Perinataalne asfüksia EPS aastakonverents 2009 13-14. november 2009, Haapsalu

Perinataalne asfüksiaPerinataalne asfüksiaEPS aastakonverents 2009

13-14. november 2009, Haapsalu

dr. Pille AndressonAS Ida-Tallinna Keskhaigla

DefinitsioonDefinitsioon

Perinataalne asfüksia on platsentaarse või Perinataalne asfüksia on platsentaarse või pulmonaalse gaasivahetuse häirest tingitud pulmonaalse gaasivahetuse häirest tingitud hüpokseemiahüpokseemia koos koos hüperkapniagahüperkapniaga millele millele lisandub lisandub metaboolne ja/või sega metaboolne ja/või sega atsidoosatsidoos koos koos hilisema organite hilisema organite hüpoksilis-isheemilisehüpoksilis-isheemilise kahjustusega. kahjustusega.

Loote distress Loote distress Üsasisene hüpoksia Üsasisene hüpoksia Perinataalne Perinataalne asfüksiaasfüksia

Loot

e Sa

OLo

ote

SaO 22

nädalad,nädalad,päevadpäevad tunnidtunnid minutidminutid aegaeg

HÜPOKSEEMIAHÜPOKSEEMIA

HÜPOKSIHÜPOKSIAA

ASFÜKSIASFÜKSIAA

StresshormoonideStresshormoonide vabanemine vabanemine Häiritud verevooluHäiritud verevoolu

tsentralisatsioon tsentralisatsioon AnaeroobneAnaeroobne

metabolism metabolism elutähtsates elutähtsates organitesorganites

Stresshormoonide Stresshormoonide Verevoolu tsentralisatsioonVerevoolu tsentralisatsioon Perifeerne anaeroobnePerifeerne anaeroobne

metabolism metabolism

Kasvu aeglustumine, aktiivsuse Kasvu aeglustumine, aktiivsuse väheneminevähenemine Energia tasakaal kontrolli allEnergia tasakaal kontrolli all Verevoolu pretsentralisatsioonVerevoolu pretsentralisatsioon

Perinataalne asfüksiaPerinataalne asfüksia

Perinataalne asfüksiaPerinataalne asfüksiaEsinemissagedus Esinemissagedus sõltuvalt definitsioonist sõltuvalt definitsioonist 3,7-93,7-9/1000 elussünni kohta/1000 elussünni kohta Apgar Apgar 5 viiendal minutil 5 viiendal minutil 44/1000 elussünni kohta/1000 elussünni kohta HIE HIE 5-65-6/1000 elussünni kohta/1000 elussünni kohta

JaotusJaotusJaotus Apgari aluselJaotus Apgari alusel

KergeKergeApgar 6-7Apgar 6-7

MõõdukasMõõdukasApgar 4-5Apgar 4-5

RaskeRaskeApgar 0-3Apgar 0-3

Jaotus pH aluselJaotus pH aluselMõõdukasMõõdukas

atsidoos 7,0-7,20atsidoos 7,0-7,20TõsineTõsine

atsidoos pH<7,0atsidoos pH<7,0KombineeritudKombineeritud

MittetõsineMittetõsine1min Apgar1min Apgar6 ja/või pH<7,2 + 6 ja/või pH<7,2 +

KTG-l muutused loote KTG-l muutused loote südamelöögisageduses ja/või südamelöögisageduses ja/või

mekoniaalne lootevesi ja vajadus mekoniaalne lootevesi ja vajadus esmase elustamise järeleesmase elustamise järele

TõsineTõsine1min Apgar1min Apgar3 ja/või pH3 ja/või pH7,07,0

Perinataalse asfüksia diagnoosi Perinataalse asfüksia diagnoosi markeridmarkeridPuuduvad spetsiifilised diagnoosi kriteeriumidPuuduvad spetsiifilised diagnoosi kriteeriumid

Põhineb mitme mittespetsiifilise markeri üheaegsel esinemiselPõhineb mitme mittespetsiifilise markeri üheaegsel esinemiselOlulised on erinevate markerite omavahelised seosedOlulised on erinevate markerite omavahelised seosedMida rohkem markereid, seda tõesem diagnoosMida rohkem markereid, seda tõesem diagnoos

