TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

PERİODONTAL HASTALIKLAR İLE ERKEN YAŞLARDA

GÖRÜLEN ATEROSKLEROZA BAĞLI KORONER

HASTALIKLAR ARASINDAKİ İLİŞKİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Şükran KARAGÖZ

PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Hamit BOSTANCI

2011 - ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

PERİODONTAL HASTALIKLAR İLE ERKEN YAŞLARDA

GÖRÜLEN ATEROSKLEROZA BAĞLI KORONER

HASTALIKLAR ARASINDAKİ İLİŞKİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Şükran KARAGÖZ

PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Hamit BOSTANCI

Bu tez, Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi tarafından

07B3334001 proje numarası ile desteklenmiştir.

2011 - ANKARA

ii

Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

Periodontoloji Doktora Programı

çerçevesinde yürütülmüĢ olan bu çalıĢma, aĢağıdaki jüri tarafından

Doktora Tezi olarak kabul edilmiĢtir.

Tez Savunma Tarihi: 28/03/2011

Prof. Dr. Hamit BOSTANCI

Ankara Üniversitesi

Jüri BaĢkanı

Prof. Dr. Murat AKKAYA Prof. Dr. Elif ÜNSAL

Ankara Üniversitesi Ankara Üniversitesi

Raportör Üye

Prof. Dr. Rüçhan AKAR Prof. Dr. Mehmet YALIM

Ankara Üniversitesi Gazi Üniversitesi

Üye Üye

iii

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay ĠĠ

Ġçindekiler ĠĠĠ

Önsöz VĠ

Simgeler ve Kısaltmalar VĠĠ

ġekiller XĠĠ

Çizelgeler XĠV

1. GİRİŞ 1

1.1. Fokal Enfeksiyon Hipotezinin Tarihçesi 1

1.2. Bir Biyofilm Enfeksiyonu Olarak Periodontal Hastalık 2

1.3. Periodontal Hastalık ve Durumların Sınıflaması 6

1.3.1. Gingival Hastalıklar 7

1.3.1.1. Plak ile ĠliĢkili Gingivitis 8

1.3.1.2. Periodontitis 9

1.3.1.2.1. Kronik Periodontitis 12

1.3.1.2.2. Agresif Periodontitis 13

1.3.1.2.2.1. Lokalize Agresif Periodontitis 15

1.3.1.2.2.2. Generalize Agresif Periodontitis 15

1.3.1.2.3. Sistemik Hastalıkların Bir Bulgusu Olan Periodontitis 15

1.3.1.2.4. Kronik ve Agresif Periodontitisin KarĢılaĢtırmalı Biyolojisi 16

1.4. Ateroskleroz 21

1.4.1. Aterosklerozun Fizyopatolojisi 26

1.4.1.1. Ateroskleroz Teorileri 28

1.4.2. Ateroskleroza Biyokimyasal YaklaĢım ve Kan Yağları 31

iv

1.4.3. Hipertansiyon ve Ateroskleroz 32

1.4.4. Diyabet ve Ateroskleroz 34

1.4.5. YaĢam Biçimi ve Ateroskleroz 36

1.5. Koroner Arter Hastalığı 37

1.5.1. Koroner Arter Hastalığının Patofizyolojisi 41

1.5.2. Koroner Arter Hastalığı Ġçin Tedavi Stratejileri 41

1.5.3. Koroner Arter Hastalığı Ġçin Müdahale Prosedürünün Seçimi 42

1.5.4. Koroner Arter Hastalığında Cerrahi Endikasyonlar 44

1.6. Periodontal Biyofilm Enfeksiyonu ve Kronik Sistemik Enflamasyon 47

1.7. Periodontal Hastalık ve Mortalite 51

1.8. Periodontal Enfeksiyon ve Kardiyovasküler Hastalık 52

1.8.1. Periodontal Enfeksiyon ve Ateroskleroz 53

1.8.2. Periodontal Enfeksiyon ve Koroner Arter Hastalığı (MĠ) 56

1.9. Periodontal Enfeksiyon ve Diabetes Mellitus 61

1.10. Amaç ve Kapsam 67

2. GEREÇ VE YÖNTEM 69

2.1. AraĢtırmanın Türü 69

2.2. Hasta Tanımı ve Sayısı 69

2.2.1. AraĢtırmaya Dahil Olma Ölçütleri 69

2.2.2. AraĢtırmadan Çıkartılma Ölçütleri 70

2.2.3. AraĢtırmaya Son Verme Ölçütleri 70

2.3. Birlikte Uygulanan Diğer Tedavi Türleri 70

2.4. Yapılan Klinik ve Laboratuvar Testler 71

2.4.1. Ġntraoral Klinik Ölçümler 71

2.4.1.1. Plak Ġndeksi 72

v

2.4.1.2. Gingival Ġndeks 73

2.4.1.3. Sondalama Cep Derinliği 73

2.4.1.4. Sondalamada Kanama 74

2.4.1.5. Süpurasyon 74

2.4.1.6. Klinik Ataçman Kaybı 74

2.4.1.7. DiĢeti Çekilmesi 75

2.4.1.8. Mobilite 75

2.4.1.9. Furkasyon Problemi 75

2.4.1.10. Total Dental Ġndeks 76

2.4.2. Dental Radyografik Değerlendirme 77

2.4.3. Laboratuvar Testleri 78

2.5. Anamnez Formu 79

2.6. Koroner Değerlendirme 83

2.7. Alınan Güvenlik Önlemleri 83

2.8. Veri Analiz Yöntemleri 84

3. BULGULAR 85

4. TARTIŞMA 114

5. SONUÇ VE ÖNERİLER 154

ÖZET 160

SUMMARY 162

KAYNAKLAR 164

EKLER 180

EK-1 BilgilendirilmiĢ Gönüllü Olur Formu 180

ÖZGEÇMİŞ 181

vi

ÖNSÖZ

ÇalıĢmamızda, enflamatuvar bir durum olan periodontal hastalığın erken yaĢlarda

ortaya çıkıĢı ile erken yaĢlarda koroner arter hastalığı (KAH) geliĢimi arasında olası

bir iliĢkinin varlığının değerlendirilmesi amacıyla, 50 yaĢ ve altı bireylerden oluĢan

KAH grubu ile sağlıklı kontrol grubu arasında bazı periodontal ve sistemik

parametreler bakımından kıyaslama yapılmıĢtır; ve KAH grubunda daha erken ortaya

çıkan, daha Ģiddetli ve daha generalize periodontal yıkım varlığı tespit edilmiĢtir.

KAH grubuna ait bazı sistemik ve bazı periodontal parametreler iliĢkili bulunmuĢtur.

Doktora eğitimim sırasında engin bilgi ve görüĢlerini benimle paylaĢan, bu

çalıĢmanın fikir babası saygıdeğer hocam Prof.Dr. Hamit Bostancı‟ya teĢekkürü bir

borç bilirim. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim

Dalı‟nın değerli üyeleri Prof.Dr. Rüçhan Akar ve Op.Dr. Serkan Durdu‟ya, ve tüm

asistan doktorlara Kalp Merkezi‟nin kapılarını bana açıp her türlü olanağı sundukları

için teĢekkür ederim. Doktora eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini bize cömertçe

aktarmıĢ olan hocalarım Doç.Dr. Cem Gürgan, Doç.Dr. Gülden EreĢ, Prof.Dr. Murat

Akkaya, Prof.Dr. Nejat Arpak, Prof.Dr. YaĢar Aykaç, Prof.Dr. Elif Ünsal ve Prof.Dr.

Meral Günhan‟a Ģükranlarımı sunarım. Çok sevdiğim arkadaĢlarım Dr.Dt. A. Sibel

El, Uzm.Sos.Psk. Nevin Solak, Dr.Dt. BaĢak Boduroğlu, Uzm.Dr. Meral Akbıyık,

Dr.Dt. Nesrin Özgür, Dr.Dt. Ahu Bekit, Dr.Dt. Berna Çelik, Sn. Ali Sayan, Dr.Dt.

Elif D. BaĢer, Dt. Elvan Pala ve Dt. Deniz Bayramoğlu‟na manevi ve fiili

yardımlarını, anlayıĢ ve yakınlıklarını, aynı yollardan geçerken edindikleri

tecrübeleri, ve arkadaĢlıklarını benimle paylaĢtıkları için teĢekkür ediyorum.

Hayatım boyunca Ģartlar ne olursa olsun beni hep destekleyen ve güç veren, bu

günlere gelmemi sağlayan, karĢılıksız sevgilerini her zaman sunmuĢ olan ve

varlıklarıyla yaĢamıma anlam katan sevgili annem Habibe Karagöz ve abim Selçuk

Karagöz ile birlikte aynı sırada meslektaĢım olan, diĢ hekimi olma ve doktora yapma

kararı almamda ve bunu baĢarmamda en büyük etkiye sahip olan, anısı hep kalbimde

yaĢayacak olan babam cerrah stomatolog Hüseyin Karagöz‟e minnet duyuyorum ve

ailem oldukları için kendimi çok Ģanslı hissediyorum.

vii

SĠMGELER VE KISALTMALAR

A.a. : Aggregatibacter actinomycetemcomitans

ACC : Amerikan Kardiyoloji Koleji

(American Collage of Cardiology)

ACE : Anjiyotensin dönüĢtürücü enzim

AGE : Ġleri glikasyon son ürünü (advanced glycation end product)

AHA : Amerikan Kalp Derneği (American Heart Association)

AK : Klinik ataçman kaybı

AM : Akut marjin dalı

ANCOVA : Kovaryans analizi (Analysis of covariance)

AV : AV düğüm dalı (atriyoventriküler düğüm dalı)

B. forsythus : Bacteroides forsythus (yeni adıyla Tannerella forsythia)

BT : Bilgisayarlı tomografi (kompütarize tomografi, CT)

BUN : Kan üre azotu (blood urea nitrogen)

CASS : Koroner Arter Cerrahisi ÇalıĢması

(Coronary Artery Surgery Study)

CD : Sondalama cep derinliği

CDC : Hastalık Kontrolü ve Önleme Merkezleri

(Centers for Disease Control and Prevention)

CH : Kolesterol

C. pneumoniae : Chlamidia pneumoniae

CRP : C-reaktif protein

CX : Sirkumfleks arter (CFX, circumflex artery)

D Diyagonal dal

DÇ : DiĢeti çekilmesi

DH : Damar hastalığı

dL : Desilitre

viii

DM : Diabetes mellitus

DNA : Deoksiribo nükleik asit

EF : Ejeksiyon fraksiyonu

ETT : Egzersiz tolerans testi

ELAM : Endotelyal lökosit adezyon molekülü

FGF : Fibroblast büyüme faktörü

FP : Furkasyon problemi

g : Gram

GĠ : Gingival indeks

GM-CSF : Granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör

HbA1 : Glikolize hemoglobin

HDL : Yüksek dansiteli (/yoğunluklu) lipoprotein

(High Density Lipoprotein)

HGB : Hemoglobin

HIV : Ġnsan immün yetmezlik virüsü

(Human immunodeficiency virus)

HL : Hiperlipidemi

HLA : Ġnsan lökosit antijeni (Human Leukocyte Antigen)

hsCRP : Yüksek hassasiyette C-reaktif protein ölçümü

HT : Hipertansiyon

ICAM : Enflamatuvar hücre adezyon molekülü

IGT : BozulmuĢ karbonhidrat toleransı

(impaired glucose tolerence)

IFG : BozulmuĢ açlık Ģekeri (impaired fasting glucose)

IFN-γ : Ġnterferon gama

IL : Ġnterlökin

IRS : Ġnsülin reseptör substratı

iTreg : ĠndüklenmiĢ T regülatuvar hücre

KABG : Koroner arteriyel baypas greftleme

ix

(CABG, coronary artery bypass graft)

KAH : Koroner arter hastalığı (koroner kalp hastalığı)

L : Litre

LAD : Sol ön inen arter (left anterior descending artery)

LCA : Sol koroner arter (Left Main, left coronary artery, LM)

LDL : DüĢük yoğunluklu lipoprotein (Low Density Lipoprotein)

LM : Sol ana koroner arter (left main coronary artery, LMCA)

LPS : Lipopolisakkarit

M : Mobilite

maks : Maksimum

MCP : Monosit kemotaktik protein

M-CSF : Makrofaj koloni stimüle edici faktör

mg : Miligram

MĠ : Miyokard infarktüsü

min : Minimum

μL : Mikrolitre

mm : Milimetre

MMP : Matriksmetalloproteinaz

MØ+ : Hiperresponsiv (hiperenflamatuvar) monosit/makrofaj

NAS : Normatif YaĢlanma ÇalıĢması (Normative Aging Study)

NCEP : Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (National Cholesterol

Education Program)

NF-κB : Nükleer faktör-kappa B

NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey (Ulusal

Sağlık ve Beslenme Ġnceleme Taraması)

NIH : Ulusal Sağlık Enstitüleri (National Institutes of Health)

NO : Nitrik oksid

Non-STEMĠ : Non – ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü

OM : Marjinal dal (Obtus marjin dalı)

x

OR : Odds-ratio, göreceli olasılıklar oranı, tahmini rölatif risk

ort. : Ortalama

örn. : Örneğin

p : Yanılma payı olasılığı (probability)

PAAP : Kolajen-benzeri platelet agregasyonuyla iliĢkili protein

PAH : Periferal arter hastalığı

PDA : Arka inen arter (Posterior descending artery)

PD-ECGF : Platelet türevli endotelyal hücre büyüme faktörü

PDGF : Platelet türevli büyüme faktörü

PGE2 : Prostaglandin E2

PGI2 : Prostasiklin

P. gingivalis : Porphyromonas gingivalis

pH : Bir solüsyonun asiditesini gösteren sembol.

PĠ : Plak indeksi

P. intermedia : Prevotella intermedia

PKG : Perkütan koroner giriĢim (PCI, percutaneous coronary

intervention)

PLT : Platelet sayısı

PMNL : Polimorfonükleer lökosit

RAGE : AGE reseptörü

RCA : Sağ koroner arter (Right coronary artery)

rDNA : Ribozomal deoksiribo nükleik asit

S : Süpurasyon

S+ : Süpurasyon var

sedim : Eritrosit sedimantasyon hızı (sedimantasyon)

SK : Sondalamada kanama

SK+ : Sondalamada kanama var

SLV : Sol ventrikül

sn : Saniye

xi

SP : Septal dal

S. sanguinis : Streptococcus sanguinis (eski adıyla Streptococcus sanguis)

STEMĠ : ST elevasyonlu miyokard infarktüsü

SVH : Serebrovasküler hastalık

TDĠ : Total dental indeks

T. forsythia : Tannerella forsythia

TG : Trigliserid

TGF : DönüĢtürücü büyüme faktörü

Th : T helper hücresi

TK : Total kolesterol

TNF-α : Tümör nekrozis faktörü-α

TTV : Torquetenovirüs (transfusion transmitted virus; transfüzyon

ile aktarılan virüs)

VADLS : Gazilerle Ġlgili ĠĢler - Longitudinal Dental ÇalıĢması

(The Veterans Affairs Dental Longitudinal Study)

VAS : Görsel analog skala (visual analogue scale)

VCAM : Vasküler hücre adezyon molekülü

VEGF : Vasküler endotelyal büyüme faktörü

VKĠ : Vücut kitle indeksi

VLDL : Çok düĢük yoğunluklu lipoprotein

(Very low density lipoprotein)

WBC : White blood cell count, akyuvar kan sayımı

WHO : Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization)

(+/-) : Var/yok; pozitif/negatif

xii

ŞEKİLLER

ġekil 1.1. Anterior projeksiyonda RCA, LAD ve CX 22

ġekil 1.2. Sağ anterior oblik projeksiyonda RCA, LAD ve CX 22

ġekil 1.3. Lateral projeksiyonda RCA, LAD ve CX 23

ġekil 1.4. Aksiyal BT görüntüsünde LAD ve CX 23

ġekil 1.5. LM, CX, OM, DB, LAD 24

ġekil 1.6. Ġntermediat dal 24

ġekil 1.7. Sağ ön oblik projeksiyonda LAD'ın BT görüntüsü 25

ġekil 1.8. LAD'ın septal ve diyagonal dalları 25

ġekil 1.9. Konus dalı 26

ġekil 1.10. AM dalı 26

ġekil 1.11. Kalp krizi oluĢumu 27

ġekil 1.12. Hasara yanıt hipotezi 29

ġekil 1.13. Lipid infiltrasyon hipotezi 29

ġekil 1.14. WHO'nun VKĠ sınıflaması 36

ġekil 1.15. Periodontal hastalığın sistemik yayılımı ve damarlar üzerine etkileri

ile ilgili model 49

ġekil 1.16. Ġskemik kalp hastalığına götüren akut ve kronik yollar 57

ġekil 1.17. Sağlıkta kan viskozitesini etkileyen faktörler 57

ġekil 1.18. Enfeksiyonun kan viskozitesi üzerine etkisi 58

ġekil 1.19. Periodontal enfeksiyonun ateroskleroz ve tromboembolik olaylar

üzerine etkisi 59

ġekil 1.20. Hiperresponsif monosit/makrofaj fenotipinin kardiyovasküler ve

periodontal etkileri 60

xiii

ġekil 1.21. Obezite, periodontal hastalık, Tip-2 diyabet, ve kardiyovasküler

hastalık 67

ġekil 3.1. Mevcut periodontal tanılar, geçmiĢ periodontal tanılar, periodontal

hastalık geçmiĢi niteliği ve total yıkım yaygınlığı durumu

bakımından KAH ve kontrol gruplarına ait grup içi % oranları 102

xiv

ÇİZELGELER

Çizelge 1.1. KABG cerrahisi için ACC/AHA kılavuzu: cerrahi endikasyonlar 46

Çizelge 1.2. Periodontal enfeksiyon tarafından etkilenmesi muhtemel organ

sistemleri ve durumlar 52

Çizelge 1.3. Diabetes mellitusun komplikasyonları 62

Çizelge 3.1. HL / dislipidemi ile iliĢkili bazı serum lipid parametrelerinin

KAH ve kontrol grupları için olan grup içi örneklem büyüklükleri

(N), ortalama değerleri, standart sapma değerleri, ve sıra

ortalaması değerleri ile KAH ve kontrol gruplarının bu

parametreler bakımından farklılaĢıp farklılaĢmadığının Mann-

Whitney U testi kullanılarak analizi sonucunda elde edilen Z ve p

değerleri 90

Çizelge 3.2. Bazı KAH risk faktörleri ile iliĢkili serum parametrelerinin KAH

ve kontrol grupları için olan grup içi örneklem büyüklükleri (N),

ortalama değerleri, standart sapma değerleri, ve sıra ortalaması

değerleri ile KAH ve kontrol gruplarının bu parametreler

bakımından farklılaĢıp farklılaĢmadığının Mann-Whitney U testi

kullanılarak analizi sonucunda elde edilen Z ve p değerleri 92

Çizelge 3.3. Bazı klinik periodontal parametrelerin KAH ve kontrol grupları

için olan grup içi örneklem büyüklükleri (N), ortalama değerleri,

standart sapma değerleri, ve sıra ortalaması değerleri ile KAH ve

kontrol gruplarının bu parametreler bakımından farklılaĢıp

farklılaĢmadığının Mann-Whitney U testi kullanılarak analizi

sonucunda elde edilen Z ve p değerleri 94

Çizelge 3.4. Bazı klinik periodontal parametrelerin KAH ve kontrol grupları

için olan grup içi örneklem büyüklükleri (N), ortalama değerleri

ve standart sapma değerleri, ile KAH ve kontrol gruplarının bu

parametreler bakımından farklılaĢıp farklılaĢmadığının ANCOVA

kullanılarak araĢtırılması sonucunda elde edilen p değerleri 96

xv

Çizelge 3.5. KAH ve kontrol gruplarının periodontal hastalık türü ve

yaygınlığına göre mevcut periodontal tanıları ve grup içi oranları 99

Çizelge 3.6. KAH ve kontrol gruplarının sadece periodontal hastalık türüne

göre mevcut periodontal tanıları ve grup içi oranları 99

Çizelge 3.7. KAH ve kontrol gruplarının periodontal hastalık türü ve

yaygınlığına göre geçmiĢ periodontal tanıları ve grup içi oranları 100

Çizelge 3.8. KAH ve kontrol gruplarının sadece periodontal hastalık türüne

göre mevcut periodontal tanıları ve grup içi oranları ("sağlıklı /

eski gingivitis" altgrubu hariç) 101

Çizelge 3.9. KAH ve kontrol gruplarının periodontal hastalık geçmiĢine göre

altgrupları, altgrup büyüklükleri ve grup içi oranları ("sağlıklı /

gingivitis geçmiĢi" altgrubu hariç) 102

Çizelge 3.10. Ateroskleroz ve KAH tanısı ile ilgili bazı parametrelerin, bazı

dental/periodontal parametrelerle iliĢkisinin Spearman korelasyon

analizi ile saptanması sonucunda elde edilen N, r ve p değerleri 105

Çizelge 3.11. KAH'a yönelik birtakım tanı ve tedavi uygulamaları ile ilgili bazı

parametrelerin bazı dental/periodontal parametrelerle iliĢkisinin

KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon analizi ile

saptanması sonucunda elde edilen N, r ve p değerleri 107-108

Çizelge 3.12. Bazı KAH risk faktörleri ile ilgili birtakım parametrelerin, kimi

dental/periodontal parametrelerle iliĢkisinin KAH grubu

içerisinde Spearman korelasyon analizi ile saptanması sonucunda

elde edilen N, r ve p değerleri 109

Çizelge 3.13. KAH riski ile iliĢkili olan WBC ve CRP ile ilgili bazı

parametrelerin, kimi dental/periodontal parametrelerle iliĢkisinin

KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon analizi ile

saptanması sonucunda elde edilen N, r ve p değerleri 111

Çizelge 3.14. KAH riski ile ilgili "sedim" ve "sınıf sedim" parametrelerinin,

kimi dental/periodontal parametrelerle iliĢkisinin KAH grubu

xvi

içerisinde Spearman korelasyon analizi ile saptanması sonucunda

elde edilen N, r ve p değerleri 113

1

1. GİRİŞ

1.1. Fokal Enfeksiyon Hipotezinin Tarihçesi

Oral enfeksiyonun çeĢitli sistemik hastalıklara sebep olabileceği kavramı yeni

değildir. Aslında periodontitis gibi lokalize ya da fokal bir enfeksiyonun sistemik

etkilere sahip olabileceği fikri 20. yüzyılın baĢlarında çok popülerdi.

Fokal bir enfeksiyon, yakın ya da uzak dokulara mikroorganizmalar veya toksik

mikrobiyal ürünler yayan, kronik, lokalize bir enfeksiyondur. DiĢler ve çenelerin

yanı sıra diğer sık rastlanan fokal enfeksiyon bölgelerinin tonsiller, sinüsler, el ve

ayak parmakları, bronĢlar, apandisitler ve ülserler de dahil olmak üzere

gastrointestinal kanal, üriner kanal ve lenf düğümleri olduğu düĢünülmekteydi.

Birçok fokal enfeksiyonun artrit, nefrit, konjonktivit, iritis, otitis media, endokardit,

ve anemi gibi sistemik hastalıklara sebep olduğu kabul edilmekteydi. Bu teorinin

sonucunda, dönemin çoğu doktoru sistemik hastalığa sebep olan ve fokal

enfeksiyona sahip olduğundan Ģüphelenilen kiĢlerin preventif olarak tüm diĢlerinin

çekimini önermekteydiler.

Zamanla fokal enfeksiyon teorisine karĢı çeĢitli görüĢler ortaya çıkmaya baĢladı.

Birçok hastada diĢlerin çekimi, sistemik hastalığın gidiĢini değiĢtirmedi. Bu fikirlerin

çoğu, dikkatle tasarlanmıĢ epidemiyolojik çalıĢmalar ya da kontrollü deneylerden

elde edilmiĢ kanıtlara değil de, anekdotal kanıtlara dayanmaktaydı. Böylelikle

1950‟lerde fokal enfeksiyon hipotezi gözden düĢtü (Newman, 1996; Pallasch ve ark.,

).

1989‟dan bu yana diĢ hekimliğinin dikkati yine bireylerin sistemik hastalık riskini

etkileyen oral enfeksiyon olası iliĢkilerine çevrilmiĢtir (Williams ve Paquette, 2003).

Son yıllarda, periodontitis gibi lokalize enfeksiyonların aslında bazı sistemik

hastalıkları etkileyebileceği fikrini destekleyen kanıtlar ortaya çıkmıĢtır

(Scannapieco, 2005).

2

1.2. Bir Biyofilm Enfeksiyonu Olarak Periodontal Hastalık

Periodontal hastalık, subgingival plaktaki bakterilere cevap olarak diĢ destek

dokularında enflamatuvar yıkımla karakterizedir (Darveau ve ark., 1997). Zaman

içerisinde, bilim adamlarının oral hastalıkların mikrobiyal doğasını anlamaya yönelik

çalıĢmaları, plak ve içeriğindeki mikroorganizmalar ile ilgili görüĢlerin spesifik plak

hipotezinden non-spesifik plak hipotezine ve tekrar bir spesifik periodontal

patojenlerin varlığı teorisine kaymasına neden olmuĢtur. Son yıllarda ise bazı

araĢtırmacılar plağı bir biyofilm olarak kabul etmeye baĢlamıĢtır. Dünyada yaygın

olarak kabul edilen fikir bu oral enfeksiyonların multifaktöriyel olduğu, ve

oluĢumunda plakta yer alan spesifik bazı bakterilerin bulunması gerektiği, fakat

bunların tek baĢına bu etkiyi göstermede yeterli olmadıklarıdır (Overman, 2000).

Bununla birlikte, periodontal hastalıklar tam olarak gerçek bir enfeksiyonun

özelliklerini karĢılamadığı gibi, sadece bağıĢıklık sisteminin aracılık ettiği

enflamatuvar patolojiler de değildir (Hajishengallis, 2009). Ayrıca, periodontitis

patojenik organizmalara karĢı verilen normalden sapmıĢ enflamatuvar-immün bir

cevap da değildir, fakat kendisini baĢlatan patojenleri ortadan kaldırmakta yetersiz

kalan ve bunlar tarafından güçlendirilen, çözünemeyen bir enflamasyondur. Bu

bakımdan, mikrop-konak iliĢkisi tek yönlü ve doğrusal olmaktan ziyade, döngüseldir

ve sürekli bir konak-patojen iletiĢimi tarafından güçlendirilir (Gaffen ve

Hajishengallis, 2008).

Bir biyofilm, iyi organize olmuĢ, iletiĢim kuran mikroorganizmalar topluluğudur

(Costerton ve ark., 1994; Marsh ve Bradshaw, 1995). The National Institute for

Dental and Craniofacial Research (Dental ve Kraniyofasiyal AraĢtırmalar Ulusal

Enstitüsü), mikrobiyal ekoloji ile ilgili uluslararası bir konferansa ev sahipliği

yapmıĢtır ve bu toplantı “bir biyofilm olarak plak” Ģeklindeki yeni bir görüĢ üzerinde

odaklanmıĢtır (Slavkin, 1997). Lazer taramalı konfokal mikroskop gibi daha sofistike

mikroskop teknikleri, biyofilmleri kendi doğal ortamlarında inceleme imkanını

vermiĢtir (Costerton ve ark., 1994). Veriler, biyofilmdeki mikroorganizmaların kültür

ortamındaki bakterilerden farklı davrandığını göstermiĢtir.

3

Temel biyofilm özellikleri Ģunlardır:

a) ÇeĢitli tipte mikroorganizmalardan oluĢan, kendi içinde iletiĢimi olan bir

topluluktur.

b) Miroorganizmalar mikrokoloniler Ģeklinde düzenlenmiĢtir.

c) Mikrokoloniler koruyucu matriksle çevrilidir (intermikrobiyal matriks).

d) Mikrokoloniler içerisinde değiĢen çevreler bulunuyor (mikroçevreler). pH, besin,

oksijen konsantrasyonu bakımından farklar vardır.

e) Mikroorganizmalar kimyasal sinyaller yollamak Ģeklindeki bir ilkel iletiĢim

sistemine sahiptir. Bu sinyaller bakteriyi muhtemel zararlı proteinler ve enzimler

üretmesi doğrultusunda tetikler.

f) Biyofilmdeki mikroorganizmalar antibiyotik ve antimikrobiyal ajanlara ve konak

cevabına dirençlidir (Marsh ve Bradshaw, 1997).

Ġntermikrobiyal matriks, sıvı kanalları tarafından delinir ve böylelikle besinlerin,

artık ürünlerin, enzimlerin, metabolitlerin ve oksijenin akıĢı sağlanır (Costerton ve

ark., 1994).

Bakterilerin, laboratuvar kültürü ve doğal ekosistemlerinde farklı davrandığı

anlaĢılmıĢtır. Örneğin biyofilmdeki bakteriler, kültür ortamında üretmedikleri bazı

bileĢikleri üretirler, matriks ise koruyucu bir bariyer gibi davranır. Bu da sistemik ve

lokal antimikrobiyal ajanların neden her zaman baĢarılı olamadığını anlamamızı

sağlar. Aynı sırada bu, mekanik plak kontrolü ve kiĢisel oral hijyenin neden

periodontal tedavinin en önemli kısmı olmaya devam ettiğini açıklar (Greenstein,

1992). Biyofilmler mekanik yöntemlerle uzaklaĢtırılabilir, fakat hemen yeniden

oluĢmaya baĢlar, bu yüzden de biyofilmlerle mücadele etme yolları aranmaya devam

edilmektedir (Overman, 2000).

Bu görüĢe göre dental plak (supragingival ve subgingival) mikrobiyal bir

4

biyofilmdir; yani birbirine, yüzeylere ve ara yüzlere yapıĢık ve bir matriksle çevrili

bakteriyel popülasyonlardır (Darveau ve ark., 1997). Planktonik durumdaki

büyümeden farklı olarak biyofilmler içerisindeki bakteriyel büyümede hedef,

bakteriyel komünitenin bir bütün olarak büyümesi ve hayatta kalmasıdır. Biyofilm

içerisinde çoğalan bakteriler, konak veya antimikrobiyal ajanlar tarafından

temizlenmelerinden kaçmalarını sağlayan sofistike mekanizmalar geliĢtirmiĢtir. Bu

kompleks biyofilmler içerisinde çoğalan bakteriler fagositoza, konak immün sistemi

tarafından öldürülmeye ve antimikrobiyal ilaçların etkilerine karĢı dirençlidir. Bu

anlamda bakteriyel biyofilmler, doğal takip ve temizleme mekanizmalarından kaçma

kabiliyetine sahipler, korunmuĢ haldeler ve devamlı bir büyüme sürdürürler.

Ağız boĢluğunda 700‟den fazla, periodontal cep bölgelerinde ise 400‟den fazla

bakteri türü yaĢamaktadır (Paster ve ark., 2006). Dental plak biyofilmlerinin

düzenlenmesi; birbirileriyle iliĢkilerinin özel bir Ģekilde gerçekleĢtiği komüniteler

içerisinde mikrobiyal türlerin bulunduğu, mikrobiyal kompleks kümeleri Ģeklindedir.

Bunlar “kırmızı, turuncu, sarı ve yeĢil kompleksler”dir. Actinomyces naeslundii 2

(Actinomyces viscosus)‟un “sarı kompleks” (Streptococcus sanguinis (eski adıyla S.

sanguis), Streptococcus mitis, Streptococcus gordonii, Streptococcus intermedius),

“yeĢil kompleks” (Eikenella corrodens, Capnocytophaga gingivalis,

Capnocytophaga sputigena) ve “mor kompleks” (Veillonella parvula, Actinomyces

odontolyticus) ile iliĢkili olduğu ve subgingival sulkusta ilk kolonize olan tür olduğu

anlaĢılmıĢtır. Bu organizmalar gingival sağlık ile iliĢkilidir ve sağlıklı periodontal

bölgelerde belirlenmiĢlerdir. Bu kompleksler; Eubacterium nodatum,

Peptostreptococcus micros ve bazı Fusobacterium, Prevotella, ve Campylobacter

türlerinden oluĢan “turuncu kompleks”in üyeleri tarafından takip edilir. Turuncu

kompleksin üyeleri gingivitisle iliĢkilidir ve gingival kanama varlığında daha

spesifikler. Buna karĢın turuncu kompleks de Porphyromonas gingivalis, Tannerella

forsythia (veya Tannerella forsythensis, eski adıyla Bacteroides forsythus), ve

Treponema denticola‟dan oluĢan “kırmızı kompleks” ile iliĢkilidir. Bu organizmalar

hastalıklı bölgelerde, daha derin cepleri olan bölgelerde ve daha ileri lezyonlarda

belirgin olarak daha fazla sayıda bulunurlar. Dikkate değer bir Ģekilde bu üç

organizma sıklıkla subgingival plak örneklerinde birlikte tespit edilmektedir. Özetle,

5

dental plak biyofilmi içerisinde ard arda bir sıralanıĢ halinde sağlıktan hastalığa

doğru florada dramatik bir değiĢim gerçekleĢir ve periodontal cep görülen bölgelerde

gram-negatif anaerobik flora yerleĢimi olur (Darveau ve ark., 1997).

Biyofilm içerisinde çoğalan bakterilerle ilgili belirgin özelliklerden biri, tüm

mikrobiyal komünitenin hayatta kalmasına izin veren kompleks komünal fizyolojidir.

P. gingivalis‟in diğer gram-negatif veya gram-pozitif organizmalarla koagregasyonu

spesifik dıĢ membran proteinlerinin aracılığıyla sağlanır ve böylelikle subgingival

biyofilmin devamlılığında önemli bir role sahiptir. Biyofilmler içerisinde çoğalan

bakteriler fagositoza, konak immün sistemi tarafından öldürülmeye ve antimikrobiyal

ilaçların etkilerine karĢı dirençlidir. Bakteriyel biyofilmlerin bu eĢsiz özelliği,

periodontal hastalığın rekürent doğasını ve periodontal hastalığın elimine

edilmesindeki güçlüğü vurgular (Grossi ve ark., 2004).

Biyofilmler üzerinde çoğalan bakterilerin sebep olduğu en önemli sonuçlardan biri

komĢu çevre içerisine bakteriyel ürünler ve yan ürünlerin sürekli salınımıdır (Grossi

ve ark., 2004). Konak temizleme mekanizmasından kurtulabilen ve doku yıkımında

rol alan, P. gingivalis‟e ait önemli virülans faktörleri bulunmaktadır (Holt ve ark.,

1998). Bunlar polimorfonükleer lökosit (PMNL) kemotaksisi ve fagositozu

inhibitörleri, kapsül, fimbria ve dıĢ membran proteinlerini içerir. Buna ek olarak

subgingival biyofilmdeki bakteriler sürekli olarak gingival sulkus içerisine hücre

yüzey ürünleri salmaktadırlar. Ülsere cep epiteli, oral bakteriler ve ürünleri için genel

dolaĢıma bir giriĢ kapısı oluĢturur. Subgingival alan, gram-negatif organizmalar için

küçük ve majör damarlar içerisinde genel dolaĢıma ve uzak bölgelere dağılma imkanı

veren bir niĢ haline gelir. Tam bir dentisyonda toplam periodontal ligament membran

alanı bir yetiĢkinin avuç içi büyüklüğü kadardır. Böylece oral enfeksiyonlar için uzak

dağılım potansiyeli her zaman için mevcuttur. Bu anlamda periodontal biyofilm

enfeksiyonu yalnızca diĢ destek dokularında yıkıma yol açan lokal bir enfeksiyon ile

ilgili değil, aynı sırada sistemik enflamasyonla da ilgilidir (Grossi ve ark., 2004).

6

1.3. Periodontal Hastalık ve Durumların Sınıflaması

1999 yılında Periodontal Hastalıkların ve Durumların Sınıflanmasına Yönelik

Uluslararası ÇalıĢtay‟ında (International Workshop for the Classification of

Periodontal Diseases and Conditions) yeni bir sınıflama ortaya konulmuĢtur

(Armitage, 1999).

Buna göre, periodontal hastalıkların ve durumların oluĢturulan en son sınıflaması ana

hatları ile Ģöyledir:

I. Gingival Hastalıklar:

A. Dental plak ile iliĢkili gingival hastalıklar. (Ataçman kaybı bulunmayan

periodonsiyumda, veya ilerlemeyen ataçman kaybı bulunan periodonsiyumda

görülebilir.)

B. Dental plak ile iliĢkili olmayan gingival lezyonlar.

II. Kronik Periodontitis:

A. Lokalize.

B. Generalize.

III. Agresif Periodontitis:

A. Lokalize.

B. Generalize.

IV. Sistemik Hastalıkların Bir Bulgusu Olan Periodontitis:

A. Hematolojik bozukluklarla iliĢkili olanlar.

B. Genetik bozukluklarla iliĢkili olanlar.

C. BaĢka bir Ģekilde tanımlanmamıĢ olanlar.

V. Nekrotizan Periodontal Hastalıklar:

A. Nekrotizan ülseratif gingivitis.

7

B. Nekrotizan ülseratif periodontitis.

VI. Periodonsiyumun Abseleri:

A. Gingival apse.

B. Periodontal apse.

C. Perikoronal apse.

VII. Endodontik Lezyonlarla ĠliĢkili Periodontitis:

A. Kombine periodontal-endodontik lezyonlar.

VIII. GeliĢimsel veya KazanılmıĢ Deformiteler ve Durumlar:

A. Modifiye eden veya predispoze eden diĢ ile iliĢkili lokalize faktörler.

B. DiĢ çevresindeki mukogingival deformiteler veya durumlar.

C. DiĢsiz kretlerdeki mukogingival deformiteler.

D. Okluzal travma.

Kronik periodontitis ve agresif periodontitis ayrıca yaygınlık ve Ģiddetine göre de

sınıflanabilir. Genel bir kural olarak yaygınlık; etkilenen bölge oranı %30‟dan az

veya eĢit ise “lokalize”, %30‟dan fazla ise “generalize” olarak kabul edilir. ġiddeti

ise, klinik ataçman kaybı miktarına dayanarak belirlenir. Klinik ataçman kaybı 1

veya 2 mm ise “hafif”, 3 veya 4 mm ise “orta”, 5 mm veya daha fazla ise “Ģiddetli”

olarak sınıflanır (Armitage, 1999).

