PERICARDITIS

Carlos Avendaño

PERICARDIO

Saco con 2 capas: visceral (serosa) y otra parietal (fibrosa) separadas por un espacio con 15 a 50 ml de líquido seroso.

Funciones: Fija el corazón al mediastino Transmite al corazón variaciones de presión intratorácica Reducir fricción entre corazón y órganos Barrera contra infecciónes Limita la dilatación brusca de las cavidades cardiacas

Presión intrapericardica -5 y +5mmhg No es esencial. La enfermedad pericárdica aislada es rara.

Enfermedad pericárdica Pericarditis aguda (< 6 semanas: con o sin derrame) Derrame pericárdico Taponamiento cardíaco Pericarditis constrictiva

Posteriormente pueden desarrollar pericarditis crónica (> 3 meses) recurrente(intermitente e incesante)

PERICARDITIS AGUDA

Inflamación del pericardio Entidad aislada o parte enfermedad sistémica

subyacente 0,1% hospitalizados y 5% dolor torácico en SU. Causas diversas:

Infecciosa, tumoral, metabólica, autoinmue, tx, idiopática, etc)

Curr Opin Cardiol 2012, 27:308–317

Rev Esp Cardiol 2004;57(11):1090-114

Rev Esp Cardiol 2004;57(11):1090-114

Mayo Clinic Proceedings 85.6 (Jun 2010): 572-93.

DIAGNOSTICO

No se han establecido criterios.

Estudios previos han sugerido que al menos 2 de 4 criterios deben estar presentes: Característica de dolor en el pecho Frote pericárdico Electrocardiográficas sugerentes Aparición o empeoramiento de derrame pericárdico .

Rev Esp Cardiol 2004;57(11):1090-114

Supradesnivel cóncavo del ST difuso, infradesnivel del PR

EVALUACION INICIAL

La > tiene curso benigno Identificar pacientes de alto riesgo

Fiebre, leucocitosis, gran derrame( eco: espacio libre > 2cm), taponamiento cardiaco, tx agudo , inmunosupresión, TACO, fracaso con AINES, troponina alta y pericarditis recurrente o incesante

Tuberculosa , purulenta , uremia o neoplásica Pulso paradójico y signo de kussmaul

ECG , Rx. de tórax , hemograma, VHS, PCR Enfermedad infecciosa o autoinmune: ANA,PPD,

VIH Eco cardiograma: compromiso hemodinámico. Utilidad estudios virales de rutina es baja CMR: cuando el Dx. sigue siendo incierto.

Circulation 2013 Jul 23; 127 (16) :1723-6

TRATAMIENTO

Tto. de causa subyacente en caso de no ser viral y/o idiopática

Ambulatorio si no es alto riesgo 3 agentes principales

Aines Colchicina (0,5 mg/12 h) monoterapia o + AINE(IIa) Corticoides Protección gástrica

AINES (Ib.)(SEC 2004) Objetivo : alivio del dolor y resolución de inflamación Ibuprofeno o aspirina No alteran la historia natural de la enfermedad. Aspirina 800 mg vo c/6-8h 7 a 10 días, seguido de

reducción gradual, 800 mg /semanal durante 3 semanas Siempre preferir.

Indometacina y ketorolaco han demostrado eficacia. Indometacina disminuye flujo coronario

Si es sintomático >1 semana: otra etiología

Curr Opin Cardiol 2012, 27:308–317

PERICARDITIS BACTERIANA

Infrecuente, mortalidad 100% sin tto, 40% tratamiento.( Taponamiento, toxicidad, constricción)

Por contigüidad, vía hematógena: en inmunodepresión, enf. Crónicas.

Pericardiocentesis: exudado(No hay Dx etiológico) Al menos 3 cultivos de líquido: anaerobios y aerobios + HMC Densidad(> 1.015), proteínas(> 3,0 g/dl; proporción D/S> 0,5,

LDH > 200 mg/dl; D/S > 0,6 Glucosa, leucocitos, predominio PMN, Gram : S 99%, pero E:

38% Vs los cultivos

Tto de acuerdo al germen Forma purulenta es rara, potencialmente mortal(20-30%)

Piedra angular tto es erradicación completa de la infección. Drenaje simple, Fibrinólisis, Percardiectomia

P. Purulenta : aparece Pericarditis constrictiva en el 3,5%

74 pcte con PP,40 tratados con fibrinolisisFallo en solo 2, requirieron pericardiectimiaNinguno presento P. constrictiva

PERICARDITIS TUBERCULOSA

Mortalidad 85% (sin tto), Constricción ( 30-50%) Presentación variable: P.A. con o sin derrame, TC silente,

derrames severos. Fiebre persistente, PC crónica y calcificaciones pericárdicas.

