan submukosa gaster. Submukosa gaster memperlihatkan beberapa jaringan pembuuh limfe yang paralel mengikuti sumbu longitudinal gaster.(8) Gambar 2. Sistem Limfatik Esofagus(8)Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang bersifat sfingter terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring adan esophagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos. Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esophagus diafragma yaitu tempat esophagus berakhir di kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter.(6)

Gambar 3. Penyempitan esohagus(6)1. Jarak dari gigi insissivus 2. Ujung atas esophagus 3. Faring 4. Penyempitan servikal 5. Dilatasi oral 6. Penyempitan bronkoaortik 7. Dilatasi aboral 8. Penyempitan diafragma 9. Lambung bagian kardiaEsofagus mendapat darahnya dari banyak arteri kecil. Bagian atas esophagus yang berada di leher dan rongga mendapat darah dari a.tiroidea inferior, beberapa cabang dari a. bronkhialis, beberapa arteri kecil dari aorta. Esophagus di hiatus esophagus dan rongga perut mendapat darah dari a. frenika inferior kiri dan cabang a. gastrika kiri.(6)

a) b)Gambar 4. a) arteri ke esophagus b) vena pada dinding esophagus(6)Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosa esofagus. Di esofagus bagian atas dan tengah aliran vena dari pleksus esofagus beijalan melalui vena esofagus ke vena azygos dan vena hemiazygos untuk kemudian masuk ke vena cava superior. Di esofagus bagian bawah, semua vefla masuk ke dalam vena koronaria yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut. Hubungan ini menyebabkan timbulnya varises esofagus bila terjadi bendungan vena porta.(6)Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus dan duodenum. Lambung terdiri dari bagian atas, yaitu fundus, korpus dan bagian bawah yang horizontal yaitu antrum pylorik. Lambung berhubungan dengan esofagus melalui orificium atau kardia dan dengan duodenum melalui orifisium pilorik. Lambung terletak dibawah diafragma, di depan pankreas.(6,9)

Gambar 5. Anatomi lambung(10)Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi besar di pinggir kurvatura mayor dan kurvatura minor serta dalam dinding lambung. Lambung menerima persediaan darah yang melimpah dari arteri gastrika dan arteri lienalis. Di belakang dan tepi medial duodenum juga ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis). Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum.(6,8) Vena lambung dan duodenum bermuara ke vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang ada hubungan embrional dengan lambung dan duodenum.(7) Persarafan diambil dari vagus dan dari fleksus siliaka sistem simpatis.(6,9)

Sistem Limfatik lambungPola aliran limfatik lambung adalah sama seperti perjalanan pembuluh darahnya, dengan sebagian besar drainase limfatik masuk ke nodus celiaca. Aliran limfa dari submukosa, lapisan muskularis dan serosa bergabung menjadi empat kelompok mayor dari lambung dan dua dari duodenum. (11)Kelompok pertama aliran limfa lambung akan mengikuti jalannya a.gastrika sinistra, menerima cabang dari porsi atas lambung dan berakhir di nodus lambung bagian superior yang mengelilingi gastroesophageal junction. Kelompok kedua membawa aliran limfatik dari fundus dan lambung bagian proksimal. Aliran limfatik ini mengikuti jalannya a.gastroepiploitica sinistra dan berakhir di nodus pancreaticolienal dan nodus splenika yang akhirnya akan bergabung di nodus celiaca. Kelompok ketiga membawa aliran limfatik dari bagian distal kurvatura mayor ke nodus gastrika inferior yang terhubung dengan nodus subpylorikus. Kelompok terakhir sistem limfatik lambung membawa cairan limfe dari area pylorus ke nodus limfatik gastrika superior, nodus hepatik dan nodus subpyloric. (11)

Gambar 6: Aliran limfatik lambung(11)

Duodenum adalah bagian pertama usus halus yang panjangnya 25 cm, berbentuk seperti kuda dan kepalanya mengelilingi kaput pankreas. Saluran empedu dan saluran pankreas masuk ke dalam duodenum pada suatu lubang yang disebut ampula hepatopankreatika, atau ampula vateri, sepuluh sentimeter dari pylorus.(9)

Gambar 7. Anatomi saluran pencernaan (12)

Sistem Limfatik Pada DuodenumDuodenum kaya akan suplai pembuluh limfe. Pembuluh ini berasal dari setiap vili mukosa. Pembuluh limfe ini membentuk pleksus pada lamina propria dan menembus mukoa muskularis yang nantinya membentuk pleksus submukos kedua. Terdapat pula pleksus limfatik lain yang terdapat di antara lapisan muskuler sirkuler dan muskuler longitudinal. Trunkus tempat pengumpul aliran imfatik duodenum terdapat di dinding anterior dan posterior duodenum yang berjalan ke arah kuvatura minor dan memasuki aliran limfe nodus pankreatikoduodenal anterior dan posterior(13).

Gambar 8. Sistem Limfatik Pada Duodenum(13)V. PatofisiologiUlkus peptik berhubungan erat dengan infeksi helicobacter pylori. Organisme tersebut menyebabkan robeknya barrier mukosa dan memiliki efek inflamasi langsung pada mukosa gaster dan duodenum. Telah dibuktikan bahwa eradikasi dari helicobacter pylori dapat mengurangi resiko berulangnya ulkus dan perdarahan berulang dari ulkus. Demikian dalamnya lubang ulkus sampai pada mukosa gastroduodenum, menyebabkan kelemahan dan nekrosis dari dinding arteri. Rupturnya dinding dapat menyebabkan perdarahan. (14)a)b)

Gambar 6. (a) Ulkus dengan dasar yang bersih(14) (b) Ulkus dengan perdarahan aktif(14)

Dalam keadaan normal, rangsangan fisiologis waktu makan maupun latihan dapat