1.3.1. Gingival Hastalıklar

Gingival hastalıklar, gingivada bulunan ve farklı etiyolojilerden kaynaklanan çeĢitli

ve karmaĢık patolojik durumlardan oluĢan çoklu bir ailedir. Plak, endojen hormonal

dalgalanmalar, ilaçlar, sistemik hastalıklar, ve kötü beslenme ile iliĢkili gingival

hastalıkların ortak bazı temel özellikleri bulunmaktadır. Bunlar Ģu Ģekilde

özetlenebilir (Mariotti, 1999):

8

a) DiĢeti ile sınırlı bulgular ve semptomlar.

b) Lezyonu baĢlatan ve/veya Ģiddetlendiren dental plağın varlığı.

c) Enflamasyonun klinik belirtileri. (Ödem veya fibrozise bağlı olarak büyümüĢ

gingival kontürler (Mühlemann ve Son, 1971; Polson ve Goodson, 1985), kırmızı

ve/veya mavimsi-kırmızı renk tonuna dönüĢen renk değiĢimleri (Mühlemann ve Son,

1971; Polson ve Goodson, 1985), yükselmiĢ cep içi sıcaklık (Haffajee ve ark., 1992;

Wolff ve ark., 1997), stimülasyon ile oluĢan kanama (Löe ve ark., 1965a;

Mühlemann ve Son, 1971; Greenstein ve ark., 1981; Engelberger ve ark., 1983), ve

artmıĢ gingival eksüda (Löe ve ark., 1965b; Egelberg, 1966; Oliver ve ark., 1969;

Rüdin ve ark., 1970)).

d) Ataçman kaybı bulunmayan periodonsiyumda veya stabil fakat azalmıĢ

periodonsiyumda, stabil ataçman seviyesi ile iliĢkili klinik bulgular ve semptomlar.

e) Etiyoloji(leri)nin ortadan kaldırılmasıyla hastalığın gerilemesi.

f) DiĢler etrafında ataçman kaybını baĢlatabilecek muhtemel bir rol oynaması.

1.3.1.1. Plak ile İlişkili Gingivitis

Plağa bağlı gingivitis, gingival marjinde konumlanmıĢ olan bakterilerden

kaynaklanan bir gingival enflamasyondur. Plak ile iliĢkili gingivitis, diĢleri bulunan

popülasyonda her yaĢta yaygın olarak görülür (U.S. Public Health Service NCHS,

1965; U.S. Public Health Service NCHS, 1972; Stamm, 1986; U.S. Public Health

Service NIDR, 1987; Bhat, 1991) ve bu hastalık periodontal hastalıklar arasında en

yaygın görülendir (Page, 1985).

Sağlıktan plakağa bağlı ginigivitise olan geçiĢ, klinik olarak belirlenemeyebilir, fakat

hastalığın daha ileri formuna doğru ilerleme görülürken klinik bulgu ve smptomlar

daha belirgin hale gelir. Plak ile iliĢkili gingivitis gingival marjinden baĢlar ve geriye

9

kalan gingival birim boyunca yayılabilir (Page ve Schroeder, 1976). Klinik bulgu ve

semptomların Ģiddeti bireyler arasında ve dentisyondaki bölgeler arasında değiĢim

gösterir. Plak ile iliĢkili ginigivitisin yaygın klinik bulguları diĢetinde eritem, ödem,

kanama, hassasiyet, duyarlılık ve büyümedir (Löe ve ark., 1965a; Suzuki, 1988).

Klinik ataçman kaybı ve radyografik kemik kaybı gibi bulgular yoktur.

Histopatolojik değiĢiklikler ise; apikal ve lateral hücre migrasyonuna yol açan bazal

birleĢim epiteli proliferasyonu, birleĢim epiteline komĢu kan damarlarında vaskülit,

kolajen tiplerinde değiĢimle birlikte seyreden kolajen lif ağında ilerleyici yıkım, ve

yerleĢik fibroblastlarda sitopatolojik bozukluklar Ģeklindedir (Page ve Schroeder,

1976).

1.3.1.2. Periodontitis

Epidemiyolojik çalıĢmalarda eriĢkinlerin %44 ile %57‟sinde orta Ģiddetli

periodontitis, geliĢmiĢ ülkelerde de eriĢkinlerin %10‟unda Ģiddetli periodontitis

varlığı belirlenmiĢtir (Papapanou, 1996; Beck ve Offenbacher, 2001).

Periodontitisin baĢlıca klinik özellikleri klinik ataçman kaybı, alveolar kemik kaybı,

periodontal cep varlığı, ve gingival enflamasyondur. Buna ek olarak, diĢetinde

çekilme veya büyüme, basınç uygulanmasını takiben diĢeti kanaması, ve diĢlerde

artmıĢ mobilite, yer değiĢtirme ve/veya dökülme de görülebilmektedir (Page ve

Schroeder, 1976).

Periodontitisin histopatolojik özellikleri Ģunları kapsar: periodontal cep oluĢumu;

birleĢim epitelinin mine-sement sınırının apikalinde konumlanması; cep epiteli

altındaki kolajen liflerde kayıp; alveolar kemik kaybı; birleĢim ve cep epitelinde

sayısız polimorfonükleer lökosit varlığı; ve plazma hücreleri, lenfositler, ve

makrofajlar içeren yoğun enflamatuvar infiltrat (Selvig, 1966; Page ve ark., 1975;

Page ve Schroeder, 1976; Seymour ve Greenspan, 1979).

10

Periodontitisin primer etiyolojik faktörü mikrobiyal dental plaktır. ÇeĢitli periodontal

patojen kompleksleri, yatkın bir konakta hastalığı baĢlatabilir ve sürdürebilir

(Kornman ve ark., 1991; Socransky ve ark., 1998).

Veriler göstermektedir ki periodontal hastalıkların ilerleyiĢi epizodik bir fenomendir

ve birbirini takip eden eksaserbasyon ve remisyon dönemlerinden oluĢur (Goodson

ve ark., 1982). Günümüzde periodontal bir enfeksiyonun remisyona girip

girmeyeceğini veya kendini sınırlandırıp sınırlandırmayacağını ya da bunun ne

zaman olacağını öngörmek mümkün değildir. Lokalize periodontal enfeksiyonların

komĢu diĢlere yayılma potansiyeli taĢıdıkları ve buna göre tedavi edilmeleri gerektiği

gözönünde bulundurulmalıdır (Armitage ve Cullinan, 2010).

Herpesviral ve bakteriyel enfeksiyonlara verilen periodontal immün yanıt çift

iĢlevlidir ve enfeksiyöz ajanın tipi ve bireyin immün yeterliliğine bağlı olarak hem

doku koruyucu hem de doku yıkıcı etkiler gösterir. Periodontal bir enfeksiyonun

baĢarılı immün kontrolü, son derece koordine konak savunmaları serisine bağlıdır

(Cutler ve Teng, 2007). Konak, patojen ile iliĢkili moleküler paternleri tanıyarak

patojenleri kendi kendine ayırd eder (Mahanonda ve Pichyangkul, 2007). Patojen

tanıma reseptörleri ve sinyal yolları, bunun ardından immün sistem hücrelerini aktive

eder. Sitokinler, immün hücrelerin düzenlenmesine ve etkileĢimine aracılık eder.

Optimal olarak konak, patojenleri kontrol etmeye yetecek immün cevapları yürütür;

fakat aynı sırada enflamasyonun patolojik sonuçlarını sınırlamaya yönelik olarak da

aĢırı immün reaksiyonların baskılanmasını da sağlar. Eğer koordine edilmezse konak

immün cevabının kendisi patoza yol açabilir.

Aktive edilmiĢ CD4 T hücreleri belirgin sitokin profillerine dayanarak immün

düzenlemeye aracılık eder. Bu hücreler T helper tip 1 (Th1), Th2, Th17 ve

indüklenmiĢ T regülatuvar hücreler (iTreg) olarak sınıflanır (Gaffen ve

Hajishengallis, 2008). Ġmmünolojik uyaranın tipine ve moduna bağlı olarak, aktive T

helper hücreleri ya pro- ya da anti- enflamatuvar sitokinler salgılar. Th1 hücreleri

zarflı virüsler ve hücre içi bakteriyel patojenlerle savaĢmak, kanser hücrelerini

azaltmak, ve gecikmiĢ tip hipersensitivite reaksiyonlarını stimüle etmek amacıyla tip-

11

1 yolağı yürütür (hücresel immünite) (Kidd, 2003). Aktive edilmiĢ Th1 hücreleri

proenflamatuvar özellikler taĢır ve interferon gama (IFN-γ), interlökin (IL)-1, IL-2,

IL-6, IL-12, IL-18, IL-23, ve tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α) kaynağıdırlar.

Sitomegalovirüsler ve diğer herpesvirüsler Th1-tip proenflamatuvar sitokin

yanıtlarını indükler (Rentenaar ve ark., 2000). Proenflamatuvar sitokinler/kemokinler

enfeksiyon bölgesine lökosit infiltrasyonunu teĢvik ederler, ve T lenfositlerinin

proliferasyonunu arttırarak ve hücre-hücre sinyal iletimini kolaylaĢtırarak

herpesvirüs enfeksiyonlarına karĢı olan immün yanıtını yönetmede önemli rol oynar.

Th2 hücreleri, B hücrelerinin diferansiyasyonu ve antibadi üretimi ile iliĢkili olan tip-

2 yolağı indükler (hümoral immünite) (Kidd, 2003). Antibadiler zarfsız virüsler ve

hücre dıĢı bakteriyel patojenlere karĢı savunmada kritik öneme sahiptirler. Th2 yanıtı

antienflamatuvar ve immünoregülatuvar sitokin IL-10‟un, ve IL-4, IL-5, IL-6, IL-9

ve IL-13‟ün salgılanmasını harekete geçirir.

Bununla birlikte Th1/Th2 konsepti bazı tutarsızlıklara sahiptir, ve bazı insan ve

hayvan sitokin aktivitesi Th1 veya Th2 paternlerini elde etme konusunda baĢarı

gösterememektedir (Kidd, 2003). IL-6 hem proenflamatuvar hem de

antienflamatuvar sitokin olarak davranabilir. Ayrıca, enflamasyondaki çeĢitli

sitokinler hem benzersiz hem de abartılı rollere sahiptir ve baĢka sitokinlerin

etkilerini hızlandırabilir veya durdurabilir. Buna ek olarak, Th1 hücreleri IFN-γ ve

IL-12 ekspresyonu yolu ile Th2 hücrelerinin diferansiyasyonunu engelleyebilirken,

Th2 hücreleri IL-4, IL-10 ve TGF-β ekspresyonu yolu ile Th1 hücrelerini inhibe

edebilir (Wohlleben ve Erb, 2006). Th1 ve Th2 immün yanıtları arasındaki denge

iTreg tarafından düzenlenir ve genetik ve çevresel faktörler tarafından etkilenir. Th1

ve Th2 tip sitokinler arasındaki geri bildirim mekanizmaları, yeterli bir konak cevabı

sağlanmasına yönelik olarak lokal enflamatuvar yanıtların yükseltilmesini veya

zayıflatılmasını ve aĢırı enflamasyon patlamalarına karĢı konağın kendisini

korumasını sağlamayı amaçlar.

Th1 ve Th2 immün yanıtları kısmen birbirine antagonist olduğu için, bir periodontal

enfeksiyonun sınırlı gingival doku reaksiyonu olarak mı yoksa periodontal ataçmanın

12

yıkımı ile mi sonuçlanacağını kombine Th1/Th2 immün yanıtının net etkisi belirler.

Proenflamatuvar sitokinler, immünmodülatuvar aktivite gösterdikleri ve kollajen

yıkımı ile kemik rezorbsiyonunda görev aldıkları (Kawashima ve Stashenko, 1999)

Ģiddetli periodontitis lezyonlarında yüksek düzeylerde bulunurlar (Graves ve

Cochran, 2003). Periodontitis lezyonları aynı anda hem patojenik bakteriler (Th2

kökenli hümoral immüniteyi indükler) hem de herpesvirüsler (Th1 kökenli hücresel

immüniteyi tetikler) barındırdığına göre, hastalıklı periodonsiyumda herpesviral ya

da bakteriyel immünite arasında değiĢim gösteren bir baskınlık görülebilir.

Bazı çalıĢmalar Th1 hücrelerinin stabil periodontal lezyonlar ile, ve Th2 hücrelerinin

de hastalık ilerileyiĢi ile iliĢkili olduğunu savunmaktadır (Seymour ve ark., 1993;

Gemmel ve ark., 2007). Diğer çalıĢmalar ise hastalıklı periodontal bölgelerde Th1

hücrelerinin öncelikli baskınlığı, veya azalmıĢ Th2 yanıtı bildirmiĢlerdir (Taubman

ve Kawai, 2001; Gemmel ve Seymour, 2004; Gemmel ve ark., 2007).

1.3.1.2.1. Kronik Periodontitis

1999 yılında yapılan Periodontal Hastalıkların ve Durumların Sınıflanmasına

Yönelik Uluslararası ÇalıĢtay‟ının hemen öncesinde grubun bu en yaygın karĢılaĢılan

periodontitis türü ile ilgili olarak hazırladığı konsensüs raporuna göre, kronik

periodontitisin temel klinik özellikleri Ģunlardır:

a) Genellikle yetiĢkinlerde görülmekle beraber, çocuklarda ve ergenlerde de

görülebilmektedir.

b) Yıkım miktarı, mevcut lokal faktörler ile uyumludur.

c) Subgingival diĢtaĢına sıklıkla rastlanır.

d) DeğiĢken mikrobiyal bir model ile iliĢkilidir.

13

e) YavaĢtan orta hızlıya değiĢen bir ilerleme gösterir, fakat hızlı ilerleme

periyodları da gösterebilir.

f) Yaygınlık ve Ģiddetine göre de ek olarak sınıflanabilir.

g) Lokal predispozan faktörler ile iliĢkili olabilir (örn. DiĢ ile iliĢkili veya

iyatrojenik).

h) Sistemik hastalıklar tarafından modifiye edilebilir veya bunlarla iliĢkili

olabilir (örn. diabetes mellitus, HIV enfeksiyonu).

ı) Sigara kullanımı, emosyonel stres, bazı ilaçlar, ve seks hormonları gibi

sistemik hastalıklar haricindeki diğer bazı faktörler tarafından modifiye edilebilir.

Kronik periodontitis; diĢ destek dokuları içerisinde enflamasyon, ilerleyici ataçman

ve kemik kaybı ile sonuçlanan enfeksiyöz bir hastalıktır. Cep oluĢumu ve/veya diĢeti

çekilmesi görülür. En sık görülen periodontitis türü olarak bilinir. Hastalığın ortaya

çıkıĢı herhangi bir yaĢta olabilir, fakat sıklıkla yetiĢkinlerde tespit edilir. Hastalığın

prevalansı ve Ģiddeti, yaĢ ile birlikte artar. Farklı sayıda diĢlerde ve farklı ilerleme

hızlarında görülür. Bakteriyel plak tarafından baĢlatılır ve sürdürülür, fakat

patogenezinde konak savunma mekanizmaları önemli bir unsur teĢkil eder (Lindhe

ve ark., 1999).

1.3.1.2.2. Agresif Periodontitis

Epidemiyolojik çalıĢmalardan elde edilen verilere göre agresif periodontitisin

prevalansı %1‟den azdır ve etkilenen bireylerin büyük kısmı 30 yaĢından gençtir

(Tonetti ve Mombelli, 1999).

1999 yılında yapılan Periodontal Hastalıkların ve Durumların Sınıflanmasına

14

Yönelik Uluslararası ÇalıĢtay‟ının hemen öncesinde ilgili grubun hazırladığı

konsensüs raporuna göre, lokalize ve generalize agresif periodontitis türlerinin ortak

özellikleri Ģunlardır:

a) Periodontitis varlığı haricinde, hastalar diğer bakımlardan klinik olarak sağlıklıdır.

b) Hızlı bir ataçman kaybı ve kemik yıkımı görülür.

c) Ailesel yatkınlık bulunmaktadır.

Sıklıkla karĢılaĢılan fakat herzaman mevcut olmayan ikincil özellikler ise:

a) Periodontal doku harabiyeti ile mikrobiyal eklenti miktarı arasında tutarsızlık

bulunmaktadır.

b) A. a. oranları artmıĢtır, bazı popülasyonlarda P. gingivalis oranı da yükselmiĢ

olabilmektedir.

c) Fagosit anormallikleri bulunmaktadır.

d) Hiperresponsiv makrofaj fenotipi mevcuttur, buna ek olarak PGE2 ve IL-1β

seviyeleri yüksektir.

e) Ataçman kaybı ve kemik kaybı ilerleyiĢi kendi kendini sınırlayabilir.

Tanı; klinik veriler, radyografik veriler, ve hikayeye dayandırılır. Yardımcı

olabilmesine rağmen tanı koymak için laboratuvar testi yapılması zorunlu

olmayabilir (Lang ve ark., 1999).

15

1.3.1.2.2.1 Lokalize Agresif Periodontitis

Agresif periodontitisin lokalize formuna özgü bazı özellikler bulunmaktadır. Bunlar:

a) Puberte dönemi civarında baĢlar.

b) Enfekte edici ajanlara karĢı güçlü serum antikor cevabı görülür.

c) Lokalize birinci molar/keser tutulumu görülür ve bir tanesi birinci molar diĢ olmak

üzere en az iki daimi diĢte interproksimal ataçman kaybı bulunur, bununla beraber

birinci molarlar ile keserler haricinde ikiden fazla diĢ etkilenmemiĢ olmalıdır (Lang

ve ark., 1999).

1.3.1.2.2.2 Generalize Agresif Periodontitis

Agresif periodontitisin generalize formuna özgü bazı özellikler bulunmaktadır.

Bunlar:

a) Sıklıkla 30 yaĢın altındaki kiĢiler etkilenir, fakat hastalar daha yaĢlı olabilir.

b) Enfekte edici ajanlara karĢı zayıf serum antikor cevabı görülür.

c) Görülen ataçman ve kemik yıkımının doğası epizodiktir.

d) Birinci molarlar ve keserler haricinde en az üç daimi diĢi etkileyen generalize

interproksimal ataçman kaybı varlığı (Lang ve ark., 1999).

1.3.1.2.3. Sistemik Hastalıkların Bir Bulgusu Olan Periodontitis

ġu Ģekilde sınıflanmıĢtır:

A. Hematolojik bozukluklarla iliĢkili:

16

a) KazanılmıĢ nötropeni.

b) Lösemiler.

c) Diğer.

B. Genetik bozukluklarla iliĢkili:

a) Familyal ve siklik nötropeni.

b) Down sendromu.

c) Lökosit adezyon yetmezlik sendromları.

d) Papillon-Lefevre sendromu.

e) Chediak-Higashi sendromu.

f) Histiositosis sendromları.

g) Glikojen depo hastalığı.

h) Ġnfantil genetik agranülositosis.

ı) Cohen sendromu.

i) Ehlers-Danlos sendromu (Tip IV ve VII)

j) Hipofosfatazi.

k) Diğer.

C. BaĢka bir Ģekilde tanımlanmamıĢ olanlar (Armitage, 1999).

1.3.1.2.4. Kronik ve Agresif Periodontitisin Karşılaştırmalı Biyolojisi

Periodontitis kronik ve agresif türleri birbirinden farklı hastalıklardır, çünkü bazı

klinik özellikleri açısından önemli farklılıklara sahiptirler. Bu özellikler; baĢlangıç

veya tespit yaĢı, ilerleme oranları, yıkım paternleri, enflamasyon bulguları, ve

göreceli plak ve diĢ taĢı miktarlarıdır. Lokalize ve generalize kronik periodontitis

sayısız klinik, epidemiyolojik, ve etiyolojik özelliği paylaĢtıkları için aynı hastalığın

birbirinden biraz farklı manifestasyonları olarak kabul edilir. Buna karĢın, lokalize ve

generalize agresif periodontitisin majör klinik farklılıkları birbirinden farklı

hastalıklar olduklarını ortaya koyar. Klinik bir bakıĢ açısından; generalize agresif

periodontitis genç bir hastada periodontal dokularda yaygın dağılım gösteren yıkım

ile nitelenir, ve genç yaĢta görülen yıkımın miktarı hızlı bir ilerleme hızına iĢaret

17

eder (yani, yıkım/yaĢ oranı yüksektir). Generalize kronik periodontitis de yaygın

dağılım gösteren periodontal yıkım ile nitelenir, fakat sıklıkla daha yaĢlı hastalarda

görülür, ve göreceli olarak daha düĢük yıkım/yaĢ oranına dayanarak yavaĢ ilerleme

hızına sahip olduğu kabul edilir (Armitage, 1999; Armitage ve Cullinan, 2010).

Agresif periodontitis hastalarında ataçman kaybının ilerleyiĢ hızının kronik

periodontitis vakalarındakinin üç veya dört katı kadar olduğu hesaplanmıĢtır (Baer,

1971).

Periodontitisin en sık görülen iki formu, kronik periodontitis ve generalize agresif

periodontitistir. Farklı periodontitis türlerinin ayırıcı tanısı Ģu parametreler göz

önünde bulundurularak yapılır: yıkım tipi (örn. klinik ataçman kaybı, radyografik

olarak belirlenen kemik kaybı), yıkım Ģiddeti (örn. klinik ataçman kaybı miktarına

göre hafif, orta Ģiddetli, ve Ģiddetli), periodontal patojenlerin potansiyel habitatının

değerlendirmesinin yerini tutan bir parametre olarak sondalama derinlikleri,

dokuların enflamatuvar durumu, hastaların yaĢı, hastalığın yaygınlığı (örn. etkilenen

bölge sayısı/diĢ sayısı) (Demmer ve Papapanou, 2010).

Kronik ve agresif periodontitisin paylaĢtığı temel histopatolojik olaylar Ģunlardır:

diĢin mikrobiyal kolonizasyonuna cevap olarak oluĢan akut enflamatuvar değiĢimler

(örn. vaskülit), subgingival biyofilmlerdeki mikrobiyal komponentlere doğru

nötrofillerin akın etmesi, birleĢim epitelinin ayrılması ve cep epiteline dönüĢmesi,

cep epiteline bitiĢik bağ dokusunda enflamatuvar yıkım, kronik enflamatuvar

hücrelerin birikimi, diĢ kökü üzerinde epitelin apikale migrasyonu, ve alveolar

kemiğin osteoklastik rezorbsiyonu. Günümüzde tüm periodontitis vakalarında

görülen yıkımın büyük kısmına konak enflamatuvar ve immünolojik cevaplarının

aracılık ettiğine inanılmaktadır. Periodontitisin kronik ve agresif formları vakalarında

bulunan enflamatuvar infiltratlar karĢılaĢtırılıp tartıĢıldığında, periodontitisin bu iki

formu arasında görülen farklı yıkım oranlarına dair belirgin bir histopatolojik

açıklama bulunamamıĢtır (Smith ve ark., 2010).

Kemik kaybı ile sonuçlanan moleküler mediyatörler ve patolojik süreçler bakımından

kronik veya agresif periodontitis hastalarındaki periodontal lezyonlar biyokimyasal

18

olarak benzer görünmektedir. Bununla birlikte, kemik kaybının oluĢma hızı açısından

farklılık bulunmaktadır, fakat bunun sebepleri net değildir (Bartold ve ark., 2010).

Varsayılan periodontal patojenlerin listesi büyümektedir, ve Ģu anda Bacteria ve

Archaea üst alemlerindeki çok çeĢitli mikroorganizma çeĢitlerini de içermektedir.

Periodontal enfeksiyonların sadece gram-negatif anaeroblardan çok daha çeĢitli bir

mikrobiyota tarafından oluĢturuldukları giderek artan bir Ģekilde anlaĢılmaktadır.

Mevcut verilere dayanarak, lokalize agresif periodontitis ile iliĢkili mikrobiyotanın,

generalize agresif veya kronik periodontitis ile iliĢkili olandan farklı olduğu

anlaĢılmaktadır (Armitage ve Cullinan, 2010). Buna ek olarak, generalize agresif

periodontitis vakalarındaki mikrobiyota ile kronik periodontitistekinden belirgin

olarak daha farklı olduğunu ortaya koyan araĢtırmalar bulunmaktadır. Bununla

birlikte iki hastalık arasında çok sayıda mikrobiyolojik benzerlikler bulunmaktadır.

Konak ile oral mikrobiyota arasındaki etkileĢim; ve bunun sağlık ile uyumlu konak-

mikrop homeostazı kurulabilmesi için gerekli olan, konağa ait doğal ve adaptif

immün cevaplarının matürasyonu ile iliĢkisi müzakere edilmektedir. Ayrıca, konak-

biyofilm etkileĢimlerini inceleyen kombine genomik ve proteomik ön analizler,

kiĢiye özgü bakteri konsorsiyumunun klinik olarak benzer periodontal hastalıklara

yol açabileceğini göstermektedir (Armitage,2010).

Hem kronik hem de agresif periodontitiste virüsler oral mikro-ekosistemin bir

parçasıdırlar. ÇeĢitli kaynaklardan elde edilen kanıtlar periodontal hastalığın geliĢimi

ve ilerleyiĢinin, belirli insan virüsleri (örn. Epstein-Barr virüsü ve sitomegalovirüs)

ile birlikte endojen subgingival mikrobiyotada yerleĢik olan fırsatçı patojenik

bakterilerdeki artıĢın oluĢturduğu ikili enfeksiyon ile iliĢkili olduğu Ģeklindeki bir ko-

enfeksiyon hipotezini desteklemektedir. Senaryolardan biri de, herpes virüs

enfeksiyonunun proenflamatuvar sitokinlerde lokal artıĢa sebep olduğu, ve bunu

takiben konak ile yerleĢik periodontal mikrobiyota arasındaki homeostatik dengeyi

bozduğu Ģeklindedir. Enflamatuvar koĢullar altında hayatta kalabilen subgingival

mikrobiyota üyeleri (örn. P. gingivalis, T. forsythia ve Treponema türleri) çoğalır ve

periodontitis oluĢumu ve geliĢimine önayak olurlar. Ayrıca kök oluĢumu sırasında

primer sitomegalovirüs enfeksiyonu ve puberte döneminde bunu izleyen

19

reaktivasyonun olduğu hipotezi, lokalize agresif periodontitis patogenezi ile iliĢkili

olabilir. Bu da ataçman aparatında baĢlangıç malformasyona neden olabilir ve

lokalize agresif periodontitisin baĢlangıç aĢamasındaki minimal plak özelliğini

açıklayabilir (Slots, 2010). Bağımsız periodontal lezyonlarda herpesvirüsler,

papillomavirüsler, insan immün yetmezlik virüsü (HIV), insan T-lenfotropik virüs tip

1, torquetenovirüs (TTV, transfusion transmitted virus, transfüzyon ile aktarılan

virüs), hepatit B ve C virüslerine ait milyonlarca genomik kopya bulunur (Saygun ve

ark., 2008; Slots, 2009). Bununla birlikte, herpesvirüs ile enfekte periodontal

bölgelerde herpesvirüs bulunmayan bölgelere kıyasla daha fazla yıkım oluĢtuğu, ve

herpesviral aktif bir enfeksiyonun ilerleyici periodontal hastalığa ait daha yüksek risk

ile iliĢkili olduğu görülmektedir (Slots, 2005).

Çan benzeri reseptörler, periodontal mikroorganizmaların patojenle iliĢkili moleküler

paternleri tarafından stimüle edildiklerinde antimikrobiyal peptidler ve proteinlerin

salınmasını tetiklemeleri bakımından doğal bağıĢıklığın önemli bir parçasıdırlar.

Kronik ve agresif periodontitisteki çan benzeri reseptör aktivasyonu paternleri

arasında olası farklılıklar bulunmaktadır. Ek olarak, ön veriler göstermektedir ki

konak hücrelerinin β-defensin sentezi bakımından bu iki periodontitis türü arasında

farklılık varır. Adaptif bağıĢıklık sistemi komponentleri arasında da potansiyel

farklar olması muhtemeldir. Bununla birlikte her iki hastalık da benzer

immünohistolojik profillere sahiptir, ve bu da benzer immünopatolojik

mekanizmalara iĢaret eder (Ford ve ark., 2010). Çan benzeri reseptör ile patojenle

iliĢkili moleküler paternin bağlanması birçok iletiĢim kaskadlarını tetikler, fakat

çoğunlukla da nükleer faktör-kappa B (NF-κB) adlı redoks-regüle gen

transkripsiyon faktörünün aktivasyonuna sebep olur ve bu da hücresel

proenflamatuvar sitokin sentezinin kilit faktörlerinden birini oluĢturur (Chapple ve

Matthews, 2007). Çan benzeri reseptörlerin kommensal bakteriler tarafından düĢük

düzeyde ve sürekli olarak stimüle edilmesinin, sağlıklı ve dengeli bir immün sistemin

sürdürülmesini sağladığı düĢünülmektedir. Bununla birlikte periodontitiste çan

benzeri reseptörlerin spesifik immüniteyi stimüle ederek koruyucu bir fonksiyon mu

gösterdiği, yoksa yıkıcı enflamatuvar olaylara mı öncelik ettiği, ya da her iki Ģekilde

de mi fonksiyon gösterdiği belirsizliğini korumaktadır. Çan benzeri reseptörlerin,

20

makrofajların ve B-hücrelerin daha etkin antijen sunumu yapabilmesi için yardımcı

reseptörler olarak rol oynadığı ve bunu ikili reseptör bağlanması ve daha fazla

hedeflenmiĢ T-hücre cevaplarının stimülasyonu yoluyla yaptığı belirtilmiĢtir

(Hajishengalli, 2009). Bu son iki etki, stabil periodontal lezyonlar ile ve T-helper 1

sitokin cevapları ile de iliĢkilidir. Sınırlı etkisi olan düĢük afiniteli antibadiler ve T-

helper 2 cevaplarını da içeren B-hücre aktivitesi ise, aktif periodontal lezyonlarla

iliĢkilidir (Gemmel ve ark., 2007).

Kronik ve agresif periodontitis arasında nötrofil fonksiyonu bakımından kıyaslama

yapan önceki çalıĢmalar, lokalize agresif periodontitis hastalarının yoğun mikrobiyal

meydan okuma ile karĢı karĢıya kaldığında normalden daha düĢük kemotaksis,

fagositoz, ve hücre içi mikrobiyal öldürme cevapları ile karakterize kalıtımsal bir

özelliğe sahip olduklarını ortaya koymaktaydı. Buna alternatif olarak, azalmıĢ

nötrofil yanıtlarının mikrobiyal ürünler ve enflamatuvar mediyatörlere devamlı

maruz kalmaya ikincil olarak ortaya çıkan kazanılmıĢ özellikler olduğu önerilmiĢtir.

DeğiĢime uğramıĢ olan bu nötrofil yanıtlarının, periodontitisin ilerleyiĢ hızında

önemli oldu kabul edilmektedir. ġu anda geçerli olan inanıĢa göre; kontrol altında

olmayan periodontal enfeksiyonların devamlı varlığı, konaktaki mikrobiyal

saldırılarla daha etkin bir Ģekilde baĢ etme amacıyla nötrofillerin daha yüksek bir

hazır olma durumunu baĢlatır veya aktive eder. Hazır duruma geçen nötrofiller

enfeksiyon bölgesine ulaĢtıklarında lokal doku yıkımını da hızlandırabilen bir düzine

litik enzimi çabuk bir Ģekilde salgılarlar. Günümüzde agresif periodontitisteki bazı

farklılaĢmıĢ nötrofil fonksiyonlarının kalıtımsal ve kazanılmıĢ bazı özelliklerin

kombinasyonu ile iliĢkili olabileceğine inanılır (Ryder, 2010).

Agresif ve kronik periodontitis arasında majör risk faktörleri bakımından çarpıcı

farklılıklar bulunmamaktadır. Bu durum, özellikle generalize agresif ve kronik

periodontitis ile ilgili risk faktörleri için geçerlidir. Buna ek olarak, her ne kadar ilgili

gen polimorfizmleri bir Ģekilde farklı olabilse bile, her iki periodontitis türü de

genetik yatkınlık bileĢenine sahiptir. Her iki hastalık için de genetik risk faktörleri

net bir Ģekilde mevcuttur, fakat hastalığın ekspresyonu üzerine olan etkileri net

değildir (Stabholz ve ark., 2010).

21

1.4. Ateroskleroz

Arter duvarı içten dıĢa Ģu yapılardan oluĢur:

1) Tunica interna

Endotel

Areolar ve internal elastik doku

2) Tunica media

Düz kas hücreleri

Areolar ve eksternal elastik doku

3) Tunica eksterna

Fibröz bağ dokusu

Ağır egzersizde kalp, dakika atım hacmini %700‟e varacak Ģekilde arttırabilir. Orta

boy arterlerde kan akımı debisi dokunun perfüzyon ihtiyacına göre 5 ile 20 kat

artabilir. Sağlıklı bir damarın çapı ve elastikiyeti bunu karĢılamaya yeterlidir. Bir

damardan akan kanın debisi, değiĢmeyen basınç gradiyentinde (damarın iki noktası

arasındaki basınç farkı), yarıçapının dördüncü kuvveti ile orantılıdır. Yani bir

damarın yarı çapı iki katına çıkarsa aynı basınç gradiyentinde kan akımı 16 katına

çıkar; yarı çapı yarıya düĢerse, kan akımı 16‟da birine düĢer. ĠĢte damar çapındaki

küçük oynamaların kan debisinde böylesi büyük değiĢimler sağlayabilmesi, damar

çapında ileri derecede bir darlık oluĢmadığı sürece doku perfüzyonunun belirgin

Ģekilde etkilenmemesini sağlar. Bu dinamik özellik aterosklerozun semptomsuz

döneminin neden yıllarca sürebildiğini de kısmen açıklamaktadır (Karamürsel,

2002).

Koroner arterler Ģunlardır:

I. Sol Ana Koroner Arter (Left Main veya left coronary artery) (LCA).

i. Sol ön inen arter (Left anterior descending) (LAD).

1. Diyagonal dallar (D1, D2, vb.).

2. Septal dallar (SP1, SP2, vb.).

ii. Sirkumfleks (Circumflex) (CX).

22

1. Marjinal dallar (obtus marjin dalları) (OM1, OM2, vb.).

II. Sağ Koroner Arter (Right coronary artery) (RCA).

i. Akut marjin dal (AM).

ii. AV düğüm dalı (atriyoventriküler düğüm dalı) (AV).

iii. Posterior inen arter (Posterior descending artery) (PDA).

(ġekil 1.1., ġekil 1.2., ġekil 1.3.) (Smithuis ve Willems, 14.10.2008).

Şekil 1.1. Anterior projeksiyonda RCA, LAD ve CX (Smithuis ve

Willems, 14.10.2008).

Şekil 1.2. Sağ anterior oblik projeksiyonda RCA, LAD ve CX (Smithuis

ve Willems, 14.10.2008).

OO

OO

OO

OO

23

Şekil 1.3. Lateral projeksiyonda RCA, LAD ve CX (Smithuis ve

Willems, 14.10.2008).

Sol koroner arter (LCA), Left main (LM) olarak da bilinir. Proksimalde ikiye ayrılıp

sirkumfleks (CX) ve sol ön inen arter (left anterior descending) (LAD) olarak devam

eder (ġekil 1.4., ġekil 1.5., ġekil 1.6.)

Şekil 1.4. Aksiyal BT görüntüsünde LAD ve CX. LCA‟nın LAD ve

CX‟e ayrıldığı görülmektedir. AO: aort (Smithuis ve Willems,

14.10.2008).

OO

OO

24

Şekil 1.5. LM, CX, OM, DB, LAD. LM‟nin ikiye ayrılıp, obtus marjin

dalı (OM) ile birlikte CX‟e ve Diyagonal dallarla (DB) LAD‟a ayrıldığı

görülmektedir (Smithuis ve Willems, 14.10.2008).

Şekil 1.6. Ġntermediat dal. Vakaların %15‟inde LAD ve CX arasından

üçüncü bir dal ayrılır ve Ġntermediat dal adını alır. CX‟in diyagonal

dalı gibi davranır (Smithuis ve Willems, 14.10.2008).

Diyagonal dallar LAD‟ten ayrılıp lateral olarak seyrederler. Bir veya daha fazla

diyagonal dal mevcuttur: D1, D2, vb. (ġekil 1.7., ġekil 1.8.). Obtus majin dalları

(OM1, OM2, vb.) CX‟ten ayrılır. Genellikle CX bir M dalı ile sonlanır, fakat

hastaların %10‟u sol dominant dolaĢıma sahiptir ve CX PDA ile devam eder (ġekil

1.3.).

25

Şekil 1.7. Sağ ön oblik projeksiyonda LAD‟ın BT görüntüsü

(Smithuis ve Willems, 14.10.2008).

Şekil 1.8. LAD‟ın septal ve diyagonal dalları (Smithuis ve Willems,

14.10.2008).

%50-60 oranında RCA‟nın ilk dalı, küçük konus dalıdır. %20-30 oranında ise konus

dalı direkt olarak aorttan ayrılır (ġekil 1.9.). %60 oranında sinüs düğüm arteri

RCA‟nın ikinci dalı olarak ayrılır (%40 oranında ise CX‟ten köken alır). Bundan

sonra diyagonal seyreden birkaç dal daha ayrılır. Sonrasında ise geniĢ akut marjin

dalı RCA‟dan ayrılır. RCA posteriorda devam eder ve AV düğüm dalını verir.

Vakaların %65‟inde PDA, RCA‟nın bir dalıdır (sağ dominant dolaĢım) (ġekil 1.1.,

ġekil 1.10.) (Smithuis ve Willems, 14.10.2008).

Dallar

26

Şekil 1.9. Konus dalı. Soldaki görüntüde en yaygın haliyle RCA sağ kasptan

çıkar ve daha alt seviyede konus dalını verir (görülmemektedir). Sağdaki

görüntüde ise konus arteri direkt olarak aorttan ayrılır (Smithuis ve Willems,

14.10.2008).

Şekil 1.10. AM dalı. Görüntüde geniĢ AM dalı izlenmektedir. Bu vakada

sağ dominant dolaĢım vardır ve PDA, RCA‟dan köken alır (Smithuis ve

Willems, 14.10.2008).

1.4.1. Aterosklerozun Fizyopatolojisi

Ateroskleroz; iskemik kalp hastalığının, inmenin, ve ekstremitelerdeki gangrenlerin

esas nedenidir. Amerika, Avrupa ve Japonya‟daki ölümlerin %50‟sinden sorumludur.

