Perforasi Gaster Alid

Nama Peserta : / dr. Ryan Farried Ramadhan

Nama Wahana: / RSUD Kota Dumai

Topik: Peritonitis diffuse ec. Suspek Perforasi Gaster

Tanggal (kasus) : 23 Januari 2015

Nama Pasien : Tn. F No. RM : 30 12 13

Tanggal presentasi : Februari 2015 Pendamping: dr. Asmawati, dr. Rita N

Tempat presentasi: RSUD Kota Dumai

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Laki-laki umur 64 tahun da t ang dengan ke luhan nye r i s e lu ruh pe ru t

mendadak yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan

diawali oleh muntah yang kemudian nyeri perut dirasakan terus, memberat dan meluas seta

bertambah berat dengan pergerakan, pasien mengaku perutnya sering kembung dalam 1

minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan

mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kaku karena menahan sakit, terkadang

keluar keringat dingin, sesak nafas, badan meriang dan nyeri kepala. BAK : lancar. Riw.

Perut sering kembung (+), riw. Berobat (+) os sering membeli obat penghilang nyeri

di lutut di apotik sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini (meloxicam). riw. Diurut

daerah perut(-). Riwayat sering sakit perut (+). Riwayat demam (-). Riwayat nyeri

menjalar ke punggung (-). Riwayat batuk (+) sudah 2 bulan ini.

Tanda vital : KU: tampak sakit sedang-berat Kesadaran: GCS15 Tekanan Darah: 150/100

mmHg, nadi 90x/i, pernafasan 36x/i, suhu 37,20C

Mata: konjungtiva anemis (+), sklera ikhterik (-). Isokor, reflek cahaya +/+.

Colli: tidak ada pemesaran KGB

Thorax: paru: simetris kiri=kanan, sonor, vesikuler, ronkhi +/+ terutama apeks, wheezing -/-

Jantung: S1S2 reguler, bising (-)

Pem. Fisis Abdomen :

I n s p e k s i : D i s t e n s i ( + ) , s i m e t r i s , t i d a k t a m p a k j e j a s , w a r n a k u l i t s a m a

d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak

1

Auskultasi: bising usus (-)

Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh lapang

perut. Nyeri lepas (+)

Perkusi : Hipertimpani , pekak hepar menghilang.

Tujuan: Peritonitis diffuse e.c susp. Perforasi gaster

Bahan

bahasan:

Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Tn. F No.Registrasi: 30 12 13

Nama RS RSUD Kota Dumai

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis

ke luhan nye r i s e lu ruh pe ru t mendadak . mun tah , nyeri perut dirasakan terus,

memberat dan meluas seta bertambah berat dengan pergerakan. Perut sering kembung dalam

1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan

mual. Perutnya terasa kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas,

badan meriang dan nyeri kepala. BAK : lancar. Riw. Perut sering kembung (+), riw.

Berobat (+) os sering membeli obat penghilang nyeri di lutut di apotik sudah

dilakukan 1 tahun terakhir ini (meloxicam). riw. Urut(-). Riwayat sering sakit perut

(+). Riwayat demam (-). Riwayat nyeri menjalar ke punggung (-).

2. Pada pemeriksaan fisis :

Tanda vital : KU: tampak sakit sedang-berat Kesadaran: GCS15 Tekanan Darah: 150/100

mmHg, nadi 90x/i, pernafasan 36x/i, suhu 37,20C



Thorax: paru: simetris kiri=kanan, sonor, vesikuler, ronkhi +/+ terutama apeks,

wheezing -/-

2


Abdomen :

- I n s p e k s i : D i s t e n s i ( + ) , s i m e t r i s , t i d a k t a m p a k j e j a s , w a r n a k u l i t s a m a

d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak.

- Auskultasi: bising usus (-)

- Palpasi : Tidak teraba massa, di dapatkan defans muskuler dan nyeri tekan seluruh

lapang perut. Nyeri lepas (+)

- Perkusi : Hipertimpani, pekak hepar menghilang.

3. Pemeriksaan Lab :

Darah rutin : WBC : 10.100, trombosit: 250.000, Hb: 10,5 , HCT : 30%.