Loote distressLoote distress loote südame loote südame

löögisageduse löögisageduse muutused KTG-smuutused KTG-s

mekoniaalne mekoniaalne lootevesilootevesi

loote kapillaarvere loote kapillaarvere pH või laktaadi pH või laktaadi muutusmuutus

Hulgi-Hulgi-organ-organ-puudulikkpuudulikkusus

Varajane neonataalne distressVarajane neonataalne distress madal Apgari hinnemadal Apgari hinne hilinenud omahingaminehilinenud omahingamine nabaväädi arteriaalse pH ja/või nabaväädi arteriaalse pH ja/või

BE muutusBE muutusBiokeemilised markeridBiokeemilised markerid Katehoolamiinid, arginiin-Katehoolamiinid, arginiin-

vasopressiin, reniin, angiotensiin, vasopressiin, reniin, angiotensiin, endoteliin, kortisool, endoteliin, kortisool, hüpoksantiin, kreatiinkinaashüpoksantiin, kreatiinkinaas

Loote distress

Apgar1’

Apgar 5’

0-3

Apgar 10’ja

20’pH 7.0 BE

-10 MOP

Perinataalse asfüksia Perinataalse asfüksia riskifaktoridriskifaktoridAntenataalsed Intranataalsed Enneaegsus (OR 34-57) Üsasisene kasvupeetus (OR 7.9) Ülekandlus (OR 1.39) Preeklampsia, eklampsia (OR 6.3) Oligohüdramnion Mitmikrasedus Tuharseis Rasedusaegne verejooks PROM >24h Armiga emakas Dekompenseeritud I tüübi diabeet (OR

2.0)

Sünnituse induktsioon prostaglandiiniga Oksütotsiini manustamine Epiduraal analgeesia Vaginaalne veritsus sünnitusel

(OR 3.57) Ema palavik >380C Mekoniaalne/verine lootevesi Oligohüdramnion

KTG:KTG:KTG kuni 64% vale positiivneKTG kuni 64% vale positiivneEi võimalda täpselt määrata kahjustuse tekke aega ega asfüksiat Ei võimalda täpselt määrata kahjustuse tekke aega ega asfüksiat prospektiivselt ja on kaudne tõend kahjustuse ajale prospektiivselt ja on kaudne tõend kahjustuse ajale retrospektiivseltretrospektiivseltPüsv bradükardia <80Püsv bradükardia <80min kauem kui 15-20min min kauem kui 15-20min loode loode atsidootilineatsidootilineTsüklilisuse puudumine Tsüklilisuse puudumine ravimid, infektsioon, aju hemorraagia, ravimid, infektsioon, aju hemorraagia, kromosomaalne või kaasasündinud väärareng, eelnev üsasisene kromosomaalne või kaasasündinud väärareng, eelnev üsasisene ajukahjustusajukahjustusEelneva aju kahjustusega loode Eelneva aju kahjustusega loode KTG puudub tsüklilisus, aga KTG puudub tsüklilisus, aga pH on normaalnepH on normaalnePüsib bradükardia Püsib bradükardia akuutne hüpoksia akuutne hüpoksiaPikad detseleratsioonid Pikad detseleratsioonid subakuutne hüpoksia subakuutne hüpoksiaPikalt püsiv hüpoksia Pikalt püsiv hüpoksia vähendab variaabelust ja madaldab vähendab variaabelust ja madaldab detseleratsioonide sügavust, puuduvad aktseleratsioonid, võib detseleratsioonide sügavust, puuduvad aktseleratsioonid, võib olla normaalne baasrütmolla normaalne baasrütmÄgeda asfüksia kajastumine KTG-l sõltub feto-platsentaarsest Ägeda asfüksia kajastumine KTG-l sõltub feto-platsentaarsest reservistreservist

Perinataalse asfüksia diagnoosi Perinataalse asfüksia diagnoosi markeridmarkerid

Most CTG abnormalities do notMost CTG abnormalities do not result in fetal acidosisresult in fetal acidosis