Lezyonlar, arter duvarı endoteli ve düz kaslarının hasarlarına karĢı aĢırı

enflamatuvar-fibroproliferatif yanıtla ortaya çıkar. Çok sayıda büyüme faktörü,

Dalı K

K Dalı

Dal

27

sitokinler ve damar düzenleyici moleküller bu olaya katkıda bulunur.

Aterosklerozun temel lezyonu ateromatöz ya da fibröz-yağlı plaktır. Ateroskleroz

yıllar içinde geliĢir ve asemptomatik kalabilir. Orta ve büyük boy damarların iç

tabakasını tutar ve damarı daraltır. Asemptomatik ateroskleroz dakikalar içerisinde

semptomatik hale gelebilir: koroner arter hastalığı (KAH) (anjina pektoris, miyokard

infarktüsü, akut kardiyak ölüm), serebrovasküler hastalık (SVH) ya da periferik arter

hastalığı (klodikasyon, gangren) (ġekil 1.11.).

Şekil 1.11. Kalp krizi oluĢumu.

Aterosklerozun aĢamaları Ģunlardır:

1) Erken lezyon: yağlı çizgiler.

2) ĠlerlemiĢ lezyon: fibröz plak.

Arterde tıkanmanın

olduğu yer

Kalpte

etkilenen yer

Pıhtı kan akışını

durdurur

Damar

duvarında plak

oluĢumu

28

3) Komplike olmuĢ lezyon: ülserasyon, kalsifikasyon veya hemoraji (gangren,

anevrizma veya infarktüse yol açabilir).

Bu süreçte lipidler, lipoproteinler, trombositler ve pıhtılaĢma faktörleri rol alır.

Fibröz plak oluĢumunun aĢamaları:

a) Düz kas hücrelerinin proliferasyonu.

b) Düz kas hücrelerini çevreleyecek Ģekilde büyük miktarlarda bağ dokusu

matriks proteinlerinin (kolajen ve elastik lifler, proteoglikanlar) depolanması.

Bu, fibröz doku plak yapısının temelidir.

c) Köpük hücrelerinde lipid depolanması ve lipid kitle. Lipid kitle esas olarak

dolaĢımdan gelen kolesterol ile meydana gelir, lokal olarak sentezlenmez.

Monositlerden dönüĢen makrofajlar LDL kolesterol alarak köpük hücreleri

haline gelirler. Köpük hücresi, aterosklerotik plağın ayırıcı bir elemanıdır ve

damar duvarına yerleĢir.

Erken lezyon; intimada, subendotelyal alanda lipid, makrofaj ve düz kas hücrelerinin

birikimidir. Tüm erken lezyonların ilerleyerek daha komplike olmuĢ aterosklerotik

lezyonlara dönüĢüp dönüĢmediği açık değildir.

ĠlerlemiĢ lezyonlar yani fibröz plaklar ilerleyen yaĢlarda daha sık görülür, ancak

hiperlipidemilerin bazı genetik tiplerinde genç yaĢlarda da görülebilir. Fibröz plak

komplike olmaya baĢladıkça kan akımı etkilenmeye baĢlar (Ross, 1986; Ross, 1993).

1.4.1.1. Ateroskleroz Teorileri

Ateroskleroz multifaktöriyel bir süreçtir. Aterogenezi açıklamak üzere çok sayıda

teori ileri sürülmüĢtür. Çoğu, bu sürecin kısmen lipoproteinlerin büyük miktarda

29

Endotel hücresi

Düz kas hücresi

Makrofaj Monosit

kemotaksisis

arter duvarı içine alınması, arter duvarında birikmesi ve lipidlerin arter duvarından

transportu ile iliĢkili olmasına dayanmaktadır.

Hasara yanıt hipotezi, uyarıların damar endotelini hasara uğratarak bu süreci

baĢlattığını ileri sürer (ġekil 1.12.). Lipid infiltrasyon hipotezi, aterosklerotik plak

oluĢumunda, LDL‟nin oksidatif modifikasyonunun arter duvarı içinde anahtar rol

üstlendiğini savunur (ġekil 1.13.).

Şekil 1.12. Hasara yanıt hipotezi (Karamürsel, 2002).

Şekil 1.13. Lipid infiltrasyon hipotezi (Karamürsel, 2002).

Aterosklerozdaki lezyonların oluĢumunda endotel; T-lenfositlerle olduğu kadar

makrofajlar, trombositler ve düz kaslarla da etkileĢir. Makrofajlar tarafından üretilen

endotelyal mitojenler vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), fibroblast

büyüme faktörü (FGF) ve dönüĢtürücü büyüme faktörü-alfa (TGF-α)‟dır. TGF-β,

Yüksek plazma LDL düzeyi

Ġntimaya LDL infiltrasyonu

Oksidasyon

Okside olmuĢ LDL

Çöpçü reseptör alımı

Köpük hücresi

Endotel hasarı

Trombosit ve diğer faktörlerin uyarılması

Fokal düz kas hücre proliferasyonu

Lipid toplanması ve Plak oluĢumu

30

interlökin-1 (IL-1) ve tümör nekrozis faktörü-α (TNF-α) endotel proliferasyonunu

inhibe ederler. Ayrıca bu üç molekül, endotelin platelet türevli büyüme faktörü

(PDGF) gibi diğer büyüme düzenleyici moleküllerin sekonder gen ekspresyonunu

uyarabilirler. TGF-β ayrıca, endotel tarafında bağ dokusu matriksi sentez ve

sekresyonunu uyarır. Endotel ya da makrofajlar tarafından üretilen okside LDL de

endotel hücre hasarını ilerletecek etkiye sahiptir. Benzer Ģekilde, trombositler

yalnızca TGF-α ve TGF-β değil, potent bir endotelyal mitojen olan platelet türevli

endotelyal hücre büyüme faktörü (PD-ECGF) de oluĢtururlar. Plazmadan

kaynaklanan trombin ve faktör Xa da endoteli prokoagülan bir duruma getirir.

Makrofajlar ve trombositler tarafından üretilen maddelerin pek çoğu damar duvarı ya

da ateroskleroz lezyonu içindeki düz kaslar tarafından da üretilebilirler. Endotel

hücreleri de PDGF, bFGF ve TGF-β ya da IL-1 ve TNF-α gibi bağ dokusu

proliferasyonunu uyaran molekülleri de içeren çok sayıda büyüme düzenleyici

molekülün sentezi için gen ekspresyonu yaparlar. Bunlar da endotel ve düz kaz

hücresindeki PDGF gen ekspresyonunu ikincil olarak uyarırlar. Endotel hücreleri

alttaki makrofajlar için makrofaj koloni stimüle edici faktör (M-CSF), granülosit

makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF) ya da okside LDL aracılığıyla,

mitojenik ve aktive edici faktörlerin temel kaynağı olabilirler. Endotel hücreleri

potent kemotaktik faktörler, okside LDL ve monosit kemotaktik protein-1 (MCP-1)

ile lökosit kemotaksisine de katılır. Endotel hücreleri nitrik oksid (NO) ve

prostasiklin (PGI2) oluĢturma yetenekleri sayesinde arterin dilatasyon ve

konstriksiyon halini güçlü bir Ģekilde etkileyebilirler. Endotel hücreleri LDL

kolesterolün oksidasyonunun ilk potansiyel bölgesidir.

Aterogenez sırasında bazı immün yanıt türleri meydana gelebilmektedir. T-hücreleri

ile makrofajlar arasındaki etkileĢim sonucu bu iki tip hücre de IL-2 ve CSF‟ler

aracılığı ile prolifere olur. Makrofajın etkileĢtiği tüm hücreler; T-lenfosit, düz kas ve

endotel hücresi, hücre canlılığını korumak, apopitozu ve hücre ölümünü engellemek

üzere, makrofajlara CSF sunarlar ve makrofaj aktivasyon ve replikasyonuna

katılırlar. Ek olarak, düz kas ve endotel hücresi yüzeylerinde antijen bulundururlar ve

makrofajlar için makrofaj metabolizmasını etkileyen IL-1 ya da TNF-β olduğu kadar,

MCP-1 ve okside LDL gibi kemoatraktan maddeler salgılarlar. Makrofajlar aktive

31

edildiklerinde çok sayıda biyolojik etkili madde üretirler. Bunların bir kısmı endotel,

düz kas hücresi ve makrofajların kendilerini uyarır ve inhibe ederler. Bu hücreler için

kemoatraktan madde oluĢturma kapasiteleri de mevcuttur.

Düz kas hücresi PDGF-AA gibi büyüme faktörleri yanında bağ dokusu molekülleri

oluĢturabilir ve kendilerini ve komĢularını uyarabilir. Alttaki endotel, komĢu T-

lenfositler, trombositler ve makrofajlar ile etkileĢimlerinde, düz kas hücresi,

anjiyotensin gibi plazma kökenli maddeler kadar bu hücrelerce oluĢturulan değiĢik

sitokinlere, büyüme düzenleyici moleküllere ve vazodilatatör ve vazokonstriktör

maddelere yanıt verirler. Böylece bu hücreler arası etkileĢim sonucunda arter

duvarındaki komĢu hücrelerde olduğu kadar, farklı fenotipik durumlarda düz kas

hücresinde eksprese olan genler lezyonun ilerleyeceğini ya da gerileyeceğini belirler.

Bu moleküllerin her biri aktive olmuĢ makrofajlarca oluĢturulabilir ve endotel veya

düz kas hücresine maruz kaldıklarında, bu moleküllerin her biri sırasıyla PDGF-β ya

da AA zincir gen ekspresyonunu uyarırlar. In vitro çalıĢmalarda IL-1, TNF-α ve

TGF-β ile endotel ya da düz kas hücresinde uyarılan mitojenik aktivite PDGF‟ye

karĢı oluĢan nötralize edici poliklonal antikor ile tümüyle ortadan kaldırılabilir. IL-1,

TNF-α ve TGF-β oluĢturma kapasitelerine ek olarak, makrofaj, doğrudan PDGF

oluĢturabilir ve böylece düz kas hücresi replikasyonunu da direkt olarak uyarabilir

(Ross, 1986; Steinberg ve ark., 1989; Ross, 1993).

1.4.2. Ateroskleroza Biyokimyasal Yaklaşım ve Kan Yağları

Farklı toplum ve ülkelerde yapılan çalıĢmalarda diyetteki kolesterol ve doymuĢ yağ

miktarının kan kolesterol düzeyleriyle, kan kolesterol düzeylerinin de koroner arter

hastalıkları mortalitesi ile yakından iliĢkili olduğu bulunmuĢtur.

Normal plazma kolesterol değeri tarifi KAH riskini en aza indiren ve aynı zamanda

da ulaĢılması mümkün olabilen gerçekçi bir düzeyi belirleyebilmelidir. Buna göre

kan kolesterol düzeylerinin 160-180 mg/dl civarında tutulabilmesi arzu edilmektedir

ancak bu hedefe ulaĢabilmek için bugünkü diyet alıĢkanlıklarımızı ve yaĢam

32

biçimimizi ciddi biçimde değiĢtirmek gerekmektedir. KAH risk faktörü olarak C-

reaktif protein (CRP), fibrinojen ve homosistein gibi parametrelerle ilgili kanıtlar da

birikmeye baĢlamıĢtır. CRP; hiperlipidemi, hipertansiyon, KAH, aile hikayesi,

diyabetik olmayan ve sigara içmeyen düĢük risk grubunda ilerideki koroner olayları

belirleyen önemli bir parametredir. Sadece gelenksel lipid taraması yapılan kiĢilerde

yüksek hassasiyette CRP (hsCRP) ölçümü yapılmadığı takdirde ileriye yönelik

artmıĢ koroner olay riskini saptama Ģansı kaçırılabilmektedir.

Sadece total kolesterol (TK) ölçümü dahi risk belirleyicidir. Ancak aynı kolesterol

düzeyine sahip bireylerin ana lipid fraksiyonları arasındaki dengeye bağlı olarak

farklı KAH riskine sahip oldukları saptanmıĢtır. DüĢük HDL; KAH insidansı

açısından kuvvetli ve bağımsız bir prediktördür. Trigliserid (TG) düzeyleri KAH

açısından kadınlarda daha prediktiftir ve diabetes mellitus (DM)‟da daha da önemli

bir faktördür. KAH‟ı olan diyabetlilerde hipertrigliserideminin KAH‟ı olmayanlara

kıyasla daha yaygın olduğu bilinmektedir. Hipertrigliserideminin tüm formları KAH

için aynı derecede risk oluĢturmamaktadır. Yüksek TG, düĢük HDL, yüksek TG veya

LDL üçlüsü; veya yüksek TG ve yüksek TK/HDL oranı veya LDL/HDL oranının

yüksekliği yüksek riski belirlemektedir. HDL ve TG tayini yapılmazsa önemli bir

risk grubu kaçırılabilir (Hergenç, 2002).

1.4.3. Hipertansiyon ve Ateroskleroz

Hipertansiyon, ateroskleroz geliĢmesinde ve ateroskleroza bağlı komplikasyonların

oluĢumunda etkili bir risk faktörüdür. Genetik ve çevresel faktörlerin etkisi ile ortaya

çıkar. Orta yaĢlardan itibaren kardiyovasküler, serebral ve renal komplikasyonları ile

önemli bir morbidite ve mortalite sebebi haline gelir.

Hipertansiyon; inme, KAH ve diğer kardiyovasküler hastalıklar için bir risk

faktörüdür. Kardiyovasküler hastalık riskini iki kat arttırır. Çoğunlukla diğer risk

faktörleri ile beraberdir ve yalnız olması nadirdir. Hipertansiflerde sık olarak plazma

lipidleri, insülin duyarlılığı ve karbonhidrat toleransında anormallikler vardır.

33

Aterosklerotik hastalık riski, diğer risk faktörleri olmadan da normotansiflerden daha

fazladır, fakat onlarla birlikte çok daha artar. Hipertansiyon ve diğer risk

faktörlerinin beraberliği, aritmetik toplamlarından daha yüksek bir risk artıĢı getirir.

KAH geliĢmesi, semptomları, morbidite ve mortalitesi sistolik ve diyastolik kan

basıncındaki yükselmeler ile doğrudan iliĢkilidir.

Hasara cevap hipotezine göre, ateroskleroz geliĢiminde ilk basamak endotel

disfonksiyonudur. Endotel disfonksiyonuna yol açan muhtemel sebepler; artmıĢ ve

modifiye olmuĢ LDL, sigara içimi, hipertansiyon ve DM‟un etkisi ile ortaya çıkan

serbest radikaller, genetik farklılıklarla artmıĢ plazma homosistein konsantrasyonu,

Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori veya herpes virüsler gibi enfeksiyon

ajanları ve bunların kendi aralarında veya baĢka faktörlerle olan kombinasyonlarıdır.

Kan basıncındaki artıĢ endotel fonksiyonlarında bozulmaya sebep olur. Endotelin

vazoprotektif ve antikoagülan özelliklerini bozarak lökositlerin subendotel mesafeye

penetrasyonuna neden olur ve lipoproteinlere karĢı endotel permeabilitesini arttırır.

Damar düz kas hücresi migrasyon ve proliferasyonunun, trombosit adezyon ve

agregasyonunun artmasına yol açar. Bu değiĢiklikler hiperlipidemi ile birlikte ise

aterosklerotik plak geliĢimi ile sonuçlanır. Hipertansiyon, damar duvarında media

tabakasında kalınlaĢmaya yol açar. Her iki hastalıkta da baĢlangıçta endotel

değiĢiklikleri görülür. Ġlk görülen değiĢiklik, endotel kaynaklı relaksasyonun

bozulması ve lökositlerin endotel yüzeyine tutunmasındaki artmadır. Endotel

yüzeyindeki artmıĢ hidrostatik basınç LDL molekülünün subendotelyal bölgeye

geçiĢini kolaylaĢtırabilir. Aynı zamanda artmıĢ basınç endotelde hasara neden olarak

LDL geçiĢini daha da arttırabilir. Hem hipertansiyon hem de hiperkolesterolemi aynı

zamanda intimada makrofaj birikmesi, düz kas hücresi proliferasyonu ve damar

duvarında bağ dokusu elemanlarının sentezinde ve depolanmasında artma ile

beraberdir.

Endotel hasarı subendotelyal bölgede proliferatif bir cevap oluĢturabilir, bu da damar

düz kas hücresi birikmesi ve fibröz kapsül oluĢumunu kolaylaĢtırır. Büyüme

faktörleri ve sitokinlerin ekspresyonu artar ve aterosklerotik plakta selülarite artıĢına

34

yol açar.

Hipertansiyon özellikle damar düz kas hücresi proliferasyonunu uyararak yağlı

izlerin fibröz plak haline geçiĢini de hızlandırmaktadır. Hipertansiyon vasküler

oksidatif stres artıĢına ve arter duvarında serbest oksijen radikalleri yapımının

artmasına yol açar. Hipertansiyondaki intima ve media kalınlaĢması diffüzyon

mesafesini arttırarak hipoksi geliĢmesine, dolayısıyla serbest oksijen radikalleri

oluĢumunun hızlanmasına yol açabilir. Ayrıca hipertansiyon, redoks sensitif

mekanizmalar ile damar duvarında hiperkolesterolemi gibi proenflamatuvar bir

durum oluĢturur. Bu ortak mekanizmalar kan basıncı yükselmesi ile aterosklerozda

görülen hızlanmanın mekanizmasını açıklayabilir (Oğuz, 2002).

1.4.4. Diyabet ve Ateroskleroz

Bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de diyabet prevalansı artmaktadır. Türk

Diyabet Cemiyeti‟nin eskiden yapmıĢ olduğu çalıĢmalarda %2,5 oranında diyabet

saptanmıĢken, 1999 yılında tamamlanan Dünya Sağlık Örgütü destekli Türkiye

Diyabet Epidemiyolojisi Projesinde (TURDEP) bu rakam %7,2 olarak bulunmuĢtur.

Ġnsülinin damar düz kas hücrelerinin proliferasyonunu ve bağ dokusu sentezini,

büyüme faktörlerinin stimülasyonu sonucunda arttırdığı; damarlarda lipid plakların

oluĢumunu hızlandırdığı, gerilemesini engellediği gösterilmiĢtir. Diyabet, aterojenik

etkisini hiperinsülinemi dıĢında hiperglisemi yolu ile de gösterir. Vücuttaki tüm

proteinler glikoz ile geri döndürülemez Ģekilde non-enzimatik yola birleĢirler.

Glikolizasyona uğramıĢ proteinler zamanla denatüre olurlar. Diyabette hiperglisemi,

ileri glikasyon son ürünlerini arttırması dıĢında siklooksijenaz yolunu da stimüle

eder. Siklooksijenaz yolunun stimüle olması, süperoksit düzeyinde artıĢa neden olur.

Bilindiği gibi süperoksitler de serbest radikal olarak ateroskleroza katkıda bulunurlar.

Hiperglisemik ortamda normal metabolizma yolu olan glikoliz yeteri kadar efektif

olamaz. Glikozun önemli bir miktarı da polyol yoluna girip yıkılır. Osmolaritesi

yüksek olan sorbitol ortamda, hücre içinde birikip, hücrenin dejenerasyonuna neden

35

olur. Lipoproteinlerde kantitatif ve kalitatif değiĢiklikler yaparak da aterosklerotik

proçesi hızlandırırlar.

Diyabette lipoproteinlerde TG içeriği artmıĢtır. Hiperglisemiye bağlı olarak

lipoproteinlerin glikolizasyonu da daha yüksek orandadır. Daha aterojenik olan,

oksidasyona uğramıĢ lipoproteinlerin miktarında da artma görülür. Tip-2

diyabetiklerin lipid profilinde en belirgin özellik HDL miktarındaki düĢüklük ve TG,

özellikle de VLDL, düzeyinde artıĢtır. LDL yapısında da değiĢiklikler olur.

Büyük ölçekli çalıĢmalarda tip-2 diyabetlilerde hiperlipidemi prevalansı %60-65

arasında bulunmuĢtur. Diyabetin klinik KAH açısından özel önemi, diyabetin

yanında KAH için majör bir risk faktörü daha varsa KAH‟a yakalanma ve KAH‟ın

ağır seyretme ihtimalinin ileri derecede potansiyelize olmasıdır.

Polimetabolik sendromun merkezinde genetik determine olarak batın içi bir

yağlanma söz konusudur. Batın içi yağ, metabolik olarak çok aktif bir dokudur.

ArtmıĢ serbest yağ asidi üretimi portal yol ile karaciğere gelip burada insülin

direncine, dolayısıyla rölatif hiperinsülinemiye neden olur. KiĢide genetik yatkınlık

da varsa viseral obezite, ve dolayısıyla insülin direnci, hiperinsülinemi mekanizması

üzerinden bozulmuĢ karbonhidrat toleransı, tip-2 diyabet, dislipidemi, hipertansiyon

gibi çeĢitli KAH risk faktörlerinin ortaya çıkmasını sağlar.

Hem tip-1 hem de tip-2 diyabet ateroskleroza neden olur. Tip-2 diyabetiklerin

yarısından fazlasının ölüm nedeni aterosklerozdur, %35‟inin ise KAH‟tır. Tip-1

diyabetiklerde ölüm nedeni olarak ikinci sırada %26‟lık bir oran ile KAH yer alır.

Toplam tip-1 diyabetik ölümleri içerisinde %33 ile ateroskleroz birinci sırayı iĢgal

eder.

Diyabet, fertilite dönemindeki kadınların seks hormonlarının sağladığı KAH‟a karĢı

korunma mekanizmasını ortadan kaldırmakta, bir anlamda erkekler ile kadınları

ateroskleroza karĢı eĢit konuma getirmektedir (Görpe, 2002a).

36

1.4.5. Yaşam Biçimi ve Ateroskleroz

EndüstrileĢmiĢ toplumlarda önde gelen ölüm nedenlerinden biri aterosklerozdur.

Ateroskleroz kendini klinik olarak sıklıkla KAH olarak açığa çıkartır. Zaman içinde

eskiye kıyasla toplum sağlığında aterosklerozun ön plana çıkma nedeni, ekonomik

refahın artması ile insan yaĢamının ve beslenmesinin değiĢime uğramasıdır.

Erkeklerde 27 kg/m2, kadınlarda 26 kg/m

2 üstü bir vücut kitle indeksi (VKĠ)

metabolik bozukluklara yol açar. Bazı otörler VKĠ değerini daha da aĢağıya

çekmiĢlerdir. Ġdeal VKĠ olarak 25 kg/m2 önerirler. 30 kg/m

2 üstü VKĠ ise obezite

olarak sınıflandırılır. Bel kalça/oranı ve bel çevresi ölçümü (cm) de obezite

değerlendirmesinde kullanılır. Obezite; azalmıĢ karbonhidrat toleransı, tip-2 DM,

dislipidemi, hipertansiyon, ve hemorelojik bozukluklara yol açar (Görpe, 2002a),

(ġekil 1.14.) (WHO, 08.02.2011).

Şekil 1.14. WHO‟nun VKĠ Sınıflaması. Vücut kitle indeksi grafiği. Kesikli çizgiler her bir ana sınıf

içerisindeki altrupları belirtir. Örneğin “düĢük ağırlık” sınıfı; “Ģiddetli”, “orta Ģiddetli” ve “hafif

Ģiddetli” altgruplarına ayrılır. Kalın çizgiler ana bölümleri, kesikli çizgiler diğer “en önemli kesme

noktalarını”, ve noktalı çizgiler ise “ek kesme noktalarını” belirtir (WHO, 08.02.11).

Ağırlık

Ağırlık

Bo

y Bo

y

ve

Düşük ağırlık aralık VKİ VKİ: VKİ:

Fazla ağırlık Obez VKİ

37

Beslenme alıĢkanlıkları dislipidemi ve hipertansiyon üzerine etkilidir. Özellikle yağ

ve tuz tüketimine dikkat edilmesi ve buna yönelik özel diyetler dislipidemi ve

hipertansiyonun kontrol altına alınmasında önemli yer tutar.

BozulmuĢ karbonhidrat toleransı sağlıklı fizyoloji (açlık Ģekeri < 110 mg/dl; 75 gr

glikozdan sonra 2 saat Ģekeri < 140 mg/dl) ile diyabet (açlık Ģekeri > 125 mg/dl; 75

gr glikozdan sonra 2 saat Ģekeri > 200 mg/dl) arasındaki alandır. BozulmuĢ açlık

Ģekeri (IFG) veya bozulmuĢ karbonhidrat toleransı (IGT) (açlık Ģekeri: 110-125

mg/dl; 75 gr glikozdan sonra 2 saat Ģekeri: 140-200 mg/dl) manifest diyabetin

prekürsörüdür. IFG ve IGT‟li kiĢilerde yapılan araĢtırmalarda, diyabete spesifik

mikrovasküler komplikasyonların görülmediği, fakat baĢta KAH olmak üzere büyük

damarsal komplikasyonların görüldüğü saptanmıĢtır. Hem IFG ve IGT‟de hem de

tip-2 DM‟de insülin rezistansı vardır. Ġnsülin rezistansına yol açtığı bilinmekte olan

diğer bir durum olan abdominal obezite geriletilebilirse, IFG ve IGT normale döner.

Tütün önemli bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Tütün kullanımı ile kan basıncı ani

olarak artar. Tütün kullanımının genelde stres eĢikleri düĢük kiĢilerde yaygın olduğu

saptanmıĢtır. Tütün kullanımı kesildikten sonra olumlu kardiyovasküler etkiler bir-iki

sene sonra ortaya çıkar.

Düzenli fizik aktivitenin tek baĢına aterosklerozdan oluĢan ölümleri azalttığı kabul

edilmektedir. TG düzeyini düĢürür, HDL‟yi arttırır, bazı kiĢilerde LDL düzeyini de

düĢürür. Egzersiz kas dokusunda insülin etkisini arttırır. Yani daha az miktarda

insülin ile daha fazla miktarda glikoz hücre içine girer. Hipertansiflerde egzersiz

sistolik basıncı arttırır. Zamanla vasküler kompliyans artar ve kan basıncında düĢme

görülür (Görpe, 2002b).

1.5. Koroner Arter Hastalığı

Aterosklerozun en önemli klinik sonuçlarından biri KAH‟dır. Tüm ölüm nedenleri

arasında KAH gerek erkeklerde ve gerekse kadınlarda ilk sırada yer almaktadır.

38

KAH aynı zamanda yüksek morbidite nedenidir (miyokard infarktüsü, kalp

yetmezliği, aritmiler, hospitalizasyon) (Ġlerigelen, 2002).

Türkiye Kalp Raporu 2000 ve TEKHARF çalıĢmasının 2000 yılı takip verilerine

göre, Türkiye‟de koroner arter hasta sayısı 2000 yılı itibari ile iki milyondur ve her

yıl %5 gibi büyük bir oranda artıĢ göstermektedir. Ülkemizde her yıl yaklaĢık 160

bin kiĢinin koroner arter hastalığı nedeni ile yaĢamını yitirdiği tahmin edilmektedir

(Onat ve ark., 2000; Türk Kardiyoloji Derneği, 2000). Türkiye popülasyonunda

KAH‟na bağlı ölümler, 45-74 yaĢ kesimi karĢılaĢtırılınca, Avrupa ülkeleri arasında

en yüksek düzeydedir. KAH için her iki cinsiyette TK/HDL oranı, sistolik

hipertansiyon, ılımlı hipertrigliseridemi, diyabet ve sigara kullanımının ve erkeklerde

obezitenin birer risk faktörü olduğu gösterilmiĢtir. KAH kökenli ölümlerin en güçlü

belirleyicileri ise sırasıyla sistolik kan basıncı, nabız basıncı ve fiziksel aktivite

düzeyidir. Klasik Framingham risk faktörleri Ģu Ģekilde özetlenebilir:

A. DeğiĢtirilemeyenler:

a) Cinsiyet.

b) Aile öyküsü.

B. Modifiye edilebilenler:

a) Tütün kullanımı.

b) Hipertansiyon.

Sol ventrikül hipertrofisi (EKG ve/veya ekokardiyografide).

c) Hiperkolesterolemi (LDL yüksekliği, HDL düĢüklüğü).

d) Diyabet.

e) Sedanter yaĢam biçimi.

f) Obezite.

g) Sosyal faktörler.

Sosyal sınıf (eğitim durumu).

Strese yanıt tarzı (A tipi davranıĢ biçimi).

C. Diğer olası risk faktörleri:

39

a) Lipoprotein (a).

b) Homosistein.

c) Koagülasyon faktörleri.

KAH‟ın klinik belirtileri anjina pektoris, akut miyokard infarktüsü, ani ölüm ve kalp

yetmezliğidir. Anjina pektoris büyük çoğunlukla (%90) ateroskleroz kökenlidir ve

geçici miyokard iskemisini yansıtır. Ateroskleroz dıĢı (%10 sıklıkta) nedenler

arasında spazm ve koroner arter anomalileri sayılabilir. Anjina pektoris; kronik

kararlı (stabil) anjina, yeni baĢlayan anjina, kararsız (anstabil) anjina olarak

sınıflandırılabilir. Günümüzde kararsız anjina, akut miyokard infarktüsüyle birlikte

akut koroner sendrom baĢlığı altında ele alınmaktadır. Gerek akut miyokard

infarktüsünde ve gerekse kararsız anjinada komplike aterom plağı söz konusudur;

oysa kararlı anjinada aterom plağı komplike değildir. Kararlı anjinanın prognozu

diğerlerine göre daha iyidir ve tedavi yaklaĢımı da diğerlerinden farklıdır.

Koroner risk değerlendirmesi yapılırken Ģu parametreler göz önünde

bulundurulmalıdır:

A. YaĢ-cinsiyet:

a) 45 yaĢ ya da üstü erkek olmak.

b) 55 yaĢ ya da üstü kadın olmak.

B. Anamnez:

a) Aterosklerotik hastalık öyküsü: kesik topallama, inme, geçici iskemik

atak.

b) Diyabet öyküsü.

c) Tütün kullanımı (halen, ya da beĢ yıl öncesine kadar).

d) Hipertansiyon öyküsü.

e) Hiperlipidemi öyküsü.

f) Fiziksel aktivite durumu.

g) Sosyal konum (iĢ, eğitim durumu).

h) Ailede erken yaĢta (birinci derecede erkek akrabalarda 55, kadın

40

akrabalarda 65 yaĢından önce) aterosklerotik hastalık öyküsü.

C. Fizik muayene:

a) Boy ve ağırlığa dayanarak VKĠ‟nin hesaplanması.

b) Bel ve kalça çevresi ölçümü ile bel/kalça oranının hesaplanması.

c) Kan basıncı ölçümü.

d) Yüksek koroner risk ile ilgili diğer göstergeler: kornea arkusu,

ksantelazma, retinal arter değiĢiklikleri, diyagonal kulak lobu yarığı

(earlobe crease), karotis ya da diğer periferik arter hastalığına ait

bulgular.

e) Periferik nabız muayenesi (ayak bileği/kol indeksi).

f) Hipertansif hastalarda hedef organ hasarı yönünden değerlendirme.

D. Laboratuvar:

a) Açlık kan Ģekeri (gerekirse tokluk değerleri).

b) Lipid düzeyleri. Ġdeal olarak 12 saat açlık sonrası TK, LDL, HDL ve

TG ölçümü.

Eğer tokluk ölçümü yapılıyorsa TK ve HDL düzeylerinin

değerlendirilmesi; TK>200 mg/dl, HDL<40 mg/dl ise açlık sırasındaki

LDL ve TG ölçümlerinini de yapılması.

Eğer lipid profili bozuksa sekonder dislipidemi yönünden

değerlendirme (östrojen kullanımı, nefrotik sendrom, hipotiroidi,

karaciğer hastalığı).

E. Özel testler:

a) Ailede erken yaĢta ateroskleroz yönünden güçlü bulgular varsa diğer

risk faktörlerinin araĢtırılması; homosistein, lipoprotein (a), LDL

subtipleri.

b) SeçilmiĢ popülasyonlarda hs CRP ölçümleri yararlı olabilir.

c) Koroner kalsiyum araĢtırılması; bilgisayarlı tomografi (Electron Beam

Computed Tomography, EBCT) ve fluoroskopi gibi radyolojik

yöntemler kullanılarak semptomsuz kiĢilerde koroner kalsiyum

41

birikiminin saptanması önemli bir koroner risk göstergesi olarak kabul

edilmektedir.

d) Pozitron emisyon tomografisi (PET/BT), kalp ve damar hastalıklarının

erken teĢhisinde. (Ġlerigelen, 2002).

1.5.1. Koroner Arter Hastalığının Patofizyolojisi

Koroner arter hastalığı (KAH), ateroskleroz nedeniyle koroner arterlerin progresif

oklüzyonu sonucunda oluĢur. Klinik sendromlar, oksijen ihtiyaç ve sağlanmasındaki

dengesizliğin sonucudur, ve metabolik talebi karĢılamak için yetersiz miyokardiyal

perfüzyondan kaynaklanır (iskemi). Çoğu Ģiddetli koroner sendromun nedeni plak

ruptürü ile oluĢan trombozdur (Bojar, 2007).

1.5.2. Koroner Arter Hastalığı İçin Tedavi Stratejileri

KAH tedavisinin temel amacı morbidite ve mortalitenin azaltılmasıdır. Bu amaca

ulaĢmak için iki hedef belirlenebilir: miyokard iskemisi ve ateroskleroz.

I. Miyokard iskemisine yönelik yaklaĢımlar:

1. Beta blokörler.

2. Kalsiyum antagonistleri.

3. Nitratlar.

4. Trimetazidin.

5. Revaskülarizasyon giriĢimleri (koroner baypas, anjiyoplasti).

II. Ateroskleroza yönelik yaklaĢımlar:

1. Antitrombosit (asetilsalisilik asit, thienopiridinler).

2. Nörohormonal yaklaĢım.

3. Lipoproteinlere yönelik yaklaĢımlar (statinler, egzersiz, sigaranın

bırakılması) (Ġlerigelen, 2002).

42

Uygulanacak tedavi yaklaĢımı seçiminde:

1) Semptomatik koroner hastalık öncelikle nitratlar, β-adrenerjik blokörler, kalsiyum

kanal blokörleri ve aspirinle tedavi edilir. Anjiyotensin dönüĢtürücü enzim (ACE)

inhibitörleri, genellikle yüksek tansiyon kontrolü (Yeghiazarians ve ark., 2000)

için kullanılır, ve statinler hiperlipidemi ve plak stabilizasyonu için faydalıdırlar

(Foody ve Nissen, 2001).

2) ST-segment infarktüsleri, eğer hastalar ağrı baĢlangıcının ilk altı saati içinde

gelmiĢse, ya primer anjiyoplasti ve stentle ya da trombolitik tedavi ile tedavi

edilmelidir (Andersen ve ark., 2003; Antman ve ark., 2004).

3) Non-ST segment miyokardiyal infarktüslü akut koroner sendromlu hastalara,

afraksiyone veya düĢük molekül ağırlıklı heparin, aspirin ve clopidogrel (Plavix)

verilmelidir (Cohen ve ark., 1997; Braunwald ve ark., 2002; Roe ve ark., 2002;

Topol, 2003; Jneid ve ark., 2003; Wong ve ark, 2003). Eğer acil müdahale

düĢünülüyorsa son ikisi verilmemelidir.

4) Ġskeminin devam ettiği ve yüksek risk özellikleri olan hastalarda (48 saati aĢan

anjina, istirahat ağrısı, istirahatte elektrokardiyografik değiĢiklikler, konjestif kalp

yetmezliği ya da yükselmiĢ troponin düzeyleri) tirofiban veya eptifibatide gibi

IIb/IIIa trombosit glikoprotein inhibitörleri kateterizasyon için erken invaziv

strateji planlanıyorsa, giriĢim için uygun zaman (cerrahiye karĢılık anjiyoplasti ve

stent) belirlenebilirse verilmelidir (Mahoney ve ark., 2002).

1.5.3. Koroner Arter Hastalığı İçin Müdahale Prosedürünün Seçimi

CASS‟ın (Koroner Arter Cerrahisi ÇalıĢması: 1975-1979) KAH tanımlamaları

(Chaitman ve ark., 1981):

a) 0-3 arasında derecelendirilmiĢtir.

b) Görüntüsel değerlendirmeye dayanır.

c) Sekonder dal epikardiyal arterleri için %70 eĢik olarak kabul edilmiĢtir.

d) Left main (LM) gövdesi için %50 eĢik olarak kabul edilmiĢtir.

43

e) DolaĢımın baskınlığına göredir:

1. Sağ, dengeli, ya da bilinmeyen baskınlık varlığında:

a. 1 Damar Hastalığı: Bir epikardiyal damarda > %70 daralma.

b. 2 Damar Hastalığı: Ġki epikardiyal damarda > %70 daralma.

LM‟de > %50 daralma.

c. 3 Damar Hastalığı: Üç epikardiyal damarda > %70 daralma.

Yukarıdakilerden 3‟e götüren herhangi bir tanesi.

2. Sol baskınlık varlığında:

a. 1 Damar Hastalığı: LAD veya RCA‟da > %70 daralma.

Herhangi bir sekonder dalda > %70 daralma.

b. 2 Damar Hastalığı: CX‟te > %70 daralma.

Yukarıdakilerden 2‟ye götüren herhangi bir tanesi.

c. 3 Damar Hastalığı: LM‟de > %50 daralma.

Yukarıdakilerden 3‟e götüren herhangi bir tanesi.

Müdahale prosedürü seçiminde Ģunlar göz önünde bulundurulur:

1) Hastanın klinik prezentasyonu, koroner anatomisi, stres testiyle indüklenebilen

iskeminin derecesi ve ventrikül fonksiyonunun durumu, giriĢimsel iĢlemler için

hastanın uygun bir aday olup olmadığını belirlemede göz önüne alınır. Herhangi

bir müdahalenin esas amacı, iskeminin düzeltilmesidir ve tedaviye cevap

vermeyen anjina varsa veya miyokardiyal infarktüse yol açma tehdidi varsa,

iskemisi bulunan uygun koroner anatomisi olan herhangi bir hastada

düĢünülmelidir. Müdahale için endikasyon olduğunda, uygun prosedürün seçimi

koroner hastalığın doğasına ve yayılımına bağlıdır (Eagle ve ark., 1999).