Dx: Identificación M. Tuberculosis(líquido, pericardio), y/o granulomas caseosos PCR, ADA >40, pericardioscopia (rendimiento 30-76%) y

biopsia pericárdica(s:100%). Líquido: exudado, hemático, alta densidad y leucocito,

linfocitico y monocitico TTO: fármacos Anti TBC, Pericardiectomía

PERICARDITIS NEOPLÁSICA

Tu 1rios: (mesotelioma) 40 veces < fcte que las metastasis Tu 2rio:pulmón, mama, melanoma maligno, linfomas, leucemias. Derrames: pequeños o grandes, con taponamiento o constricción.

Pueden ser primer signo de enfermedad maligna En casi 2/3 derrames es por entidades no malignas

Imágenes: Ensanchamiento mediastinico, masas hiliares, derrame pleural.

Dx: análisis del líquido + biopsias de pericardio. Tto: antineoplásicos Sist., pericardiocentesis, instilación de

citostaticos y esclerosantes(constricción), pericardiectomia.

PERICARDITIS POSTINFARTO

Temprana (pericarditis epistenocárdica) 5-20% Por exudación directa. IAM transmurales, clínicamente desapercibida

Tardía o Síndrome de Dressler(0,5-5% ) Entre 1 semana a meses, o como extensión de una temprana. No

requiere IAM transmural. < En trombolizados, > en uso antitrombóticos. ECG : variable por alteraciones propias del IAM.

Ausencia de cambios evolutivos del IAM y «Resurrección» de las ondas T previamente invertidas.

Derrame pericárdico asociado a hemopericardio, y 2/3 pacientes pueden desarrollar taponamiento cardíaco o rotura de la pared libre (tto Qx.)

TTO: ibuprofeno (elección). Aspirina 650 mg/4 h durante 2-5 días.

PERICARDITIS: AUTORREACTIVA Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Autorreactiva: (liquido) Incremento # linfocitos y mononucleares > 5.000/μl (autorreactiva linfocítica) o

autoAc músculo cardíaco antisarcolema (autorreactiva Ac). Inflamación: biopsias epicárdicas o endomiocárdicas con al menos 14

células/mm2. Exclusión de enf. Viral activa y Bx. epicárdicas o endomiocárdicas (ausencia de

IgM antivirus y PCR(-) cardiotrópicos . Exclusión infección bacteriana Ausencia de neo

Exclusión afección metabólica y uremia. Tratamiento intrapericárdico: triamcinolona es muy eficaz y los

efectos adversos son muy infrecuentes.

Enfermedades sistémicas autoinmunes: periodo de latencia prolongado(meses), rapida respuesta a corticoides

AR, LES, esclerosis sistémica progresiva, dermatomiositis/polimiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo,espondiloartropatías seronegativas, vasculitis por hipersensibilidad y sistémicas, behçet, wegener y sarcoidosis

Tratamiento de la enfermedad de base

PERICARDITIS EN ENFERMEDAD RENAL

causa común de pericarditis con derrames severos (20%) clásicamente sin dolor, 2 formas: Pericarditis urémica: (6-10%) ER avanzada (aguda o crónica) antes de

que la diálisis se haya iniciado o poco después de iniciar: inflamación del pericardio parietal y visceral (azoemia (BUN > 60 mg/dl)

Pericarditis asociada a diálisis: (13%) : diálisis inadecuada o a sobrecarga de volumen

responden rápidamente a la terapia dialítica AINEs y corticoides sistémicos : éxito limitado diálisis es ineficaz: pericardiocentesis, instilación intrapericárdica

corticoides(triamcinolona 50 mg c/6 h X 2-3 días) y pericardiectomía (refractarios)

PERICARDITIS RECURRENTE

Complicación(30%) + común y difícil de la P.A., Sin tto óptimo establecido definitivamente.