Daftar Pustaka:

a. Mansjoer, A., dkk. Perforasi gaster. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000:

Hasil pembelajaran:

1. Definisi perforasi gaster?

2. Etiologi perforasi gaster?

3. Manifestasi klinis perforasi gaster?

4. Diagnosis perforasi gaster?

5. Penatalaksanaan perforasi gaster?

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Deskripsi: Laki-laki umur 64 tahun da t ang dengan ke luhan nye r i s e lu ruh

pe ru t mendadak yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan diawali oleh muntah yang kemudian nyeri perut dirasakan terus, memberat

dan meluas seta bertambah berat dengan pergerakan, pasien mengaku perutnya sering

kembung dalam 1 minggu terakhir dan tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir,

nafsu makan berkurang, dan mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa

kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas, badan

3

meriang dan nyeri kepala. BAK : lancar. Riw. Perut sering kembung (+), riw.

Berobat (+) os sering membeli obat penghilang nyeri lutut di apotik sudah

dilakukan 1 tahun terakhir ini (meloxicam). riw. urut daerah perut(-).Riwayat

sering sakit perut (+). Riwayat demam (-). Riwayat nyeri menjalar ke

punggung (-).

2. Obyektif:

Tanda vital : KU: tampak sakit sedang-berat Kesadaran: GCS15 Tekanan Darah:

150/100 mmHg, nadi 90x/i, pernafasan 36x/i, suhu 37,20C




wheezing -/-


Abdomen :

- I n s p e k s i : D i s t e n s i ( + ) , s i m e t r i s , t i d a k n a m p a k j e j a s , w a r n a k u l i t s a m a

d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak.

- Auskultasi: bising usus (-)


lapang perut, nyeri lepas (+).

- Perkusi : Hipertimpani, pekak hepar menghilang.

Darah rutin : WBC : 10.100, trombosit: 250.000, Hb: 10,5 , HCT : 30%.

Pemeriksaan Radiologi abdomen 2 posisi

Tidak tampak gambar air fluid level. Tampak gambar free air massif.

Kesan: Gbr. Pneumoperitoneum / Perforasi

3. Assesment:

Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan,

perforasi atau obstruksi padaalat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan

alat pencernaan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran

peritoneum ka rena pe r fo r a s i t ukak l ambung , pe r fo r a s i da r i Payer's pa t ch ,

pada t yphus abdominalis atau perforasi akibat trauma.

Pe r fo r a s i ga s t ro in t e s t i na l me rupakan sua tu ben tuk pene t r a s i yang

4

komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus

ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial

untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan ini dikenal dengan

istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia

yang disebabkan karena kebocoran asam lambung kedalamrongga perut.

Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu

kasus kegawatan bedah.

Etiologi

a )Cede ra t embus yang mengena i dada bag i an bawah atau perut (contoh:

trauma tertusuk pisau)

b )T rauma tumpu l pe ru t yang mengena i l ambung . Leb ih sering ditemukan

pada anak-anak dibandingkan orangdewasa.

c )Oba t a sp i r i n , NSAID, s t e ro id . Se r i ng d i t emukan pada orang dewasa

d ) Kondisi yang mempredisposisi : appendicitis akuta, divertikulosis akut, dan

divertikulum Meckel yang terinflamasi, ulkus peptikum.

e ) Infeksi bakteri : Infeksi bakteri (demam tifoid) mempunyai komplikasi

menjadi perforasi usus padasekitar 5 % pasien. Komplikasi perforasi pada pasien ini

sering tidak terduga terjadi pada saat kondisi pasien mulai membaik.

f ) Benda asing (tusuk gigi) dapat menyebabkan perforasi oesophagus, gaster, atau usus

kecil denganinfeksi intra abdomen, peritonitis,dan sepsis.

G e j a l a K l i n i s

Nyeri perut hebat saat bergeerak disertai nausea, vomitus, pada keadaan lanjut disertai

demam dan mengigil.

P e m e r i k s a a n f i s i k

m e l i h a t d a r i p e m e r i k s a a n g e n e r a l i s a t a d i t e m u k a n k o n j u n g t i v a a n e m i s .Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada tanda-tanda eksternal seperti

luka, abrasi, dan atau ekimosis. Amati pasien: lihat pola pernafasan dan pergerakan

perut saat bernafas, periksa adanya distensi dan perubahan warna kulit abdomen.

Pada p e r f o r a s i u l k u s p e p t i k u m p a s i e n t i d a k m a u bergerak,

biasanya dengan posisi flexi pada lutut,dan abdomen seperti papan.