2) Perkütan koroner giriĢim (PKG) teknolojisindeki geliĢmeler koroner arter hastalığı

olan hastalara temel yaklaĢımı değiĢtirdi. Balon anjiyoplastisi ve/veya stent

yerleĢtirilmesi, çoklu damar tıkanıklığı olan hastaların çoğunda uygulanabilir. Ġlaç

kaplı stentler sadece 2003‟ün baĢından beri kullanılabilir hale gelmiĢtir. Uzun

vadeli sonuçların bilinmemesine rağmen, restenoz oranlarını azaltmada erken

sonuçları cesaret vericidir (Moses ve ark., 2003; Stone ve ark., 2004). Diffüz ve

çoklu damar hastalığı olan hastalarda, özellikle diyabetiklerde tam ve devamlı

44

revaskülarizasyona ulaĢmada hala bazı sınırlamalar vardır, ama veriler, dikkatli

takip ve tekrarlanan giriĢimler ile koroner baypas cerrahisinin benzer uzun dönem

sonuçlarına ulaĢılabileceğini desteklemektedir (Serruys ve ark., 2001).

Stent iĢlemi öncesi clopidogrel verilmesi ile stent sonuçları optimize edilebilir, ve

iĢlem sonrası en az bir ay, muhtemelen bir yıla kadar clopidogrel verilmelidir

(Steinhubl ve ark., 2002).

1.5.4. Koroner Arter Hastalığında Cerrahi Endikasyonlar

Eğer PKG uygun değilse (örn. left main (sol ana koroner) hastalığı, yaygın çok

damarlı hastalık, veya kalsifiye koronerler) veya müdahale baĢarısızsa (örn. lezyonu

geçememe, stent içi stenoz), aĢağıdaki durumlarda cerrahi endikasyonu vardır:

1) Tedaviye cevap vermeyen dirençli anjina veya iskemi tehdidi altında yaygın

miyokard alanı olan hastalar:

a) Tıbbi tedaviye dirençli klas III-IV kronik stabil anjina (New York Kalp

Birliği fonksiyonel klasifikasyonuna göre).

b) Tıbbi tedaviye dirençli anstabil anjina.

c) Koroner anjiyoplasti veya stent uygulaması sonrası akut iskemi veya

hemodinamik instabilite.

d) Göğüs ağrısının baĢlamasının ilk 4-6 saati içinde akut ilerleyen infarktüs

veya devam eden iskemi bulgusu (erken postinfarktüs iskemi).

e) Vasküler veya majör intraabdominal cerrahi öncesi önemli pozitif egzersiz

stres testi.

f) Ġskemik pulmoner ödem, yaĢlı kadınlarda yaygın bir anjina eĢdeğeridir.

2) Anjina veya dirençli iskemisi olmayan ikinci grup hastalarda, koroner hastalığın

yaygınlığı, ventrikül fonksiyonunun durumu ve stres testi ile uyarılabilen

iskeminin derecesi, cerrahi sonrası uzun dönem sağ kalım süresini arttırabilir.

Bunun ventrikül fonksiyonlarının korunması ve infarktüsün önlenmesi ile

oluĢtuğu tahmin edilmektedir. Cerrahi özellikle, tıbbi tedavinin uygun olmadığı

ventrikül fonksiyonu bozulmuĢ ve tetiklenmiĢ iskemisi olan hastalar için

45

yararlıdır.

a) Left main (LM) stenozu > %50.

b) (Ejeksiyon fraksiyonu) EF < %50 olan üç damar hastalığı (DH).

c) EF > %50 ve belirgin iskeminin bulunduğu üç damar hastalığı.

d) Proksimal sol ön inen arteri (LAD) içeren iki damar hastalığı.

e) PKG için uygun olmayan, geniĢ miyokard alanının risk altında olduğu bir

veya iki damar hastalığı.

3) Üçüncü grup hastalar, diğer açık kalp cerrahisi prosedürleri endikasyonu

olduğunda baypas ameliyatı olması gerekenlerdi:

a) Koroner arter hastalığı ile birlikte kapakçık ameliyatları, septal miyektomi,

ve diğerleri.

b) Ġnfarktüs sonrası mekanik defektler için eĢ zamanlı ameliyat (sol ventrikül

anevrizması, ventriküler septal ruptür, akut mitral yetmezlik).

c) Ani ölüm riski taĢıyan koroner arter anomalileri (pulmoner arter ve aorta

arasından geçen damar) (Bojar, 2007).

4) Koroner arteriyel baypas greftleme (KABG) için American Heart Associations /

American Collage of Cardiology (AHA/ACC) ameliyat endikasyonlarını, klas I-

III gereklilik bulgusuna göre belirlemiĢ, endikasyonları öncelikle klinik bulgular

ve sonra koroner anatomi yoluyla alt gruplara ayırmıĢtır (Çizelge 1.1.).

ACC/AHA klasifikasyonu I, II, ve III Ģu Ģekilde özetlenebilir:

1) Klas I: Söz konusu prosedür veya tedavinin yararlı ve etkin olduğuna dair

genel bir uzlaĢı ve/veya kanıtların bulunduğu durumlar.

2) Klas II: Söz konusu prosedür veya tedavinin yararı ve etkinliğine dair

çeliĢkili verilerin ve/veya fikir ayrılıklarının bulunduğu durumlar.

3) Klas IIa: Kanıtların/fikirlerin ağırlığı, söz konusu prosedür veya tedavinin

yararı/etkinliği lehinedir.

4) Klas IIb: Kanıtlar/fikirler prosedürün yararı/etkinliğine daha az geçerlilik

kazandırmıĢtır.

5) Klas III: Söz konusu prosedür/tedavinin yararlı ve etkin olmadığına dair

genel bir uzlaĢı ve/veya kanıtların bulunduğu, ve bazen zararlı

olabileceği durumlar. ( Eagle ve ark., 1999).

46

Çizelge 1.1. KABG cerrahisi için ACC/AHA kılavuzları: Cerrahi endikasyonlar. (Eagle

ve ark., 1999; Bojar, 2007).

*Left Main eĢdeğeri: LAD ve CX proksimalinde >%70 lezyon; EF: ejeksiyon

fraksiyonu; Non-STEMĠ: non-ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü; ETT:

egzersiz tolerans testi; SLV: sol ventrikül.

Klas I Klas II a Klas II b

ST elevasyonlu

MĠ (STEMĠ)

Persistan veya rekürrent iskemi veya

hemodinamik instabilite; eğer PKG

baĢarısızsa veya hasta PKG için aday

değilse.

STEMĠ‟nün 36 saati içinde

kardiyojenik Ģok geliĢimi eğer 18

saati içinde mümkünse KABG (75

yaĢ altında).

LM ≥ %50 veya 3DH olanlarda hayatı

tehdit eden ventriküler aritmiler.

STEMĠ‟nün 6-12 saati

içinde PKG ve

fibrinoliz için aday

olmayanlar.

Klas I‟de belirtilen

kardiyojenik Ģok; fakat

yaĢ > 75.

Yok.

Anstabil anjina

(Non-STEMĠ)

LM ≥ %50.

LM eĢdeğeri.*

Maksimal medikal tedaviye dirençli

iskemi.

Proksimal LAD ile

birlikte 1-2 DH.

LAD‟yi

içermeyen

1-2 DH.

Stabil anjina LM ≥ %50.

LM eĢdeğeri.

3DH.

> %70 proksimal LAD ve EF < %50

veya (+) ETT ile birlikte 2DH.

Proksimal LAD‟yi içermeyen fakat

geniĢ viable iskemik miyokardiyal

alanların olduğu 1-2 DH.

Dirençli anjina ile birlikte (+) ETT.

Proksimal LAD‟yi

içeren 1DH.

Proksimal LAD‟yi

içermeyen 1DH ile

birlikte sınırda iskemik

miyokardiyum alanları.

Yok.

Asemptomatik

/ Hafif anjina

LM ≥ %50.

LM eĢdeğeri 3DH.

Proksimal LAD ile

birlikte 1-2 DH.

LAD‟yi

içermeyen

1-2 DH.

Zayıf SLV

fonksiyonu

LM ≥ %50.

LM eĢdeğeri.

Proksimal LAD ile birlikte 2-3 DH.

KAH (solda

belirtilenlerden baĢka)

ile birlikte belirgin

canlı, disfonksiyone

miyokard dokusu.

Yok.

Ventriküler

aritmiler

LM ≥ %50.

3DH.

Baypasa uygun 1-2 DH.

Proksimal LAD ile

birlikte 1-2 DH.

Yok.

BaĢarısız PKG Devam eden iskemi veya ciddi

oklüzyon.

Hemodinamik bozukluk.

Kritik pozisyonda

yabancı cisim.

Koagülopati ile birlikte

hemodinamik instabilite

eğer önceden

sternotomi yoksa.

Reoperasyon

gerektiren

koagülopati ile

birlikte

hemodinamik

instabilite.

Reoperasyon Maksimal medikal tedaviye dirençli

anjina.

Tıkalı greftler fakat nativ damar

hastalığı için sınıf I cerrahi

endikasyon mevcut (LM, LM

eĢdeğeri, 3DH).

GeniĢ iskemik alanla

birlikte baypas

yapılabilir damarlar.

LAD veya miyokardın

geniĢ bölgeleri için

aterosklerotik ven

greftleri.

Yok.

47

1.6. Periodontal Biyofilm Enfeksiyonu ve Kronik Sistemik Enflamasyon

Ateroskleroz, koroner arter hastalığı (KAH), romatoid artrit, tip-2 diyabet, obezite,

ve periodontal hastalık gibi bazı kronik durumlar ortak bir patofizyolojik özelliğe

sahiptir: belli bir uyarana karĢı kronik, devamlı, Ģiddetli bir enflamatuvar yanıt. Bu

ĢiddetlenmiĢ yanıt baĢlangıçta istilacı organizmaları temizlemek ve doku hasarını

onarmak için salınan proenflamatuvar sitokinlerin artmıĢ salınımıyla belirgindir. Bu

ĢiddetlenmiĢ proenflamatuvar yanıt, tamirden ziyade aĢırı doku yıkımı ile

sonuçlanabilir. Önemli bir bulgu da periodontal enfeksiyona sekonder bir uyaranlar

serisine yanıt olarak tümör nekrozis faktörü-α (TNF-α), ve interlökinler (IL-1β, IL-6

ve IL-8) gibi monosit kaynaklı sitokinlerin salınabildiğinin belirlenmesidir

(Lindemann ve ark., 1998). Bu potansiyel uyaranlardan biri olan gram-negatif

bakterilerin endotoksini lipopolisakkarit (LPS), subgingival biyofilmde mevcuttur.

LPS ve baĢka bakteriyel komponentler bu sitokinlerin sentezini ve sekresyonunu

aktive ederek ve, ya kan damarları üzerinde direkt etki gösteren ya da indirekt olarak

karaciğerin akut faz proteinleri üretmesine sebep olan enflamatuvar bir kaskadı

aktive ederek sistemik enflamasyona katkıda bulunur (Castell ve ark., 1989; Gauldie

ve ark., 1989). Bu gram-negatif organizmaların hücre duvarlarındaki LPS, hem

endotoksik hem de immünolojik aktivitelere sahiptir. Özellikle P. gingivalis LPS‟i

IL-1β, TNF-α, prostaglandin E2 (PGE2) ve matriksmetalloproteinazlar (MMP) için

güçlü bir indükleyicidir (Lindemann ve ark., 1998). Ayrıca LPS ve periodontal

hastalıkta yer alan enflamatuvar sitokinler, enflamatuvar hücre adezyon molekülü

(ICAM) veya vasküler hücre adezyon molekülü (VCAM) gibi lökosit adezyon

moleküllerinin endotelyal hücreler tarafından salınımını arttırabilir.

Kanıtlar P. gingivalis‟in, endotelyal hücreleri istila kabiliyetine sahip olduğunu

göstermektedir. P. gingivalis aktif olarak sığır kalp hücrelerine ve aortik endotelyal

hücrelere yapıĢıp onları istila edebilir (Grossi ve ark., 2004). Hayvan modellerindeki

çalıĢmalar göstermektedir ki P. gingivalis‟in LPS ve dıĢ membran vezikülleri,

makrofajları düĢük yoğunluklu lipoproteinleri (LDL) yutup büyük köpük hücreler

(foam cell‟ler; kardiyovasküler hastalığın önemli özelliklerinden biri) oluĢturmak

üzere indükleyebilir, endotelyal hücrelerden monosit kemotaksisini, ve LDL‟lerin

48

oksidasyonunu indükleyebilir. Böylece P. gingivalis‟in LPS ve hücre yüzey ürünleri,

enflamatuvar hücreleri majör kan damarları içerisine toplayabiliyor; bu enflamatuvar

hücreler üzerine direkt etki ederek enflamatuvar kaskadı aktive edebiliyor ve

vasküler endotel üzerine IL-1β ve TNF-α gibi enflamatuvar mediyatörlerin

salınmasını indükleyebiliyor; ve düz kas proliferasyonunu, platelet agregasyonunu,

yağlı dejenerasyonu, ve damar duvarı üzerine depolanmayı teĢvik edebiliyor

(Kuramitsu ve ark., 2001). ġekil 1.15. (Marsh ve Bradshaw, 1995).

Bu olaylar kaskadı damar lümenini daraltır ve normal kan akımını engeller. Ek

olarak da, büyük oranlarda salınan P. gingivalis proteolitik enzimleri; faktör X‟u,

protrombini, ve protein C‟yi aktive ederek trombotik bir yatkınlığı teĢvik eder

(Kuramitsu ve ark., 2001).

Bazı araĢtırmacılar, dental bakteriyemi sırasında kan akımına karıĢan ve dental plakta

bulunan bazı bakterilerin sistemik enflamasyon üzerine direkt etkisinin bulunduğunu

önermektedirler. Oral gram-pozitif bakteri S. sanguinis ve periodontal patojen P.

gingivalis‟in kollajen-benzeri platelet agregasyonuyla iliĢkili proteinler (PAAP)

salınımı yaparak platelet aktivasyonu ve agregasyonunu indükledikleri gösterilmiĢtir.

Agrege olan plateletler, hiperkoagülabilite ve tromboza yol açabilir ve böylelikle

tromboembolik olaylara sebep olur. Bu nedenle, kan akımında periodonsiyum gibi

oral bir kaynaktan türev alan bu mikroorganizmaların varlığı trombüs oluĢumu ve

müteakip emboli serbestleĢmesi riskini arttırabilir (Herzberg ve ark., 1983; Herzberg

ve ark., 1996).

Periodontal bakteriden kaynaklanan LPS ve diğer hücre duvar ürünleri, indirekt

olarak karaciğeri C-reaktif protein (CRP) olarak bilinen akut-faz proteinini

salgılaması için stimüle eder. Akut faz cevabı, doğal bağıĢıklığın bir parçasıdır ve

bakteriyel meydan okumaya karĢı ilk cevaptır. Bu hayli reaktif enzim çok miktarda

salınırsa hasarlı kan damarları üzerinde depolanmaları teĢvik eder (ġekil 1.15.).

Spesifik olarak CRP; hasarlı hücrelere bağlanır, komplemanı sabitler, ve nötrofil

kemotaksisini aktive eder.

49

Şekil 1.15. Periodontal hastalığın sistemik yayılımı ve damarlar üzerine

etkileri ile ilgili model (Grossi ve ark., 2004).

Orta düzeyde artmıĢ serum CRP seviyeleri, enflamasyonun sistemik bir belirtecini

oluĢturur ve bu da kardiyovasküler hastalığın belgelenmiĢ bir risk faktörüdür. ArtmıĢ

CRP seviyeleri gelecekteki miyokard infarktüsü (MĠ) ve inmeleri öngörme amacıyla

bir belirteç olarak önerilmiĢtir (Grossi ve ark., 2004). Kronik periodontitisli

hastalarda belirgin olarak artmıĢ CRP seviyeleri gösterilmiĢtir (Ebersole ve ark.,

1997). Bu artmıĢ CRP seviyeleri diğer bakımlardan sağlıklı olan orta yaĢlı

eriĢkinlerde obezite (aĢırı enflamatuvar yanıt ile de iliĢkili olan bir durum) göstergesi

olan vücut kitle indeksi (VKĠ) ve periodontal hastalık ile iliĢkilendirilmiĢtir (Slade ve

ark., 2003). Dahası, periodontitisli hastalarda CRP seviyeleri periodontal hastalığın

Ģiddetiyle ve P. gingivalis, T. forsythia (eski adıyla B. forsythus), ve P. intermedia

enfeksiyonu seviyesi ile iliĢkilidir ve böylelikle periodontal enfeksiyon ve sistemik

enflamasyon için bir gradiyent oluĢturduğuna iĢaret eder (Noack ve ark., 2001).

Periodontitisli kiĢiler aynı sırada dolaĢımda artmıĢ fibrinojen seviyelerine sahip olma

riski altındadırlar (Wu ve ark., 2000a; Slade ve ark., 2000). ArtmıĢ fibrinojen, MĠ ve

inme gibi akut olaylar için bir risk faktörüdür, çünkü fibrinojen koagülasyon ve

artmıĢ kan viskozitesi ile iliĢkilidir. ArtmıĢ CRP ve fibrinojen seviyelerinin net etkisi,

özellikle de artmıĢ platelet agregasyonu ve kan damarı lümeninin daralması da eĢlik

Periodontal Enfeksiyon

Monositler

Monofajlar

Karaciğer

Vasküler Lezyon

Direkt etki Ġndirekt etki

Bakteri veya ürünler

(örn. LPS)

IL-1, IL-6, TNF-α CRP, fibrinojen,

lipit anormallikleri,

koagülasyon faktörleri

50

ediyorsa, majör kardiyovasküler ve serebrovasküler olaylar için artmıĢ risktir (Grossi

ve ark., 2004).

Periodontal enfeksiyonun sistemik enflamasyondaki rolü ile ilgili direkt kanıt, insan

karotid ateromlarında periodontal patojenlerin belirlenmesi ile elde edilmiĢtir.

Karotid endarterektomi yapılan hastaların karotid arterlerinden uzaklaĢtırılan

ateromatöz lezyonların yaklaĢık %70‟inde ateromda bakteri bulundu; ve %44‟ü ise

bir veya daha fazla periodontal patojene sahipti (Harazsthy ve ark., 2000). P.

gingivalis enfeksiyonunun sistemik enflamasyona katkıda bulunduğuna dair ek direkt

kanıtlar hayvan çalıĢmalarından gelmektedir. P. gingivalis farelerde akut faz yanıtını

aktive eder, kan lipid düzeylerini yükseltir, ve aterom lezyonu oluĢumunu arttırır.

Farelerde P. gingivalis enfeksiyonu aortik aterosklerotik plakların kalsifikasyonuna

sebep olur, ve P. gingivalis enfeksiyonuna maruziyet süresi arttıkça bu kalsifikasyon

miktarı da artmaktadır. Bu sebeple subgingival biyofilm enfeksiyonu LPS ve diğer

toksik bakteriyel ürünler için sürekli bir rezervuardır ve muhtemel olarak bu yolla

sistemik enflamasyona sebep olup onu sürdürür ve kan damarı duvarlarında lezyon

oluĢumunu teĢvik eder (Grossi ve ark., 2004).

Kanıtlar göstermektedir ki, periodontitis varlığı sistemik dolaĢım içerisine endotoksin

transfer edilmesi riskini dramatik olarak arttırır. Damarlardaki artmıĢ endotoksin

seviyeleri önceden anlatılmıĢ olan proenflamatuvar yanıtları baĢlatabilir ve damarsal

yapılarda değiĢimlere sebep olur (Grossi ve ark., 2004). Bir çalıĢma göstermiĢtir ki,

hafif veya orta düzeyde periodontitisli bireylere kıyasla Ģiddetli periodontitisi olan

bireylerde sakız çiğnenmesinden sonra endotoksemi (kan akımı içerisinde endotoksin

bulunması) insidansı dört misli artıĢ gözlenmiĢtir (Geerts ve ark., 2002). Yalnızca

endotoksemi riski daha büyük olmakla kalmayıp, aynı sırada periodontitisli

bireylerde periodontitisi olmayanlara kıyasla kantitatif endotoksin seviyesi de dört

katından fazla artıĢ göstermiĢtir. Böylece basit bir çiğneme iĢlemi, bakteri ve onların

endotoksin gibi ürünlerinin kan akımına geçmesine sebep olur ve bu olayın

gerçekleĢme riski periodontitisli hastalarda çok daha yüksektir (Grossi ve ark., 2004).

51

1.7. Periodontal Hastalık ve Mortalite

En temel medikal sonuç ölçüm kriteri mortalitedir. 1960‟larda Normative Aging

Study (NAS) (Normatif YaĢlanma ÇalıĢması) olarak bilinen prospektif bir çalıĢmaya

baĢlanmıĢtır. ÇalıĢma, her birine baĢlangıç klinik, radyografik, laboratuvar, ve

elektrokardiyografik muayene yapılan 2280 sağlıklı erkek bireyi içermektedir. Geçen

30 yıl boyunca bireyler her 3 yılda bir özel kliniklerde medikal ve dental bakım

görmüĢlerdir (Mealey ve Klokkevold, 2002). The Veterans Affairs Dental

Longitudinal Study (VADLS) (Gazilerle Ġlgili ĠĢler-Longitudinal Dental ÇalıĢması)

adlı çalıĢma 1968‟de baĢlamıĢtır ve bu çalıĢmada Normative Aging Study‟den bir

hasta alt grubunu kullanarak oral kavitede yaĢa bağlı oluĢan değiĢimleri incelemek ve

oral hastalık risk faktörlerini belirlemek amaçlanmıĢtır (Garcia ve Chauncey, 1991).

Klinik muayeneler yapılıp ve tüm ağız radyograflar kullanılarak alveolar kemik

seviyesi ölçümleri gerçekleĢtirilmiĢtir. Ortalama alveolar kemik kaybı yüzdesi ve

ortalama sondalama derinliği her bir birey için belirlenmiĢtir (Mealey ve Klokkevold,

2002). Bu popülasyondan elde edilen veriler ile ilgili daha yeni bir çalıĢma,

popülasyonun diğer baĢlangıç özelliklerinden bağımsız olarak periodontal hastalık

durumunun mortalite için anlamlı bir gösterge olup olmadığını belirlemeyi

amaçlamıĢtır (Garcia ve ark., 1998). Orijinal örnekteki diĢleri olan, medikal olarak

sağlıklı 804 kiĢiden toplam 166‟sı çalıĢma sırasında ölmüĢtür. Sigara içimi, alkol

kullanımı, kolesterol seviyeleri, kan basıncı, aile hikayesi, eğitim düzeyi, ve vücut

kütlesi gibi diğer faktörlerden bağımsız olarak baĢlangıç muayenesindeki periodontal

durum mortalite için önemli bir gösterge oluĢturmuĢtur. BaĢlangıçta %21‟den fazla

ortalama alveolar kemik kaybına sahip olan en fazla alveolar kemik kaybına sahip

bireyler için, takip periyodu sırasında ölme riski diğer tüm bireylere kıyasla %70

daha fazlaydı. Ġlginç olarak, alveolar kemik kaybı mortalite riskini iyi bilinen bir

mortalite risk faktörü olan sigara içiminden (%52 artmıĢ risk) çok daha fazla

arttırmaktadır.

Bu çalıĢmada periodontitis, mortalite riskinin artmasından önce ortaya çıkmaktadır

ve bu bir iliĢkinin varlığına iĢaret etmekle birlikte kesin bir sebep-sonuç bağlantısını

kanıtlamamaktadır. Oral sağlık ile sistemik durum arasında bir iliĢkinin varlığını

52

incelerken paylaĢılan ortak risk faktörlerinin olabileceği ve bunların mevcut olup

olmadığı da göz önünde bulundurulmalıdır (Mealey ve Klokkevold, 2002). Çizelge

1.2.‟de periodontal enfeksiyon tarafından etkilenmesi muhtemel organ sistemleri ve

durumlar özetlenmiĢtir.

Çizelge 1.2. Periodontal enfeksiyon tarafından etkilenmesi muhtemel organ

sistemleri ve durumlar (Grossi ve ark., 2004; Mealey ve Klokkevold, 2002).

1.8. Periodontal Enfeksiyon ve Kardiyovasküler Hastalık

Çok sayıda kanıt, periodontal hastalığın CRP ve plazma fibrinojenini de içeren

kardiyovasküler risk faktörleri ile iliĢkili olduğunu desteklemektedir (Grossi ve ark.,

2004). ABD popülasyonunun geniĢ bir epidemiyolojik çalıĢması olan The Third

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)‟den elde edilen

veriler kullanılarak diĢ taĢı, etnik köken, eğitim, cinsiyet, yaĢ, aile büyüklüğü,

yoksulluk indeksi, VKĠ, MĠ aile hikayesi, diyabet, tütün ve alkol kullanımı

bakımından düzenlendikten sonra periodontitisli bireylerin artmıĢ sistemik CRP ve

fibrinojen seviyelerine sahip oldukları bulunmuĢtur (Wu ve ark., 2000a; Slade ve

ark., 2000). Bunun dıĢında, antienfektif periodontal tedavinin periodontitisli

hastalarda CRP, fibrinojen ve TNF-α seviyelerini normale indirdiğini gösteren çeĢitli

çalıĢmalar vardır. Bu çalıĢmaların sonuçları periodontitisli ve artmıĢ ateroskleroz

riski altında bulunan bireyler için periodontal tedavinin önemine iĢaret etmektedir, bu

da aralarında bir iliĢki olduğunu düĢündürür (Grossi ve ark., 2004).

Kardiyovasküler / Serebrovasküler Sistem

Ateroskleroz

Koroner arter hastalığı

(Miyokard infarktüsü, anjina)

Serebrovasküler hastalık (inme)

Endokrin Sistem

Diabetes mellitus (DM)

Üreme Sistemi

Erken doğum

DüĢük doğum ağırlığı

Solunum Sistemi

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Akut bakteriyel pnömoni

53

1.8.1. Periodontal Enfeksiyon ve Ateroskleroz

Birçok ülkede ölüm ve sakatlığın primer nedeni olan ateroskleroz, hiperenflamatuvar

durumlarla iliĢkili olan kronik hallerden biridir. Aterogenez; endotelyal hücrelerin ve

düz kas hücrelerinin aĢırı ekstrasellüler stimülüsa maruz kalması sonucu ortaya çıkan

multifaktöriyel bir süreçtir (Grossi ve ark., 2004). Histolojik olarak aterosklerotik

plaklar iyileĢmekte olan enflamatuvar lezyonlara benzemektedir ve buradan yola

çıkarak oluĢumları ile ilgili olarak Dr. Russell Ross yaralanmaya cevap hipotezini

ortaya atmıĢtır (Ross, 1999). Aterosklerozun patogenezinde endotelyal disfonksiyon,

subendotelyal alanda lipid depolanması ve oksidasyonu, lökosit kemotaksisi, düz kas

hücrelerinin proliferasyonu, ve son olarak da plak ruptürü önemli yer tutar. Plak içi

enflamasyonun fibröz kepin incelmesinde, plak ruptüründe, ve trombozda rol

oynadığı ve miyokard infarktüsü, anstabil anjina, inme, ve transient (kısa süren)

iskemik ataklara kadar giden klinik olaylara neden olduğu önerilmektedir. Bu yüzden

kardiyovasküler hastalıklarda kullanılmak üzere geliĢtirilmiĢ olan yeni ilaçların çoğu

antienflamatuvar etkiler göstermektedir (Grossi ve ark., 2004).

Periodontal enfeksiyonun sistemik enflamasyondaki rolü ile ilgili direkt kanıt insan

karotid ateromlarında periodontal patojenlerin belirlenmesi ile elde edilmiĢtir

(Harazsthy ve ark., 2000). Endarterektomi ile elde edilen 50 karotid aterom;

Aggregatibacter actinomycetemcomitans (eski adıyla Actinobacillus

actinomycetemcomitans) (A.a.) , Tannerella forsythia (eski adıyla Bacteroides

forsythus), P. gingivalis, ve Prevotella intermedia periodontal patojenlerine özgü

sentetik oligonükleotid problar kullanarak polimeraz zincir reaksiyonu ile bakteriyel

16 S rDNA varlığı bakımından analiz edilmiĢtir. Örneklerin %30‟u Tannerella

forsythia için, %26‟sı P. gingivalis için, %18‟i A.a. için, ve %14‟ü P. intermedia için

pozitifti. Ateromların %18‟inde Chlamidia pneumoniae DNA‟sı belirlendi. Uzun

zamandan beri C. pneumoniae gibi aterosklerozla iliĢkilendirilen enfeksiyöz

organizmalar gibi periodontal patojenlerin de aterosklerotik plaklarda bulunabileceği

ve aterosklerozun oluĢumu ve geliĢmesinde direkt rollerinin bulunabileceği

düĢüncesi bu çalıĢmalar tarafından desteklenmektedir (Grossi ve ark., 2004).

54

Nükleer (çekirdek) faktör-kappa B (NF-κB) enflamatuvar cevabın birçok yönünü

kontrol eden indüklenebilen bir nükleer transkripsiyon faktörüdür. ÇeĢitli

enflamatuvar uyaranlarla (LPS, TNF-α, IL-1β) hücrelerin uyarılması nükleer

translokasyon ve NF-κB‟in transkripsiyonu ile sonuçlanır. NF-κB de, makrofaj

aktivasyonu ve düz kas hücre proliferasyonunun regülasyonundan sorumludur.

Periodontal enfeksiyon ile ateroskleroz arasındaki iliĢkiyi açıklamanın mekanistik bir

yolu da NF-κB‟nin kronik periodontal enfeksiyonlardan gelen LPS, TNF-α ve IL-1β

gibi uyaranlar tarafından sürekli aktivasyonudur. NF-κB‟nin bu aktivasyonu

makrofajları up-regüle eder ve onları büyük miktarlarda proenflamatuvar sitokinler

salmaya teĢvik eder, ki bunlar da kan damarı duvarı üzerindeki enflamatuvar etkileri

Ģiddetlendirir (Grossi ve ark., 2004).

Periodontal hastalık ile ateroskleroz arasında iliĢki kuran bir diğer potansiyel

mekanizma periodontal bakterilere karĢı antikor oluĢumu ile sonuçlanan immün

yanıtlarla ilgilidir, ki bunlar kalpteki ısı-Ģok proteinleri ile çapraz reaksiyon gösteren

bakteriyel ısı-Ģok proteini antikorlarını de içerir (Grossi ve ark., 2004). Isı-Ģok

proteinlerine karĢı bu otoreaktif antikorlar periodontal hastalıklı kiĢilerde

bulunmaktadır ve aterom oluĢumu ile iliĢkili olabilirler (Wick ve ark., 1995; Sojar ve

ark., 1998).

Aterosklerotik plak oluĢumunun baĢlarında dolaĢımdaki monositler vasküler

endotelyuma yapıĢır. Bu yapıĢma, endotelyal hücre yüzeyinde aralarında intersellüler

adezyon molekülü-1 (ICAM-1), endotelyal lökosit adezyon molekülü-1 (ELAM-1)

ve vasküler hücre adezyon molekülü-1 (VCAM-1) de bulunan çeĢitli adezyon

molekülleri ile sağlanır. Bu adezyon molekülleri; bakteriyel LPS, prostaglandinler ve

proenflamatuvar sitokinlerin de aralarında bulunduğu bazı faktörler tarafından up-

regüle edilir. Endotelyal hücre sırasına tutunduktan sonra monositler endotelyuma

penetre olur ve arteriyel intimanın altına göç eder. Monositler dolaĢımdaki LDL‟leri

okside haldeyken yutar ve ateromatöz plaklara özgü olan köpük hücreleri oluĢturur.

(Mealey ve Klokkevold, 2002).

Arteriyel mediadayken monositler makrofajlara da dönüĢebilir. Sonra da IL-1, TNF-

55

α, ve PGE2 gibi ateromatöz lezyonu geniĢleten sitokinler üretilir. Fibroblast büyüme

faktörü ve platelet kaynaklı büyüme faktörü gibi mitojenik faktörler media içerisinde

düz kas ve kollajen proliferasyonunu stimüle edip arteriyel duvarı kalınlaĢtırır.

Ateromatöz plak oluĢumu ve damar duvarının kalınlaĢması lümeni daraltır ve

damardan kan akıĢını dramatik bir biçimde azaltır. Ateromatöz plak ruptüründen

sonra sıklıkla arteriyel tromboz oluĢur. Plak ruptürü dolaĢımdaki kanı arteriyel

kollajene ve monositlerden/makrofajlardan gelen ve plateletleri ve koagülasyon

yolunu aktive eden doku faktörüne maruz bırakır. Platelet ve fibrin birikimi bir

trombüs oluĢturur ve bu da damarı tıkayıp anjina veya MĠ gibi iskemik olaylara

sebep olur. Trombüs damar duvarından ayrılıp yine damarı tıkayabilecek bir emboli

oluĢturabilir ve yine MĠ veya serebral infarktüs (inme) gibi akut olaylara sebep olur.

(Mealey ve Klokkevold, 2002).

Periodontal hastalık ile ateroskleroz arasındaki klinik iliĢki koroner anjiogramlar

kullanılarak değerlendirilmiĢtir. Bir çalıĢmada, periodontal hastalığın radyografik

olarak değerlendirilen Ģiddetiyle koroner ateromatosis arasında anlamlı bir bağlantı

tespit edilmiĢtir (Mattila ve ark., 1993). BaĢka bir çalıĢmada ise, arteriyel stenozu

olmayan bireylere kıyasla bir veya daha fazla epikardiyal arterinde stenozu olan

kiĢilerde periodontitis yaygınlığı ve Ģiddeti anlamlı olarak daha fazlaydı (Malthaner

ve ark., 2002). Bununla birlikte, veriler periodontal hastalık ve kardiyovasküler

hastalık için ortak faktörler olan yaĢ ve sigara kullanımını da göz önünde

bulunduracak Ģekilde düzenlendiğinde aradaki iliĢki artık istatistiksel olarak anlamlı

değildi. Bu çalıĢma, periodontal hastalık ile diğer hastalıklar iliĢkilendirilirken ortak

olan risk faktörlerinin göz önünde bulundurulmamasının yanıltıcı olabileceğini

göstermesi bakımından önemlidir (Grossi ve ark., 2004). Örneğin periodontitis ve

kardiyovasküler hastalık için ortak olan risk faktörleri sigara, yaĢ, ırk, erkek cinsiyeti,

stres, düĢük sosyoekonomik seviye, yaĢam Ģekli ve diyabet gibi faktörlerdir. Genetik

risk faktörleri de paylaĢılıyor olabilir (Page, 1998a; Mealey ve Klokkevold, 2002;

Grossi ve ark., 2004).

Aterosklerozun diğer belirteçleri bakımından 45 ve üzeri yaĢtaki periodontitisli

bireylerle periodontitisi olamayanlar arasında bir fark olup olmadığını inceleyen bir

56

çalıĢmada ise common karotid arterler, internal karotid arterler, ve karotid arterlerin

bifurkasyolarındaki intima media kalınlığı B-mod ultrason değerlerinden elde edilen

toplam intima media kalınlığı; plasma CRP, fibrinojen, vonWillebrand faktörü

değerleri; ve mikroalbüminüri (albümin/kreatinin değeri) ölçümleri yapılmıĢtır ve

bitewing radyograflar kullanılarak alveolar kemik kaybı yüzdeleri hesaplanmıĢtır.

Veriler istatistiksel olarak değerlendirildikten sonra potansiyel yanıltıcı faktörler de

göz önünde bulundurulup ikinci kez kıyaslanmıĢlardır. Avrupalı bireyleri içeren bu

çalıĢmada gruplar arasında common karotid arter ve karotid arter bifurkasyo intima

media kalınlığı bakımından bir fark bulunmazken internal karotid arter kalınlığı

bakımından yanıltıcı faktörlere göre ayarlandıktan sonra da devam eden anlamlı bir

fark bulunmuĢtur ve Ģiddetli periodontitis grubunda en fazladır. CRP ve

vonWillebrand faktörü değerleri hastalıklı bireylerde daha yüksek bulunmuĢtur fakat

intima-media kalınlığı ile iliĢkili bulunmamıĢtır. Diğer değerler bakımından anlamlı

bir fark tespit edilmemiĢtir. Buna dayanarak Avrupa‟lı bireylerde periodontal

hastalık ile ateroskleroz arasında bir iliĢki olduğu sonucuna varılmıĢtır (Leivadaros

ve ark., 2005). Bir baĢka çalıĢmada ise idrar albümin/ kreatinin oranı (proteinüri,

ateroskleroz ile iliĢkilendirilmiĢ olan endotelyal disfonksiyon belirtecidir)

periodontal hastalıkla iliĢkili bulunmuĢtur (Wakai ve ark., 1999).

1.8.2. Periodontal Enfeksiyon ve Koroner Arter Hastalığı (Mİ)

Ġskemik kalp hastalığı aterogenez ve trombogenez süreçleri ile iliĢkilidir (ġekil 1.16.)

(Mealey ve Klokkevold, 2002). ArtmıĢ kan viskozitesi, trombüs oluĢumu riskini

arttırarak inme ve majör iskemik kalp hastalığını teĢvik edebilir (Lowe ve ark.,

1997). Prospektif çalıĢmaların sistematik derlemeleri, artmıĢ akyuvar kan sayımı

değeri (WBC) ile fibrinojen ve CRP gibi akut faz proteinlerinin artmıĢ seviyeleri ve

müteakip kardiyovasküler hastalık riski arasında istatistiksel olarak oldukça anlamlı

bir iliĢki olduğunu göstermektedir (Danesh ve ark., 1998). DolaĢımdaki lökositler

kan damarlarının tıkanmasına sebep olabilir (Mealey ve Klokkevold, 2002). ArtmıĢ

CRP seviyelerinin kardiyovasküler olay riski ile ilgili önemli bir prognostik indikatör

olduğu bildirilmiĢtir (Piatel ve ark., 1993; Liuzzo ve ark., 1994). ArtmıĢ plazma

57

fibrinojen düzeyleri kan viskozitesini yükseltir ve bu bakımdan kardiyovasküler

olaylar ve periferal vasküler hastalık için belirlenmiĢ bir risk faktörüdür (ġekil 1.17.)

(Lowe, 1998). Koagülasyon faktörü VIII: von Willebrand faktörü de iskemik kalp

hastalığı riski ile iliĢkilendirilmiĢtir (Ridker, 1997).