R. W. Beard, et al. The significance of the changes in the continuous foetal heart rate in the firstR. W. Beard, et al. The significance of the changes in the continuous foetal heart rate in the first stage stage of labourof labour

J Obstet Gynaecol Br Commonw 78:865-881J Obstet Gynaecol Br Commonw 78:865-881


KTG seos Apgari hinde ja HAT-gaKTG seos Apgari hinde ja HAT-ga

Sünnituse IIp. KTG muutused ja atsideemia esinemissagedus ajalistel Sünnituse IIp. KTG muutused ja atsideemia esinemissagedus ajalistel vastsündinutelvastsündinutel

KTG muutusedKTG muutused 5 eluminuti Apgar <45 eluminuti Apgar <4 38 %38 %5 eluminuti Apgar 4-65 eluminuti Apgar 4-6 8%8%Kontrollgrupp 5 eluminuti Apgar 9-10Kontrollgrupp 5 eluminuti Apgar 9-10 0,6%0,6%

Hogan Linda et al., 2002Hogan Linda et al., 2002

Väljendunud bradükardia (<80Väljendunud bradükardia (<80min.) min.) 40%40%

pH <7,20pH <7,20millestmillest

Mõõdukas bradükardia (80-100Mõõdukas bradükardia (80-100min.) min.) 30%30%Tahhükardia (>160Tahhükardia (>160min.) min.) 22% 22%Norm KTG Norm KTG 6%, 6%, 55% segaatsidoos55% segaatsidoos BE -9,6BE -9,6

23% respiratoorne 23% respiratoorne atsidoosatsidoos

BE -6,4BE -6,4

21% metaboolne 21% metaboolne atsidoosatsidoos

BE -15,9BE -15,9

Mekoniaalne lootevesiMekoniaalne lootevesi

GA 39GA 392,3 rn., kaal 31492,3 rn., kaal 3149713g713g

KTG-l hilisdetseleratsioonid ja KTG-l hilisdetseleratsioonid ja mekooniummekoonium 72% atsidoos72% atsidoos


Effect of gestational age on the incidence of meconium aspiration syndrome.Yoder. Obstetric Practices and Meconium Aspiration Syndrome. Obstet

Gynecol 2002


Asfüksia kestvus lähtuvalt mekoniaalsest inbibeeritusest:Asfüksia kestvus lähtuvalt mekoniaalsest inbibeeritusest: nabaväät nabaväät 1h 1h nahk, küüned nahk, küüned 4-6h 4-6h lootevõie lootevõie 12-14h 12-14h nabaväädi haavandid nabaväädi haavandid 16h16h

Mekoonium indutseerib vaskulaarset nekroosi nabaväädi ja Mekoonium indutseerib vaskulaarset nekroosi nabaväädi ja platsenta veresoontes platsenta veresoontes Hüpoksia kestvuse täpsustamiseks on paksu mekoniaalse Hüpoksia kestvuse täpsustamiseks on paksu mekoniaalse lootevee esinemisel RDS või HIE kliinilise leiu lisandumisel lootevee esinemisel RDS või HIE kliinilise leiu lisandumisel soovitav soovitav platsenta histoloogiline uuringplatsenta histoloogiline uuring


Mekoniaalne lootevesiMekoniaalne lootevesi

Apgari hinneApgari hinne 1.min madal Apgar 1.min madal Apgar üldseisundi hindaja, elustamise vajaduse üldseisundi hindaja, elustamise vajaduse

näitajanäitaja Hindab protsessi raskust, kuid ei viita protsessi põhjuseleHindab protsessi raskust, kuid ei viita protsessi põhjusele

Madala Apgari põhjusedMadala Apgari põhjused AsfüksiaAsfüksia Enneaegsus Enneaegsus RavimidRavimid SünnitraumaSünnitrauma HüpovoleemiaHüpovoleemia Kaasasündinud infektsioonKaasasündinud infektsioon VäärarengudVäärarengud

Varane neonataalne distressVarane neonataalne distress


5.min madal Apgar on asfüksia marker5.min madal Apgar on asfüksia marker Apgar 0-3 5min Apgar 0-3 5min kõrgeim risk neonataalseks surmaks kõrgeim risk neonataalseks surmaks

