Click here to load reader

PERDARAHAN TUGAS

  • View
    31

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tanya jawab perdarahan saluran cerna atas

Text of PERDARAHAN TUGAS

PERDARAHAN SALURAN CERNA PADA ANAK

Perdarahan saluran cerna adalah hilangnya darah dalam jumlah yang tidak normal padasaluran cerna mulai dari rongga mulut hingga ke anus. Volume darah yang hilang dari saluran cerna dalam keadaan normal sekitar 0,5 1,5 mL per hari.

Perdarahan saluran cerna dapat dibagi menjadi 2 berdasarkan lokasi anatomi sumber perdarahannya :1. Perdarahan saluran cerna atas (di atas ligamentum Treitz)2. Perdarahan saluran cerna bawah (di bawah ligamentum Treitz)Manifestasi klinis perdarahan saluran cerna yang terjadi dapat berupa : Melena yaitu keluarnya tinja yang berwarna hitam atau seperti ter Hematemesis yaitu muntah darah dengan material muntahan berwarna merah terang atau merah gelap (coffee grounds) Hematochezia yaitu buang air besar berwarna merah marun, biasanya dijumpai pada pasien- pasien dengan perdarahan masif dimana transit time dalam usus yang pendek.Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah sinkope, instabilitas hemodinamik karena hipovolemik dan gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal dsb.Penyebab perdarahan saluran cerna pada anak sangat bervariasi dan kondisi klinis yang ditimbulkannya bisa ringan hingga berat mengancam jiwa (life threatening conditions).

Perbedaan klinis perdarahan saluran cerna atas dan bawah :1. Saluran cerna atas : Hematemesis Melena Hematochezia dapat terjadi apabila perdarahan berat yaitu volume perdarahan yang terjadi sangat banyak dan darah cepat dikeluarkan karena sifat darah sebagai katartik2. Usus halus :-Melena-Hematochezia3. Saluran cerna bawah :-Hematochezia, kecuali apabila motilitas usus berjalan lambat

Etiologi

Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal (GIT) perlu dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung. Hal ini terutama penting apabila perdarahan tidak jelas. Tujuan dari tindakan ini adalah: 1. Menentukan tempat perdarahan. 2. Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah berhenti. Perlu diingat bahwa tidak adanya darah dari lambung tidak selalu menyingkirkan perdarahan GIT, karena perdarahan mungkin telah berhenti atau sumber perdarahan mungkin di bagian distal pilorus yang kompeten

DiagnosisAnamnesisDalam melakukan evaluasi anak dengan perdarahan saluran cerna ada beberapa kondisi yang harus segera ditentukan sejak awal : Apakah anak betul-betul mengalami perdarahan saluran cerna Apakah perdarahan yang terjadi menyebabkan gangguan hemodinamik Apakah perdarahan saat ini sedang berlangsung Tindakan apa yang harus segera dilakukan saat iniHal-hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis : Tentukan apakah anak betul-betul mengalami perdarahan saluran cerna dari produk muntahan dan tinja. Bebarapa kasus yang sering dikelirukan dengan perdarahan saluran cerna antara lain adalah: Hematemesis dan melena : Tertelan darah ibu pada saat persalinan atau saat menyusu akibat puting yang lecet Tertelan darah epistaksis Mengkonsumsi makanan dan obat-obatan tertentu Hematochezia : Menstruasi Hematuria Tentukan seberapa banyak volume darah yang hilang untuk menentukan berat ringannya perdarahan saluran cerna dan tanyakan tanda tanda gangguan hemodinamik yang terjadi Tanyakan warna darah dan jenis perdarahannya untuk menentukan lokasi perdarahannya. Tanyakan durasi perdarahan untuk menentukan kronisitas perdarahan. Tanyakan gejala-gejala penyerta lain dan faktor risiko yang mengarah pada penyebab tertentu. Gejala penyerta gastrointestinal antara lain diare, cramping, nyeri perut, konstipasi, muntah. Gejala sistemik yang perlu ditanyakan antara lain, demam, timbulnya ruam, pusing, pucat, sesak napas, berdebar-debar, ekstremitas dingin. Hematochesia akut disertai nyeri perut hebat pada anak yang tampak sakit berat bisa merupakan komplikasi dari intususepsi, volvulus, hernia inkarserata, atau thrombosis mesenteric. Hematoschesia tanpa disertai rasa nyeri dapat disebabkan oleh divertikulum Meckel, polip, duplikasi intestinal, massa submukosa usus,malformasi vaskular atau aneurisma arteri mesenterika. Muntah hebat sering berhubungan dengan penyebab MalloryWeiss Tear. Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat perdarahan, riwayat penyakit hati Riwayat penyakit keluarga: penyakit perdarahan (bleeding diatheses), penyakit hati kronik, penyakit saluran cerna (polip, ulkus, kolitis), pemakaian obat-obatan tertentu Riwayat minum obat-obatan yang mengiritasi mukosa (mengkonsusmsi dalam jangka panjang) seperti NSAID, steroid, obat-obatan sitostatika tertentu Riwayat trauma abdomen

Pemeriksaan fisis Tentukan berat ringannya perdarahan dengan melihat keadaan umum pasien, status hemodinamik, perkiraan volume darah yang hilang dan warna dari perdarahan : Perdarahan yang berat ditandai dengan keadaan umum pucat, gelisah, letargis dan nyeri perut. Anemis (pucat) penting untuk memperkirakan banyaknya kehilangan darah. Indikator terbaik yang menunjukkan adanya perdarahan berat dan tanda-tanda awal gagal jantung adalah resting tachycardia dan perubahan tekanan darah dengan perubahan ortostatik. Perubahan ortostatik didefinisikan sebagai peningkatan denyut nadi 20 X/menit atau penurunan tekanan darah sistolik sebesar 10 mmHg atau lebih dari perubahan posisi supine ke posisi duduk. Perdarahan yang berlangsung baik kronis maupun akut dapat menimbulkan dekompensasi jantung.