Şekil 1.16. Ġskemik kalp hastalığına götüren akut ve kronik yollar

(Mealey ve Klokkevold, 2002).

Şekil 1.17. Sağlıkta kan viskozitesini etkileyen

faktörler (Mealey ve Klokkevold, 2002).

Plazma fibrinojeni

Plazma lipoproteinleri

(LDL/VLDL)

Akyuvar kan sayımı (WBC)

Kan viskozitesi

Koroner arter hastalığı (KAH)

risk faktörleri

Ateroskleroz Tromboemboli

Koroner arterlerin

daralması

Koroner arterlerin

tıkanması

Miyokardial iskemi

Anjina

Miyokard infarktüsü

Kronik Akut

58

Sistemik enfeksiyonların hiperkoagülabilite durumlarını indükleyebildiği ve kan

viskozitesini arttırabildiği bilinmektedir (ġekil 1.18.) (Mealey ve Klokkevold, 2002).

Fibrinojen seviyeleri ve WBC sayımları periodontitisli hastalarda çoğunlukla

artmıĢtır (Kweider ve ark., 1993). Kötü ağız sağlığına sahip bireyler de von

Willebrand faktör antijeninde artıĢa sahip olabilir ve bu da trombüs oluĢum riskini

arttırır. Bu yolla periodontal hastalık da kan viskozitesi artıĢını ve trombogenezisi

teĢvik edebilir, ve santral ve periferal vasküler hastalığa yol açabilir (Mealey ve

Klokkevold, 2002).

PAAP salınımı sayesinde dolaĢımdaki plateletlerle etkileĢen P. gingivalis akut

tromboembolik olaylara sebep olabilir (Mealey ve Klokkevold, 2002).

Şekil 1.18. Enfeksiyonun kan viskozitesi üzerine etkisi. ArtmıĢ

plazma fibrinojen ve vonWillebrand faktörü

hiperkoagülabiliteye sebep olur. ArtmıĢ WBC sayımı ile

birleĢince kan viskozitesi artar ve koroner iskemi riskini

arttırır.) (Mealey ve Klokkevold, 2002).

ġekil 1.19.‟te periodontal enfeksiyonun ateroskleroz ve tromboembolik olaylar

üzerine etkisi özetlenmiĢtir (Mealey ve Klokkevold, 2002).

Sistemik veya periodontal

enfeksiyon

Fibrinojen

WBC sayımı

von Willebrand faktörü

Kan viskozitesi

Ġskemik kalp hastalığı

59

Şekil 1.19. Periodontal enfeksiyonun ateroskleroz ve

tromboembolik olaylar üzerine etkisi. (Mealey ve Klokkevold,

2002).

Bazı araĢtırmacılar periodontitisteki bakteriyel etkilere karĢı konak cevabı

bakımından bireyler arasında farklılıklar olduğunu bildirmiĢlerdir (Page, 1998a;

Offenbacher, 1996; Beck ve ark., 1998; Page, 1998b). Anormal derecede aĢırı

enflamatuvar yanıtlar gösteren bireyler sıklıkla hiperenflamatuvar monosit/makrofaj

fenotipine (MØ+) sahiptir. Normal monosit/makrofaj fenotipine sahip bireylerdeki

monosit/makrofajlara kıyasla bu bireylerdeki monosit/makrofajlar bakteriyel LPS‟ye

yanıt olarak belirgin derecede artmıĢ IL-1, TNF-α, ve PGE2 gibi proenflamatuvar

mediyatörler üretmektedir. Agresif periodontitisli, refraktöri periodontitisli, ve tip-1

diabetes mellituslu bireyler sıklıkla MØ+ fenotipine sahiptir. Monosit/makrofaj

fenotipi hem genetik hem çevresel kontrol altındadır. Monosit/makrofaj hücre sırası

hem periodontal hastalık hem de ateroskleroz patogenezinde etkilidir. Serum LDL

seviyelerinde diyetle iliĢkili artıĢlar, bakteriyel LPS‟ye karĢı monosit/makrofaj

cevabını up-regüle eder. Böylelikle ateroskleroz ve KAH için bilinen bir risk faktörü

olan yüksek LDL seviyeleri, monosit/makrofajlar tarafından destrüktif ve

enflamatuvar sitokinlerin sekresyonunu arttırabilir. Bu yalnızca ateromatöz lezyonun

Gram-negatif bakteriyemi/LPS

Endotelyal hasar

Platelet adezyonu/agregasyonu

Monosit infiltrasyonu/proliferasyonu

Sitokin/büyüme faktörü üretimi

Trombüs oluĢumu

Aterom oluĢumu

Damar duvarı kalınlaĢması

Tromboembolik olaylar

Periodontal enfeksiyon

60

geniĢlemesine değil, aynı sırada patojenik organizmaların varlığında ileri periodontal

yıkıma da sebep olur. MØ+ fenotipi varlığı, kiĢileri hem KAH hem de periodontitis

riski altına sokar (Page, 1998a; Offenbacher, 1996; Beck ve ark., 1998; Page,

1998b). (ġekil 1.20.) (Mealey ve Klokkevold, 2002).

Ayrıca, laboratuvar testlerinde hiperenflamatuvar monosit fenotipine sahip

hastalardan alınan periferal kan monositlerinin normalin 3-10 katı miktarlarda

proenflamatuvar mediyatörler salgıladıkları gösterilmiĢtir ve bu özellik, periodontal

enfeksiyon varlığında sürekli olarak bakteriyel LPS ve proenflamatuvar sitokinler

tarafından vasküler endotelyum ve arteriyel duvar üzerinde oluĢturulan etki

sonucunda direkt olarak ateroskleroza sebep olabilir ve tromboembolik olayları

baĢlatabilir. LPS‟ye karĢı monositik hiper-cevap özelliği genetik olarak HLA-DR3/3

veya –DQ bölgesinde bulunur, ki bu da aynı sırada tip-1 diyabete karĢı artmıĢ

yatkınlığın yer aldığı bölge olarak kabul edilir (Page, 1998a; Offenbacher, 1996;

Beck ve ark., 1998; Page, 1998b; Mealey, 1999).

Şekil 1.20. Hiperresponsif monosit/makrofaj fenotipinin

kardiyovasküler ve periodontal etkileri (Mealey ve Klokkevold,

2002).

MØ+

fenotipi Periodontal patojenler

Periodontitis

Kronik bakteriyel etki

Proenflamatuar sitokinler

Akut faz reaktanları

Ateroskleroz

risk faktörleri

Hiperkoagülabilite

Aterom formasyonu

Tromboembolizm

Vasküler etkiler

61

Longitudinal çalıĢmalar zayıf periodontal sağlığın indikatörlerinin kardiyovasküler

olaylardan önce ortaya çıktığını göstermektedir (Mattila ve ark., 1995; Beck ve ark.,

1996; Joshipura ve ark., 1996; Beck ve ark., 1998; Morrison ve ark., 1999). Ġlk

NHANES çalıĢmasında (NHANES I Study) ve onun 16 yıllık epidemiyolojik takip

çalıĢmasında (Epidemiological Follow-up Study) incelenen 9760 kadın ve erkekten

elde edilen veriler göstermektedir ki periodontal hastalık, müteakip KAH hastalığı

için önemli bir belirteçtir (DeStefano ve ark., 1993). 50 yaĢın altındaki periodontitisli

bireylerde aynı yaĢtaki periodontitisi olmayan bireylere kıyasla KAH‟na bağlı

hospitalizasyon ve ölüm riskinde %70 artıĢ vardı. Aradaki iliĢki tüm önemli ko-risk

faktörlerinden bağımsızdı. Periodontal hastalık ile kalp hastalığı arasındaki devamlı

iliĢkiye ek olarak, periodontal enfeksiyon ile KAH insidansı arasında biyolojik bir

gradient olduğu görülmektedir. BaĢlangıçta KAH‟ı bulunmayan, sonrasında yaklaĢık

18 yıl boyunca takip edilen ve yaĢları 21 ile 80 arasında değiĢen 921 erkek bireyin

değerlendirilmesinde araĢtırmacılar çeĢitli kemik kaybı seviyeleri (%20, %40, %60,

%80) ile anjina ve miyokard infarktüsü kumülatif insidansı arasında bir doz iliĢkisi

tespit ettiler (Beck ve ark., 1996). Benzer bir gradient, yine tüm önemli ko-risk

faktörlerinden bağımsız olarak, ölümcül koroner hastalık ile ortalama alveolar kemik

kaybı arasında da gözlemlendi. Akut miyokard infarktüsü geçiren ve geçirmeyen

bireyleri kıyaslayan nispeten daha yeni tarihli bir vaka-kontrol çalıĢmasında, alveolar

kemik kaybının akut miyokard infarktüsü geçiren kiĢilerde daha fazla olduğu

gösterilmiĢtir (Renvert ve ark., 2004). Periodontal hastalık varlığının KAH ile iliĢkili

olaylardan önce görüldüğü bilinen longitudinal çalıĢmalar, periodontal hastalığın

KAH için bir risk faktörü olduğu kavramını desteklemektedir (Grossi ve ark., 2004).

1.9. Periodontal Enfeksiyon ve Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus da genetik, çevresel, ve davranıĢsal risk faktörleri içeren yaygın,

multifaktöriyel bir hastalık sürecidir (Williams ve Paquette, 2003). ABD‟de genel

popülasyonun %5‟ini ve dünya genelinde 124 milyon insanı etkileyen bu kronik

durum glikoz metabolizmasında hastada hiperglisemi oluĢturan defektlerle

belirgindir (Williams ve Paquette, 2003). Diabetes mellitus, pankreasın insülin

62

salınımı yapamamasını takiben (tip-1 diyabette) veya insülin etkisinde ya da insüline

duyarlılıkta yetmezliği takiben (tip-2 diyabette) karbonhidrat ve lipid

metabolizmasının disregülasyonu hastalığıdır (Grossi ve ark., 2004).

Periodontitisin diyabetli hastalarda zayıf glisemik kontrol için potansiyel bir risk

faktörü olduğu belirlenmiĢtir (Grossi ve ark., 2004). BaĢlangıçta iyi glisemik kontrol

gösteren tip-2 (insülin bağımlı olmayan) diyabeti olan hastalarla yapılan longitudinal

bir çalıĢmada Ģiddetli periodontitisi olan hastaların %37‟si zaman içinde glisemik

kontrol bakımından kötüleĢme gösterirken, Ģiddetli periodontitisi olmayan hastalarda

bu oran yalnızca %11‟di. 2 - 4 yıllık periyodta baĢlangıç muayenesinde Ģiddetli

periodontitisi olan bireylerin glisemik kontrolünün kötüleĢmesi insidansı

periodontitisi olmayanlara kıyasla daha yüksekti. Bu çalıĢmada, glisemik kontrolün

kötüleĢmesinin periodontitisi takiben ortaya çıktığı bilinmektedir (Taylor ve ark.,

1996). Periodontitis ayrıca diyabetin klasik komplikasyonları ile de

iliĢkilendirilmiĢtir (Mealey ve Klokkevold, 2002). (Çizelge 1.3.)

Çizelge 1.3. Diabetes mellitusun komplikasyonları (Löe, 1993).

Periodontal enfeksiyon ve diyabetik kontrol arasındaki iliĢkiye dair daha baĢka

kanıtlar retinopati; nefropati; kardiyovasküler, serebrovasküler ve periferal vasküler

hastalık gibi makrovasküler komplikasyonlar; ve baĢka diyabetik komplikasyonlar

ile ilgili çalıĢmalardan elde edilebilir (Grossi ve ark., 2004). Gingivitisi veya yalnızca

ılımlı periodontitisi olan yetiĢkinlere kıyasla baĢlangıçta Ģiddetli periodontitisi olan

diyabetli yetiĢkin hastaların takip eden 1‟inci yıldan 11‟inci yıla kadar olan sürede,

anlamlı olarak daha yüksek böbrek ve makrovasküler komplikasyon insidansına

sahip oldukları görülmüĢtür (Thorstensson ve ark., 1996). Her iki grubun da benzer

glisemik kontrole sahip olmasına rağmen bu sonuç doğruydu. ġiddetli periodontitisli

hastaların %82‟sine karĢın Ģiddetli periodontitisi olmayan hastaların %21‟inde bir

Retinopati

Nefropati

Nöropati

Makrovasküler hastalık

BozulmuĢ yara iyileĢmesi

Periodontal hastalık

63

veya daha fazla kardiyovasküler komplikasyon görülmüĢtür. Yine, Ģiddetli

periodontitis bu bireylerde klinik diyabet komplikasyonlarının baĢlamasından önce

görülmüĢtür (Mealey ve Klokkevold, 2002).

Periodontal enfeksiyonun, glisemik kontrolü hangi mekanizmalar yoluyla etkilediği

tam olarak açıklanamamıĢtır. Fakat diğer sistemik durumlarla ilgili yapılan

çalıĢmalardan elde edilen kanıtlar önemli bazı ipuçları sağlamaktadır (Grossi ve ark.,

2004). Viral veya bakteriyel respiratuar enfeksiyonlar gibi sistemik enfeksiyonların,

insülin rezistansını arttırdıkları için glisemik kontrol üzerinde majör bir etkileri

olduğu bilinmektedir (Sammalkorpi ve ark., 1989; Yki-Jarvinen ve ark., 1989).

Aslında beyin hücreleri haricinde vücuttaki tüm hücrelerde hücrenin glikoz alımı

ihtiyacının sinyalini veren yükleme elemanları olarak davranan hücre yüzey insülin

reseptörleri bulunmaktadır. Enerji ihtiyacı arttığında veya kan glikoz seviyeleri

arttığında insülin reseptörleri hücre yüzeyinde açığa çıkar ve glikoz yüklenir ve

intrasellüler olarak taĢınır. Bu anlamda, fazla glikoz kan dolaĢımından uzaklaĢtırılmıĢ

olur ve intrasellüler olarak çoğunlukla adipoz dokuda depolanır. Hücreler insülin

faaliyetine karĢı dirençli hale gelebilir. Bu gerçekleĢtiğinde, glikozun hücre içine

alınmasını zorlamak için pankreas insülin üretimini arttırır. Bu durum “insülin

rezistansı” olarak bilinir. Ġnsülin rezistansından en çok etkilenen dokular karaciğer,

kas, ve adipoz dokulardır. Ġnsülin üretiminin kompanse edici Ģekilde artıĢı sonucunda

uzamıĢ bir hiperinsülinemi durumu görülür. ArtmıĢ insülin seviyelerinin koroner

arterler üzerinde direkt bir harap edici etkisi var ve bu da aterom plağı oluĢumuna,

lipid metabolizması anormalliklerine, ve hiperkoagülabiliteye yol açar. Bu

anormalliklerin bazıları; artmıĢ fibrinojen üretimini, yüksek trigliserid (vücudun ana

yağ depo partikülleri) seviyelerini, ve düĢük yüksek-dansiteli lipoprotein (HDL)

seviyelerini içerir.

Ġnsülin rezistansından etkilenen bireylerde aynı sırada hiperlipidemi, artmıĢ

kolesterol ve trigliserid seviyeleri de görülür. DolaĢımda artmıĢ lipid seviyleri; aĢırı

lipid oksidasyonuna, bu okside fraksiyonların vasküler duvarlar üzerinde

depolanmasına ve ateroskleroza yol açar (Grossi ve ark., 2004). Hipergliseminin bu

64

etkisi, kan damarı duvarında biriken protein/lipidlerin non-enzimatik glikasyon/

oksidasyonu ürünleri olan ileri glikasyon son ürünleri (advanced glycation end

product, AGE) oluĢumudur (Yan ve ark., 2003). Bu AGE‟ler, kandaki glikolize

hemoglobin (HbA1 ve HbA1c) konsantrasyonu ile izlenebilmektedir. Bu moleküller;

monositler, makrofajlar ve endotelyal hücreler üzerindeki AGE reseptörlerine

(RAGE) bağlanır ve intrasellüler sinyal iletimi (transdüksiyon) yollarını etkiler

(Esposito ve ark., 1992; Kirstein ve ark., 1992). Bu etkileĢim, enflamatuvar

hücrelerin toplanmasına ve bunların ateroskleroz ve diğer olumsuz etkileri

Ģiddetlendiren enflamatuvar yolları stimüle etmelerine yol açan aktivasyonuna sebep

olur. AGE‟lerin RAGE‟lere bağlanması ile monositler ve makrofajlar; prolifere

olmaya, proenflamatuvar sitokinler up-regüle etmeye, ve oksijen serbest radikalleri

üretmeye stimüle edilirler (Vlassara ve ark., 1988; Yan ve ark., 1994; Yui ve ark.,

1994). Oksijen serbest radikalleri direkt olarak konak doku hasarına yol açarken; IL-

1, IL-6 ve TNF-α gibi proenflamatuvar sitokinler bir metabolik olaylar kaskadı

yoluyla ve diğer immün hücrelerin (B ve T lenfositleri) çağırılması yoluyla bu hasarı

Ģiddetlendirir. Periodonsiyum da dahil olmak üzere, diyabetli hastaların dokularında

artmıĢ AGE seviyeleri görülmektedir (Brownlee, 1994; Schmidt ve ark., 1996).

Makrovasküler komplikasyonlar olan koroner arter hastalığı, serebrovasküler

hastalık (inme), periferal vasküler hastalık ve mikrovasküler komplikasyonlar olan

retinopati, nefropati, nöropati bu AGE-RAGE etkileĢimlerinin zamanla gösterdiği

yan etkilerdendir (Scannapieco, 2005).

Diyabetlilerde ayrıca, serumda ve diĢeti oluğu sıvısında artmıĢ proenflamatuvar

sitokin seviyeleri görülür (Nishimura ve ark., 1998; Salvi ve ark., 1998).

Diyabetlilerden izole edilen ve LPS ile stimüle edilen monositler daha yüksek

konsantrasyonlarda proenflamatuvar sitokin ve prostaglandin sekresyonu yaparlar

(Salvi ve ark., 1998).

Kronik hiperglisemi, AGE birikimi ve hiperenflamatuvar yanıt; artmıĢ kollajen

çapraz bağlanması ve kırılganlığı, azalmıĢ kollajen sentezi, bazal membranların

kalınlaĢması, değiĢmiĢ doku turnover oranları, azalmıĢ hücresel proliferasyon

yoluyla değiĢmiĢ yara iyileĢmesini ve vasküler hasarı teĢvik eder (Weringer ve ark.,

65

1981; Hasslacher ve ark., 1981; Lien ve ark., 1984; Salmela ve ark., 1989; Cagliero

ve ark., 1991). Ayrıca diyabetli hastalarda nötrofil kemotaksisi, adherensi ve

fagositozunda bozukluk vardır (Bagdade ve ark., 1978; Manoucherhr-Pour ve ark.,

1981; Kjersem ve ark., 1988) ve periodontitis gibi enfeksiyonların görülme riski

yüksektir.

Son dönemlerde yapılan bir çalıĢma, periodontitis ile glikoz tolerans durumu

arasında bir iliĢki bulmuĢtur (Saito ve ark., 2004). Derin periodontal cepleri

(ortalama cep derinliği >2,0 mm) olan hastalar sığ cepleri (<1,3 mm) olan bireylerle

kıyaslandığında, bozulmuĢ glikoz toleransı ve diyabet ile anlamlı olarak iliĢkili

bulunmuĢlardır. BaĢlangıçta normal glikoz toleransına sahip olan ve müteakiben

bozulmuĢ glikoz toleransı geliĢtiren bireyler, derin ceplere sahip olmaya daha

yatkındılar (Scannapieco, 2005).

Sistemik enfeksiyonlar insülinin etkisine karĢı dokuların insülin direncini arttırdığı

için, pankreas da insülin direncinin üstesinden gelebilmek için insülin sekresyonunu

arttırmak zorunda kalıyor. Hiç endojen insülin üretemeyen tip-1 diyabetli bireylerde

böyle bir insülin rezistansı daha fazla miktarda insülin enjeksiyonunu gerektirir.

Halihazırda artmıĢ insülin rezistansı olan tip-2 diyabetli hastalarda enfeksiyonla

iliĢkili olarak artmıĢ rezistans, hipergliseminin daha da Ģiddetlenmesine sebep olur.

Hasta sistemik hastalıktan kurtulduktan sonra bile insülin rezistansı dokularda kalır;

insüline karĢı doku duyarlılığı hastalıktan sonra haftalarca veya aylarca normale

dönmez. Periodontal enfeksiyon benzer bir Ģekilde insülin rezistansında artıĢa sebep

olabilir ve bu da sonrasında zayıf glisemik kontrol ile sonuçlanabilir (Grossi ve ark.,

2004).

Obezite, insülin rezistansının en önemli nedenidir ve tip-2 diyabet, hipertansiyon ve

kardiyovasküler hastalık için önemli bir risk faktörüdür. Genç eriĢkinlerde

periodontitis ve obezite arasında anlamlı bir iliĢki bulunmuĢtur (Al-Zahrani, 2003).

Adipositlerin metabolik olarak son derece aktif hücreler oldukları anlaĢılmıĢtır.

Adipositler, enerji harcamasını regüle etmede önemli olan leptin ve adinopektin gibi

moleküllerin üretiminde oldukça aktiftir. Adipositler ayrıca TNF-α üretiminde de

66

aktiftirler. TNF-α kan seviyeleri obez kiĢilerde artmıĢtır ve kilo kaybından sonra

azalmaktadır. Ayrıca diyabetli kiĢilerde, özellikle de periodontitisi olanlarda bu

seviye artmıĢtır. Diyabetli olmayan kiĢilerdeki monositlere kıyasla diyabetli

kiĢilerdeki monositler periodontal patojenlerle stimüle edildiklerinde 24-32 katı

seviyede TNF-α üretirler (Salvi ve ark., 1997). Diyabetli hastalarda sistemik

dolaĢıma TNF-α‟nın salınması insülin rezistansına sebep olabilir, ve periodontal

tedavi dolaĢımdaki TNF-α seviyelerinin azalmasına ve insülin rezistansı indeksinin

azalmasına neden olabilir (Nishimura ve ark., 2003).

TNF-α , hücre yüzey insülin reseptör substratı (IRS-1) antagonistidir. TNF-α , insülin

reseptörünün fosforilasyonunu ve translokasyonunu inhibe eder (Ling ve ark., 1994;

Kanety ve ark., 1995). Bunu yaparak, insülin reseptörünün TNF-α tarafından bloke

edilmesi intrasellüler glikoz transportunu ve insülinin etkisini inhibe eder ve insülin

rezistansına sebep olur. Son kanıtlar kronik periodontal enfeksiyonun da insülin

rezistansına sebep olduğunu önermektedir (Nishimura ve Murayama, 2001).

Subgingival biyofilmdeki bakterilerden gelen LPS ve diğer hücre yüzey toksinlerine

cevap olarak TNF-α‟nın kronik up-regülasyonu, risk altındaki bireyler için insülin

rezistansı durumuna yol açan bir mekanizma gibi görülmektedir.

ġekil 1.21., periodontal enfeksiyonun ve periodontal bakterilere yanıt olarak

enflamatuvar sitokinlerin up-regülasyonunun ne Ģekilde insülin rezistansı durumunu

Ģiddetlendirdiğini ve metabolik anormallikleri hızlandırıp arttırdığını gösteren bir

model sunmaktadır. Buna karĢılık olarak, duyarlı bireyler ya tip-2 diyabet ya da

kardiyovasküler hastalığa uygun hale gelir.

Ġnsülin-rezistan durumlardaki gibi dolaĢımdaki aĢırı insülin, kronik periodontal

enfeksiyon ile kardiyovasküler hastalık veya tip-2 diyabet gibi sistemik durumun

kötüleĢmesi arasında ortak bir bağ olarak fonksiyon gösterebilir. Sistemik

enflamasyonun ve TNF-α‟nın aĢırı sentezi ve sekresyonunun, diabetus mellitus ve

periodontal hastalık arasındaki çift yönlü iliĢki ile ilgili muhtemel mekanizmalar

oldukları görülmektedir (Grossi ve ark., 2004).

67

Şekil 1.21. Obezite, periodontal hastalık, tip-2 diyabet, ve kardiyovasküler hastalık.

Ġnsülin rezistansını periodontal enfeksiyon ile tip-2 diyabet ve kardiyovasküler hastalık

gibi sistemik komplikasyonlar için muhtemel ortak bir mekanizma olarak açıklayan

model. Ġnsülin rezistansı (çoğunlukla obezite tarafından baĢlatılır ve Ģiddetlendirilir)

hiperinsülinemi ve hiperglisemi ile sonuçlanır ve bu da glisemik kontrolü kötüleĢtirir.

Hiperglisemi de periodontal hastalık riskini arttırabilir. Ġnsülin rezistansı hiperlipidemi ile

de iliĢkilidir (CH, kolesterol; TG, trigliseridler). Obezite ile iliĢkili artmıĢ TNF-α

seviyeleri karaciğerden artmıĢ CRP üretimi ile sonuçlanabilir ve bu da hiperlipidemiyi

Ģiddetlendirebilir. ArtmıĢ lipid seviyeleri, özellikle de LDL ve TG, kalp hastalığı riskini

arttırır ve periodontal hastalık patogenezinde rol oynayabilir (Grossi ve ark., 2004).

1.10. Amaç ve Kapsam

Yaptığımız çalıĢmada; erken yaĢlarda KAH tanısı konulmuĢ olan hastalarla

ateroskleroz veya KAH bulunmayan bireyler arasında bazı periodontal ve sistemik

parametreler bakımından kıyaslama yaparak, periodontal hastalık gibi enflamatuvar

bir durumun erken yaĢlarda ortaya çıkıĢı ile erken yaĢlarda KAH geliĢimi arasında

bir iliĢki bulunup bulunmadığının değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır.

Periodontal hastalık gibi lokalize oral bir durumun sistemik bir etkisinin olabileceği

ihtimali araĢtırmacılar için bir ilgi konusu haline gelmiĢtir. Yalnızca ağrı oluĢturunca

dikkat çeken ve genelde ihmal edilen bir durumun uzun dönemde sistemik etkilerinin

bulunma ihtimali, hastalarda da merak uyandırmaktadır. DiĢ hekimliği açısından

Periodontal Hastalık

Obezite

TNF- α

Ġnsülin Rezistansı Karaciğer

CRP

Hiperinsülinemi

Hiperglisemi Hiperlipidemi

(CH , TG )

Tip-2 diyabet Kalp hastalığı

68

böyle bir ilgi bir bakıma iyidir; çünkü ağız bakımını ihmal etmekte olan kiĢiler

ağızlarına daha fazla dikkat çevireceklerdir ve düzenli bakıma ihtiyaç duyacaklardır.

Bu fikir belirgin bir halk sağlığı önemi taĢımaktadır, çünkü eğer bu doğru ise

periodontal enflamasyonun tedavi edilmesi ateroskleroz gibi yaygın ve çoğunlukla

ölümcül bir kronik hastalığın önlenmesini sağlayacaktır. Bu çalıĢmada da, agresif

periodontitis veya erken yaĢlarda ortaya çıkan kronik periodontitis gibi enflamatuvar

periodontal hastalıkların bu bireyleri hayatlarının erken bir evresinde

kardiyovasküler hastalık bakımından yüksek risk grubuna dahil etmede etkili

olabileceği ortaya çıkarsa, bu bireylerin erken periodontal tedavilerinin yaĢam

standartlarını yükseltmenin de ötesinde hayati önem arz ederek bu sebebe bağlı

olarak hastalığın ortaya çıkıĢının engellenmesi yoluyla ömürlerini uzatmada, veya

yaĢam kalitelerini arttırmada etkili olabileceği fikri desteklenmiĢ olacaktır.

69

2. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalıĢma, Ankara Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Koordinasyon Birimi

tarafından 07B3334001 proje numarası ile desteklenmiĢtir. Ankara Üniversitesi DiĢ

Hekimliği Fakültesi Etik Kurulu‟ndan onayı alınan araĢtırmaya dahil edilen tüm

katılımcılara araĢtırma ile ilgili bilgi verilmiĢtir, ve her biri gönüllü onam formu

imzalamıĢtır. Tüm katılımcıların intraoral muayenesi, anamnez alma iĢlemi ve dosya

bilgilerinin kaydı aynı araĢtırmacı tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir.

2.1. Araştırmanın Türü

GerçekleĢtirdiğimiz çalıĢma, bir vaka-kontrol araĢtırmasıdır.

2.2. Hasta Tanımı ve Sayısı

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalında

tedavisi yapılmakta olan, KAH teĢhisi konulmuĢ 50 veya daha genç yaĢtaki 90 hasta

vaka grubunu oluĢturmuĢtur. Kontrol grubu ise; Ankara Üniversitesi personeli ve

yakınları ile KAH grubundaki hastaların yakınları arasından, aterosklerozu (ve

ateroskleroza bağlı bir hastalığı) veya sistemik enflamatuar bir hastalığı bulunmayan,

ve KAH grubununkine benzer yaĢ, cinsiyet, ve sigara kullanımı dağılımına sahip, ve

diğer özellikler bakımından toplumdan rastgele seçilen 90 kiĢiden oluĢmaktadır.

2.2.1. Araştırmaya Dahil Olma Ölçütleri

a) Vaka grubu için: 50 ve altı yaĢlarda olmak, koroner ateroskleroz veya

aterosklerotik olaylara bağlı olarak geliĢen bir kardiyovasküler hastalık teĢhisi

konulmuĢ olması.

70

b) Kontrol grubu için: 50 yaĢ ve altı yaĢlarda olmak, koroner arter/serbrovasküler/

periferik arter hastalığı ile iliĢkili ateroskleroz veya herhangi bir vaskülit tanısı

almamıĢ olma. Sistemik enflamatuvar bir hastalığa sahip olmama. Vaka

grubununkine benzer yaĢ, cinsiyet, (eğitim düzeyi, gelir düzeyi ) ve sigara kullanım

durumu ve sayısı dağılımına sahip olma, diğer özellikler bakımından toplumdan

rastgele seçilme.

2.2.2. Araştırmadan Çıkartılma Ölçütleri

a) Vaka grubu için: Hastanın sistemik durumunun ağız içi ölçümlere ve radyograf

alınmasına müsade etmeyecek derecede kötüleĢmesi, veya hastanın özel bir

durumundan dolayı bunların gerçekleĢtirilme imkanının bulunmaması (örn:

hamilelik, vb.), sistemik hastalığa bağlı periodontitis bulunması, katılımcının

araĢtırmaya katılmaktan vazgeçmesi.

b) Kontrol grubu için: Sistemik hastalığa bağlı periodontitis bulunması, katılımcının

araĢtırmaya katılmaktan vazgeçmesi.

2.2.3. Araştırmaya Son Verme Ölçütleri

AraĢtırmaya son verilmesini gerektirecek bir durum mevcut değildir.

2.3. Birlikte Uygulanan Diğer Tedavi Türleri

Herhangi bir ek tedavi uygulanmadı.

71

2.4. Yapılan Klinik ve Laboratuvar Testler

2.4.1. İntraoral Klinik Ölçümler

KAH grubundaki hastaların büyük bölümü sağlık durumları el vermediği için Ankara

Üniversitesi Kalp Merkezi‟nde odalarında, genel sağlık durumları daha iyi olanlar ise

kabul ettikleri takdirde Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Periodontoloji

kliniğinde muayene edilmiĢtir. Kontrol grubundaki bireylerin büyük çoğunluğu ise

periodontoloji kliniğimizde muayene edilmiĢtir. Klinik indeks ve diğer ölçümler

Williams periodontal sondası ve ağız aynası kullanılarak yapılmıĢtır. Ġndeks

değerlendirmeleri her bir diĢin 4 bölgesinden (mesiobukkal, midbukkal, distobukkal,

midpalatinal/midlingual) yapılmıĢtır. Değerlendirilen parametreler:

1. Plak indeksi (PĠ).

2. Gingival indeks (GĠ).

3. Sondalamada kanama (SK), (+/-).

4. Süpurasyon (S), (+/-).

5. Sondalama Cep Derinliği (CD).

6. Klinik Ataçman Kaybı (AK).

7. DiĢeti çekilmesi (DÇ).

8. Furkasyon Problemi (FP).

9. Mobilite (M).

10. Kalan ve kaybedilen diĢ sayıları.

Bunlara ek olarak diĢ çürükleri (lokalizasyonu ve tipi), diĢteki çatlaklar ve aĢınmalar,

perikoronitis ve apseler, fistüller, mevcut restorasyonlar (hareketli protez, kron-

köprü, dolgu, kanal dolgusu; lokalizasyonu, tipi, maddesi, uyumu, kırıklar),

perküsyon ve palpasyon hassasiyeti, migrasyonlar, maloklüzyonlar

(fizyolojik/patolojik migrasyon, migrasyonun yönü, rotasyon, inklinasyon,

72

ekstrüzyon, intrüzyon, diastemalar, deep-bite, over-bite, open-bite, cross-bite,

çapraĢıklık, oklüzal travma, vb.‟den etkilenen diĢler) da değerlendirildi. Her katılımcı

için ayrıca Total Dental Ġndeks (TDĠ) hesaplandı.

Elde edilen klinik periodontal veriler ve radyogarflar kullanılarak katılımcılara

periodontal tanı konulmuĢtur (mevcut periodontal tanı). Bu teĢhisler iki Ģekilde

gruplandı; “gingivitis”, “kronik periodontitis”, “agresif periodontitis”, “total

diĢsizlik” olarak birinci gruplama yapılırken; “lokalize gingivitis”, “generalize

gingivitis”, “lokalize kronik periodontitis”, “generalize kronik periodontitis”,

“lokalize agresif periodontitis”, “generalize agresif periodontitis”, “total diĢsizlik”

olarak yaygınlığı da içeren ikinci bir gruplama daha yapıldı.

Türünden bağımsız olarak periodontitis tanısı alan tüm hastalarda kemik yıkımının

yaygınlığına göre ayrı bir gruplama daha yapıldı (total yıkım yaygınlığı durumu).

Buna göre: “generalize periodontal yıkım”, “lokalize periodontal yıkım”,

“periodontal yıkım yok” alt grupları oluĢturuldu. Mevcut diĢlerde bölgelerin

≤%30„unda klinik ataçman kaybı varlığında “lokalize periodontal yıkım var”,

bölgelerin >%30‟unda klinik ataçman kaybı varlığında “generalize periodontal yıkım

var”, hiç klinik ataçman kaybı bulunmaması durumunda ise “periodontal yıkım yok”

kabul edildi.

2.4.1.1. Plak İndeksi

Hastaların oral hijyen düzeylerini belirlemek için mevcut eklenti varlığı ve miktarı

Silness ve Löe‟nin plak indeksi (PĠ) ile değerlendirilmiĢtir. Williams periodontal

sondası ile ölçülen skor değerleri kaydedilmiĢtir. Her katılımcı için ortalama PĠ

hesaplanmıĢtır. Plak indeksi skorlaması Ģu Ģekildedir (Silness ve Löe, 1964):

0 : DiĢte gingival alanda plak mevcut değildir.

1 : Serbest diĢeti kenarında ve diĢte buna komĢu yüzeyde çıplak gözle

görülmeyen, ancak gingival sulkus ağızında gezdirildiğinde sondanın ucunda

73

film halinde fark edilen plak varlığı.

2 : Gingival bölge ve diĢeti kenarına komĢu diĢ yüzeyi inceden orta kalınlığa

kadar plak ile kaplıdır ve çıplak gözle de izlenir.

3 : DiĢeti cebi ve diĢeti kenarına komĢu diĢ yüzeyinde yoğun yumuĢak eklenti

veya diĢtaĢı varlığı.

2.4.1.2. Gingival İndeks

Marjinal diĢetinde enflamasyonun klinik bulgularını değerlendirmek amacıyla

gingival indeks (GĠ) kullanılmıĢtır. Her katılımcı için ortalama GĠ hesaplanmıĢtır.

Gingival indeks skorlaması Ģu Ģekildedir (Löe ve Silness, 1963):

0 : Marjinal diĢetinde enflamasyon bulgusuna rastlanmaz, diĢeti sağlıklıdır.

1 : DiĢetinde hafif renk değiĢikliği ve ödem mevcuttur. Sondalama sonrası

kanama görülmez. Hafif enflamasyon mevcuttur.

2 : DiĢeti parlak, ödemli ve hiperemiktir. Sondalama sonrası kanama oluĢur.

Orta dereceli enflamasyon mevcuttur.

3 : DiĢetinde belirgin kırmızılık ve ödem vardır. Ülserasyonlar görülür.

Sondalama sonrası veya spontan kanamaya eğilim görülür. ġiddetli

enflamasyon mevcuttur.

2.4.1.3. Sondalama Cep Derinliği

Williams periodontal sondası diĢin uzun aksına paralel olacak Ģekilde cep içerisine

yerleĢtirilir ve cep tabanında direnç hissedilen yerde durulur. Cep tabanından diĢeti

74

marjinine kadar olan mesafe mm olarak ölçülür. Her katılımcı için ortalama CD

değeri hesaplanmıĢtır. Ayrıca ölçüm yapılan her bölgede cepler derinliklerine göre

“sığ cep” (CD: 1-3 mm), “orta derinlikte cep” (CD: 4-6 mm), “derin cep” (CD ≥ 7

mm) olarak da sınıflanmıĢtır ve bu alt sınıfların her biri için de tüm bölgelerde

görülme oranları ayrı ayrı yüzde (%) olarak hesaplanmıĢtır.

2.4.1.4. Sondalamada Kanama

Cep tabanı ve cep içi epitelin enflamatuvar durumunu saptamak amacıyla yapılan

değerlendirmedir (Löe, 1967). Cep derinliği ölçümünden 30 sn sonra sulkustan

kanama olup olmamasına göre pozitif(/var) (+), veya negatif(/yok) (-) olarak

skorlama yapılır. Her katılımcı için SK(+) bölge yüzdesi Ģu formülle hesaplandı:

(“SK(+) bölge sayısı” x 100) / (“toplam mevcut diĢ sayısı” x 4)

2.4.1.5. Süpurasyon

Parmak basıncı ile (ve/veya cep derinliği ölçümü sonrasında) gingival sulkustan

gelen eksüda (püy) varlığı her diĢin dört bölgesinde süpurasyon (S) var (+) veya yok

(-) olarak kaydedilmiĢtir. Varlığı aktif yıkım ile ilgili bir bulgudur. (Singh ve ark.,

1977).