Pada ausku l t a s i : b i l a t i dak d i t emukan b i s i ng u sus mengindikasikan suatu

5

peritonitis difusa.

Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan peritoneum

P a l p a s i d e n g a n h a l u s , p e r h a t i k a n a d a t i d a k n y a massa atau nyeri

tekan. Bila ditemukan tachycardi, febris dan nyeri tekan di seluruh abdomen

mengindikasikan adanya suatu peritonitis. Rasa kembung dan konsistensi seperti adonan

roti mengindikasikan terdapat perdarahan intra abdomen.

P e m e r i k s a a n r e k t a l d a n b i m a n u a l v a g i n a d a n pelvis :

pemeriksaan ini dapat membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta,

abscess tubaovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi.

Diagnosis banding

Ulkus peptikum, gastritis, pankreatitis akut, App. Perforata, n cholecystitis

Penatalaksanaan

Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi bedah hampir selalu

dibutuhkan dalam bentuk laparotomi explorasi dan penutupan perforasi dan

pencucian pada rongga peritoneum (evacuasimedis). Terapi konservatif di

indikasikan pada kasus pasien yang nontoxic dan secara klinis keadaan umumnya

stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan

pasiennya

Prognosis

Prognos i s un tuk pe r i t on i t i s gene ra l yang d i s ebabkan o l eh perforasi

gaster adalah mematikan akibat organisme virulen. Prognosis ini bergantung kepada

Lamanya peritonitis;

a )< 24 j am = 90% pende r i t a s e l ama t ;

b )24 -48 j am = 60% pende r i t a s e l ama t ;

c )48 j am = 20% pende r i t a s e l ama t .

d )Adanya penyak i t penye r t a ;

e ) D a y a t a h a n t u b u h ;

f)Usia Makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya

skor boey : 2

4. Diagnosis:

Anamnesis

6

Pada anamnnesis didapatkan adanya keluhan nye r i pe ru t yang mendadak t e l ah

dirasakan sejak 1 hari SMRS, keluhan diawali oleh muntah yang kemudian

nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas seeta bertambah sakit dengan

pergerakan. mengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan

tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, perutnya terasa kaku karena menahan sakit,

terkadang keluar keringat dingin, riw. Berobat (+) os sering membeli obat

penghilang nyeri di lutut di apotik sudah dilakukan 1 tahun terakhir ini.

Pemeriksaaan fisik

Tanda vital : Tekanan Darah: 150/100 mmHg, nadi 90x/i, pernafasan 36x/i, suhu 37,20C




wheezing -/-


Abdomen :

- I n s p e k s i : D i s t e n s i ( + ) , s i m e t r i s , t i d a k n a m p a k h e m a t o m , w a r n a k u l i t

s a m a d e n g a n sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak.

- Auskultasi: bising usus(-)


lapang perut, hepar dan lien sulit diraba, ballotemen ginjal tidak teraba.

- Perkusi : Hipertimpani. Pekak hepar(-)

Penatalaksanaan:

- R/ IVFD RL 2500cc/6 jam

- Inj. Cefotaxime 1 gr/12j/iv

- Inj. Metronidazole / 8j/iv

- Inj. Omeprazol /12j/iv

- Tramadol drip

Tujuan penatalaksanaan

- Tindakan operatif

7

Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. Intervensi bedah hampir selalu

dibutuhkan dalam bentuk laparotomi explorasi dan penutupan perforasi dan pencucian

pada rongga peritoneum (evacuasimedis).

Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang non toxic dan secara klinis

keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan

dipuasakan pasiennya

Pendidikan:

Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta pentingya dukungan dari keluarga buat

kesembuhan pasien

Konsultasi:

Setelah dilakukan penanganan awal pasien ini, kami menyimpulkan pasien mengalami

peritonitis diffuse e.c suspek perforasi gaster, penanganan yang bersifat operatif

dikonsultasikan ke dokter ahli bedah.

