Pérez, M., Rodríguez Artacho, M.A., Salazar, E., Iborra, O. & Milán, E. G. Universidad de Granada

Estudio de caso único sobre una tartamudez por problemas de

sincronización neuronal de Mapas Pragmáticos

Pérez, M., Rodríguez Artacho, M.A., Salazar, E., Iborra, O. & Milán, E. G.Universidad de Granada

Gurpegui, M.Departamento de Medicina Legal y Psiquiatría del Instituto de

Neurociencias F. Olóriz

Abstract

It is a single case study about a patient stuttering with cognitive problems to understand and produce fluent Spanish. First, we evaluate the independent pragmatic maps (ocular map and mirror neurons) following the tasks and theory of Rizzolatti. After an attentional training and a sequence of trials with vibraneck (neck muscle vibration), we re-evaluate the recovery of coordination between the pragmatic maps.

Introducción

Seguimos la lógica de Ramachandran en su libro “Fantasmas en el cerebro”, sobre el interés de los casos extraños. Se lleva a cabo una evaluación atencional completa de un paciente con tartamudez cognitiva (si ello es posible). El paciente A, presenta desde su infancia, dificultades para comunicar y comprender ideas en forma verbal, tartamudez, fracaso escolar y puntuaciones bajas en el factor general de inteligencia. Sin embargo, su memoria de imágenes es asombrosa, sus puntuaciones en algunas de las inteligencias múltiples están muy por encima de la media. Sin embargo, su perfil cognitivo no corresponde con el de un “idiota sabio”. En la actualidad lleva una vida completamente normal, en términos laborales y familiares, así como cursa con buenas calificaciones estudios universitarios. El cambio principal en su vida ocurrió cuando descubrió por si mismo como traducir sus imágenes mentales en palabras. En sus propios términos, encontrar un ritmo o sincronizar sus ondas cerebrales. El procedimiento idiosincrático descubierto por el, que le permite hablar sin tartamudear, consiste en rotaciones del dedo pulgar. Llegó a nuestra consulta de la Unidad Clínica de la Facultad de Psicología, derivado por un psiquiatra, tras múltiples intentos fallidos con psicólogos y psiquiatras para resolver sus problemas y “ser tomado en serio”.

• La teoría que ha guiado la selección de tareas cognitivas, marcadores de la atención, utilizadas en la evaluación, ha sido la teoría atencional de M. Posner. También hemos evaluado sus mapas pragmáticos ocular, y el sistema verbal de neuronas espejo (a través de palabras de acción), siguiendo la teoría premotora de Rizzolatti.

• Para la rehabilitación se ha utilizado el vibraneck (Schindler y otros, 2002). El citado aparato consiste en un vibrador sobre la musculatura del cuello, que estimula el cortex parietal. La eficacia del vibraneck para la rehabilitación de la heminegligencia ha sido mostrada en estudios de grupo. El paciente “A” no presenta heminegligencia, pero dada su percepción del problema en primera persona y los resultados de la evaluación, consideramos que podría ser adecuado su uso. De un lado, “A” solicita un sincronizador, para dejar de girar el dedo pulgar mientras lee o conversa, para producir y comprender, lo que le supone un gran esfuerzo físico. De otro lado, la evaluación muestra problemas en la activación funcional de los mapas pragmáticos. Si tomamos en cuenta la base psicofisiológica de los mismos, implementada en los circuitos parietofrontales, y el rol principal del cortex parietal posterior en su activación inicial, el uso del Vibraneck parece sugerente.

Método

• Sujeto

• El paciente A con tartamudez cognitiva.• Materiales y aparatos. • Batería de pruebas psicométricas atencionales. Tareas

cronométricas atencionales, diseñadas con los programas MEL y E-prime y el Vibraneck (www.vibraneck.de). Prueba de Retroalimentación Auditiva Demorada (RAD)

• Procedimiento

• Se trata de un diseño pre-post. A la evaluación atencional y de los mapas pragmaticos, le sigue el tratamiento, consistente en práctica distribuida con tareas cognitivas y en diez sesiones de Vibraneck, tal y como es habitual en el tratamiento de la heminegligencia. Tras el tratamiento se repite la evaluación atencional con pruebas paralelas.

http://www.vibraneck.de/

Resumen de resultados

• Nos centramos en los efectos atencionales y en la medida del sistema de observación-emparejamiento o de neuronas espejo. Los resultados generales indican déficits en el sistema de observación-emparejamiento, que no mejoran con la práctica; pero no déficits en la función ejecutiva ni en la función de alerta. Con una RAD de 60 mseg deja de tartamudear en la lectura. Sin embargo, sí parece haber mejoras tras el tratamiento con vibraneck en medidas como la lectura.