2.4.1.6. Klinik Ataçman Kaybı

Katılımcılara ait her bir diĢin dört bölgesinde Williams periodontal sondası

kullanılarak cep tabanından mine-sement birleĢimine kadar olan mesafe (klinik

ataçman kaybı, AK) mm olarak ölçülüp kaydedilmiĢtir. Her katılımcı için ortalama

AK hesaplanmıĢtır. Ayrıca her bölgede AK Ģiddetine göre “hafif Ģiddetli AK” (AK:

1-2 mm), “orta Ģiddetli AK” (AK: 3-4 mm), ve “Ģiddetli AK” (AK ≥ 5 mm) olarak da

sınıflanmıĢtır ve bu alt sınıfların her biri için de tüm bölgelerde görülme oranları ayrı

75

ayrı yüzde (%) olarak hesaplanmıĢtır.

2.4.1.7. Dişeti Çekilmesi

Her katılımcıda her diĢin dört bölgesinde Williams periodontal sondası kullanılarak

diĢeti marjininden mine-sement birleĢimine kadar olan mesafe “diĢeti çekilmesini”

(DÇ) ifade etmek üzere mm olarak ölçülüp kaydedilmiĢtir.

2.4.1.8. Mobilite

Hekimin kuvvetiyle oluĢturulan, diĢteki horizontal ve vertikal yer değiĢtirmenin

ölçümüdür. DiĢlerdeki mobilitenin (M) değerlendirilmesinde Miller‟in mobilite

sınıflaması kullanılmıĢtır. Ġki aletin sap kısımları ile diĢ tutulur ve bukkolingual

yönde hareket etmeye zorlanır. Horizontal mobilite, harekete zorlanan diĢ üzerinde

belirlenen sabit bir nokta „referans noktası‟ olarak alınarak değerlendirilir. Ayrıca

aksiyal yönde de değerlendirilir (Miller, 1938). Sınıflama Ģöyledir:

Sınıf I : Kuvvet uygulandığında farkedilir hareketin olmaması.

Sınıf II : 1 mm‟den az hareketlilik.

Sınıf III : 1 - 2 mm arası hareketlilik.

Sınıf IV : 2 mm‟yi aĢan, vertikal yönde veya rotasyonel hareketlilik.

2.4.1.9. Furkasyon Problemi

Ġki veya üç köklü diĢlerde bifurkasyon ve trifurkasyonların periodontal hastalık

tarafından etkilenme durumunu gösterir.

76

Furkasyon problemi (FP) sınıflaması (Glickman, 1953) Ģöyledir:

1. Derece: BaĢlangıç furkasyon tutulumudur. DiĢe okluzalden bakıldığında

bukkolingual olarak sondanın 2 mm‟den fazla diĢin altına girmediği

durumdur. Sonda ile furkasyon alanına ulaĢılır, fakat furkasyon çatısının

altına girilmez. Periodontal cep, kemik üstü ceptir. Furkasyon bölgesinde çok

az kemik kaybı vardır. Belirgin radyografik bir değiĢiklik görülmez.

2. Derece: (Cul de sac). Sonda ile furkasyon çatısının altına girilir, 2 mm‟yi geçen

ancak 4 mm‟yi geçmeyen lezyondur. Furkasyonun bir veya daha çok

bölgesinde kemik yıkımı vardır. Radyografik bulgu verir.

3. Derece: (Through through). Sonda ile furkasyonun karĢı tarafına geçilir, 4 mm‟yi

geçen bir problemdir. Kökler arasındaki kemik tamamen rezorbe olmuĢtur.

Fakat furkasyonun fasiyal ve/veya lingual giriĢi diĢeti dokusu ile kapanmıĢtır,

furkasyon giriĢi klinik olarak görülmeyebilir. Lezyon, kökler arasında

radyolusent alan olarak görüntü verebilmektedir.

4. Derece: 3. derece furkasyon lezyonundaki gibi kökler arası kemik tamamen

yıkılmıĢtır, ancak bu tip lezyonlarda diĢeti dokusu apikale doğru

çekildiğinden furkasyon giriĢi klinik olarak görülebilir.

2.4.1.10. Total Dental İndeks

Hem dental hem de periodontal enfeksiyonların Ģiddeti ile ilgili bilgi veren indekstir.

Bir katılımcı için olan toplam skor 0-10 arasında değiĢir, ve Ģu skor değerlerinin

toplanması ile hesaplanır (Mattila ve ark., 1989):

a) Çürük için:

i. Hiç çürük lezyonu yok : 0

ii. 1-3 tane çürük lezyonu var: : 1

77

iii. 4-7 tane çürük lezyonu var; ya da

alt veya üst çenede hiç diĢ yok : 2

iv. ≥ 8 tane çürük lezyonu var;

ya da kalmıĢ kök var;

ya da hiç diĢ yok : 3

b) Periodontitis için:

i. Periodontitis yok : 0

ii. 4-5 mm derinlikte diĢeti cebi var : 1

iii. ≥ 6 mm derinlikte diĢeti cebi var : 2

iv. DiĢeti cebinde makroskopik pü var: 3

c) Periapikal lezyonlar için:

i. Periapikal lezyon yok : 0

ii. 1 tane periapikal lezyon var;

ya da vertikal kemik içi cep var;

ya da her ikisi de var : 1

iii. 2 tane periapikal lezyon var : 2

iv. ≥ tane periapikal lezyon var : 3

d) Perikoronitis için:

i. Perikoronitis yok : 0

ii. Perikoronitis var : 1

2.4.2. Dental Radyografik Değerlendirme

Katılımcılardan birer adet panoramik radyograf (ortopantomograf) alınmıĢtır. Kemik

yıkım paternleri, lokalizasyonu, türü ve miktarı, diğer dental ve periodontal lezyonlar

incelenmiĢtir ve periodontal hastalık tanısı konulmasında kullanılmıĢtır. Ayrıca

mevcut restorasyonların durumu, çürükler, periapikal lezyonlar ve furkasyon

problemleri değerlendirilmiĢtir.

78

2.4.3. Laboratuvar Testleri

KAH grubundaki hastaların hospitalize edildikleri zamana ait olan kan değerleri,

hastane arĢivindeki hasta dosyalarından elde edilmiĢtir. Kontrol grubundaki

bireylerden bazılarının baĢka bir nedenle yaptırdıkları kan tahlili sonuçları

kullanılmıĢtır.

Not edilen tam kan ve biyokimya parametreleri ve normal referans aralıkları

Ģöyledir:

1) WBC : (Erkek) 4,1-10,9 ; (Kadın) 4,0-10,4 (x 103/μL)

2) Platelet sayısı (PLT) : (Erkek) 184-370 ; (Kadın) 196-451(x 103/μL)

3) Glukoz (açlık) : 70-110 (mg/dL): normal

(110-125 mg/dL: IFG) (WHO, 2006)

(>125 mg/dL: Diyabet) (WHO, 2006)

4) Hemoglobin (HGB) : (Erkek) 12,9–16,6 ; (Kadın) 11,6-14,9 (g/dL)

5) TK : < 200 (mg/dL) : istenen.

200–239 (mg/dL) : sınırda yüksek.

≥ 240 (mg/dL) : yüksek.

6) LDL : 60–130 (mg/dL) : istenen.

130–159 (mg/dL) : sınır değer.

≥ 160 (mg/dL) : yüksek.

7) HDL : 40-60 (mg/dL)

Erkek: < 40 mg/dL ve kadın: < 50 mg/dL ;

KAH için yüksek risk; düĢük HDL.

40-59 mg/dL ; orta HDL düzeyi; normal.

> 60 mg/dL ; KAH‟a karĢı koruyucu olduğu

kabul edilen optimum durum; yüksek HDL.

(AHA, NIH ve NCEP kriterlerine göre).

8) TG : < 150 (mg/dL)

9) VLDL : < 30 (mg/dL)

10) Kreatinin : (Erkek) 0,5–1,4 ; (Kadın) 0,5-1,3 (mg/dL)

79

11) Sedimantasyon : (Erkek) 0-20 ; (Kadın) 0-25 (mm/saat)

12) Fibrinojen : 200–400 (mg/dL)

13) (Nefelometrik) CRP : 0–0,3 (mg/dL) : normal.

<0,1 : düĢük kardiyovasküler risk; normal CRP.

[0,1-0,3] : orta seviye kardiyovasküler risk;

normal CRP.

(0,3-1] : yüksek kardiyovasküler risk; yüksek.

>1 : akut sistemik enflamasyon; yüksek CRP.

(AHA/CDC kriterlerine göre).

14) BUN : 6–20 (mg/dL)

Oldukça normal kreatinin ve bununla birlikte görülen yükselmiĢ BUN düzeyi, kalp

yetmezliğinde görüldüğü gibi böbreklerdeki kan akımında göreceli olarak azalmıĢ

kan akımına fizyolojik bir cevap oluĢtuğuna iĢaret ediyor olabilir. Serum kreatinin

düzeyi, MĠ geçiren hastalarda kalp kasındaki hasarın bir bulgusudur.

Ġstatistiksel değerlendirmeler yapılırken bu parametreler iki Ģekilde kullanılmıĢtır.

Bunlardan ilki sonuçların sayısal değerleri iken, diğeri ise normal referans aralıkları

kriter alınarak ilgili parametre için oluĢturulan “düĢük”, “normal”, “yüksek” alt

sınıflarıdır.

2.5. Anamnez Formu

Hem KAH hem de kontrol grubundaki bireylerin her birine anamnez formunda Ģu

bilgileri hedefleyen sorular sorulmuĢtur:

a) Demografik bilgileri, Ģunları içerecek Ģekilde:

i. YaĢ: (yıl).

ii. Cinsiyet: kadın / erkek.

iii. Eğitim durumu: eğitimsiz/ ilkokul/ ortaokul/ lise/ üniversite ve üzeri.

iv. Aylık geliri: asgari ücret altı / asgari ücret / asgari ücret üzeri.

80

v. Mesleği: iĢsiz / emekli / çalıĢan.

vi. Medeni durumu: evli, bekar (/boĢanmıĢ/dul(vefat)).

b) Ġntraoral hikayesini ve Ģikayetlerini:

i. DiĢleri ile ilgili Ģu andaki Ģikayeti: hastanın kendi ifadesi ile.

ii. DiĢetleri ile ilgili Ģu andaki Ģikayeti: hastanın kendi ifadesi ile.

iii. Ağız kokusu: hiçbir zaman/ nadiren/ zaman zaman/ sıklıkla/ her

zaman.

iv. Ağızda kötü tat: hiçbir zaman/ nadiren/ zaman zaman/ sıklıkla/ her

zaman.

v. Ülserasyonlar: hiçbir zaman/ nadiren/ zaman zaman/ sıklıkla/ her

zaman.

vi. Aft: hiçbir zaman/ nadiren/ zaman zaman/ sıklıkla/ her zaman.

vii. DiĢ sıkma / gıcırdatma: hiçbir zaman/ nadiren/ zaman zaman/ sıklıkla/

her zaman.

viii. Ağız solunumu: hiçbir zaman/ nadiren/ zaman zaman/ sıklıkla/ her

zaman.

ix. DiĢeti ağrısı: hiçbir zaman/ nadiren/ zaman zaman/ sıklıkla/ her

zaman.

x. DiĢeti kanaması: hiçbir zaman/ nadiren/ zaman zaman/ sıklıkla/ her

zaman.

xi. DiĢetlerinde ĢiĢlik: hiçbir zaman/ nadiren/ zaman zaman/ sıklıkla/ her

zaman.

xii. Tekrarlayan apseler: var/yok, hangi diĢler, kaç kez.

xiii. DiĢlerde sallanma (mobilite) hikayesi: geçmiĢteki ve Ģu andaki.

xiv. Migrasyonlar ve maloklüzyonlar ile ilgili hastanın ifadeleri.

xv. Mevcut ve geçmiĢteki perküsyon ve palpasyon hassasiyeti hikayesi.

xvi. Mevcut ve geçmiĢteki apseler ve fistüller ile ilgili hikaye.

xvii. Mevcut ve geçmiĢteki çürükler ile ilgili hikaye.

xviii. Mevcut ve geçmiĢteki restorasyonlar ile ilgili anamnez bulguları.

xix. DiĢ kayıpları ve nedenleri: hangi diĢler; travma (kırık) / çürük /

sallanma (mobilite)/tekrarlayan apse; (hepsi, en çok, eĢit, en az, yok).

81

xx. Dental / gingival Ģikayetlerin ilk baĢlama yaĢı, süresi, sıklığı (nadiren/

zaman zaman/ sıklıkla/ her zaman).

c) Sistemik hikayesi, kullandığı ilaçlar: Aile hikayesi, diyabet, hipertansiyon,

hiperlipidemi, kronik böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, guatr, periferal arter

hastalığı, serebrovasküler olay, ve diğer hastalıkların varlığı, ve baĢlama yaĢı;

kalp krizi, koroner anjiyografi, baypas, PKG, stent yerleĢtirilmesi, balon

anjiyoplastisi iĢlemi yapılıp yapılmadığı, sayısı, ilk yapılma yaĢı, ne zaman

yapıldıkları; Ģu anda kullandıkları ilaçlar, hastaneye yatmadan önce

kullandıkları ilaçlar.

d) Alkol kullanımı: yok/bırakmıĢ/var; hiç /nadir (sosyal içici) / günlük içici;

baĢlama yaĢı, kaç yıldır kullanıldığı, ne zaman bırakıldığı (yıl).

e) Sigara kullanımı: yok/bırakmıĢ/var; sayısı (adet/gün), baĢlama yaĢı, kaç yıldır

kullandığı, ne zaman bırakıldığı (yıl). Sigara bırakıldıktan sonra 1 gün

içerisinde bile MĠ geçirme riski azalır. Sigara bırakıldıktan sonraki 1 yılda

çok yüksek olan olan kalp hastalığına yakalanma riski yarıya iner. Koroner

olaylar riski, 5 yıl içerisinde hiç içmemiĢ bir kiĢinin seviyesine düĢer. Kalp

hastalığı bulunanlarda ise sigarayı bırakmak, rekürent infarktüs veya

mortalite riskini yarıya düĢürür (New Zealand Ministry of Health / Yeni

Zellanda Sağlık Bakanlığı, 1999). Buna göre, sigara içim durumu bakımından

katılımcılar iki altgruba ayrılmıĢtır. Sigara içmekte olanlar ile bırakma süresi

„≤ 1 yıl‟ olanlar “sigara bakımından KAH için yüksek risk grubunu”, hiç

sigara içmemiĢ olanlar ile sigara bırakma süresi „> 1 yıl‟ olanlar ise “sigara

bakımından KAH için düĢük risk grubunu” oluĢturmuĢtur.

f) KiĢisel ağız bakımı ve periodontal tedaviler:

i. DiĢ hekimini ziyaret sıklığı: hiç gitmemiĢ/ Ģikayeti oldukça/ 3 ayda

bir/ 6 ayda bir/ 1 yılda bir/ 2 yılda bir.

ii. Daha önce gördüğü periodontal tedaviler ve zamanı: (diĢtaĢı temizliği/

küretaj/ diĢeti ameliyatı; kaç kez, ilk ve en son ne kadar süre önce

82

yapıldıkları, tekrar edilip edilmediği).

iii. DiĢ fırçalama alıĢkanlığı: var/yok, sıklığı (kez/gün).

iv. DiĢ arası temizliği: var/yok; diĢ ipi/kürdan/diğer; sıklığı (hiç, nadiren,

günlük).

g) Boy ve kilo sorularak VKĠ değeri: (kg/m2); Egzersiz (saat/hafta) soruldu.

h) (VAS üzerinde) 0 ile 10 arasında (1‟er birim ara ile) değer vererek kendi

belirttikleri genel stres düzeyleri.

Katılımcıların klinik ve radyografik periodontal verileri ve tanıları ile, bu anamnez

formundaki (geçmiĢteki periodontal ve dental Ģikayetler, ağız kokusu, kötü tat, diĢeti

ağrısı, diĢeti kanaması, diĢetlerinde ĢiĢme, tekrarlayan apseler, diĢlerde sallanma ya

da yer değiĢtirme, diĢ kayıpları ve nedenleri, gingival Ģikayetlerin ilk baĢlama yaĢı ve

süresi ile sıklığı, diĢ hekimi ziyaret sıklığı ve bu ziyaretlerde gerçekleĢtirilen

periodontal tedavilerin türü ve sayısı ile ilk ve son gerçekleĢtirildikleri tarihler,

kiĢisel ağız bakım alıĢkanlıkları ile ilgili) sorulardan elde edilen katılımcının

periodontal geçmiĢine dair bilgiler birleĢtirilerek, geçmiĢ periodontal tanıları tespit

edilmiĢtir. Bu teĢhisler üç farklı Ģekilde gruplandırılmıĢtır: “sağlıklı/gingivitis”,

“kronik periodontitis”, “agresif periodontitis” olarak birinci gruplama yapılırken;

“sağlıklı/gingivitis”, ve periodontitis tanısı alanlar için “lokalize kronik

periodontitis”, “generalize kronik periodontitis”, “lokalize agresif periodontitis”,

“generalize agresif periodontitis” olarak yaygınlığı da içeren ikinci bir gruplama

daha yapılmıĢtır. Üçüncü gruplamada ise geçmiĢteki periodontal enfeksiyöz ve

enflamatuvar olayların Ģiddeti göz önünde bulundurulmuĢtur ve buna göre: ciddi

enflamasyon, veya yıkım bulgusu ve hikayesi bulunmayan katılımcılar

“sağlıklı/gingivitis”; daha seyrek eksaserbasyonlar, diĢeti kanaması veya ağrısı ya da

ĢiĢme gibi hasta Ģikayetlerinin nadir olarak ortaya çıktığı, belirgin Ģikayet

yaratmayan enflamtuvar hadiseler veya apse gibi akut olayların sık görülmediği ve

daha sakin seyirli olan periodontal hastalık geçirmiĢ olan grup “geçmiĢi ılımlı

periodontal hastalık”; sık eksaserbasyonlar, diĢeti kanaması veya ağrısı ya da ĢiĢme

gibi hasta Ģikayetlerinin sık ortaya çıktığı enflamtuvar hadiseler veya apse gibi akut

83

olaylar görülen ve daha akut ve Ģiddetli seyirli periodontal hastalık görülen grup

“hızlı progresif geçmiĢli periodontal hastalık” olarak kabul edilmiĢtir.

2.6. Koroner Değerlendirme

KAH grubundaki hastaların hasta dosyalarından Ģu bilgiler not edilmiĢtir: Koroner

anjiyografi raporunda mevcut aterosklerotik lezyonların darlık oranları (%) ve

lokalizasyonları; aile hikayesi (var/yok), diyabet (var/yok), hipertansiyon (var/yok),

hiperlipidemi/dislipidemi (var/yok), kronik böbrek yetmezliği (var/yok), kalp

yetmezliği (var/yok), guatr (var/yok), periferal arter hastalığı (var/yok),

serebrovasküler hastalık (var/yok), ve diğer hastalıklar bakımından hastanın sistemik

durumu ile ilgili bilgiler; önceki MĠ, koroner anjiyografi, baypas (var/yok), PKG,

stent yerleĢtirilmesi ve balon anjiyoplastisi iĢlemi hikayesi ve bunların sayısı, ne

zaman gerçekleĢtikleri, ilk gerçekleĢme/uygulanma yaĢı, yapılan veya planlanan

cerrahinin niteliği; kaç damar hastası oldukları (KAG sonucuna göre: normal koroner

arterler, duvar düzensizliği veya <%50 darlığa neden olan lezyon, 1-Damar hastalığı,

2-Damar hastalığı, 3-Damar hastalığı); kullanmakta oldukları ilaçlar, hastaneye

yatmadan önce kullandıkları ilaçlar; hastaneye yatırıldıkları zamana ait KAH ve risk

faktörleri ile iliĢkili kan parametreleri. >%50 darlık görülen Kritik Damar sayısı

(ilgili arter ve dalların herbirinin sayısı toplanarak), LM hastalığı (LM‟yi etkileyen

lezyonun varlığı), >%50 daralmaya sebep olan lezyon sayısı, ve toplam lezyon sayısı

(darlık oranından bağımsız olarak) ayrıca belirtilmiĢtir.

2.7. Alınan Güvenlik Önlemleri

Sondalama öncesinde hastanın medikal durumu doğrultusunda ihtiyaca göre

antibiyotik premedikasyonu uygulanmıĢtır. Amerikan Kalp Derneği‟nin önerilerine

göre, iĢlemden bir saat önce 2 gr amoksisilin, veya penisiline alerjisi olanlarda 600

mg klindamisin oral olarak önerilmektedir. Amerikan Kalp Derneği‟nin yeni

profilaktik antibiyotik rejimine göre postoperatif doz önerilmemektedir.

84

ÇalıĢmamızda penisiline alerjisi olan ve risk grubunda bulunan hiç bir hasta

bulunmadığından profilaksi uygulanırken 2 gr amoksisilin verilmiĢtir.

2.8. Veri Analiz Yöntemleri

Bu araĢtırmada dahil edilme ve çıkarılma kriterlerine sadık kalınarak oluĢturulan

vaka ve kontrol grupları arasında daha önce belirtildiği Ģekilde periodontal tanı,

klinik periodontal bulgular, radyografik bulgular, intraoral muayene bulguları,

anamnez bilgileri, kan tahlilleri, genel sistemik durum, ve KAH ile periodontal

hastalığa ait ortak risk faktörleri ile ilgili parametreler bakımından kıyaslama

yapılmıĢtır. Buna ek olarak KAH grubu içerisinde koroner değerlendirme, sistemik

durum ve kan tahlilleri ile periodontal tanı, klinik ve radyografik periodontal

bulgular açısından ilgili parametreler arasındaki iliĢki değerlendirilmiĢtir. Bu

değerlendirmeler için SPSS 13.0 for Windows istatistiksel analiz programı

kullanılmıĢtır. Kontrol ve KAH grupları arasındaki farklılıklar; nicel verilerden

normal dağılım gösterenler için bağımsız gruplarda ANCOVA analizi ile, nicel

verilerden normal dağılım göstermeyenler veya sıralı olan değiĢkenler için Mann

Whitney U testi ile incelenmiĢtir. Bu sıralı değiĢkenlerde her bir skor, altgruplara

ayrılan parametrenin değer büyüklükleri ile doğru orantılıdır. Nitel verilerde ise ki-

kare kullanılmıĢtır. KAH grubu içinde sistemik ve periodontal sağlık ile iliĢkili bazı

parametreler arasındaki korelasyon Spearman korelasyonu ile değerlendirilmiĢtir. p

değerinin 0,05‟ten küçük olduğu durumlarda (p < 0,05) aradaki iliĢki ya da fark

“istatistiksel olarak anlamlı” kabul edilmiĢtir. Ayrıca 0,05 < p < 0,10 olan durumlar

“marjinal düzeyde anlamlı” oldukları için bazı analizlerde ek olarak belirtilmiĢtir.

Mevcut periodontitisin, periodontal hastalık geçmiĢinin hızlı-progresif olmasının, ve

geçmiĢte agresif periodontitise sahip olmanın KAH görülme riski üzerine olan etki

büyüklükleri odds-ratio (OR, göreceli olasılıklar oranı, tahmini rölatif risk)

hesaplanarak ölçülmüĢtür. OR 1‟den anlamlı ölçüde büyükse araĢtırma hipotezi

desteklenmiĢ olur, yani bağımlı ve bağımsız değiĢkenler arasında nedensel bir iliĢki

olabileceği düĢünülür. OR büyüdükçe risk faktörü ile hastalık arasındaki iliĢki

güçlenir.

85

3. BULGULAR

KAH grubu; yaĢları 31 ile 50 arasında değiĢen ve yaĢ ortalaması 46,06±4,27 yıl ve

medyan değeri 47 olan, 10 kadın ile 80 erkek olmak üzere toplam 90 hastadan

oluĢmaktadır. KAH grubundaki hastaların KAH tanısı aldıkları yaĢlar ise 30 ile 50

arasında değiĢmektedir ve tanı yaĢı ortalaması 44,68±4,71 yıl; medyan değeri ise

45‟tir. KAH grubundaki tüm hastaların koroner arterlerinde KAG ile tespit edilmiĢ

çeĢitli düzeylerde aterosklerotik lezyonlar bulunmasının yanı sıra, yine ateroskleroza

bağlı olarak bu hastaların 16‟sında (% 17,8) PAH ve 4‟ünde (% 4,4) SVH tanısı

bulunmaktadır, 4 hastada (% 4,4) da kalp yetmezliği mevcuttur. AraĢtırmanın kontrol

grubunu 11‟i kadın, 79‟u erkek olmak üzere toplam 90 kiĢi oluĢturmaktadır. Kontrol

grubundaki katılımcıların yaĢları 30 ile 50 arasında değiĢmekte olup yaĢlarının

ortalaması 44,08±6,52 yıl ve medyan değeri 46,5‟tir. KAH ve kontrol gruplarının yaĢ

sıra ortalamalarının farklılaĢıp farklılaĢmadığına Mann-Whitney U testi ile

bakılmıĢtır. Sonuçlara göre KAH grubu sıra ortalamasının (95,09) kontrol grubu sıra

ortalamasından (85,91) istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde farklılaĢmadığı (p = 0,22)

bulunmuĢtur, Z = -1,208 , p > 0,05. Cinsiyet oranlarının iki grup arasında farklılaĢıp

farklılaĢmadığı ki-kare testi ile analiz edilmiĢtir. Cinsiyet oranlarının gruplar arasında

istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde farklılaĢmadığı (p = 0,81) bulunmuĢtur, Pearson

X2 (1, N = 180) = 0,054 , p > 0,05.

KAH grubundaki hastaların eğitim düzeyleri incelendiğinde 8 kiĢinin eğitimsiz (%

8,9), 31 kiĢinin ilkokul (% 34,4), 16 kiĢinin ortaokul (% 17,8), 18 kiĢinin lise (% 20)

ve 17 kiĢinin üniversite ve üzeri eğitim düzeyine (% 18,9) sahip olduğu bulunmuĢtur.

Bu kiĢilerin % 13,3‟ü (12 kiĢi) asgari ücretin altında, % 37,8‟i (34 kiĢi) asgari ücret,

% 48,9‟u (44 kiĢi) asgari ücret üzerinde bir gelire sahiptir. Kontrol grubunda ise 2

kiĢi eğitimsiz (% 2,2), 22 kiĢi ilkokul (% 24,4), 15 kiĢi ortaokul (% 16,7), 22 kiĢi lise

(% 24,4), 29 kiĢi üniversite ve üzeri eğitim düzeyine (% 32,2) sahiptir, ve bu kiĢilerin

% 4,4‟ü (4 kiĢi) asgari ücretin altında, % 18,9‟u (17 kiĢi) asgari ücret, % 76,7‟si (69

kiĢi) asgari ücret üzerinde bir gelir elde etmektedir. Eğitim düzeyi ve gelir düzeyi

sıralı değiĢkenler olarak kabul edilip KAH ve kontrol grupları için sıra

ortalamalarının farklılaĢıp farklılaĢmadığına Mann-Whitney U testi ile bakılmıĢtır.

86

Sonuçlara göre, KAH grubu eğitim düzeyi sıra ortalamasının (79,93) kontrol grubu

eğitim düzeyi sıra ortalamasından (101,07) anlamlı düzeyde daha düĢük olduğu (p =

0,005) tespit edilmiĢtir, Z = -2,805 , p < 0,05. KAH grubu gelir düzeyi sıra

ortalamasının da (77,62) kontrol grubu gelir düzeyi sıra ortalamasından (103,38)

anlamlı düzeyde (p < 0,001) daha düĢük olduğu saptanmıĢtır, Z = -3,833 , p < 0,05.

Sosyoekonomik durum için en önemli prediktör eğitim düzeyidir. ÇalıĢmamızda

eğitim düzeyi bundan sonraki bazı analizlerde kovaryant olarak alınmıĢtır. Eğitim

düzeyi ile gelir düzeyi yüksek düzeyde korele olduğu için, gelir düzeyi bu çalıĢmada

ayrı bir kovaryant olarak kabul edilmemiĢtir.

KAH grubunda “sigara içme durumu bakımından yüksek KAH riski” altında olan 64

hasta (% 71,1) ve “düĢük KAH riski” altında olan 26 hasta (% 28,9) bulunmaktadır.

Bu grupta içilen ort. sigara miktarı 22,15±17,01 adet/gün; ort. sigaraya baĢlama yaĢı

19,15±6,57 yıl; ort. sigara içme süresi 22,01±11,78 yıldır. Eski içiciler ise ort.

2,13±5,12 yıl önce sigarayı bırakmıĢlardır. Kontrol grubunda ise “sigara içme

durumu bakımından yüksek KAH riski” altında olan 74 kiĢi (% 82,2) ve “düĢük

KAH riski” altında olan 16 kiĢi (% 17,8) bulunmaktayken, bu grupta içilen ort. sigara

miktarı 19,36±11,01 adet/gün; ort. sigaraya baĢlama yaĢı 19,64±6,83 yıl; ort. sigara

içme süresi 22,96±10,41 yıldır. Bu grupta sigarayı bırakmıĢ olan katılımcıların ort.

2,71±2,48 yıl önce sigarayı bıraktıkları bulunmuĢtur. “Sigara içme durumu

bakımından yüksek KAH riski” ve “sigara içme durumu bakımından düĢük KAH

riski” altgruplarının oranlarının KAH ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan

farklılaĢıp farklılaĢmadığı ki-kare testi ile analiz edilmiĢtir. Sonuçlara göre bu iki

altgrubun oranlarının gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde

farklılaĢmadığı (p = 0,07) bulunmuĢtur, Pearson X2 (1, N = 180) = 3,106 , p > 0,05.

KAH ve kontrol gruplarında içilen sigara miktarı sıra ortalamalarının farklılaĢıp

farklılaĢmadığına Mann-Whitney U testi ile bakılmıĢtır. Sonuçlara göre KAH grubu

sıra ortalamasının (92,93) kontrol grubu sıra ortalamasından (88,07) istatistiksel

açıdan anlamlı düzeyde farklılaĢmadığı (p = 0,51) bulunmuĢtur, Z = -0,647 , p >

0,05. Birbirinden ayrı olarak sigaraya baĢlama yaĢı ortalamalarının ve sigara içme

süresi ortalamalarının KAH ve kontrol grupları arasında farklılaĢıp farklılaĢmadığına

eğitim düzeyi için kontrol edilerek ANCOVA analizi ile bakılmıĢtır. Buna göre, hem

87

sigaraya baĢlama yaĢı ortalamalarının (p = 0,79), hem de sigara içme süresi

ortalamalarının (p = 0,50) iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde

farklılaĢmadığı ve eğitim düzeyinin de etkisinin bulunmadığı saptanmıĢtır; sigaraya

baĢlama yaĢı için F (1, 163) = 0,069 , p > 0,05 ve sigara içme süresi için F (1, 180) =

0,453 , p > 0,05.

Katılımcıların VAS üzerinde (0-10) belirttikleri genel stres düzeyleri ortalaması

KAH grubu için 7,21±2,37; kontrol grubu için 7,07±1,9‟dur. KAH grubundaki

katılımcılar haftada ort. 0,85±2,71 saat egzersiz yaparlarken, kontrol grubunda bu

süre haftada ort. 0,52±2,37 saattir. KAH ve kontrol gruplarının egzersiz sürelerinin

sıra ortalamalarının ve stres düzeyleri sıra ortalamalarının farklılaĢıp

farklılaĢmadığına Mann-Whitney U testi ile bakılmıĢtır. Buna göre, KAH grubu

egzersiz süresi sıra ortalamasının (92,14) kontrol grubu egzersiz süresi sıra

ortalamasından (88,86) istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde farklı olmadığı (p = 0,42)

belirlenmiĢtir, Z = -0,794 , p > 0,05. Ayrıca KAH grubu stres düzeyi sıra ortalaması

da (93,31) kontrol grubu stres düzeyi sıra ortalamasından (87,69) anlamlı düzeyde

farklı olmadığı (p = 0,46) bulunmuĢtur, Z = -0,734 , p > 0,05.

KAH grubunda 26 hasta (% 28,9) DM tanısı almıĢlardır. Bu gruptaki açlık kan

glukoz düzeyleri kaydedilmiĢ olan 80 kiĢi için ort. kan glukoz düzeyi 111,70±43,45

mg/dL‟dir. Açlık kan glukozu sayısal değerleri altgruplara ayrıldığında KAH

grubunun % 1,1‟ini (1 kiĢi) “düĢük glukoz”, % 60‟ını (54 kiĢi) “normal glukoz

düzeyi-sağlıklı”, % 7,8‟ini (7 kiĢi) “yüksek glukoz düzeyi-IFG”, % 20‟sini (18 kiĢi)

“yüksek glukoz düzeyi-diyabet” altgrubunun oluĢturduğu belirlendi. Kontrol

grubunda ise 5 birey (% 5,6) DM tanısı almıĢtır. Bu grupta açlık kan glukoz

düzeyleri kaydedilmiĢ olan 56 kiĢi için ort. kan glukoz düzeyi 83,21±12,75

mg/dL‟dir. Açlık kan glukozu sayısal değerleri altgruplara ayrıldığında kontrol

grubunun % 4,4‟ünü (4 kiĢi) “düĢük glukoz”, % 54,4‟ünü (49 kiĢi) “normal glukoz

düzeyi-sağlıklı”, % 2,2‟sini (2 kiĢi) “yüksek glukoz düzeyi-IFG”, % 1‟ini (1 kiĢi)

“yüksek glukoz düzeyi-diyabet” altgrubunun oluĢturduğu belirlendi. DM tanısı

varlığı oranlarının KAH ve kontrol gruplarına göre farklılaĢıp farklılaĢmadığı ki-kare

testi ile analiz edilmiĢtir. Sonuçlara göre, bu oranların iki grup için istatistiksel

88

açıdan anlamlı düzeyde (p < 0,001) farklılaĢtığı bulunmuĢtur, Pearson X2 (1, N =

180) = 17,186 , p < 0,05. KAH ve kontrol gruplarının açlık kan glukoz değerleri sıra

ortalamalarının ve normal referans aralıklarına göre sınıflanmıĢ açlık kan glukoz

altgrupları (sıralı değiĢken olarak) sıra ortalamalarının farklılaĢıp farklılaĢmadığına

Mann-Whitney U testi ile bakılmıĢtır. Sonuçlara göre KAH grubu açlık kan glukoz

değerleri sıra ortalamasının (84,23) kontrol grubu açlık kan glukoz değerleri sıra

ortalamasından (46,03) anlamlı düzeyde (p < 0,001) yüksek olduğu bulunmuĢtur, Z =

-5,567 , p < 0,05. Ayrıca KAH grubunda açlık kan glukoz altgrupları sıra

ortalamasının (76,98) kontrol grubundaki açlık kan glukoz altgrupları sıra

ortalamasından (56,39) anlamlı düzeyde (p < 0,001) yüksek olduğu belirlenmiĢtir, Z

= -3,997 , p < 0,05. ÇalıĢmamızda açlık kan glukoz değeri bundan sonraki bazı

analizlerde kovaryant olarak alınmıĢtır.

Hem KAH hem de periodontal hastalığın paylaĢtığı ortak risk faktörlerinden olan

cinsiyet (erkek olmak), yaĢ, sigara kullanımı (sigara içme durumu bakımından KAH

riski altgrupları dağılımı, günlük içilen sigara sayısı, toplam sigara içme süresi), stres

düzeyi, yaĢam tarzı (egzersiz) ile ilgili parametreler bakımından KAH ve kontrol

gruplarının benzer olduğu görülmüĢtür (p > 0,05). PaylaĢılan ortak risk

faktörlerinden olan diyabet (DM tanısı varlığı, açlık kan glukoz düzeyleri alt

grupları, ort. açlık kan glukoz değerleri), eğitim düzeyi ve gelir düzeyi ile iliĢkili

parametreler bakımından ise KAH ve kontrol grubu arasındaki farklılıklar

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p < 0,05).

KAH için önemli diğer risk faktörleri arasında aile öyküsü, HT, HL/dislipidemi

(yüksek TK, LDL, VLDL, TG düzeyleri; düĢük HDL düzeyi), obezite (yüksek VKĠ

değeri); ve yüksek CRP, sedimantasyon hızı, WBC, PLT ve fibrinojen düzeyleri

bulunmaktadır. Bu parametreler bakımından KAH grubu ve kardiyovasküler açıdan

sağlıklı olan kontrol grubu çeĢitli analizlerle kıyaslanmıĢtır.

VKĠ değerleri ortalamalarının KAH ve kontrol grupları arasında farklılaĢıp

farklılaĢmadığına açlık kan glukoz değeri ve eğitim düzeyi için kontrol edilerek

ANCOVA analizi ile bakılmıĢtır. Buna göre, VKĠ değerlerinin ortalamaları

89

bakımından iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılaĢma (p = 0,007)

olduğu, F (1, 136) = 7,485 , p < 0,05 ; eğitim düzeyinin bu iliĢki üzerinde etkisinin

bulunmadığı ve glukoz düzeyinin de marjinal düzeyde etkisinin (p = 0,62) bulunduğu

gözlenmiĢtir. KAH grubu için ort. VKĠ 27,50±4,19 kg/m2 ve kontrol grubu için ise

24,87±3,53 kg/m2 olarak hesaplanmıĢtır.

KAH aile öyküsü bulunanların oranlarının, HT tanısı almıĢ olanların oranlarının, ve

HL tanısı almıĢ olanların oranlarının KAH ve kontrol grupları arasında farklılaĢıp

farklılaĢmadığı ki-kare testi ile analiz edilmiĢtir. Sonuçlara göre, KAH grubunda

KAH aile öyküsü bulunan 55 kiĢiye (% 61,2) karĢın kontrol gubunda bu sayı 10

kiĢidir (% 11,1) ve bu kiĢilerin oranlarının iki grup arasında istatistiksel açıdan

farklılaĢtığı (p < 0,001) bulunmuĢtur, Pearson X2 (1, N = 180) = 48,763 , p < 0,05.

KAH grubunda HT tanısı almıĢ olanların oranı % 45,6 (41 kiĢi) iken kontrol gubunda

bu oran % 11,1‟dir (10 kiĢi) ve bu oranların iki grup arasında istatistiksel açıdan

farklılaĢtığı (p < 0,001) belirlenmiĢtir, Pearson X2 (1, N = 180) = 26,293 , p < 0,05.