Rujukan:

Diperlukan jika terjadi keluhan serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan

sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Follow up pasien

Tanggal Perjalanan penyakit Terapi

8

24/01/2015

POD I

TD 130/80

mmHg

nadi 86x/i

suhu 37,20C

25/01/2015

Pasien kesadaran penuh

Nyeri bekas OP (+)

Demam (-)

Mual (+), muntah (+)

Abd: distensi (-)

Bising usus (-)

Perban daerah drain basah, drain +/-

100cc

Urin: 300/6 jam

Check albumin: 1,9 mg/dl

A: Post laparotomy explorasi

Kesadaran penuh, nyeri bekas op (+),

demam (-)

Abd: distensi (-)

Bising usus (+) lemah

Drain +/- 130cc

Urin: cukup

Albumin post transfusi: 2,7mg/dl


Puasa

Mobilisasi segera

Pertahankan NGT +

alirkan

Awasi drain

Awasi balance cairan

IVFD aminofluid : RL =

2 :1

Inj. Cefotaxime 1 gr/12j/iv

Inj. Metronidazol 3x1 iv

Inj. Omeprazol 2x1 amp/

iv

Inj. Ketorolac 2x1 iv

Tramadol drip

Transfusi albumin 1 vial

Lasic 1 amp

Masih puasa, basah-basah

bibir

Mobilisasi

Pertahankan NGT

Awasi drain

Awasi balance cairan

Infus dan terapi

dilanjutkan

9

26/01/2015

29/01/2015

30/01/2015

31/01/2015

POD VII

3/02/2015

Kesadaran penuh, nyeri bekas op (+),

demam (-)

Abd: distensi (-)

Bising usus (+) lemah


Pindah irna bedah

Demam (-) kembung (-)

Mobilisasi kurang

Abd: distensi (-) , BU(+) N

Drain (-)


Mobilisasi sudah mulai dilakukan

Demam(-)

Abd: distensi (-), BU (+)

Drain (-)


Sesak, mobilisasi (-)

Makan kurang/tidak habis

Luka operasi baik

Abd; distensi (-), BU(+)

Terapi lanjut

Diet air putih 1 sdm/jam

Terapi lanjut

Diet MC 8x200cc

Air putih bebas

Ivfd aminofluid 2 kolf/24

jam

Terapi lanjut

Aff drain

Aff kateter

Ganti perban

Diet MS

Terapi lanjut

Rontgen thorax

Mobilisasi

Diet MS

Terapi dilanjutkan

10

04/02/2015

Hasil rontgen thorax:

-efusi pleura pulmo dextra minimal

-infiltrat diseluruh lapangan paru

terutama bagian apeks + Kavitas

>> suspek TB Pulmonal aktif

hasil konsul Sp.P :

Pneumonia (HAP) + suspek TB paru

dd/ atelektasis ec. Mucus plug

efusi plura minimal

sepsis

A: Post laparotomy explorasi +

Pneumonia (HAP) + suspek TB paru

Sesak(+) batuk(+)

Nyeri bekas op(+) berkurang

Abd: distensi (-) BU(+)

Nyeri sekitar bekas OP (+)

Lab:

Leukosit 19.200

Albumin 1,6 mg/dl

Konsul Sp.P

O2 3-4 l/mnt

Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam

Inj. Gentamisin 80mg/12j

Inj.Metilprednisolon

125mg/ 8 jam

Ambroxol syr 3x1C

Nebule ventolin+2,5cc

NaCl 0,9%/8 jam

Vit Bcom 2x1

Analisa sputum BTA 3X

Check lab, faal ginjal, faal

hati, albumin, Na, K Cl

Terapi bedah dilanutkan

Terapi dari Sp.P:

Inj. Meropenem 1gr/8jam

Substitusi albumin 3 flc

11

05/02/2015

6/02/2015

11/02/2015

Nanah (+)

Demam (+)

A: Post laparotomy explorasi + sepsis

ec. HAP + suspek TB paru

dd/ sepsis ec. Peritonitis

lab:

ureum: 301

kreatinin: 11,6

hasil konsul: CKD stage IV

nanah (+) berkurang

nanah (+) berkurang

demam (+)

sesak (+) berkurang

batuk (+)

A: surgical site infection post op

laparotomy explorasi + graham patch a.i

perforasi gaster

Terapi lanjut

Aff hecting

Kompres betadine banjir

pagi dan sore

Konsul Sp.PD

Pro Hemodialias dengan

perbaikan KU

Diet ML

mobilisasi

Terapi lanjut

Diet MS

Redressing kompres

betadine pagi dan sore

Omeprazole 2x1

Ketorolac 2x1

Terapi lain lanjut

12

13

Documents

Perforasi Gaster Alid