Periampüller bölge tümörleri

Doç. Dr. Pars Tunçyürek

Periampüller bölge tümörleri

• Pankreas başı

• Ampulla Vateri

• Distal koledok (Kolanjiokarsinom)

• Duodenum

Pankreas kanseri(Pankreas başı tümörleri)

• Prognozu kötüdür 5 yıllık sağkalım %3-10 arasında bildirilmektedir.

• Duktus epitelinden köken alan pankreas tümörleri (adenokarsinom) pankreas başı tümörlerinin %95’ini oluşturmaktadır.

• Bası bulguları ile (tıkanma sarılığı…), boyutları çok büyümeden (<3 cm) bulgu verebilirler.

• Tümörün yerleşimi pankreasın gövde bölümüne doğru kaydıkça semptom kümesi değişir.

Pankreas başı kanserinde tanı

• Ağrı olguların yarısından fazlasına eşlik etmez• Epigastrik bölgede ve yemekle artan ağrı vardır• Süreklilik göstermesi kötü bir bulgudur (invazyon ?)• Kitle basısına bağlı çevrede erozyon veya tıkanma sarılığı ile birlikte

kolesistit, kolanjit tabloya eşlik edebilir.

Kilo kaybı Genellikle son iki ayda istemsiz olarak 10 kiloya yakın kayıp

Sarılık (İlerleyicidir…)• Daha nadir olarak

• Pankreatit• Portalhipertansiyon• GIS kanaması• Yeni ortaya çıkan diyabet• Migratuar trombofilebit ve diğer deri bulguları

Risk faktörleri: Kronik pankreatit, sigara, diyabet, herediter kanser sendromları…

• Olguların yaklaşık %80’inde sarılık erken bir bulgudur. Bu olgularda rezeksiyon yapılma olasılığı daha yüksektir.

• Olguların yarısından fazlasında safra kesesi palpe edilebilir.• Nadiren görüntüleme yöntemleri sırasında insidental olarak

ortaya çıkarlar.• Tanı üç aşamalı incelemeler ile konur

• Laboratuar• Konvansiyonel görüntüleme• Girişimsel (Radyolojik ya da endoskopik)

Periampüller bölge tümörlerinin hepsinde benzer incelemeler yapılmalıdır.

• CA 19-9, KCFT

– Düşüklüğü pankreas kanserini reddettirmemekle birlikte önemli bir göstergedir• Karın USG

– Pankreas başındaki kitleyi gösterebilir ve safra kesesi hakkında ayrıntılı bilgi verir– Karaciğer meatastazlarını gösterebilir.

• BT– Portal ven, süperior mezenterik ven ve superior mezenterik arter ile tümörün ilişkisi konusunda bilgi

verir. Akciğer, karaciğer ve diğer uzak metastazların varlığını gösterir– Pankreas’a yönelik BT 1mm kesitler ile yapılmalıdır.

• MRCP– Safra yollarına yönelik ilk inceleme olarak ERCP’nin yerini almıştır. Tıkanıklığın düzeyini %90

oranında göstermektedir• ERCP

– Biyopsi, sfinkteratomi ve stent uygulamaları için yararlıdır. İnceleme sonrasında asendan kolanjit rsiski vardır.

• Anjiografi– Arteriyel invazyon konusunda bilgi verir

• PET scanning– Uzak metastazların varlığını belirlemektedir.

• Endoskopik USG– İnraoperatif USG’nin duyarlılığına yakın bilgi vermektedir.

• Perkutan ince iğne biyopsisi– Deneyimli sitolog tarafından tanı konabilir

• Laparoskopik USG– Laparotomi endikasyonu tartışmalı olgularda uygulanmalıdır.

BT ile pankeas başında kitle portal ven invazyonu (+)

Pankreas başında kitle

• Kronik pankreatit ve pankreas kanserinin ayırıcı tanısı güç olabilir.

• Ameliyat sırasında alınacak biyopsi her zaman yol gösterici değildir.

• ERCP ve PET yararlıdır.

Rezeksiyon kararı• Tüm yöntemler ile kanser tanısı ameliyattan önce doğrulanmalıdır.

Doğrulanamayan, yüksek şüpheli olgularda rezeksiyon endikasyonu vardır.

• Rezeksiyon hastanın yaşamını tehlikeye atacaksa palyasyon yapılabilir (R-Y koledokojejunostomi + gastroenterostomi, veya stent uygulaması)

• Uzak metastaz, vasküler ve ekstrapankreatik yayılım Rezeksiyon yapılmaz

• Arteriyel tutulum olmayan, SMV-SV bileşkesinin açık olduğu durumlarda, ven içinde tümör trombüsü yoksa, seçilmiş olgularda ven duvarı rezeksiyonu ile birlikte pankreatikoduodenektomi yapılabilir.

Ampuller karsinom• Papilla vateri’den köken almaktadır.• İnsidansı milyonda 6’dır. • Erken sarılık yaptığı için tanısı erken konur ve %80’i rezeke edilebilir.• Rezeksiyon yapılabilenlerde 5 yıllık yaşam %30-70 arasında. • Duodenum duvarı içine ve pankreas’a hastalığın prognozunda

belirleyicidir. • Uzak metastaz (ör. Karaciğer) varlığında rezeksiyon, sağkalım süresini

değiştirmez. Ancak; kanama gibi komplikasyonların ortaya çıkmasını engeller.

• Bazı olgularda (T1) lokal eksizyon da yapılabilmektedir, ancak bu yöntem büyük çoğunluk tarafından uygun bulunmamaktadır.

• Kötü prognoz göstergeleri Lenf nodu metastazı, perinöral invazyon, kötü diferensiyasyon

• Kemoterapi ve radyoterapinin sağkalımı uzattığı yönünde kanıt yoktur.

Kolanjiokarsinom

• Asya ülkelerinde daha yaygındır.

• Kolanjiokarsinom %25 oranında safra yollarının distalinde görülür. Bulguları pankreas kanseri ile aynıdır.

• Prognoz kötüdür 5 yıllık sağkalım %15 oranındadır.

Duodenal karsinom

• En az sıklıkta görülen periampüller bölge tümörüdür. • Duodenal poliplerden köken aldığı düşünülmektedir. • Sindirim sistemi kanserlerinin %0.5’ini, ince barsak kökenli

tümörlerin %45’ini oluşturmaktadır. • % yıllık sağkalım yaklaşık %50’dir. Adjuvan tedavinin yararı

tartışmalıdır. • Segmental rezeksiyon yapılan algular da bildirilmektedir.

Anca; bu olguların “periampuller” olduklarını söylemek güçtür.

Pankreatikoduodenektomi

Pankreas başı, duodenum, safra kesesi, safra yollarının distali, antrum (?) Çıkartılır.

Damar rezeksiyonu…(gerektiğinde)

Pankreatikojejunostomi

Hepatikojejunostomi

Gastroenterostomi

• Periampüller bölgeden köken alan tümörler genellikle benzer semptom ve bulgularla karşımıza çıkarlar.

• En iyi tedavi seçeneği pankreatikoduodenektomi

• Pankreatikoduodenektomi Yıllar içinde mortalitesi %25’lerden %5’in altına inmiştir. Ancak; morbiditesi halen yüksektir.

• Pankreas kanserinde adjuvan tedavinin yararı bilinmektedir, neoadjuvan tedavi (%10 yararlı ?) tartışmalıdır.