HL tanısı alanların oranlarının da KAH ve kontrol grupları bakımdan istatistiksel

açıdan farklılaĢtığı (p < 0,001) saptanmıĢtır, Pearson X2 (1, N = 180) = 59,032 , p <

0,05. KAH grubunda 64 kiĢi (% 71,1) HL tanısına sahipken, bu sayı kontrol

grubunda 13 kiĢidir (% 14,4).

HL ile ilgili diğer kan tahlili parametreleri bakımından iki grup arasındaki

kıyaslamalar Mann-Whitney U testi ve ANCOVA kullanılarak yapılmıĢtır. Serum

TK değerleri ortalamalarının ve HDL değerleri ortalamalarının KAH ve kontrol

grupları arasında farklılaĢıp farklılaĢmadığı açlık kan glukoz değeri ve eğitim düzeyi

için kontrol edilerek ANCOVA analizi ile değerlendirilmiĢtir. Buna göre, TK

değerlerinin ortalamaları bakımından iki grup arasında anlamlı bir farklılaĢma (p =

0,58) olmadığı, F (1, 76) = 0,296 , p > 0,05 ; eğitim düzeyinin ve açlık kan glukoz

düzeyinin bu iliĢki üzerinde etkisinin bulunmadığı gözlenmiĢtir. HDL değerlerinin

ortalamaları bakımından da iki grup arasında anlamlı bir farklılaĢma (p = 0,38)

olmadığı, F (1, 77) = 0,78 , p > 0,05 ; ayrıca eğitim düzeyinin ve açlık kan glukoz

düzeyinin bu iliĢki üzerinde etkisinin bulunmadığı gözlenmiĢtir. KAH grubu için ort.

TK 198,17±46,12 mg/dL (n = 68) ve ort. HDL 38,53±7,66 mg/dL (n =69); kontrol

90

grubu için ise ort. TK 207,50±41,22 mg/dL (n = 8) ve ort. HDL 41,50±11,21 mg/dL

(n = 8) olarak hesaplanmıĢtır. Serum lipid düzeyleri ile ilgili diğer parametreler

bakımından KAH ve kontrol gruplarının farklılaĢıp farklılaĢmadığı Mann-Whitney U

testi kullanılarak analiz edilmiĢtir (Çizelge 3.1.). Normal referans aralıklarına göre

belirlenen “sınıf TK”, “sınıf LDL”, “sınıf VLDL”, “sınıf HDL” ve “sınıf TG” sıralı

değiĢkenlerdir ve sınıf skoru büyüklükleri serum parametresi değerleri ile doğru

orantılıdır. LDL, VLDL ve TG ise serum düzeylerini belirten sürekli değiĢkenlerdir.

Çizelge 3.1. HL/dislipidemi ile iliĢkili bazı serum lipid parametrelerinin KAH ve kontrol

grupları için olan grup içi örneklem büyüklükleri (N), ortalama değerleri, standart sapma

değerleri, ve sıra ortalaması değerleri ile KAH ve kontrol gruplarının bu parametreler

bakımından farklılaĢıp farklılaĢmadığının Mann-Whitney U testi kullanılarak analizi

sonucunda elde edilen Z ve p değerleri. † : ilgili parametre bakımından iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak marjinal düzeyde

anlamlıdır, 0,05 < p < 0,10.

Parametre Grup N Ortalama Standart

Sapma

Sıra

Ortalaması Z p

Sınıf TK KAH 72 0,65 0,79 39,86

Kontrol 8 0,87 0,83 46,25 -0,811 0,41

Tüm örneklem 80

LDL (mg/dL) KAH 72 124,87 48,48 39,33

Kontrol 8 138,30 29,46 51,00 -1,347 0,17

Tüm örneklem 80

Sınıf LDL KAH 73 0,56 0,78 40,32

Kontrol 8 0,87 0,99 47,25 -0,906 0,36

Tüm örneklem 81

VLDL (mg/dL) KAH 27 36,10 14,36 17,85

Kontrol 5 24,52 5,07 9,20 -1,895 0,05 †

Tüm örneklem 32

Sınıf VLDL KAH 27 0,62 0,49 17,57

Kontrol 5 0,20 0,44 10,70 -1,751 0,08 †

Tüm örneklem 32

Sınıf HDL KAH 73 0,39 0,52 41,36

Kontrol 8 0,37 0,74 37,75 -0,489 0,62

Tüm örneklem 81

Risk HDL KAH 73 1,60 0,52 40,64

Kontrol 8 1,62 0,74 44,25 -0,489 0,62

Tüm örneklem 81

TG (mg/dL) KAH 73 187,23 111,26 41,53

Kontrol 8 164,37 70,74 36,19 -0,609 0,54

Tüm örneklem 81

Sınıf TG KAH 74 0,62 0,48 41,99

Kontrol 8 0,50 0,53 37,00 -0,666 0,50

Tüm örneklem 82

91

“Risk HDL” de sıralı bir değiĢkendir ve “risk HDL” skorları ortalaması daha yüksek

olan grup, HDL düzeyleri bakımından daha yüksek KAH riskine sahiptir. Çizelge

3.1.‟de de gösterildiği gibi, Mann-Whitney U testi kullanılarak yapılan analizlere

göre serum düzeylerinin normal referans aralıklarına göre sınıflanmıĢ biçimini ifade

eden “sınıf TK”, “sınıf LDL”, “sınıf HDL” ve “sınıf TG”; ilgili parametrelerin serum

düzeylerini belirten “LDL” ve “TG”; ile serum HDL düzeyi bakımından KAH riskini

ifade eden “risk HDL” bakımından KAH grubu sıra ortalamaları ile kontrol grubu

sıra ortamalarının istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde farklılaĢmadığı bulunmuĢtur,

(p > 0,05). Bununla birlikte serum VLDL düzeylerini ifade eden “VLDL” ve normal

referans aralıklarına göre sınıflanmıĢ biçimini ifade eden “sınıf VLDL” bakımından

KAH grubu sıra ortalaması ile kontrol grubu sıra ortalamasının istatistiksel olarak

marjinal düzeyde farklılaĢtığı saptanmıĢtır, (0,05 < p < 0,10) (Çizelge 3.1.).

KAH için önemli diğer bazı risk faktörlerini ifade eden yüksek CRP düzeyi, yüksek

eritrosit sedimantasyon hızı (sedim), yüksek WBC düzeyi, yüksek PLT düzeyi ve

yüksek fibrinojen düzeyi ile ilgili bazı parametreler bakımından KAH ve kontrol

gruplarının farklılaĢıp farklılaĢmadığı Mann-Whitney U testi kullanılarak analiz

edilmiĢtir (Çizelge 3.2.). Normal referans aralıklarına göre belirlenen “sınıf CRP”,

“sınıf sedim”, “sınıf PLT”, “sınıf fibrinojen” ve “sınıf WBC” sıralı değiĢkenlerdir ve

sınıf skoru büyüklükleri serum parametresi değerleri ile doğru orantılıdır. CRP,

sedim, PLT ve fibrinojen ise serum düzeylerini belirten sürekli değiĢkenlerdir. “Risk

CRP” de sıralı bir değiĢkendir ve “risk CRP” skorları ortalaması daha yüksek olan

grup, CRP düzeyleri bakımından daha yüksek KAH riskine sahiptir. Çizelge 3.2.‟de

de özetlendiği gibi, Mann-Whitney U testi kullanılarak yapılan analizlere göre serum

düzeylerinin normal referans aralıklarına göre sınıflanmıĢ biçimini ifade eden “sınıf

CRP”, “sınıf sedim”, “sınıf PLT”, ve “sınıf WBC”; ilgili parametrelerin serum

düzeylerini belirten “CRP”, “sedim” ve “PLT”; ile serum CRP düzeyi bakımından

KAH riskini ifade eden “risk CRP” bakımından KAH grubu sıra ortalamalarının

kontrol grubu sıra ortamalarından anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu bulunmuĢtur,

(p < 0,05). “Fibrinojen” sıra ortalamaları bakımından KAH ve kontrol gruplarının

farklılaĢmadığı (p > 0,05), KAH grubu “sınıf fibrinojen” sıra ortalamasının ise

kontrol grubuna ait “sınıf fibrinojen” sıra ortalamasından majinal düzeyde daha

92

yüksek olduğu görülmüĢtür (0,05 < p < 0,10) (Çizelge 3.2.).

Çizelge 3.2. Bazı KAH risk faktörleri ile iliĢkili serum parametrelerinin KAH ve kontrol

grupları için olan grup içi örneklem büyüklükleri (N), ortalama değerleri, standart sapma

değerleri, ve sıra ortalaması değerleri ile KAH ve kontrol gruplarının bu parametreler

bakımından farklılaĢıp farklılaĢmadığının Mann-Whitney U testi kullanılarak analizi

sonucunda elde edilen Z ve p değerleri.

* : ilgili parametre bakımından iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır, p < 0,05. † : ilgili parametre bakımından iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak marjinal düzeyde

anlamlıdır, 0,05 < p < 0,10.

Parametre Grup N Ortalama Standart

Sapma

Sıra

Ortalaması Z p

CRP (mg/dL) KAH 34 1,23 1,60 65,38

Kontrol 55 0,26 0,34 32,40 -5,854 <0,001*

Tüm örneklem 89

Sınıf CRP KAH 34 1,76 0,43 60,03

Kontrol 55 1,21 0,41 35,71 -5,036 <0,001*

Tüm örneklem 89

Risk CRP KAH 34 2,11 0,84 63,25

Kontrol 55 0,85 0,89 33,72 -5,428 <0,001*

Tüm örneklem 89

Sedim (mm/saat) KAH 62 23,08 20,84 74,65

Kontrol 55 9,00 8,43 41,35 -5,313 <0,001*

Tüm örneklem 117

Sınıf Sedim KAH 61 1,39 0,49 65,82

Kontrol 55 1,12 0,33 50,38 -3,221 0,001*

Tüm örneklem 116

PLT (x 103/μL) KAH 82 290,32 91,56 76,48

Kontrol 58 259,86 55,25 62,05 -2,073 0,03 *

Tüm örneklem 140

Sınıf PLT KAH 82 1,10 0,35 74,51

Kontrol 58 0,96 0,26 64,84 -2,591 0,01 *

Tüm örneklem 140

Fibrinojen (mg/dL) KAH 38 353,81 143,92 48,03

Kontrol 50 303,36 55,27 41,82 -1,129 0,25

Tüm örneklem 88

Sınıf Fibrinojen KAH 38 1,23 0,58 48,92

Kontrol 50 1,06 0,31 41,14 -1,939 0,05 †

Tüm örneklem 88

Sınıf WBC KAH 83 1,22 0,45 74,43

Kontrol 56 1,07 0,25 63,43 -2,374 0,01 *

Tüm örneklem 139

Serum WBC değerleri ortalamalarının KAH ve kontrol grupları arasında farklılaĢıp

farklılaĢmadığı açlık kan glukoz değeri ve eğitim düzeyi için kontrol edilerek

93

ANCOVA analizi ile değerlendirilmiĢtir. Buna göre, serum WBC değerlerinin

ortalamaları bakımından iki grup arasında anlamlı bir farklılaĢma (p = 0,02) olduğu,

F (1, 132) = 5,590 , p < 0,05 ; eğitim düzeyinin ve açlık kan glukoz düzeyinin bu

iliĢki üzerinde etkisinin bulunmadığı gözlenmiĢtir. KAH grubu için ort. WBC

9,11±2,60 x 103/μL (n = 78), kontrol grubu için ise 7,84±1,58 x 10

3/μL (n = 54)

olarak hesaplanmıĢtır.

KAH değerlendirilmesinde ek olarak kullanılan kan tahlili parametrelerinden olan

HGB, kreatinin, ve HGB ile kreatinin‟in normal referans aralıklarına göre sınıflanmıĢ

biçimleri olan “sınıf HGB” ve “sınıf kreatinin” bakımından KAH ve kontrol

gruplarının farklılaĢıp farklılaĢmadığı Mann-Whitney U testi kullanılarak analiz

edilmiĢtir. Sonuçlara göre, KAH grubu (n = 75) “kreatinin” sıra ortalamasının

(42,51), kontrol grubu (n = 7) sıra ortalamasından (30,71) istatistiksel olarak anlamlı

düzeyde farklılaĢmadığı (p = 0,21) bulunmuĢtur, Z = -1,254 , p > 0,05. KAH grubu

kreatinin değerleri ortalaması 1,03±0,51 mg/dL iken, kontrol grubu için bu ort. değer

0,82±0,18 mg/dL‟dir. KAH grubu (n = 75) “sınıf kreatinin” skorları sıra

ortalamasının da (41,87), kontrol grubuna ait (n = 7) sıra ortalamasından (37,50)

istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılaĢmadığı (p = 0,36) bulunmuĢtur, Z = -

0,904 , p > 0,05. KAH grubu için “sınıf kreatinin” skorları ortalaması 1,10±0,31

olarak, kontrol grubu için ise 1,00±0,00 olarak hesaplanmıĢtır. Bununla birlikte,

KAH grubu (n = 83) “HGB” sıra ortalamasının ise (62,54) kontrol grubu (n = 57)

sıra ortalamasından (82,10) anlamlı düzeyde (p = 0,005) daha düĢük olduğu

görülmüĢtür, Z = -2,805 , p < 0,05. KAH grubu için ort. HGB değeri 14,45±2,36

g/dL, kontrol grubu için ise 15,24±1,32 g/dL‟dir. Benzer Ģekilde KAH grubu (n = 83)

“sınıf HGB” skorları sıra ortalamasının da (64,90) kontrol grubu (n = 57) sıra

ortalamasından (78,66) anlamlı düzeyde (p = 0,005) daha düĢük olduğu görülmüĢtür,

Z = -2,791 , p < 0,05.

94

Çizelge 3.3. Bazı klinik periodontal parametrelerin KAH ve kontrol grupları için olan grup içi

örneklem büyüklükleri (N), ortalama değerleri, standart sapma değerleri, ve sıra ortalaması

değerleri ile KAH ve kontrol gruplarının bu parametreler bakımından farklılaĢıp farklılaĢmadığının

Mann-Whitney U testi kullanılarak analizi sonucunda elde edilen Z ve p değerleri.

* : ilgili parametre bakımından iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır, p < 0,05. † : ilgili parametre bakımından iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak marjinal düzeyde

anlamlıdır, 0,05 < p < 0,10.

Parametre Grup N Ortalama Standart

Sapma

Sıra

Ortalaması Z p

Ort. GĠ KAH 79 1,04 0,29 97,35

Kontrol 89 0,87 0,30 73,10 -3,226 0,001*

Tüm örneklem 168

Ort. CD (mm) KAH 79 2,11 0,75 91,50

Kontrol 89 1,91 0,63 78,29 -1,757 0,07 †

Tüm örneklem 168

Sığ CD bölge KAH 79 88,91 17,49 75,37

%‟si Kontrol 89 94,42 11,22 92,60 -2,371 0,01 *

Tüm örneklem 168

Orta derin CD KAH 79 9,32 14,38 93,44

bölge %‟si Kontrol 89 4,54 8,05 76,56 -2,331 0,02 *

Tüm örneklem 168

Derin CD bölge KAH 79 0,74 1,89 87,85

%‟si Kontrol 89 1,01 4,07 81,53 -1,212 0,22

Tüm örneklem 168

Ort. AK (mm) KAH 79 2,52 2,06 98,89

Kontrol 89 1,49 1,63 71,72 -3,613 <0,001*

Tüm örneklem 168

Hafif Ģiddetli AK KAH 79 15,66 16,38 87,48

bölge %‟si Kontrol 89 13,28 11,27 81,85 -0,749 0,45

Tüm örneklem 168

ġiddetli AK bölge KAH 79 21,52 28,37 94,84

%‟si Kontrol 89 10,81 18,29 75,33 -2,656 0,008*

Tüm örneklem 168

S(+) bölge sayısı KAH 79 0,39 1,39 89,20

Kontrol 89 0,13 0,60 80,33 -2,197 0,02 *

Tüm örneklem 168

Ort. DÇ (mm) KAH 79 1,05 1,11 97,28

Kontrol 89 0,59 0,73 73,15 -3,210 0,001*

Tüm örneklem 168

Mobil diĢ sayısı KAH 79 2,56 3,46 100,42

Kontrol 89 0,87 2,06 70,37 -4,581 <0,001*

Tüm örneklem 168

Mevcut diĢ sayısı KAH 90 18,95 9,96 79,29

Kontrol 90 23,40 5,93 101,71 -2,892 0,004*

Tüm örneklem 180

Kayıp diĢ sayısı KAH 90 11,88 9,93 101,38

Kontrol 90 7,40 6,11 79,62 -2,807 0,005*

Tüm örneklem 180

95

Katılımcıların mevcut klinik periodontal durumları ile ilgili parametrelerden olan GĠ

ortalaması, CD ortalaması, sığ CD görülen bölgelerin oranı, orta derinlikte CD

görülen bölgelerin oranı, derin CD görülen bölgelerin oranı, AK ortalaması, hafif

Ģiddetli AK görülen bölgelerin oranı, Ģiddetli AK görülen bölgelerin oranı, S(+)

bölge sayısı, DÇ ortalaması, mobil diĢ sayısı, mevcut diĢ sayısı ve kaybedilen diĢ

sayısı sıra ortalamalarının KAH ve kontrol grupları arasında farklılaĢıp

farklılaĢmadığı Mann-Whitney U testi ile analiz edilmiĢtir (Çizelge 3.3.).

KAH grubuna ait “ort. GĠ”, “orta derin CD bölge %‟si”, “ort. AK”, “Ģiddetli AK

bölge %‟si”, “S(+) bölge sayısı”, “ort. DÇ”, “mobil diĢ sayısı” ve “kayıp diĢ sayısı”

sıra ortalamalarının kontrol grubuna ait aynı parametrelerle ilgili sıra

ortalamalarından istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha büyük olduğu (p < 0,05);

KAH grubuna ait “sığ CD bölge %‟si” ve “mevcut diĢ sayısı” sıra ortalamalarının

kontrol grubuna ait aynı parametrelerle ilgili sıra ortalamalarından istatistiksel açıdan

anlamlı olarak daha küçük olduğu (p < 0,05); KAH grubuna ait “ort. CD” sıra

ortalamasının kontrol grubuna ait “ort. CD” sıra ortalamasından istatistiksel açıdan

marjinal düzeyde anlamlı olarak daha büyük olduğu (0,05 < p < 0,10); ve “derin CD

bölge %‟si” ile “hafif Ģiddetli AK bölge %‟si” sıra ortalamaları bakımından KAH ve

kontrol gruplarının istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde farklılaĢmadığı (p > 0,05)

saptanmıĢtır (Çizelge 3.3.).

Ġncelenen diğer klinik periodontal parametrelerden olan PĠ ortalaması eğitim düzeyi

için kontrol edilerek; orta Ģiddetli AK görülen bölgelerin oranı, SK(+) bölgelerin

oranı, TDĠ ve FP görülen diĢ sayısı ortalamalarının ise hem eğitim düzeyi hem de

açlık kan glukoz düzeyi için kontrol edilerek KAH ve kontrol grupları arasında

farklılaĢıp farklılaĢmadığına ANCOVA kullanılarak bakılmıĢtır (Çizelge 3.4.). Elde

edilen sonuçlara göre, “Ort. PĠ” ortalamaları bakımından iki grup arasında anlamlı

bir farklılaĢma olduğu, F (1, 168) = 9,580 , p < 0,05 ; eğitim düzeyinin de bu iliĢkiyi

etkilediği görülmüĢtür. “Orta Ģiddetli AK bölge %‟si” ortalamaları bakımından da iki

grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılaĢma olduğu F (1, 127) = 4,986 , p

< 0,05; ve bu iliĢki üzerine açlık kan glukoz düzeyinin etkisi bulunmazken eğitim

durumunun etkilemiĢ olduğu görülmüĢtür. “FP görülen diĢ sayısı” ortalamaları

96

bakımdan iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılaĢma olduğu F (1,

127) = 4,356 , p < 0,05; ve bu iliĢiki üzerine eğitim düzeyi ile açlık kan glukoz

düzeyinin bir etkisinin bulunmadığı tespit edilmiĢtir. “SK(+) bölgelerin oranı” ve

“TDĠ” ortalamaları bakımından KAH ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan

anlamlı bir farklılaĢma olmadığı saptanmıĢtır, ve “SK(+) bölgelerin oranı” için F (1,

127) = 0,840 , p > 0,05 ile “TDĠ” için F (1, 136) = 0,966 , p > 0,05‟tir (Çizelge 3.4.).

Çizelge 3.4. Bazı klinik periodontal parametrelerin KAH ve kontrol grupları için olan grup içi

örneklem büyüklükleri (N), ortalama değerleri ve standart sapma değerleri, ile KAH ve kontrol

gruplarının bu parametreler bakımından farklılaĢıp farklılaĢmadığının ANCOVA kullanılarak

araĢtırılması sonucunda elde edilen p değerleri.

* : ilgili parametre bakımından iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır, p < 0,05.

Parametre Grup N Ortalama Standart

Sapma p (grup)

Ort. PĠ KAH 79 1,78 0,69

Kontrol 89 1,35 0,69 0,002 *

Tüm örneklem 168

Orta Ģiddetli AK KAH 72 23,97 17,46

bölge %‟si Kontrol 55 15,29 18,29 0,02 *

Tüm örneklem 127

SK(+) bölge %‟si KAH 72 32,45 23,97

Kontrol 55 28,21 15,64 0,36

Tüm örneklem 127

TDĠ KAH 80 4,10 2,44

Kontrol 56 3,66 2,31 0,32

Tüm örneklem 136

FP görülen diĢ KAH 72 3,52 2,48

sayısı Kontrol 55 2,41 2,48 0,03 *

Tüm örneklem 127

Kaybedilen diĢlerin kaybedilme nedenlerine göre “kayıp-travma”, “kayıp-sallanma

(mobilite)”, “kayıp-tekrarlayan apse”, “kayıp-çürük” ve “kayıp-diğer” Ģeklinde sıralı

değiĢkenler olarak ayrı kategoriler oluĢturulup bunların skorlarının sıra

ortalamalarının KAH ve kontrol grubu arasında farklılaĢıp farklılaĢmadığı Mann-

Whitney U testi ile ortaya konulmuĢtur. Sonuçlara göre; KAH grubuna ait “kayıp-

sallanma” skorları sıra ortalamasının (101,51) kontrol grubunun sıra ortalamasından

(79,49) istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde (p = 0,001) daha yüksek olduğu

saptanırken, Z = -3,319 , p < 0,05; KAH grubu “kayıp-çürük” skorları sıra

ortalamasının (81,46) kontrol grubuna ait sıra ortalamasından (99,54) anlamlı

97

düzeyde (p = 0,01) daha düĢük olduğu tespit edilmiĢtir, Z = -2,518 , p < 0,05.

“Kayıp-travma”, “kayıp-tekrarlayan apse” ve “kayıp-diğer” sıra ortalamaları

bakımından KAH ve kontrol gruplarının istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde

farklılaĢmadığı tespit edilmiĢtir ve Z değerleri sırasıyla “kayıp-travma” için Z = -

1,034 , p > 0,05; “kayıp-tekrarlayan apse” için Z = -1,377 , p > 0,05 ve “kayıp-diğer”

için Z = -1,418 , p > 0,05‟dir.

Katılımcıların oral hijyen alıĢkanlıklarını değerlendiren parametrelerden “günlük diĢ

fırçalama sayısı” sürekli bir değiĢkenken, “diĢ ipi / arayüz fırçası kullanım sıklığı”,

“kürdan kullanım sıklığı” ve “diğer arayüz temizliği araçlarını kullanım sıklığı” ise

sıralı değiĢkenlerdir. Günlük diĢ fırçalama sayısı ortalamalarının KAH ve kontrol

grupları arasında farklılaĢıp farklılaĢmadığına eğitim düzeyi için kontrol edilerek

ANCOVA ile bakılmıĢtır. Sonuçlar göstermektedir ki, “günlük diĢ fırçalama sayısı”

ortalamaları bakımından iki grup arasında anlamlı bir farklılaĢma bulunmamaktadır,

F (1, 180) = 0,492 , p > 0,05 ; ve eğitim düzeyi bu iliĢki üzerine etki oluĢturmaktadır.

Ġstatsitiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte, KAH grubu için

hesaplanan “günlük diĢ fırçalama sayısı” ortalamasının (0,68±0,80 kez/gün), kontrol

grubununkinden (0,86±0,65 kez/gün) daha düĢük olduğu görülmektedir. Arayüz

temizliğine yönelik en etkin yöntem ile ilgili parametre olan “diĢ ipi / arayüz fırçası

kullanım sıklığı” ve ondan daha az etkinlikteki “kürdan kullanım sıklığı”

parametrelerinin altgruplarına verilen skorların sıra ortalamalarının KAH ve kontrol

grupları arasında farklılaĢıp farklılaĢmadığına Mann-Whitney U testi ile bakılmıĢtır.

Buna göre, KAH grubu “diĢ ipi / arayüz fırçası kullanım sıklığı” sıra ortalamasının

(88,99) kontrol grubununkinden (92,01); ve benzer Ģekilde KAH grubu “kürdan

kullanım sıklığı” sıra ortalamasının (89,52) kontrol grubununkinden (91,48)

istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde farklılaĢmamakla birlikte bir miktar daha düĢük

olduğu görülmektedir, “diĢ ipi / arayüz fırçası kullanım sıklığı” için Z = -0,867 , p >

0,05; “kürdan kullanım sıklığı” için Z = -0,278 , p > 0,05. Ek olarak, “diğer arayüz

temizliği araçlarını kullanım sıklığı” altgrup skorlarının KAH sıra ortalamasının

(91,50) kontrol grubuna ait sıra ortalamasından (89,50) anlamlı düzeyde

farklılaĢmadığı saptanmıĢtır, Z = -0,828 , p > 0,05.

98

“Ġlk dental/periodontal Ģikayetlerin baĢlama yaĢı” ve “dental/periodontal Ģikayet

süresi” ortalamalarının KAH ve kontrol grupları arasında farklılaĢıp

farklılaĢmadığına eğitim düzeyi ve açlık kan glukoz düzeyi için kontrol edilerek

ANCOVA ile bakılmıĢtır. Sonuçlara göre, hem “ilk dental/periodontal Ģikayetlerin

baĢlama yaĢı” ortalamaları hem de “dental/periodontal Ģikayet süresi” ortalamaları

bakımından iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılaĢma

bulunmamaktadır ve açlık kan glukoz düzeyi her iki parametre için de bu iliĢkiler

üzerine etki göstermemiĢtir. Bununla birlikte eğitim düzeyi “ilk dental/periodontal

Ģikayetlerin baĢlama yaĢı” bakımından iki grup arasındaki fark üzerinde etkili

olmuĢtur. “Ġlk dental/periodontal Ģikayetlerin baĢlama yaĢı” ortalaması KAH grubu

için 24,98±8,93 yaĢ, kontrol grubu için 21,76±8,25 yaĢ ve F(1,135) = 2,706 , p >

0,05 iken; “dental/periodontal Ģikayet süresi” KAH grubu için 16,54±9,87 yıl,

kontrol grubu için 19,46±10,40 yıl olarak hesaplanmıĢtır ve F(1,136) = 2,065 , p >

0,05 olarak saptanmıĢtır.

Katılımcıların mevcut periodontal tanıları oranları, geçmiĢ periodontal tanıları

oranları, ve periodontal hastalık geçmiĢi durumları oranları bakımından KAH grubu

ve kontrol grubunun farklılaĢıp farklılaĢmadığı ki-kare testi ile analiz edilmiĢtir.

Total periodontal yıkım yaygınlığı durumu bakımından KAH grubu ve kontrol

grubunun farklılaĢıp farklılaĢmadığı Mann-Whitney U testi ile belirlenmiĢtir.

Çizelge 3.5.‟te KAH ve kontrol grupları için yaygınlığı da göz önünde bulundurarak

mevcut periodontal tanılar için kiĢi sayıları ve oranları gösterilmiĢtir. Bu çizelgedeki

oranlar bakımından ki-kare testinin varsayımları karĢılanmadığından dolayı gruplar

arasında iststistiksel bir kıyaslama yapmak mümkün olmamaktadır. Çizelge 3.6.‟da

yaygınlık göz önünde bulundurulmadan sadece periodontal hastalığın türüne göre

KAH ve kontrol grubu için mevcut periodontal tanılar ve oranları gösterilmiĢtir.

Buna göre, “ginigivitis”, “kronik periodontitis”, “agresif periodontitis” ve “total

diĢsiz” tanılarının oranları bakımından KAH ve kontrol gruplarının farklılaĢıp

farklılaĢmadığı ki-kare testi ile analiz edilmiĢtir. Sonuçlar göstermektedir ki, mevcut

periodontal tanıların oranları bakımından iki grup istatistiksel olarak anlamlı düzeyde

(p < 0,001) farklılaĢmıĢtır, Pearson X2 (1, N =180) = 14,334 , p < 0,05 (Çizelge 3.6.).

99

Çizelge 3.5. KAH ve kontrol gruplarının periodontal hastalık türü ve yaygınlığına göre

mevcut periodontal tanıları ve grup içi oranları.

Çizelge 3.6. KAH ve kontrol gruplarının sadece periodontal hastalık türüne göre mevcut

periodontal tanıları ve grup içi oranları.

KAH grubunda 1 kiĢide “periodontal yıkım yok” iken, 17 kiĢide “lokalize

periodontal yıkım” ve 72 kiĢide “generalize periodontal yıkım” varlığı belirlenmiĢtir.

Kontrol grubunda ise 5 kiĢide “periodontal yıkım yok” iken, 37 kiĢide “lokalize

periodontal yıkım” ve 48 kiĢide “generalize periodontal yıkım” varlığı saptanmıĢtır.

Total yıkım yaygınlığı durumu, sıralı bir değiĢken olduğu için bu altgruplara verilen

30 44 74

%33,3 %48, 9 %41,4

35 41 76

%38,9 %45,6 %42,2

14 4 18

%15,6 %4,4 %10

11 1 12

%12,2 %,1,1 %6,7

90 90 180

%100,0 %100,0 %100,0

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

Gingivitis

Kronik Periodontitis

Agresif Periodontitis

Total Dişsiz

MEVCUT PERİODONTAL TANILARI

Toplam

KAH Kontrol

GRUP

Toplam

2 4 6

%2,2 %4, 4 %3,3

28 40 68

%31,1 %44,4 %37,8

30 40 70

%33,3 %44,4 %38,9

5 1 6

%5,6 %,1,1 %3,3

1 0 1

%1,1 %,0 %0,6

13 4 17

%14,4 %4,4 %9,4

11 1 12

%12,2 %1,1 %6,7

90 90 180

%100,0 %100,0 %100,0

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

Lokalize Gingivitis

Generalize Gingivitis

Lokalize Kronik

Periodontitis

Generalize Kronik

Periodontitis

Lokalize Agresif

Periodontitis

Generalize Agresif

Periodontitis

Total Dişsiz

MEVCUT PERİODONTAL TANILARI

Toplam

KAH Kontrol

GRUP

Toplam

100

skorların sıra ortalamaları bakımından KAH ve kontrol gruplarının farklılaĢıp

farklılaĢmadığına Mann-Whitney U testi ile bakılmıĢtır. Sonuçlara göre, KAH

grubuna ait “total yıkım yaygınlığı durumu” skorları sıra ortalamasının (102,77)

kontrol grubuna ait sıra ortalamasından (78,23) anlamlı düzeyde (p < 0,001) daha

yüksek olduğu görülmüĢtür, Z = -3,840 , p < 0,05.

Çizelge 3.7. KAH ve kontrol gruplarının periodontal hastalık türü ve yaygınlığına göre

geçmiĢ periodontal tanıları ve grup içi oranları.

Çizelge 3.7.‟de KAH ve kontrol grupları için yaygınlığı da göz önünde bulundurarak

geçmiĢ periodontal tanılar için kiĢi sayıları ve grup içi oranları gösterilmiĢtir. Bu

çizelgedeki oranlar bakımından ki-kare testinin varsayımları karĢılanmadığından

dolayı gruplar arasında istatistiksel bir kıyaslama yapmak mümkün olmamaktadır.

Çizelge 3.8.‟de yaygınlık göz önünde bulundurulmadan sadece periodontal hastalığın

türüne göre KAH ve kontrol grubu için geçmiĢ periodontal tanılar ve oranları

gösterilmiĢtir. Ki-kare‟nin varsayımlarının karĢılanmasını sağlamak ve gruplar arası

kıyaslama yapılmasına olanak tanımak amacıyla “sağlıklı/eski gingivitis” altgrubu

çıkarılarak değerlendirme dıĢı bırakılmıĢtır. Buna göre “kronik periodontitis” ve

“agresif periodontitis” geçmiĢ tanılarının oranları bakımından KAH ve kontrol

gruplarının farklılaĢıp farklılaĢmadığı ki-kare testi ile analiz edilmiĢtir. Sonuçlar

göstermektedir ki, geçmiĢ periodontal tanıların oranları bakımından iki grup

1 5 6

%1,1 %5,6 %3,3

17 36 53

%18,9 %40,0 %29,4

45 42 87

%50,0 %46,7 %48,3

0 1 1

%0,0 %1,1 %0,6

27 6 33

%30,0 %6,7 %18,3

90 90 180

%100,0 %100,0 %100,0

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

Sağlıklı/Eski Gingivitis

Eski Lokalize

Kronik Periodontitis

Eski Generalize

Kronik Periodontitis

Eski Lokalize

Agresif Periodontitis

Eski Generalize

Agresif Periodontitis

GEÇMİŞ PERİODONTAL TANILARI

Toplam

KAH Kontrol

GRUP

Toplam

101

istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p < 0,001) farklılaĢmıĢtır, Pearson X2 (1, N =

174) = 13,508 , p < 0,05. Buna göre, agresif periodontitis oranı KAH grubunda

kontrol grubuna kıyasla daha yüksek iken, kronik periodontitis oranı kontrol

grubunda KAH grubuna kıyasla daha yüksektir (Çizelge 3.8.).

Çizelge 3.8. KAH ve kontrol gruplarının sadece periodontal hastalık türüne göre geçmiĢ

periodontal tanıları ve grup içi oranları.

(“sağlıklı/eski gingivitis” altgrubu hariç).

Katılımcıların geçmiĢte yaĢadığı periodontal enfeksiyöz ve enflamatuvar olayların

Ģiddeti göz önünde bulundurulup KAH ve kontrol grubu için sınıflama yapıldığında,

KAH grubunda 1 kiĢinin “sağlıklı/gingivitis geçmiĢi”ne sahip olduğu (grup içi

%1,1), 31 kiĢinin “geçmiĢi ılımlı periodontal hastalık” geçirdiği (grup içi %34,4), 58

kiĢinin de “hızlı progresif geçmiĢli periodontal hastalık” geçirdiği (grup içi %64,4)

görüldü. Kontrol grubunda ise “sağlıklı/gingivitis geçmiĢi”ne sahip 5 kiĢi bulunurken

(grup içi %5,6), “geçmiĢi ılımlı periodontal hastalık” geçiren 57 kiĢi (grup içi %63,3)

ve “hızlı progresif geçmiĢli periodontal hastalık” geçiren 28 kiĢi bulunduğu (grup içi

%31,1) tespit edildi. Ki-kare‟nin varsayımlarının karĢılanmasını sağlamak ve gruplar

arası kıyaslama yapılmasına olanak tanımak amacıyla “sağlıklı/ gingivitis geçmiĢi”

altgrubu çıkarılarak değerlendirme dıĢı bırakılmıĢtır (Çizelge 3.9.). Buna göre

“geçmiĢi ılımlı periodontal hastalık” ve “hızlı progresif geçmiĢli periodontal

hastalık” oranları bakımından KAH ve kontrol gruplarının farklılaĢıp farklılaĢmadığı

ki-kare testi ile analiz edilmiĢtir. Sonuçlar göstermektedir ki, periodontal hastalık

geçmiĢi altgrupları oranları bakımından iki grup istatistiksel olarak anlamlı düzeyde

(p < 0,001) farklılaĢmıĢtır, Pearson X2 (1, N = 174) = 18,065 , p < 0,05. Buna göre,

hızlı progresif geçmiĢli periodontal hastalık geçirmiĢ olma oranı KAH grubunda

62 78 140

%69,7 %91, 8 %41,4

27 7 34 %30,3 %8,2 %42,2

89 85 174

%100,0 %100,0 %100,0

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

Eski Kronik Periodontitis

Eski Agresif Periodontitis

GEÇMİŞ PERİODONTAL TANILARI

Toplam

KAH Kontrol

GRUP

Toplam

102

kontrol grubuna kıyasla daha yüksek iken, geçmiĢi ılımlı periodontal hastalık

geçirme oranı kontrol grubunda KAH grubuna kıyasla daha yüksektir (Çizelge 3.9.).

Çizelge 3.9. KAH ve kontrol gruplarının periodontal hastalık geçmiĢine göre

altgrupları, altgrup büyüklükleri ve grup içi oranları.

(“sağlıklı / gingivitis geçmiĢi” altgrubu hariç).

Şekil 3.1. Mevcut periodontal tanılar, geçmiĢ periodontal tanılar, periodontal hastalık geçmiĢi niteliği

ve total yıkım yaygınlığı durumu bakımından KAH ve kontrol gruplarına ait grup içi % oranları.

L.: lokalize, G.: generalize, P.: periodontitis, topl.: toplam, perio.: Periodontal, GçmĢ.: geçmiĢ(l)i,

Hst.: hastalık.

ġekil 3.1.‟de mevcut periodontal tanılar, geçmiĢ periodontal tanılar, periodontal

31 57 88 %34,8 %67, 1 %50,6

58 28 86

%65,2 %32,9 %49,4

89 85 174

%100,0 %100,0 %100,0

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

sayı

Grup içi %

Geçmişi Ilımlı

Periodontal Hastalık

Hızlı Progresif Geçmişili

Periodontal Hastalık

PERİODONTAL HASTALIK GEÇMİŞİ

Toplam

KAH Kontrol

GRUP

Toplam

%

Mevcut Periodontal Tanılar GeçmiĢ Periodontal Tanılar

Perio.Hst.GçmĢ.