Incesante o intermitente. Incesante: recaída en menos de 6 semanas (factor de

riesgo : PCR elevada y tto corticoides Intermitente: intervalos libres de síntomas de más de

6 semanas sin tto Etiología: similar a PA

N engl J med.2005;352(1 1): 1 163]. N engl] med. 2004; 351(21):2195-2202.Circulation. 2005;112(13):2012-2016 , am J cardiol. 2004;94(7):973-975

eur heart J. 2004;25(7):587-610)(am J cardiol. 2006;98(2): 267-271eur heart j. 2005;26(7):631-633

TRATAMIENTO

Los objetivos: alivio sintomático, prevenir recurrencias, restricción

de la actividad física . Tratar la enfermedad subyacente Idiopática y viral:

Aspirina 650 mg por vía oral cada 4-6 horas o ibuprofeno , 200-400 mg cada 4-6 horas

Colchicina 2 a 3 mg / día, mantenimiento de 0,5 a 1 mg / d, X lo menos 1

año. precaución en: ERC severa , disfunción hepatobiliar , discrasias

sanguíneas , y Tx motilidad gastrointestinal .

Reduce a la ½ la tasa de recurrencia después de un ataque inicial de PAReduce a la ½ la tasa de recurrencia después de un ataque inicial de PA

Mayo Clinic Proceedings 85.6 (Jun 2010): 572-93

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Rara, potencialmente curable en IC y FE normal. No se aprecia bien y está Infra diagnosticada

Inicia como pericarditis aguda(incluso asintomática)-evolución lenta(organización y reabsorción derrame, periodo crónico(engrosamiento y cicatrización fibrotica). Finalmente reducción llenado biventricular: IC diastólica.

dificultad en diferenciar miocardiopatía restrictiva u otras causas de falla derecha.

ETIOLOGÍA Países desarrollados:

idiopáticas y cirugía cardiaca , pericarditis y la radiación mediastinica

Vías de desarrollo e inmunodeprimidos : TBCTBC. Causas diversas: Tx. del tejido conectivo , cáncer , trauma,

medicamentos , asbestosis, sarcoidosis y pericarditis urémica

Miocardiopatía restrictiva (Rara): Enf. Sistémica( amiloidosis sarcoidosis, síndrome hipereosinofílico , fibrosis endomiocárdica , quimioterapia o la radiación.)

DIAGNÓSTICOHISTORIA: PC: ant. Cx cardiaca o enf. Sistémica que afecta al pericardio.

MR: enfermedad infiltrativa. EF: similar en las 2: Sobrecarga de volumen o disminución del GC.

P.C: ingurgitación yugular(incluso con terapia depletiva). Signo de kussmaul.

El pulso paradójico no es común en la pericarditis constrictiva. ECG: PC: cambios en el ST y la onda T no específicas.(+ Común). AIR,

bajo voltaje MR: anomalías despolarización (bloqueo de rama , HV, ondas Q

patológicas , y la alteración de conducción AV FA en etapa tardía. En ambas condiciones.

Rx tórax : calcificación del pericardio 22-25%.

Todo paciente con IC diastólica + engrosamietno pericardico tiene constriccion pericardica

TAC y RMNC PC: aumento del grosor pericárdico ( > 4 mm ) y calcification. Dilatación Vena cava inferior, contornos ventriculares deformados angulación del tabique ventricular.

Eco bidimensional: rebote septal, interdependencia ventricular, plétora de VCI.

Ventrículos normales, IC diastólica, dilatación biauricular, con o sin derrame.

Aumento grosor pericárdico

Eco Doppler: Variación respiratorio del flujo mitral y tricuspideo Flujo venoso pulmonar Variaciones flujo hepático

CAMBIOS RESPIRATORIOS

CONSTRICCIÓN( interdependencia ventricular) RESTRICCIÓN

Trazado del VI y VD con manómetro del alta precisión durante espiración e inspiración

TRATAMIENTO

Pericarditis constrictiva transitoria: terapia medica Pericarditis constrictiva crónica: Cx. tto estándar

Sin embargo: Pericardiectomía : mortalidad operatoria significativa ,

>6% en centros experimentados Factores mal pronostico:

Edad avanzada , clase funcional IV, falla renal, HTP, disfunción del VI , hiponatremia..

GRACIAS.