43
Zulharman,S.Ked 1

Perforasi Gaster

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Perforasi Gaster

Zulharman,S.Ked

1

Page 2: Perforasi Gaster

Peritonitis adalah keadaan akut abdomen

akibat peradangan sebagian atau seluruh

selaput peritoneum parietale ataupun viserale

pada rongga abdomen.

2

Page 3: Perforasi Gaster

Perforasi gaster merupakan perforasi gastroduodenal

umum, yang sering disebabkan oleh karena

komplikasi ulkus peptikum (ulkus gaster dan ulkus

duodenum)

Pada tahun 1799 gejala klinik ulkus perforasi dikenali

untuk pertama kali.

3

Page 4: Perforasi Gaster

Pada tahun 1892, Ludwig Hensner pertama kali

melakukan tindakan bedah pada ulkus peptik

lambung.

Pada tahun 1894, Henry Percy Dean melakukan

tindakan bedah pada ulkus perforasi usus kecil

duodenum

4

Page 5: Perforasi Gaster

Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus dan duodenum.

Cardia. Fundus Body Pyloric part

5

Page 6: Perforasi Gaster

Tiga perempat proksimal yang terdiri dari fundus dan

korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang

ditelan serta tempat produksi asam lambung dan

pepsin.

Lapisan dinding gaster, mulai dari mukosa,

submukosa, muskularis dan serosa

6

Page 7: Perforasi Gaster

Peredaran darah sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh darah besar di pinggir kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung.

Di belakang dan tepi madial duodenumditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis)Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum.

7

Page 8: Perforasi Gaster

Vena dari lambung duodenum bermuara ke vena porta. Saluran limf dari lambung semuanya akan berakhir di kelenjar

paraaorta Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf

simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mengurus sel

parietal di fundus dan korpus lambung8

Page 9: Perforasi Gaster

Fungsi utama lambung

- Penerima makanan dan minuman fundus dan

korpus -Penghancur dikerjakan oleh antrum

Motilitas Fungsi ini diatur oleh n.vagus

Cairan lambung 500-1500 ml/hari ( lendir, pepsinogen,

faktor intrinsik dan elektrolit, terutama larutan HCl.)

9

Page 10: Perforasi Gaster

Produksi asam merupakan hal yang kompleks,

dibagi atas tiga fase perangsangan:

- fase sefalik

- fase gastrik

- fase intestinal

10

Page 11: Perforasi Gaster

Pada orang dewasa, perforasi ulkus peptik adalah penyebab

umum dari morbiditas dan mortalitas akut abdomen.

Ulkus duodenum 2-3 kali lebih sering dari perforasi ulkus

gaster.

Satu pertiga perforasi gaster berkaitan dengan karsinoma

gaster

11

Page 12: Perforasi Gaster

Type I gastric ulcer biasanya sekresi asam normal/ menurun.

Type II gastric ulcer dihubungkan dengan ulkus deodenum

Type III gastric ulcer prepyloric ulcer disease. (type II and type III gastric ulcers sekresi asam normal/meningkat).

Type IV gastric ulcers terjadi pada GE junction (sekresi asam normal/ menurun )

Type V gastric ulcersdi akibatkan oleh pemakaian obat dan dapat terjadi di semua bagian dari gaster

12

Page 13: Perforasi Gaster

13

Page 14: Perforasi Gaster

14

Page 15: Perforasi Gaster

Perforasi non-trauma:- akibat volvulus gaster karena overdistensi dan

iskemia- spontan pasa bayi baru lahir yang

terimplikasi syok dan stress ulcer.- Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, dan steroid - Adanya faktor predisposisi : termasuk

ulkus peptik- Perforasi oleh malignansi intraabdomen

atau limfoma

15

Page 16: Perforasi Gaster

- infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis.

• Perforasi trauma (tajam atau tumpul)- trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi.- Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan pisau)- Trauma tumpul pada gaster- Benda asing (misalnya jarum pentul)

16

Page 17: Perforasi Gaster

Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi.

Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster.

17

Page 18: Perforasi Gaster

Sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster.

Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang berat.

18

Page 19: Perforasi Gaster

Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal peritonitis kimia peritonitis bakterial.

Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian.

19

Page 20: Perforasi Gaster

Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut.

Omentum dan organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar).

20

Page 21: Perforasi Gaster

Hipoksia memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses.

Jika tidak diterapi bakteremia, sepsis , kegagalan multi organ, dan syok.

21

Page 22: Perforasi Gaster

22

Page 23: Perforasi Gaster

Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut.

Nyeri ini timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena

rangsang peritoneum oleh asam lambung.

Cairan lambung akan mengalir ke parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut

kanan bawah, kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh

perut.

23

Page 24: Perforasi Gaster

Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia.

Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah diafragma

Reaksi peritoneum pengenceran zat asam yang merangsang mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria

24

Page 25: Perforasi Gaster

Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler.

Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma.

Peristaltis usus menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus.

25

Page 26: Perforasi Gaster

Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksik

Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum.

26

Page 27: Perforasi Gaster

Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan.

Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas, dan tes obturator.