EL CASO “A” SOBRE TARTAMUDEZ COGNITIVA CONTADO EN PRIMERA PERSONA

Desde muy pequeño tuve problemas de lenguaje, aunque más que de lenguaje, hoy lo llamaría de

comunicación, ya que no sólo residía en mi posibilidad de exteriorizar mis pensamientos, sino también de recibir toda idea expresada en lenguaje. Tenía mucha facilidad de pensar, imaginar y solucionar, pero eran ideas sin traducción en palabras. Pero la sociedad en la que nos movemos, funciona, se expresa en palabras.

• Esta diferenciación que hoy hago tan claramente, en aquel momento ni la conocía. “Pensaba como lo hacia y todos lo hacían como yo”. Eso quizás sea uno de los problemas a la hora de identificar cualquier deficiencia. Un niño es consciente de su estatura y pude compararla con su entorno. Lo es de su falta de movilidad de un miembro y pude aislar el problema e incluso aislar las repercusiones que pueda tener sin implicar otras facetas de su vida. Se identifica y cuantifica el problema perfectamente tanto por el sujeto que la padece como por su entorno.

• En los problemas del cerebro, nada de eso es posible. Ni se conoce el problema, ni se delimita claramente. Al menos hoy.

• Hoy soy consciente y conozco que las “IDEAS LAS PROCESAMOS” de diferentes modos aun siendo los mismos conceptos. Un niño puede pensar lo bonito que es su coche rojo y de las transformaciones que le haría a su coche para ser más bonito. Todo ello en imágenes. Pero puede pensar eso mismo con palabras, o al mismo tiempo esas imágenes que visualiza en su mente con palabras. ¿Pero qué ocurriría si al tiempo que visualiza esas imágenes, no le pusiera palabras? Las ideas y soluciones serían perfectas, iguales que las de otro niño, pero no se las podría comunicar. Exteriormente, los otros niños pensarían que sus ideas son sólo aquellas que expresa. Con lo cual enjuiciarían su inteligencia de forma muy negativa, sin pensar que, quizás, no comparten el mismo lenguaje. Hoy me pregunto mucho, por qué no desarrollé ese lenguaje y me quedé en el de las ideas. Si una persona tiene una enorme facilidad para razonar y pensar con las ideas en su sentido más puro, ¿por qué iba a perder tiempo y CAPACIDAD al ir poniendo palabras a unas ideas ¿La naturaleza en su funcionamiento tiene ideas o palabras? ¿Las palabras nos sirven para pensar o para compartir lo pensado? Ver los dibujos de memoria de “A” sobre el supermercado por ejemplo.


PENSANDO EN IMÁGENES Y PALABRAS

• En EGB-hoy primaria- mi entorno y yo, achacábamos mi problema a que cuando quería hablar, me ponía nervioso, tenso y no me salían las palabras, “me quedaba sin decir nada”. Lo que era la manifestación del problema, mi entorno y yo lo confundíamos con el problema en sí. Pero paralelamente mis rendimientos escolares no es que fueran malos, eran inexistentes. Objetivamente a los ojos de los maestros mi problema tenía un nombre. Lo que le desconcertaban eran ráfagas extraordinarias en un constante mal hacer.

• Desde mi punto de vista en ese momento existía una imposibilidad al querer hablar esas ideas que tenía. Ella se traducía en una rigidez en el cuerpo que me impedía pronunciar.

• Hoy podría explicar todo esto en una palabra: PUENTEAR. Las ideas como tales las quería pronunciar puenteando todo el trabajo intelectual paralelo de a cada idea o imagen poner palabra y esas palabras pronunciarlas. Quería pronunciar imágenes, y la mente ante algo imposible me frenaba contrayendo. Es algo parecido a cuando en una encrucijada de obstáculos, éstos son muchos y nuestras piernas, ante la imposibilidad de cumplir todas las órdenes, se quedan bloqueadas y caemos al suelo. Estos constantes bloqueos, imagino que repercutirían también en un cierto atrofiamiento del sistema del lenguaje: músculos, cuerdas vocales....


PRIMERA SOLUCION: CANTAR CON PIEDRAS EN LA BOCA

• En aquellos momentos, las únicas soluciones que me venían de fuera (los maestros), era que cantara mucho (EN CIERTA FORMA ROMPÍA ESA ATROFIA FÍSICA) y que me pusiera piedras debajo de la lengua. (Un antiguo pensador, lo hizo y le fue muy bien)

• La línea de las piedras me llevó muchos años de trabajo, convirtiéndome en un especialista de tipos de piedras, llagas debajo de la lengua y abriendo un nuevo frente de paladares, construyéndome también varios tipos de paladares y conociendo las llagas en el paladar.