Pemeriksaan laboratorium Uji Guaiac dengan sampel tinja untuk mengetahui perdarahan tersembunyi atau untuk konfirmasi apakah materi dalam sampel tinja adalah darah. Pemeriksaan ini cukup sensitif dan spesifik. Hasil positif palsu dijumpai apabila sampel yang diperiksa mengandung hemoglobin atau myoglobin dari daging, lobak, ferrous sulfat (pH tinja 4 hari. Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit dan red blood count (RBC). Perdarahan kronis ditandai dengan penurunan RBC, hemoglobin dan hematokrit. Anemia denganRBC normal menunjukkan perdarahan akut, sedang anemia dengan RBC rendah menunjukkan perdarahan kronis. Apabila tidak ada tanda-tanda syok, penyakit sistemik ataupun penyakit hati dapat dilakukan pemeriksaan berikut: darah rutin lengkap, laju enap darah (LED),BloodUrea Nitrogen(BUN), prothrombin time(PPT),partial thromboplastin time(APTT), Guiac dari sampel tinja dan muntahan Apabila ada tanda-tanda syok, penyakit sistemik dan penyakit hati dilakukan pemeriksaan sebagi berikut: darah rutin lengkap, LED, BUN, waktu protrombin, APTT, Guiac dari sampel tinja dan muntahan, golongan darah dan cross match, AST, ALT, GGT, BUN, kreatinin, albumin, protein total. Uji Apt-Downey untuk konfirmasi apakah hematemesis yang dialami bayi berasal dari saluran cerna bayi atau darah ibu yang tertelan saat persalinan atau menyusui dari puting ibu yang lecet.

Pemeriksaan radiologis Foto polos abdomenUntuk melihat tanda-tanda enterokolitis nekrotikans seperti dilatasi usus, penebalan dinding usus dan pneumatosis intestinal Bariem enemaUntuk melihat adanya polip, malrotasi atau intususepsi Foto kontras saluran cerna bagian atasPada kasus perdarahan saluran cerna atas disertai gejala disfagia, odinofagia, atau drooling Ultrasonografi abdomenUntuk melihat adanya hipertensi portal dan penyakit hati kronis CT scan dan MRIUntuk melihat kondisi vaskularisasi abdomen Technetium99m-pertechnetate Scan (Meckels scan)Untuk mendeteksi adanya Divertikulum Meckel Technetium99m-labelled red cellsUntuk melokalisir perdarahan kecildan intermiten dengan kecepatan perdarahan 0,1-0,3 mL/menit (500 mL/hari) AngiografiDiindikasikan untuk lesi perdarahan aktif atau perdarahan kronik rekuren yangtidak tampak dengan pemeriksaan lain. Agar sumber perdarahan dapat diketahui diperlukan kecepatan perdarahan > 0,5 mL/menit.Spesifisitas mencapai 100% tetapi sensitivitasnya lebar tergantung pada kecepatan perdarahannya.

Pemeriksaan endoskopiIndikasi Gastroskopi dan kolonoskopi untuk mengetahui lokasi perdarahan, mencari penyebab spesifik perdarahan saluran cerna, biopsi jaringan dan bila memungkinkan sekaligus terapi intervensi

Tata laksanaPrinsip penanganan mencakup tindakan suportif dan terapi untuk mengontrol perdarahan aktif. Suportif : Stabilisasi hemodinamik dengan resusitasi cairan intravena kristaloid (Ringer Laktat atau Normal Saline). Pada perdarahan karena varises pemberian cairan harus hati-hati untuk menghindari pengisian intravaskular yang terlalu cepat sehingga dapat meningkatkan tekanan porta dan memicu terjadinya perdarahan berulang. Oksigenasi diberikan pada perdarahan aktif masif dengan syok. Pada perdarahan masif diberi transfusi darah (Whole blood, PRC) untuk memperbaikioxygen-carrying capacity. Transfusi darah sebaiknya diberikan hingga mencapai hematokrit kurang dari 30 untuk menghindari kondisi overtransfused yang dapatmeningkatkan tekanan porta dan memicu perdarahan berulang. Pemantauanhematokrit diperlukan pada kasus perdarahan aktif. Koreksi koagulasi atau trombositopeni apabila ada indikasi (Fresh Frozen Plasma, trombosit) Koreksi gangguan elektrolit bila ada Mencegah terjadinya ensefalopati hepatikum/hepatic encephalopathy (HE) padapenderita penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan saluran cerna, dapat dilakukan dengan pemberian laktulosa dannonabsorbable antibiotic.Laktulosaberfungsi untuk membersihkan saluran cerna dari sisa-sisa darah. Nonabsorbableantibiotic (Neomisin, Colistin) bertujuan untuk mensterilkan usus dari bakteri ususyang akan mencerna jendalan darah menjadi ammonia (neurotoksik) sehingga produksi dan pasase ammonia ke aliran sistemik bisa di cegah. Dosis laktulosa 0,5-1 mL/kgBB diberikan 2-4 kali per hari.

Pengobatan spesifik untuk mengontrol perdarahan :1. Perdarahan aktif :Gastric Acid SecretionInhibitor IV : Ranitidin (histamin-2 antagonis) 1 mg/kgBB dilanjutkan 24 mg/kgBB/hariinfus kontinu atau 3 5 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis (bolus) Pantoprazole (proton pump inhibitor/PPI): anak-anak 40 kg: 20-40 mg sekali sehari (maksimum40