145 626 elussündi, kes jagatud 2145 626 elussündi, kes jagatud 2.. rühma rühma 26+0 kuni 36+6 rn. ja 37+0 26+0 kuni 36+6 rn. ja 37+0 kuni 42+0kuni 42+0

13,339 enneaegset 13,339 enneaegset suremus 315/1000 kui 5min Apgar 0-3 suremus 315/1000 kui 5min Apgar 0-3 5/1000 kui 5min Apgar 7-105/1000 kui 5min Apgar 7-10

132,228 ajalist 132,228 ajalist suremus 244/1000 kui 5min Apgar 0-3 suremus 244/1000 kui 5min Apgar 0-3 0,2/1000 kui 5min Apgar 7-100,2/1000 kui 5min Apgar 7-10

Apgar osutus paremaks surma prediktoriks kui nabaväädi pHApgar osutus paremaks surma prediktoriks kui nabaväädi pH

Vastsündinutest, kellel sünnil pH<7,10 ja BE -12 ainult 27%Vastsündinutest, kellel sünnil pH<7,10 ja BE -12 ainult 27%Apgar 1. eluminutil <7 Apgar 1. eluminutil <7 61% vastsündinutest 1. eluminuti Apgariga <7 oli pH-norm61% vastsündinutest 1. eluminuti Apgariga <7 oli pH-norm

Sykes et al.

Brian M.Casey et al. 2001



platsentaarse verevoolu vähenemine

gaasivahetuse häired

süsinikdioksiidi (CO2) hapnikusisaldus

hüpoksia

anaeroobne glükolüüs

respiratoorne atsidoos metaboolne atsidoos

pH langus

RESPIRATOORNE RESPIRATOORNE ATSIDOOSATSIDOOSosa normaalsest osa normaalsest sünnitusestsünnitusesttekib kiirestitekib kiirestilaheneb kiirestilaheneb kiirestivõib põhjustada hilinenud võib põhjustada hilinenud omahingamistomahingamist

METABOOLNE METABOOLNE ATSIDOOSATSIDOOSkoekahjustuse tekekoekahjustuse tekekujunemiseks vajab kujunemiseks vajab aegaaegajääb püsima pikemaks jääb püsima pikemaks ajaksajakskuhjuvad jääkainedkuhjuvad jääkained

pH ehk vesinikeksponent on negatiivne logaritm pH ehk vesinikeksponent on negatiivne logaritm lahuse vesinikioonide kontsentratsioonistlahuse vesinikioonide kontsentratsioonist

Perinataalne asfüksiaPerinataalne asfüksia

HAT näitajate normiväärtused sõltuvad sünnituse viisist HAT näitajate normiväärtused sõltuvad sünnituse viisist keisrilõike korral on pH, pOkeisrilõike korral on pH, pO22, BE kõrgemad, pCO, BE kõrgemad, pCO22 madalam madalam (sarnasemad ema HAT näitajatele)(sarnasemad ema HAT näitajatele)Nabaarteri pH on normaalne 80% loote distressi juhtudestNabaarteri pH on normaalne 80% loote distressi juhtudestNabaarteri pH<7.0 ajalistel vastsündinutel on heaks asfüksia Nabaarteri pH<7.0 ajalistel vastsündinutel on heaks asfüksia markermarkerNabaarteri atsideemia korreleerub neonataalsete Nabaarteri atsideemia korreleerub neonataalsete komplikatsioonidega, ehkki isoleeritud atsidoos ei ole komplikatsioonidega, ehkki isoleeritud atsidoos ei ole neuroloogiliste jääknähtude prediktorneuroloogiliste jääknähtude prediktor

Thorp J. Am J Obstet Gynecol 1996 Sept.