LOS TESTS DE INTELIGENCIA• Volviendo a mis 7-8 años de edad, un día fueron unos psicólogos

de fuera del colegio y a todo el colegio nos hicieron unos tests. Haciéndolos me sentía muy cómodo ya que casi todo eran dibujos, y los temas de lenguaje, eran palabras sueltas, es decir ideas.

• A los pocos días, de mi clase sólo llamaron a mis padres. Pensé que me querían echar del colegio porque no servia para estudiar. Al salir de hablar con ellos, mis padres me contaron que los test daban unos resultados muy altos que en ninguna manera se correspondían con los académicos, y que le recomendaban que fuera a un psicólogo para ver qué sucedía.


VISITA AL PSICOLOGO• Era la primera vez que iba a un psicólogo, y dada mi edad estaba

convencido de que tenía la solución a todos mis problemas, y de que sólo con verte lo sabía todo. La primera impresión al verle, es que era muy tartamudo, pero él decía que ya estaba curado. Me hizo una gran “filosofía“ de las maravillas de la psicología en contra de las pastillas y empecé por contarle toda mi vida. Lamentablemente, él veía todos los efectos colaterales en causas y mis padres en coayudantes del problema. ¡Un desastre! Todo ello intercalado de mucha relajación como solución a ese bloqueo muscular. Otra vez consecuencias confundidas con causas. Lamentable. Salí peor que entré y con la mosca detrás de la oreja de que mis padres tenían la culpa de mi tartamudez.

• 1. Relajación como base de todo• 2. Confianza• 3. Según la psicóloga, mi caso se encuadraba en un complejo, cuyo

nombre no recuerdo, y residía en al haber nacido mi hermana, (mi única hermana) cuando yo tenia 6 años. Me había sentido amenazado, y una forma de llamar la atención sobre mis padres fue recreando esa tartamudez.


VISITA AL PSIQUIATRA• Dada la experiencia, no volví a ir más hasta que empecé la

carrera. Como toda nueva fase uno intenta ir lo mejor posible, y ante los posibles exámenes orales de la carrera pregunté por un MÉDICO, ya que tenía muy claro que no tenía ganas de ir a lo que entonces llamaba filósofos, ni ganas de hacer filosofías con nadie.

• Este médico, que me recomendaron unos conocidos, estaba en Málaga. Fui varias veces, y según él, ese bloqueo y rigidez que me producía hablar se debía tratar en su raíz. Se trataba de eliminar esa tensión mediante pastillas. Ciertamente anuló la raíz y el árbol.

• El tratamiento iba en dirección opuesta. El poco ritmo que tenia mi cerebro se anulaba.

¡EUREKA: UNA SOLUCIÓN PROPIA!• Desde que descubrí la zona del lenguaje, me di cuenta de cómo estaba

inutilizada, sin un ritmo generador que era lo que impedía crear palabras con contenido rítmicamente. La solución de este médico era opuesta. Empeoraba en la forma de hablar, académicamente... por mi cuenta dejé de seguir el tratamiento y al médico al mes de empezarlo. Comencé la carrera y académicamente encontré una forma, sin saber bien por qué, que me permitía aprobar todos los exámenes.


• Consistía en hacer esquemas gigantescos tipo póster de una asignatura con una estructura muy definida y que terminaba en una palabra o figura representativa de la idea a desarrollar. Con ello conseguía pasar el contenido escrito a un gráfico muy ramificado y con una lógica. Estudiaba imágenes. Pasé de suspender todo primero a aprobar todas las asignaturas de la carrera en junio a partir de tercero y sin perder ningún curso. Decidí atender el problema en sus niveles más profundos, haciendo unas oposiciones orales: notaría. Tuve un primer preparador, P, que me apoyó y entendió en todo momento. Cuando tenía que cantar los temas en 20 minutos, me sentaba, me quedaba rígido y apenas esbozaba algunos sonidos delante de él en ese tiempo. Pero todo ello me planteaba un montón de preguntas e interrogantes. Era la primera vez que tenía que expresar un montón de ideas de manera oral. El sistema que encontré durante la carrera de grandes gráficos, aquí ya no me servía, ya que debía de puentear en poquísimo tiempo esos gráficos en palabras, y esas palabras en sonidos. Mi cuerpo reaccionaba encogiéndose y bloqueándose.


