Perifere zenuwschade postoperatief: is het nu de anesthesist of de chirurg?

Leen CARDON, M.D., LL.M.

I. ALGEMEEN OVERZICHT

II. CONCRETE CASUS

I. ALGEMEEN OVERZICHT

BEWIJSLAST VAN DE BENADEELDE

SCHADE bestaan en omvangincl. verlies van kans- vooraf bestaande toestand

OORZAKELIJK VERBAND feitelijk: conditio sine qua nonjuridisch: equivalentieleer (HvC)

FOUT/NALATIGHEID zorgvuldigheidsnorminspanningsverbintenis(resultaatsverbintenis)

I. ALGEMEEN OVERZICHT

II. CONCRETE CASUS

II. CONCRETE CASUS

2005: THP rechts

Recidiverende (sub)luxaties rechter heup

2012: Revisie THP rechts onder algemene verdoving + PCEA

Tijdelijk verminderde antiflexie van de heup

Blijvende sensibiliteitstoornissen en ‘elektrische schokken’ in het rechter been/voet

MEDISCH DOSSIER ORTHOPEDIST“R heup: nog manken igv glutei uitval na epidurale”

“R heup: goede status na revisie THP en beginnend herstel van L2L3 letsel”

“R heup: status na revisie, nog krachtsverlies igv neurogeen letsel”

“R heup: trochanteritis na val en ook ingevolge gekende atrofie musculair door zenuwletsel ingevolge epidurale perop”

Aan het FMO: “Hierbij wens ik ook te benadrukken dat de blijvende letsels en handicap vermoedelijk eerder in verband te brengen zijn met de epidurale infiltratie en niet met de heelkunde ter hoogte van de heup zelf”.

Zenuwletsel (L2L3) door anesthesist => uitval van:• m quadriceps rechts• mm glutei rechts

MEDISCH DOSSIER NEUROLOOG

“Deels door het pitting oedeem geen goede neurostimulatie kunnen geven. Functioneel zijn de klachten bijna uitsluitend te wijten aan een iliopsoasverlamming rechts, waardoor flexie in de heup alleen passief kan. Ik denk dat er tijdens de epidurale een beschadiging is opgetreden van de L1L2 rechts.”

Zenuwletsel (L1L2) door anesthesist => uitval van:

• m iliopsoas rechts

KRITISCHE ANALYSE VAN DE VOLLEDIGEZORGVERSTREKKING

A. VOORAF BESTAANDE TOESTAND

B. POSITIONERING PEROPERATIEF

C. HANDELINGEN VAN DE CHIRURG

D. HANDELINGEN VAN DE ANESTHESIST

A. VOORAF BESTAANDE TOESTAND

Verhoogde bloeddruk => microvasculaire schade

Gecompromitteerde arteriële en veneuze circulatie=> bloedtoevoer en –afvoer naar en van de (zenuw) weefsels is suboptimaal

Uitgesproken thoracolumbale torsiescoliose met ernstig degeneratief ruglijden => vernauwing thv de uittredende lumbosacrale zenuwwortels, vnl. rechts subklinische compressieneuropathie thv de rechter

lumbosacrale zenuwwortels preop paresthesieën in het rechter been !

Recidiverende heupluxaties=> tractie op de heupspieren=> preop vermijden van heupbewegingen rechts, met verzwakken van de heup- en dijspieren

B. PEROPERATIEVE POSITIONERING

Ruglig met zandzak onder de rechter heup (uitdrukkelijk verzoek van de chirurg)

asymmetrie thv het bekken en de lage rug

=> tractie op de lumbosacrale plexus

C. CHIRURGISCHE HANDELINGEN

Anterolaterale approach => doorsnijden van de m gluteus medius

=> tijdelijk verminderde of afwezige antiflexie van de heup

C. CHIRURGISCHE HANDELINGEN

Het gebruik van wondsperders

mogelijke schade aan de nervus femoralis (bezenuwing van o.a. m quadriceps en m iliopsoas)

=> mogelijke schade aan de m iliopsoas/mm glutei/m quadriceps

m iliopsoas m glutei m quadriceps n femoralisL(1),2,3,4 L4,5 S1(2) L(1), 2, 3, 4n femoralis (m iliacus) n gluteus n femoralis

D. HANDELINGEN VAN DE ANESTHESIST• Direct mechanisch trauma van de epidurale naald of door

hematoomvorming rond een zenuwwortel:– 1 punctie kan onmogelijk verschillende zenuwwortels beschadigen– prikniveau komt niet overeen met beschreven schadeniveau– geen objectivering (geen MRI LWZ)– elektrofysiologisch onderzoek niet conclusief wegens uitgevoerd op

extreem gezwollen rechter been

• Cytotoxische werking van het LA op zenuwwortels– veilig product en geen abnormaal verlengde blootstelling (2 dagen

PCEA)– geen objectivering (geen MRI LWZ)

• Infectie thv de zenuwwortel: /

• Peroperatieve hypovolemie, hypotensie, hypoxemie: /

ADVIES VAN DE DESKUNDIGE

Postoperatieve zenuwschade/spieruitval is van multifactoriële oorsprong:

– de natuurlijke evolutie van de vooraf bestaande toestand (geen schade)

– de lege artis uitgevoerde zorgverstrekkingen

(complicatie)

Geen abnormale schade

TAKE HOME MESSAGE