Nabaarteri pH/laktaadi Nabaarteri pH/laktaadi muutusmuutus

pHpH laktaatlaktaat(mmol/l)(mmol/l)

Prepatoloogiline Prepatoloogiline 7.24-7.207.24-7.20MõõdukasMõõdukas 7.19-7.017.19-7.01 2.5-4.02.5-4.0VäljendunudVäljendunud <7.00<7.00 >4.0>4.0



LühiajalinLühiajaline e hüpoksiahüpoksia ArterArter VeenVeen

Pikaajaline Pikaajaline hüpoksiahüpoksia

ArterArter VeenVeenpHpH 7,017,01 7,277,27 pHpH 7,017,01 7,127,12pCOpCO2 2 (kPa)(kPa) 8,828,82 5,145,14 pCOpCO2 2 (kPa)(kPa) 8,828,82 6,656,65BE (mmol/l)BE (mmol/l) 12,812,8 8,08,0 BE (mmol/l)BE (mmol/l) 12,812,8 11,511,5


DiagnoosDiagnoos

pHpH PCOPCO22 mmHgmmHg

BikarbonaBikarbonaatat

HCOHCO33

Leelis Leelis defitsiitdefitsiitmEq/LmEq/L

NormNorm 7.267.260.0.0707

5353 10 10 22.0 22.0 3.63.6 4 4 33

Respiratoorne Respiratoorne asideemiaasideemia

<7.20<7.20 > 65> 65 normnorm normnorm

Metaboolne atsideemiaMetaboolne atsideemia <7.20<7.20 NormNorm 1717 15.9 15.9 2.82.8Sega(metaboolne-Sega(metaboolne-respiratoorne)atsideerespiratoorne)atsideemiamia

MadalMadal >65>65 1717 9.6 9.6 2.52.5




Hiline omahingamineHiline omahingamine Omahingamine peab vallanduma 30’’ 1. eluminutil 8-10 hingetõmmetOmahingamine peab vallanduma 30’’ 1. eluminutil 8-10 hingetõmmet >30min >30min 72% rasked neuroloogilised jääknähud või letaaalne lõpe 72% rasked neuroloogilised jääknähud või letaaalne lõpe

Hilinenud omahingamise põhjusedHilinenud omahingamise põhjused AsfüksiaAsfüksia NarkoosidepressioonNarkoosidepressioon Hüpokapnia ema hüperventilatsioonistHüpokapnia ema hüperventilatsioonist KNS trauma, lihashaigusKNS trauma, lihashaigus In uteroIn utero neuroloogiline kahjustus neuroloogiline kahjustus Enneaegsus (lihashüpotoonia, surf. puudulikkus)Enneaegsus (lihashüpotoonia, surf. puudulikkus) Sepsis (varajane GBS)Sepsis (varajane GBS) Malformatsioon õhuteede haaratusegaMalformatsioon õhuteede haaratusega




Vähemalt kahe organi puudulikkusVähemalt kahe organi puudulikkusHüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia (HIE)Hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia (HIE)Hingamispuudulikkus (RDS)Hingamispuudulikkus (RDS)SüdamepuudulikkusSüdamepuudulikkus tahhü-/bradükardiatahhü-/bradükardia hüpotensioonhüpotensioon

NeerupuudulikkusNeerupuudulikkus oligo-/anuuriaoligo-/anuuria hüperkalieemiahüperkalieemia kreatiniini kreatiniini

MaksapuudulikkusMaksapuudulikkus amiinotransferaaside tõusamiinotransferaaside tõus

Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC)Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC)Gastrointestinaalne puudulikkusGastrointestinaalne puudulikkus toidutalumatustoidutalumatus nekrootiline enterokoliit (NEC)nekrootiline enterokoliit (NEC)

Perinataalse asfüksia diagnoosi Perinataalse asfüksia diagnoosi markeridmarkeridHulgiorganpuudulikkusHulgiorganpuudulikkus