LA LECTURA

• Pero casualmente en uno de los ejercicios que hicimos, me dio mucho que pensar. Consistía en repetir al mismo tiempo y lo más rápido posible, todo lo que el iba leyendo, y después debía resumírselo con mis palabras. Cuando lo hacía mi boca se atrofiaba muscularmente, como si tuviera una parálisis. Entonces, en casa ponía la radio en programas de noticias o tertulias e intentaba repetirlo en voz alta, poniéndose los músculos del cuello y cara muy rígidos. Cual fue mi sorpresa, que cuando quería repetirlo con la boca cerrada, y mentalmente lo que iban diciendo por la radio, igualmente me ponía muy rígido en cuello, boca y cara (aunque sea una simple curiosidad, la rigidez era de tal magnitud que los músculos se me marcaban en la cara y aprendí a mover ciertos músculos de manera independiente, como la orejas, músculos que antes los tenía indiferenciados en la cara). Se me ocurrió algo. Intentar decir un tema de los que debía recitar con el preparador, pero moviendo sólo los labios, sin voz. De nuevo la cara y cuello, se me retorcían, quedando rígida parte de la boca.

• En casa empecé a contar cosas y temas, sólo con los labios. Era la primera vez que pensaba con palabras directamente, aunque la rigidez de los músculos era muy fuerte y la capacidad de contar cosas era muy lenta. Comprendí rápidamente, que ¿cómo quería hablar bien, rápido y sin tartamudez, si mi cerebro no lo hacía? Fue la primera vez que me di cuenta que era tartamudo incluso hablando con los labios. En ese momento pensé que si pudiera practicar con alguien que supiera leer los labios


EL MOVIMIENTO DE LA MANO

• Al mismo tiempo empecé a hacer ciertos ejercicios con la mano (en concreto los círculos continuados que se hacen en la cartilla rubio) de sincronizar al ritmo que pienso, todo ello para conseguir una continuidad, aunque muy lenta, en el flujo de las palabras. Esos ejercicios, aparte de una rigidez muy acentuada en los músculos de la cara y cuello, me producían un terrible agotamiento intelectual. Pero ya que tenía muy claro dónde estaba mi objetivo me puse a trabajar en dar los temas moviendo sólo los labios. Poco después aprendí que si ese ritmo que me había marcado lo modificaba y lo aceleraba algo, la rigidez de la cara llegaba a ser hasta dolorosa, en la punta de la lengua sentía algo como electricidad ....Pero podía leer más rápido y con un ritmo que podía variar a voluntad los libros, y podía atender mucho mejor en las conferencias, películas, etc., manteniendo ese ritmo. También empezaba a hablar lo que pensaba, sin recurrir a frase hechas y a decir las cosas a tontas y a locas, sin pensarlas, que era el método que desde pequeño había tomado.

• Rápidamente me di cuenta que no era necesario que lo hiciera con un bolígrafo, sino con el dedo gordo de la mano me bastaba, sin necesidad de plasmarlo en papel.


LA TEORÍA DE “A”

• Como ya te dije, existe un ritmo general en el cerebro que controla los movimientos corporales, como andar o correr... Al mismo tiempo existe otro ritmo que controla la parte lógica, el lenguaje, las matemáticas... De la sincronía o falta de sincronía (fase o desfase) se derivan muchas características conductuales, como falta de atención o hiperactividad o relajación y seguridad... La solución es acoplarlos, mediante un marcapasos o un vibrador, con música. Como te dije, todas las religiones, usan movimientos repetitivos con las manos (con cuenta cuentas, objetos como sonajeros, cilindros que giran...) que marcan un ritmo lógico y nos permiten la concentración. Mi tartamudez deriva de esta falta de sincronía entre ambos ritmos.


EVALUACIÓN OBJETIVA

• 1. Se le pidió, a partir de figuras geométricas simples generar objetos. Por ejemplo: cerrar los ojos e imaginar un objeto a partir de un cuadrado, el número 8 y la letra x. Una solución propuesta por “A” fue un regalo (imagina la x inserta en el cuadrado y el 8 en horizontal sobre el extremo superior del cuadrado). Su rendimiento fue bueno, superior a la media.

• 2. Se pasó el test TAIS (test atencional de estilo interpersonal de Nideffer) a “A”. Este cuestionario permite obtener el perfil atencional de una persona en dos dimensiones: dirección y amplitud de la atención. Pudiendo encontrase en uno de estos cuatro estados atencionales (foco amplio e interno –para hacer planes-, foco amplio e externo –para analizar situaciones-, foco estrecho e interno –focalización en la propia acción- o foco estrecho y externo –para poner en marcha acciones automáticas sobre un estímulo-). El perfil de “A” es de predominio de un foco amplio e interno, es decir, de atención dividida, aunque no experimenta sobrecargas de información, si tiene problemas para enganchar un instrumento de una pieza musical, y en general para focalizar la atención, con tendencia a la distracción.