27

Page 28: Perforasi Gaster

Inspeksi:Adakah jaringan parut, perut membuncit, perut yang tegang

Auskultasi: apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali

Palpasi: Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale

Perkusi: Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness

28

Page 29: Perforasi Gaster

Pada pemeriksaan laboratorium, leukositosis baru dijumpai

apabila telah terjadi peritonitis bakterial, dan kadang tidak

dijumpai pada pasien usia lanjut.

Pemeriksaan kimia darah seperti fungsi hati dan ginjal,

serum elektrolit dan asam basa adanya komplikasi

sistemik seperti gangguan keseimbangan cairan, elektrolit

dan asam basa serta gangguan fungsi organ (MOF)

29

Page 30: Perforasi Gaster

Pemeriksaan penunjang radiologis antara lain foto

polos abdomen tiga posisi ( BOF, LLD, setengah

duduk), USG dan CT scan abdomen.

Pada foto polos abdomen akan memperlihatkan

gambaran udara bebas subdiafragma (namun pada

30% kasus tidak dijumpai gambaran free-air);

30

Page 31: Perforasi Gaster

Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk jika

udara keluar dari sistem gastrointestinal.

Hal ini terjadi setelah perforasi gaster, bagian oral

duodenum, dan usus besar.

Pada kasus perforasi usus kecil, yang dalam keadaan

normal tidak mengandung udara, jumlah udara yang

sangat kecil dilepaskan.

Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit

setelah perforasi.31

Page 32: Perforasi Gaster

Untuk melihat udara bebas dan membuat interpretasi

radiologi dapat dipercaya, kualitas film pajanan dan posisi

yang benar sangat penting.

Setiap pasien harus mengambil posisi adekuat 10 menit

sebelum pengambilan foto, maka, pada saat pengambilan

udara bebas dapat mencapai titik tertinggi di abdomen.

Banyak peneliti menunjukkan kehadiran udara bebas dapat

terlihat pada 75-80% kasus.

Udara bebas tampak pada posisi berdiri atau posisi

decubitus lateral kiri.

32

Page 33: Perforasi Gaster

Pada kasus perforasi karena trauma, perforasi dapat

tersembunyi dan tertutup oleh kondisi bedah patologis

lain.

Posisi supine menunjukkan pneumoperitoneum pada

hanya 56% kasus. Sekitar 50% pasien menunjukkan

kumpulan udara di abdomen atas kanan, lainnya adalah

subhepatika atau di ruang hepatorenal.

33

Page 34: Perforasi Gaster

Di sini dapat terlihat gambaran oval kecil atau linear.

Gambaran udara bentuk segitiga kecil juga dapat

tampak di antara lekukan usus. Meskipun, paling

sering terlihat dalam bentuk seperti kubah atau

bentuk bulan setengah di bawah diafragma pada

posisi berdiri.

Football sign menggambarkan adanya udara bebas di

atas kumpulan cairan di bagian tengah abdomen.

34

Page 35: Perforasi Gaster

Sebuah x-ray abdomen menunjukkan bayangan bulat yang abnormal di garis tengah epigastrium dan tampak padat yang diinterpretsi sebagai gas intramural

35

Page 36: Perforasi Gaster

Sebuah USG abdomen menunjukkan area echogenik yang berbentuk bola dan berbatas tegas yang terletak di peritoneum

36

Page 37: Perforasi Gaster

37

Page 38: Perforasi Gaster

ultrasonografi dapat mendeteksi lokasi perforasi dan

pengumpulan gas di dalam rongga peritoneum

CT scan abdomen secara lebih detail memperlihatkan

lokasi organ yang terkena dan jenis kelainan yang

terjadi

38

Page 39: Perforasi Gaster

Manajemen utama pada perforasi gaster adalah pembedahan

yang bersifat urgensi.

Sebelum tindakan pembedahan dilakukan beberapa hal yang

harus diperhatikan untuk memperbaiki keadaan umum

penderita antara lain :

Koreksi gangguan kesembangan cairan dan elektrolit untuk

mengurangi resiko sepsis.

 

39

Page 40: Perforasi Gaster

Pemberian antibiotika sistemik spektrum luas (bakteri aerob, anaerob dan gram-negatif) untuk eradikasi kuman dan mengurangi komplikasi postoperatif.

Dekompresi intestinal dengan pemasangan nasogastric tube (pengosongan lambung dan mencegah muntah) dan urine kateter (pengosongan buli-buli dan monitoring produksi urine).

Pemasangan dan monitoring central venous pressure (CVP) selama resusitasi cairan.

Pemberian analgetika.

Puasa.

40

Page 41: Perforasi Gaster

Tujuan pembedahan pada perforasi gaster : ◦ mengatasi masalah anatomi (lubang perforasi)◦ menghilangkan penyebab peritonitis dan membersihkan

rongga peritoneum dari cairan atau eksudat yang berasal dari saluran cerna.

Tehnik pembedahan yang sering dilakukan eksisi lubang perforasi, primer hecting dan memperkuat jahitan dengan penutupan omentum (omental patch atau Graham-Steele Closure).

41

Page 42: Perforasi Gaster

Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik

berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad

bonam.

Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik

terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad

malam.

Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan

dini.

42

Page 43: Perforasi Gaster

TERIMA KASIH

43