Asfüksia korral on kahjustatud erinevad organid erineva ulatusega Asfüksia korral on kahjustatud erinevad organid erineva ulatusega kliinilise pildi erinevus kliinilise pildi erinevusÜkski elundkond ei ole primaarseks sihtmärgiksÜkski elundkond ei ole primaarseks sihtmärgiksKNS on enam disponeeritud jääknähtude tekkeksKNS on enam disponeeritud jääknähtude tekkeksVastsündinu aju on suhteliselt resistentne hüpoksialeVastsündinu aju on suhteliselt resistentne hüpoksiale Madal metaboolne aktiivsusMadal metaboolne aktiivsus Suured reservid anaeroobseks metabolismiksSuured reservid anaeroobseks metabolismiks Hea reflektoorne vereringe kontroll Hea reflektoorne vereringe kontroll vere ümberjaotumine vere ümberjaotumine

elutähtsatele organiteleelutähtsatele organiteleNeonataalne krambisündroom isoleeritult on nõrk sünniaegse Neonataalne krambisündroom isoleeritult on nõrk sünniaegse hüpoksia markerhüpoksia markerElustamise/ventilatsiooni ja intensiivravi vajadus (IRO Elustamise/ventilatsiooni ja intensiivravi vajadus (IRO hospitaliseerimine) ei ole neuroloogiliste jääknähtude prediktorhospitaliseerimine) ei ole neuroloogiliste jääknähtude prediktor10% tserebraalparalüüsi juhtudest on seostatavad perinataalse 10% tserebraalparalüüsi juhtudest on seostatavad perinataalse asfüksiagaasfüksiaga75% PCI juhtudest on sünnil Apgar norm75% PCI juhtudest on sünnil Apgar norm


Ameerika Pediaatria Ameerika Pediaatria AkadeemiaAkadeemia

Eesti Perinatoloogia Seltsi Eesti Perinatoloogia Seltsi

5.min Apgar 0-3 5.min Apgar 0-3 Neonataalne entsefalopaatia II-Neonataalne entsefalopaatia II-

IIIIII pH<7.0, sega atsidoospH<7.0, sega atsidoos HulgiorganpuudulikkusHulgiorganpuudulikkus Neuroloogilised jääknähudNeuroloogilised jääknähud

Loote distress Loote distress Madal Apgari hinne:Madal Apgari hinne:

1. min 0-31. min 0-3 5. min ≤55. min ≤5

NabaarteriNabaarteri pH ≤7.0pH ≤7.0 BE ≤-10BE ≤-10

HulgiorganpuudulikkusHulgiorganpuudulikkus

Perinataalse asfüksia diagnoosi Perinataalse asfüksia diagnoosi kriteeriumidkriteeriumid


11,6%

16,3%

21,0%

12,3%

34,8%

16,9%

20,0%

29,2%

10,8%

20,0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ITK NK TÜK NK

>33210

RHK-10 koodidRHK-10 koodidP20.0 P20.0 Sünnitamiseelne üsasisene hüpoksia Sünnitamiseelne üsasisene hüpoksiaP20.1 P20.1 Sünnitamis-ja sünnitusaegne üsasisene hüpoksia Sünnitamis-ja sünnitusaegne üsasisene hüpoksiaP20.9 P20.9 Täpsustamata üsasisene hüpoksia Täpsustamata üsasisene hüpoksia Vililase ebanormaalne südamelöögi sagedus Vililase ebanormaalne südamelöögi sagedus Vililase või üsasisene+atsidoos Vililase või üsasisene+atsidoos Vililase või üsasisene+anoksia Vililase või üsasisene+anoksia Vililase või üsasisene+asfüksia Vililase või üsasisene+asfüksia Vililase või üsasisene+distress Vililase või üsasisene+distress Vililase või üsasisene+hüpoksia Vililase või üsasisene+hüpoksia Mekoonium amnionivedelikus Mekoonium amnionivedelikus Mekooniumi väljumineMekooniumi väljumine

P21.0 P21.0 Raske sünniasfüksia Raske sünniasfüksiaP21.1 P21.1 Kerge või mõõdukas sünniasfüksia Kerge või mõõdukas sünniasfüksiaP21.9 P21.9 Täpsustamata sünniasfüksia Täpsustamata sünniasfüksia

Loote distress Loote distress Üsasisene hüpoksia Üsasisene hüpoksia Perinataalne Perinataalne asfüksiaasfüksia

TÄNAN!TÄNAN!

Documents

Perinataalne asfüksia EPS aastakonverents 2009 13-14. november 2009, Haapsalu