• 3. Realiza múltiples tareas atencionales cronométricas. En el paradigma experimental de cambios sucesivos entre dos tareas, en secuencias regulares y al azar, el patrón habitual es obtener costo por cambio de tarea si la secuencia de cambio es regular. Este costo aparece en el ensayo de cambio de tarea y desaparece de manera abrupta en el ensayo de primera repetición de tarea. Este fue el patrón de “A” (con un TR de 445 mseg para el ensayo de cambio, de 375 para en el ensayo de primera repetición y de 360 para el ensayo de segunda repetición de tarea). Sin embargo, si el cambio es al azar no suele haber costo, pues la incertidumbre activa al ejecutivo central y este elimina la interferencia proactiva entre tareas (Tornay y Milán, 2001). En el caso de “A” si hubo costo, con un patrón idéntico al del cambio regular (435, 376 y 367 fue el TR para ensayos de cambio, primera y segunda repetición). El cambio regular se considera exógeno y el cambio al azar endógeno. Parece que “A” tiene problemas de reconfiguración mental endógena.

• 4. Siguiendo los estudios de Rizzolatti para estimular al sistema de observación-emparejamiento o de neuronas espejo en el área F5, que se considera la base anatómica del circuito parieto-frontal de la planificación de movimientos de agarre de la mano y del lenguaje tanto de signos como de los gestos fonéticos, se le pidió a “A” realizar múltiples pruebas de lectura (entre otras de frases relativas a la acción de la mano –está pasando las páginas del libro; está cortando la tela…- o abstractas –ama a su esposa; le da miedo la oscuridad…- (tomadas de Buccino y otros, 2004) y también realiza pruebas de generación de palabras que empiecen por “S” o “P” en 60 segundos. Estas palabras podían ser nombres de ciudades, de animales, palabras de acción (saltar, patear...). Su rendimiento fue peor tanto en la lectura como en la generación con las palabras de acción, que son las que estimulan el sistema de las neuronas-espejo.

Cambio de la Preparación Mental de A

300

320

340

360

380

400

420

440

460

Cambio 1ª Repericion 2ª Repeticion

TR

(m

s)

Regular

Azar

Perfil Atencional TAIS de A

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Amplio Interno Positivo Amplio Interno Negativo Amplio Externo Positivo Amplio ExternoNegativo

Focalización Positiva Focalización Negativa

Pu

ntu

acio

nes

T

Bases neuronales de la tartamudez

• Nuestro paciente intenta hablar con el hemisferio derecho (holístico, en paralelo), en vez de con el izquierdo (serial). Lo que produce interferencias por un elevado número de palabras alternativas a la que se va a producir.

• Problemas de secuenciación de gestos fonémicos, asociados a la producción de oclusivas, en el área de broca izquierda.

• Mal funcionamiento del mecanismo de secuenciación del habla, la copia eferente o palabra a producir se planifica de una manera mas lenta, lo que obliga a una reaferencia (oirse hablar) demorada, para que ambas (copia eferente y reaferencia) se ajusten y la persona pueda pasar a producir el siguiente elemento de la secuencia hablada, sin detección de error (submeta cumplida, paso n dado: palabra dicha y oida) y sin interferencias. Para A la demora es de 60 milisegundos.


TRATAMIENTO

El tratamiento actual está en curso, pero el nivel de satisfacción subjetiva de “A” es alto, consiste en realizar un diseño de caso único, con una serie temporal simplificada, usando el estadístico C. Es un diseño A-B, donde B es el tratamiento. La fase A consiste en la realización en 10 sesiones de tareas atencionales, la fase B en la realización en 10 sesiones de esas tareas a la par que recibe media hora diaria de Vibraneck (un estimulador de cuello que activa el cortex parietal). La evaluación se hará en particular sobre la habilidad lectora y la capacidad de generar palabras de acción. El objetivo es conseguir una sincronización entre mapas pragmáticos. En concreto pensamos que con los movimientos giratorios de su dedo, “A” consigue focalizar la atención y esta permite completar la reconfiguración mental.

Referencias• Fan and Posner (2002). Testing the Efficiency and Independence of Attentional Networks. Journal of Cognitive Neuroscience• Schindler, I., Kerkhoff, G., Karnath, H-O., Keller, I., and Goldenberg, G. (2002). Neck Muscle vibration induces lasting recovery in spatial

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Para cualquier consulta sobre el póster

pueden dirigirse a Emilio Gómez Milán: [email protected]

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