Perio.Yıkım

Yaygınlığı

103

hastalık geçmiĢi niteliği, ve total yıkım yaygınlığı durumu bakımından KAH ve

kontrol gruplarına ait grup içi % oranları gösterilmiĢtir.

Mevcut periodontal tanılar bakımından periodontitise sahip olma, hızlı-progresif

geçmiĢli periodontal hastalığa sahip olma ve geçmiĢ tanı olarak agresif periodontitise

sahip olma ile KAH arasındaki iliĢkilerinin etki büyüklükleri odds-ratio (OR,

göreceli olasılıklar oranı, tahmini rölatif risk) hesaplanarak ölçülmüĢtür. Ek olarak,

her bir OR değerine ait %95 güven aralığı (GA) da belirtilmiĢtir. Elde edilen

sonuçlara göre, mevcut periodontal tanı olarak (kronik veya agresif ayrımı

yapılmaksızın) periodontitise sahip olma olasılığı KAH grubunda kontrol grubunun

1,59 katıdır (OR=1,59; %95 GA = 0,86 - 2,95). KAH grubunda hızlı-progresif

periodontal hastalık geçmiĢi varlığının görülme olasılığı kontrol grubununkinin 4,01

katıdır (OR=4,01; %95 GA = 2,15 - 7,46). Ayrıca geçmiĢ periodontal tanı olarak eski

agresif periodontitis görülme olasılığı KAH grubunda kontrol grubunun 5,08 katıdır

(OR=5,08; %95 GA= 2,07 - 12,41).

KAH grubundaki hastalardan 31‟i (%34,4) 3-Damar hastası, 28‟i (%31,1) 2-Damar

hastası, 27‟si (%30)1-Damar hastası, 4‟ü de (%4,4) <%50 oranında daralmaya sebep

olan lezyonları bulunan kiĢilerdir. Ayrıca KAH hastalarının 6‟sında (%6,7) LM

hastalığı da bulunduğu belirlenmiĢtir.

KAH hastalarında (n=90) KAG ile tespit edilen >%50 darlık görülen Kritik damar

sayısı ort. 2,6±1,54 (min=0, maks=6); >%50 darlığa sebep olan lezyon sayısı ort.

3,38±2,23 (min=0, maks=11); ve KAG ile tespit edilen toplam lezyon sayısı ort.

5,16±2,78‟dir (min=1, maks=13).

KAH grubu için (n=90) ort. yapılan KAG sayısı 1,56±1,04 kez (min=1, maks=9);

ort. ilk KAG yaĢı 44,83±4,52 (min=31, maks=50); ort. MĠ geçirme sayısı 0,76±1,19

kez (min=0, max=9); uygulanan balon anjiyoplastisi sayısı ort. 0,45±1,12 kez

(min=0, maks=8); ort. yerleĢtirilen stent sayısı 0,48±1,16 kez (min=0, maks=8)

olarak hesaplanmıĢtır.

104

KAH hastalardan 47 kiĢi (%52,2), ort. 1,46±1,29 kez MĠ geçirmiĢtir (min=1,

maks=9). MĠ geçiren KAH hastalarının (n=47) ilk MĠ geçirdikleri yaĢ ort.

44,48±3,91‟dir (min=36, maks=50).

24 KAH hastasına (%26,66), ort. 1,70±1,62 kez balon anjiyoplastisi uygulanmıĢtır

(min=1, maks=8), ve ilk balon anjiyoplastisi uygulanan yaĢları ort. 44,20±4,25‟dir

(min=36, maks=50).

Yine KAH hastalarından 24‟üne (%26,6) ort. 1,83±1,63 kez stent yerleĢtirilmiĢ

(min=1, maks=8),ve ilk stent yerleĢtirilme yaĢları ort. 44,37±4,47‟dir (min=36,

maks=50).

KAH hastalarından 80 kiĢiye (%88,8) ise ort. 45,23±4,63 yaĢında (min=31,

maks=50) KABG cerrahisi yapılmıĢtır.

KAH grubuna ait sistemik sağlık ve periodontal sağlık ile ilgili parametreler

arasındaki iliĢkiler ve bu iliĢkilerin yönü, grup içi Spearman korelasyon analizi

yapılarak incelenmiĢtir.

Çizelge 3.10.‟da ateroskleroz ve KAH tanısı ile ilgili bazı parametrelerin, bazı

dental/periodontal parametrelerle iliĢkisinin KAH grubu içerisinde Spearman

korelasyon analizi kullanılarak saptanması sonucunda elde edilmiĢ olan r ve p

değerleri gösterilmiĢtir. Sonuçlara göre, “KAG sonucu”nun kürdan kullanım sıklığı

ile pozitif yönlü ve istatistiksel açıdan anlamlı, hafif Ģiddetli AK bölge %‟si ile de

pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı bir iliĢkiye sahip olduğu görülmüĢtür.

“LM hastalığı” ile tekrarlayan apse sonucunda diĢ kaybı arasındaki iliĢkinin pozitif

yönde ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıĢtır. “>%50 darlık görülen kritik

damar sayısı”nın, ort. PĠ ve kürdan kullanım sıklığı ile pozitif yönlü ve anlamlı bir

iliĢkisi olduğu belirlenmiĢtir. Benzer Ģekilde “>%50 darlık görülen lezyon sayısı” ile

kürdan kullanım sıklığı arasında da pozitif yönlü ve anlamlı bir iliĢki vardır. “Toplam

aterosklerotik koroner lezyon sayısı” ile mevcut diĢ sayısının marjinal düzeyde

105

anlamlı ve pozitif yönlü bir iliĢkisi bulunmaktadır.

Çizelge 3.10. Ateroskleroz ve KAH tanısı ile ilgili bazı parametrelerin, bazı dental/periodontal

parametrelerle iliĢkisinin KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon analizi ile saptanması sonucunda

elde edilen N, r, ve p değerleri.

* : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak anlamlıdır, p < 0,05.

† : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak marjinal düzeyde anlamlıdır, 0,05 < p < 0,10.

Parametre Parametre r N p

KAG sonucu Kürdan kullanım sıklığı 0,276 90 0,008*

KAG sonucu Hafif Ģiddetli AK bölge %‟si 0,189 79 0,09†

LM hastalığı Kayıp-tekrarlayan apse 0,593 90 <0,001*

>%50 darlık görülen Kritik damar sayısı Ort. PĠ 0,232 79 0,04*

>%50 darlık görülen Kritik damar sayısı Kürdan kullanım sıklığı 0,346 90 0,001*

>%50 darlık görülen lezyon sayısı Kürdan kullanım sıklığı 0,302 90 0,004*

Toplam lezyon sayısı Mevcut diĢ sayısı 0,194 90 0,06†

Ġlk MĠ yaĢı ġiddetli AK bölge %‟si 0,313 42 0,04*

Ġlk MĠ yaĢı Kayıp diĢ sayısı 0,292 47 0,04*

Ġlk MĠ yaĢı Hafif Ģiddetli AK bölge %‟si -0,419 42 0,006*

Ġlk MĠ yaĢı Ort. GĠ -0,321 42 0,03*

Ġlk MĠ yaĢı Kayıp-sallanma 0,250 47 0,09†

Ġlk MĠ yaĢı Mobil diĢ sayısı 0,285 42 0,06†

Ġlk MĠ yaĢı Mevcut diĢ sayısı -0,251 47 0,08†

MĠ sayısı Hafif Ģiddetli AK bölge %‟si 0,343 79 0,002*

MĠ sayısı TDĠ 0,243 90 0,02*

MĠ sayısı Ġlk dental/periodontal Ģikayet yaĢı -0,220 89 0,03*

MĠ sayısı FP görülen diĢ sayısı 0,200 79 0,07†

Kalp yetmezliği S(+) bölge sayısı 0,220 79 0,05†

PAH Mevcut periodontal tanılar (detaylı) 0,242 90 0,02*

PAH Mevcut periodontal tanılar (basit) 0,251 90 0,01*

PAH GeçmiĢ periodontal tanılar (detaylı) 0,270 90 0,01*

PAH GeçmiĢ periodontal tanılar (basit) 0,268 90 0,01*

PAH Kayıp diĢ sayısı 0,382 90 <0,001*

PAH Kayıp-sallanma 0,363 90 <0,001*

PAH Kayıp-çürük -0,247 90 0,01*

PAH Mevcut diĢ sayısı -0,405 90 <0,001*

PAH FP görülen diĢ sayısı -0,272 79 0,01*

SVH Kayıp-sallanma 0,214 90 0,04*

SVH Kayıp-çürük -0,305 90 0,003*

“Ġlk MĠ geçirilen yaĢ”ın kayıp diĢ sayısı ve Ģiddetli AK bölge %‟si ile pozitif yönlü

ve anlamlı; hafif Ģiddetli AK bölge %‟si ve ort. GĠ ile negatif yönlü ve anlamlı;

sallanma sonucu diĢ kaybı ve mobil diĢ sayısı ile pozitif yönlü ve marjinal düzeyde

anlamlı; ve mevcut diĢ sayısı ile negatif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı iliĢkilere

106

sahip olduğu belirlenmiĢtir. Geçirilen “MĠ sayısı”nın hafif Ģiddetli AK bölge %‟si ve

TDĠ ile pozitif yönlü ve istatistiksel olarak anlamlı, ilk dental/periodontal Ģikayet

yaĢı ile negatif yönlü ve anlamlı iliĢkisi saptanırken; FP görülen diĢ sayısı ile pozitif

yönde ve marjinal düzeyde anlamlı bir iliĢkiye sahip olduğu görülmüĢtür. “Kalp

yetmezliği” tanısı, S(+) bölge sayısı ile pozitif yönde ve marjinal düzeyde iliĢkilidir.

“PAH” tanısının kayıp diĢ sayısı, sallanma nedeniyle diĢ kaybı, ayrıca periodontal

hastalık türü ve yaygınlığı göz önünde bulundurularak (detaylı) ve sadece

periodontal hastalık türü göz önünde bulundurularak (basit) sınıflanan geçmiĢ ve

mevcut periodontal tanılar ile pozitif yönlü ve istatistiksel açıdan anlamlı iliĢkilerinin

olduğu görülürken; çürük nedeniyle diĢ kaybı, mevcut diĢ sayısı ve FP görülen diĢ

sayısı ile negatif yönlü ve anlamlı iliĢkilerinin bulunduğu belirlenmiĢtir. “SVH”

tanısı ise sallanma sonucu diĢ kaybı ile pozitif yönlü ve anlamlı, çürük sonucu diĢ

kaybı ile negatif yönlü ve anlamlı iliĢkilere sahiptir. (Çizelge 3.10.).

Çizelge 3.11.‟de KAH‟a yönelik bir takım tanı ve tedavi uygulamaları ile ilgili bazı

parametrelerin, bazı dental/periodontal parametrelerle iliĢkilerinin KAH grubu

içerisinde Spearman korelasyon analizi kullanılarak saptanması sonucu elde edilen r

ve p değerleri gösterilmiĢtir. Sonuçlar göstermektedir ki “KAG yapılan ilk yaĢ”;

Ģiddetli AK bölge %‟si, kayıp diĢ sayısı, ve sallanma sebebiyle diĢ kaybı ile pozitif

yönde ve istatistiksel açıdan anlamlı bir iliĢkiye sahipken; çürük sebebiyle diĢ kaybı,

mevcut diĢ sayısı, ve hafif Ģiddetli AK bölge %‟si ile negatif yönlü ve anlamlı

iliĢkiye; ilk dental/periodontal Ģikayet yaĢı, mobil diĢ sayısı, ort. DÇ ve mevcut

periodontal tanılar (detaylı) ile ise pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye

sahiptir. Yapılan “KAG sayısı”nın mevcut diĢ sayısı ve diĢ ipi/arayüz fırçası

kullanım sıklığı ile arasındaki iliĢkilerin pozitif yönlü ve anlamlı; mobil diĢ sayısı,

geçmiĢ (detaylı) periodontal tanılar, mevcut (basit ve detaylı) periodontal tanılar ve

total yıkım yaygınlığı durumu ile arasındaki iliĢkilerin negatif yönlü ve anlamlı; ve

kayıp diĢ sayısı ve sallanma nedeniyle diĢ kaybı ile arasındaki iliĢkilerin negatif

yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı olduğu tespit edilmiĢtir (Çizelge 3.11.).

Uygulanan “balon anjiyoplastisi sayısı” ile mevcut diĢ sayısı, günlük diĢ fırçalama

sayısı, diĢ ipi/arayüz fırçası kullanım sıklığı, ve kürdan kullanım sıklığı arasındaki

iliĢkinin pozitif yönlü ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiĢtir.

107

Çizelge 3.11. KAH‟a yönelik bir takım tanı ve tedavi uygulamaları ile ilgili bazı parametrelerin, bazı

dental/periodontal parametrelerle iliĢkisinin KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon analizi ile saptanması

sonucunda elde edilen N, r, ve p değerleri. * : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak anlamlıdır,

p<0,05. † : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak marjinal düzeyde anlamlıdır, 0,05<p<0,10.

Parametre Parametre r N p

Ġlk KAG yaĢı ġiddetli AK bölge %‟si 0,246 79 0,02*

Ġlk KAG yaĢı Kayıp diĢ sayısı 0,251 90 0,01*

Ġlk KAG yaĢı Kayıp-sallanma 0,314 90 0,003*

Ġlk KAG yaĢı Kayıp-çürük -0,235 90 0,02*

Ġlk KAG yaĢı Mevcut diĢ sayısı -0,239 90 0,02*

Ġlk KAG yaĢı Hafif Ģiddetli AK bölge %‟si -0,263 79 0,01*

Ġlk KAG yaĢı Ġlk dental/periodontal Ģikayet yaĢı 0,177 89 0,09†

Ġlk KAG yaĢı Mevcut periodontal tanılar (detaylı) 0,188 90 0,07†

Ġlk KAG yaĢı Ort. DÇ (mm) 0,199 79 0,07†

Ġlk KAG yaĢı Mobil diĢ sayısı 0,199 79 0,07†

KAG sayısı DiĢ ipi/arayüz fırçası kullanım sıklığı 0,234 90 0,02*

KAG sayısı Mevcut diĢ sayısı 0,255 90 0,01*

KAG sayısı Mobil diĢ sayısı -0,228 79 0,04*

KAG sayısı Mevcut periodontal tanılar (detaylı) -0,248 90 0,01*

KAG sayısı Mevcut periodontal tanılar (basit) -0,251 90 0,01*

KAG sayısı GeçmiĢ periodontal tanılar (detaylı) -0,212 90 0,04*

KAG sayısı Total yıkım yaygınlığı durumu -0,211 90 0,04*

KAG sayısı Kayıp diĢ sayısı -0,197 90 0,06†

KAG sayısı Kayıp-sallanma -0,187 90 0,07†

Balon anjiyoplastisi sayısı Mevcut diĢ sayısı 0,212 90 0,04*

Balon anjiyoplastisi sayısı Günlük diĢ fırçalama sayısı 0,254 90 0,01*

Balon anjiyoplastisi sayısı DiĢ ipi/arayüz fırçası kullanım sıklığı 0,215 90 0,04*

Balon anjiyoplastisi sayısı Kürdan kullanım sıklığı 0,236 90 0,02*

Balon anjiyoplastisi sayısı Ort. AK (mm) -0,225 79 0,04*

Balon anjiyoplastisi sayısı Ort. DÇ (mm) -0,268 79 0,01*

Balon anjiyoplastisi sayısı GeçmiĢ periodontal tanılar (detaylı) -0,215 90 0,04*

Balon anjiyoplastisi sayısı Total yıkım yaygınlığı durumu -0,220 90 0,03*

Balon anjiyoplastisi sayısı Ort. PĠ -0,215 79 0,05†

Balon anjiyoplastisi sayısı Mevcut periodontal tanılar (detaylı) -0,199 90 0,06†

Balon anjiyoplastisi sayısı Periodontal hastalık geçmiĢi -0,182 90 0,08†

Balon anjiyoplastisi sayısı Mobil diĢ sayısı -0,199 79 0,07†

Ġlk stent uygulaması yaĢı Kayıp diĢ sayısı 0,456 25 0,02*

Ġlk stent uygulaması yaĢı Kayıp-sallanma 0,340 25 0,09†

Ġlk stent uygulaması yaĢı Mevcut diĢ sayısı -0,370 25 0,06†

Stent sayısı Mevcut diĢ sayısı 0,296 90 0,005*

Stent sayısı DiĢ ipi/arayüz fırçası kullanım sıklığı 0,338 90 0,001*

Stent sayısı Kayıp diĢ sayısı -0,267 90 0,01*

Stent sayısı Total yıkım yaygınlığı durumu -0,233 90 0,02*

Stent sayısı Mevcut periodontal tanılar (basit) -0,198 90 0,06†

Stent sayısı Mevcut periodontal tanılar (detaylı) -0,19 90 0,07†

Stent sayısı GeçmiĢ periodontal tanılar (detaylı) -0,182 90 0,08†

108

Çizelge 3.11. Devam. KAH‟a yönelik bir takım tanı ve tedavi uygulamaları ile ilgili bazı parametrelerin

bazı dental/periodontal parametrelerle iliĢkisinin KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon analizi ile

saptanması sonucunda elde edilen N, r, ve p değerleri.

* : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak anlamlıdır, p < 0,05.

† : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak marjinal düzeyde anlamlıdır, 0,05 < p < 0,10.

Parametre Parametre r N p

KABG cerrahisi varlığı FP görülen diĢ sayısı 0,201 79 0,07†

KABG cerrahisi varlığı Kürdan kullanım sıklığı 0,178 90 0,09†

Ġlk KABG cerrahisi yaĢı ġiddetli AK bölge %‟si 0,236 70 0,04*

Ġlk KABG cerrahisi yaĢı Kayıp-sallanma 0,257 80 0,02*

Ġlk KABG cerrahisi yaĢı Kayıp-çürük -0,199 80 0,07†

Ġlk KABG cerrahisi yaĢı Ort. DÇ (mm) 0,206 70 0,08†

Ġlk KABG cerrahisi yaĢı Mobil diĢ sayısı 0,230 70 0,05†

Ġlk KABG cerrahisi yaĢı Kayıp diĢ sayısı 0,188 80 0,09†

Bununla birlikte balon anjiyoplastisi sayısının ort. AK, ort. DÇ, total yıkım

yaygınlığı durumu ve geçmiĢ (detaylı) periodontal tanılar ile negatif yönlü ve

anlamlı; ort. PĠ, mevcut (detaylı) periodontal tanılar, periodontal hastalık geçmiĢi ve

mobil diĢ sayısı ile negatif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı iliĢkilere sahip olduğu

saptandı (Çizelge 3.11.).

Ġlk stent uygulama yaĢı ile kayıp diĢ sayısı arasında pozitif yönlü ve anlamlı;

sallanma nedeniyle diĢ kaybı ile arasında pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı;

mevcut diĢ sayısı ile arasında negatif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiler

bulunduğu tespit edilmiĢtir. Stent sayısı ise mevcut diĢ sayısı ve diĢ ipi/arayüz fırçası

kullanım sıklığı ile pozitif yönlü ve anlamlı iliĢkiye sahipken; kayıp diĢ sayısı ve

total yıkım yaygınlığı durumu ile negatif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye;

mevcut periodontal tanılar (basit ve detaylı) ve geçmiĢ periodontal tanılar (detaylı)

ile negatif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye sahip olduğu belirlenmiĢtir.

“KABG cerrahisi” varlığı ile FP görülen diĢ sayısı ve kürdan kullanım sıklığı

arasındaki iliĢkilerin pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı olduğu görülmüĢtür.

Ġlk KABG cerrahisi yaĢının ise Ģiddetli AK bölge %‟si ve sallanmaya bağlı diĢ kaybı

ile pozitif yönlü ve anlamlı; çürüğe bağlı diĢ kaybı ile negatif yönlü ve marjinal

düzeyde anlamlı; ort. DÇ, mobil diĢ sayısı ve kayıp diĢ sayısı ile pozitif yönlü ve

marjinal düzeyde anlamlı iliĢkilere sahip olduğu ortaya konulmuĢtur (Çizelge 3.11.).

109

Çizelge 3.12. Bazı KAH risk faktörleri ile ilgili birtakım parametrelerin, kimi dental/periodontal parametrelerle

iliĢkisinin KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon analizi ile saptanması sonucunda elde edilen N, r, ve p

değerleri.

* : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak anlamlıdır, p < 0,05.

† : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak marjinal düzeyde anlamlıdır, 0,05 < p < 0,10.

Parametre Parametre r N p

HL Ġlk dental/periodontal Ģikayet yaĢı -0,239 89 0,02*

TK (mg/dL) Kayıp-çürük -0,261 71 0,02*

TK (mg/dL) Günlük diĢ fırçalama sayısı -0,212 71 0,07†

Sınıf TK Mevcut periodontal tanılar (basit) 0,241 72 0,04*

Sınıf TK Mevcut periodontal tanılar (detaylı) 0,217 72 0,06†

Sınıf TK Sığ CD bölge %‟si -0,208 65 0,09†

Sınıf TK Kayıp-çürük -0,197 72 0,09†

Sınıf TK Günlük diĢ fırçalama sayısı -0,228 72 0,05†

LDL (mg/dL) Mobil diĢ sayısı 0,214 64 0,09†

LDL (mg/dL) GeçmiĢ periodontal tanılar (basit) 0,197 72 0,09†

LDL (mg/dL) Günlük diĢ fırçalama sayısı -0,224 72 0,05†

Sınıf VLDL TDĠ 0,383 27 0,04*

Sınıf VLDL Hafif Ģiddetli AK bölge %‟si -0,468 23 0,02*

Sınıf VLDL ġiddetli AK bölge %‟si 0,394 23 0,06†

TG (mg/dL) Kayıp-çürük -0,214 73 0,07†

Sınıf TG Ort. PĠ 0,208 66 0,09†

Sınıf TG Hafif Ģiddetli AK bölge %‟si -0,236 66 0,05†

HDL (mg/dL) S(+) bölge sayısı -0,337 64 0,007*

HDL (mg/dL) Derin CD bölge %‟si -0,272 64 0,03*

HDL (mg/dL) Kayıp-çürük -0,325 72 0,005*

HDL (mg/dL) Kayıp-sallanma 0,230 72 0,05†

HDL (mg/dL) Orta Ģiddetli AK bölge %‟si -0,227 64 0,07†

HDL (mg/dL) FP görülen diĢ sayısı -0,230 64 0,06†

Sınıf HDL S(+) bölge sayısı -0,295 65 0,01*

Risk HDL S(+) bölge sayısı 0,295 65 0,01*

PLT (x 103/μL) Ġlk dental/periodontal Ģikayet yaĢı -0,233 81 0,03*

PLT (x 103/μL) Kürdan kullanma sıklığı 0,204 82 0,06†

Sınıf PLT Ġlk dental/periodontal Ģikayet yaĢı -0,187 81 0,09†

Fibrinojen (mg/dL) Ort. CD (mm) 0,393 33 0,02*

Fibrinojen (mg/dL) Sığ CD bölge %‟si -0,294 33 0,09†

Kreatinin (mg/dL) Hafif Ģiddetli AK bölge %‟si 0,298 67 0,01*

Sınıf kreatinin Hafif Ģiddetli AK bölge %‟si 0,218 67 0,07†

HGB (g/dL) Ort. PĠ 0,260 76 0,02*

Çizelge 3.12.‟de KAH risk faktörlerinden bazıları ile ilgili parametreler ile

dental/periodontal parametreler arasındaki iliĢkilerin Spearman korelasyon analizi

kullanılarak saptanması sonucunda belirlenen r ve p değerleri gösterilmiĢtir. “HL”

tanısı ilk dental/periodontal Ģikayetlerin baĢlama yaĢı ile negatif yönlü ve istatistiksel

110

olarak anlamlı bir iliĢkiye sahiptir. Serum “TK” değerlerinin çürüğe bağlı diĢ kaybı

ile ters yönlü ve anlamlı bir iliĢkisi varken, günlük diĢ fırçalama sayısı ile ters yönlü

ve marjinal düzeyde anlamlı bir iliĢkisi bulunduğu görülmüĢtür. “Sınıf TK” ise

mevcut periodontal tanılarla (basit) pozitif yönlü ve anlamlı bir iliĢkiye; mevcut

periodontal tanılarla (detaylı) pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı bir iliĢkiye;

sığ CD bölge %‟si, çürüğe bağlı diĢ kaybı ve günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif

yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı iliĢkilere sahiptir. Serum “LDL” düzeyleri mobil

diĢ sayısı ve geçmiĢ periodontal tanılarla (basit) pozitif yönlü ve marjinal düzeyde

anlamlı, günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı

iliĢkilere sahiptir. Bununla birlikte “sınıf VLDL” TDĠ ile pozitif yönlü ve anlamlı bir

iliĢkiye sahipken; hafif Ģiddetli AK bölge %‟si ile negatif yönlü ve anlamlı bir

iliĢkisi; Ģiddetli AK bölge %‟si ile pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı bir

iliĢkisi olduğu görülmektedir. Serum “TG” düzeyi ile çürüğe bağlı diĢ kaybı

arasındaki iliĢkinin negatif yönlü ve istatistiksel olarak marjinal düzeyde anlamlı

olduğu saptanmıĢtır. Ayrıca “sınıf TG” ort. PĠ ile pozitif yönlü ve marjinal düzeyde

anlamlı, Ģiddetli AK bölge %‟si ile negatif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı

iliĢkilere sahiptir. Serum “HDL” düzeyleri ise; S(+) bölge sayıları, derin CD bölge

%‟si ve çürüğe bağlı diĢ kaybı ile negatif yönlü ve istatistiksel açıdan anlamlı

iliĢkilere sahipken; sallanma sebepli diĢ kaybı ile pozitif yönlü ve marjinal düzeyde

anlamlı; ve orta Ģiddetli AK bölge %‟si ve FP görülen diĢ sayısı ile negatif yönlü ve

marjinal düzeyde anlamlı iliĢkilere sahiptir. Buna ek olarak “sınıf HDL” ile S(+)

bölge sayısı arasındaki iliĢkinin negatif yönlü ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu

ortaya konulmuĢtur. “HDL bakımından KAH risk düzeyi” ile S(+) bölge sayısı

arasındaki iliĢkinin ise pozitif yönlü ve anlamlı olduğu belirlenmiĢtir. Kandaki

“PLT” düzeyinin ilk dental/periodontal Ģikayetlerin baĢlama yaĢı ile negatif yönlü ve

istatistiksel açıdan anlamlı, kürdan kullanım sıklığı ile negatif yönlü ve marjinal

düzeyde anlamlı iliĢkiye sahip olduğu görülmüĢtür. Bununla birlikte, “sınıf PLT” ile

ilk dental/periodontal Ģikayetlerin baĢlama yaĢı arasındaki iliĢkinin de negatif yönlü

ve marjinal düzeyde anlamlı olduğu saptanmıĢtır. Kandaki “fibrinojen” düzeyi; ort.

CD ile pozitif yönlü ve anlamlı, sığ CD bölge %‟si ile negatif yönlü ve marjinal

düzeyde anlamlı iliĢkilere sahiptir. Hafif Ģiddetli AK bölge %‟sinin “kreatinin”

düzeyi ile pozitif yönlü ve anlamlı, “sınıf kreatinin” ile pozitif yönlü ve marjinal

111

düzeyde anlamlı iliĢkiye sahip olduğu belirlenmiĢtir. HGB ile ort. PĠ arasındaki

iliĢkinin pozitif yönlü ve anlamlı olduğu görülmüĢtür (Çizelge 3.12.).

Çizelge 3.13. KAH riski ile iliĢkili olan “WBC” ve “CRP” ile ilgili bazı parametrelerin, kimi dental/periodontal

parametrelerle iliĢkisinin KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon analizi ile saptanması sonucunda elde

edilen N, r, ve p değerleri.

* : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak anlamlıdır, p < 0,05.

† : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak marjinal düzeyde anlamlıdır, 0,05 < p < 0,10.

Parametre Parametre r N p

WBC (x 103/μL) Ort.PĠ 0,315 75 0,006*

WBC (x 103/μL) Ort. DÇ (mm) 0,284 75 0,01*

WBC (x 103/μL) Ort. AK (mm) 0,329 75 0,004*

WBC (x 103/μL) ġiddetli AK bölge %‟si 0,312 75 0,007*

WBC (x 103/μL) Ort. CD (mm) 0,240 75 0,03*

WBC (x 103/μL) Orta derin CD bölge %‟si 0,294 75 0,01*

WBC (x 103/μL) Total yıkım yaygınlığı durumu 0,268 83 0,01*

WBC (x 103/μL) Periodontal hastalık geçmiĢi 0,275 83 0,01*

WBC (x 103/μL) GeçmiĢ periodontal tanılar (detaylı) 0,319 83 0,003*

WBC (x 103/μL) GeçmiĢ periodontal tanılar (basit) 0,263 83 0,01*

WBC (x 103/μL) Mevcut periodontal tanılar (detaylı) 0,370 83 0,001*

WBC (x 103/μL) Mevcut periodontal tanılar (basit) 0,343 83 0,002*

WBC (x 103/μL) Sığ CD bölge %‟si -0,280 75 0,01*

WBC (x 103/μL) Günlük diĢ frçalama sayısı -0,269 83 0,01*

WBC (x 103/μL) TDĠ 0,214 83 0,05†

WBC (x 103/μL) FP görülen diĢ sayısı 0,220 75 0,05†

WBC (x 103/μL) Kayıp-sallanma 0,205 83 0,06†

WBC (x 103/μL) Kayıp-travma -0,184 83 0,09†

Sınıf WBC Ort. PĠ 0,261 75 0,02*

Sınıf WBC Ort. GĠ 0,242 75 0,03*

Sınıf WBC Mevcut periodontal tanılar (detaylı) 0,263 83 0,01*

Sınıf WBC Mevcut periodontal tanılar (basit) 0,249 83 0,02*

Sınıf WBC Günlük diĢ fırçalama sayısı -0,235 83 0,03*

Sınıf WBC Kayıp-travma -0,219 83 0,04*

Sınıf WBC FP görülen diĢ sayısı 0,222 75 0,05†

Sınıf WBC TDĠ 0,209 83 0,05†

Sınıf WBC Orta derin CD bölge %‟si 0,200 75 0,08†

CRP (mg/dL) GeçmiĢ periodontal tanılar (basit) 0,375 34 0,02*

CRP (mg/dL) Kayıp diĢ sayısı 0,305 34 0,08†

CRP (mg/dL) Mevcut diĢ sayısı -0,321 34 0,06†

Sınıf CRP SK(+) bölge %‟si 0,396 30 0,03*

Risk CRP GeçmiĢ periodontal tanılar (basit) 0,365 34 0,03*

Risk CRP SK(+) bölge %‟si 0,349 30 0,05†

Risk CRP Ort. GĠ 0,336 30 0,06†

Risk CRP Mevcut diĢ sayısı -0,290 34 0,09†

112

Çizelge 3.13.‟te kandaki “WBC” sayımı ve sınıfı, ve “CRP” düzeyi, sınıfı ve KAH

için oluĢturduğu risk düzeyi ile bazı dental/periodontal parametreler arasındaki

iliĢkilerin KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon analizi kullanılarak

saptanması sonucunda belirlenen r ve p değerleri sunulmuĢtur. Sonuçlar

göstermektedir ki, “WBC” ile ort. PĠ, ort. DÇ, ort. AK, Ģiddetli AK bölge %‟si, ort.

CD, orta derinlikteki CD bölge %‟si, total yıkım yaygınlığı durumu, periodontal

hastalık geçmiĢi, geçmiĢ periodontal tanılar (detaylı ve basit), ve mevcut periodontal

tanılar (detaylı ve basit) arasında pozitif yönlü ve istatistiksel açıdan anlamlı iliĢikiler

bulunmaktadır. WBC; sığ CD bölge %‟si ve günlük diĢ fırçalama sayısı negatif yönlü

ve anlamlı olarak iliĢkili bulunmuĢtur. Ayrıca WBC sayımının TDĠ, FP görülen diĢ

sayısı ve sallanma nedenli diĢ kaybı ile pozitif yönde ve marjinal düzeyde anlamlı

iliĢkilere; ve travma nedenli diĢ kaybı ile negatif yönde ve marjinal düzeyde anlamlı

iliĢkiye sahip olduğu görülmüĢtür. Bununla birlikte “sınıf WBC”nin ort. PĠ, ort. GĠ

ve mevcut periodontal tanılar (detaylı ve basit) ile pozitif yönde ve anlamlı; günlük

diĢ fırçalama sayısı ve travma nedenli diĢ kaybı ile negatif yönde ve anlamlı; ve TDĠ,

FP görülen diĢ sayısı ve orta derinlikte CD bölge %‟si ile pozitif yönlü ve marjinal

düzeyde anlamlı iliĢkilere sahip olduğu belirlenmiĢtir.

Serum “CRP” düzeyi ile geçmiĢ periodontal tanılar (basit) arasında pozitif yönlü ve

anlamlı bir iliĢki tespit edilirken; CRP ile kayıp diĢ sayısı arasında pozitif yönlü ve

marjinal düzeyde anlamlı, CRP ile mevcut diĢ sayısı arasında negatif yönlü ve

marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiler bulunduğu ortaya konulmuĢtur. “Sınıf CRP” ile

S(+) bölge sayısı arasındaki iliĢkinin pozitif yönlü ve istatistiksel açıdan anlamlı

olduğu belirlenmiĢtir. Buna ek olarak, “CRP bakımından KAH risk düzeyi” ile

geçmiĢ periodontal tanıların (basit) pozitif yönde ve anlamlı olarak iliĢkili olduğu

tespit edilirken; SK(+) bölge %‟si, ort. GĠ ve mevcut diĢ sayısı ile de pozitif yönlü ve

istatistiksel açıdan marjinal düzeyde anlamlı iliĢkilere sahip olduğu ortaya

konulmuĢtur (Çizelge 3.13.).

Çizelge 3.14.‟te “sedim” ve “sınıf sedim” parametreleri ile bazı dental/periodontal

parametreler arasındaki iliĢkilerin KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon

analizi kullanılarak saptanması sonucunda belirlenen r ve p değerleri sunulmuĢtur.

113

Çizelge 3.14. KAH riski ile ilgili “sedim” ve “sınıf sedim” parametrelerinin, kimi dental/periodontal

parametrelerle iliĢkisinin KAH grubu içerisinde Spearman korelasyon analizi ile saptanması sonucunda elde

edilen N, r, ve p değerleri.

* : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak anlamlıdır, p < 0,05.

† : ilgili parametreler arasındaki iliĢki istatistiksel olarak marjinal düzeyde anlamlıdır, 0,05 < p < 0,10.

Parametre Parametre r N p

Sedim (mm/saat) ġiddetli AK bölge %‟si 0,295 54 0,03*

Sedim (mm/saat) Orta derin CD bölge %‟si 0,286 54 0,03*

Sedim (mm/saat) GeçmiĢ periodontal tanılar (detaylı) 0,287 62 0,02*

Sedim (mm/saat) GeçmiĢ periodontal tanılar (basit) 0,303 62 0,01*

Sedim (mm/saat) Mevcut periodontal tanılar (detaylı) 0,287 62 0,02*

Sedim (mm/saat) Mevcut periodontal tanılar (basit) 0,285 62 0,02*

Sedim (mm/saat) Sığ CD bölge %‟si -0,271 54 0,04*

Sedim (mm/saat) Derin CD bölge %‟si 0,253 54 0,06†

Sedim (mm/saat) Ort. AK (mm) 0,260 54 0,05†

Sınıf sedim ġiddetli AK bölge %‟si 0,276 53 0,04*

Sınıf sedim Derin CD bölge %‟si 0,360 53 0,008*

Sınıf sedim GeçmiĢ periodontal tanılar (detaylı) 0,260 61 0,04*

Sınıf sedim GeçmiĢ periodontal tanılar (basit) 0,298 61 0,02*

Sınıf sedim Mevcut periodontal tanılar (detaylı) 0,255 61 0,04*

Sınıf sedim Mevcut periodontal tanılar (basit) 0,264 61 0,04*

Sınıf sedim Periodontal hastalık geçmiĢi 0,217 61 0,09†

Sonuçlara göre “sedim” düzeyi; Ģiddetli AK bölge %‟si, orta derin CD bölge %‟si,

geçmiĢ periodontal tanılar (basit ve detaylı), ve mevcut periodontal tanılar (basit ve

detaylı) ile pozitif yönlü ve istatistiksel açıdan anlamlı iliĢkilere; sığ CD bölge %‟si

ile negatif yönlü ve istatistiksel açıdan anlamlı bir iliĢkiye; derin CD bölge %‟si ve

ort. AK ile pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı iliĢkilere sahip olduğu tespit

edilmiĢtir. Buna ek olarak “sınıf sedim” ile Ģiddetli AK bölge %‟si, derin CD bölge

%‟si, geçmiĢ periodontal tanılar (basit ve detaylı), ve mevcut periodontal tanılar

(basit ve detaylı) arasında pozitif yönlü ve anlamlı iliĢkiler; periodontal hastalık

geçmiĢi ile arasında yine pozitif yönlü fakat marjinal düzeyde anlamlı bir iliĢki

varlığı saptanmıĢtır.

114

4. TARTIŞMA

Dental biyofilmler üzerinde çoğalan bakterilerin sebep olduğu en önemli sonuçlardan

biri komĢu çevre içerisine bakteriyel ürünler ve yan ürünlerin sürekli salınımıdır

(Grossi ve ark., 2004). Gingival hastalık varlığında ülsere cep epiteli, oral bakteriler

ve ürünleri için genel dolaĢıma bir giriĢ kapısı oluĢturur. Subgingival alan, gram-

negatif organizmalar için küçük ve majör damarlar içerisinde genel dolaĢıma ve uzak

bölgelere dağılma imkanı veren bir niĢ haline gelir. Tam bir dentisyonda toplam

periodontal ligament membran alanı bir yetiĢkinin avuç içi büyüklüğü kadardır. Bu

sayede, oral enfeksiyonlar için uzak dağılım potansiyeli her zaman için mevcuttur.

Bu anlamda periodontal biyofilm enfeksiyonu yalnızca diĢ destek dokularında

yıkıma yol açan lokal bir enfeksiyon ile ilgili değil, aynı sırada sistemik

enflamasyonla da ilgilidir (Grossi ve ark., 2004). Ateroskleroz, koroner arter

hastalığı (KAH) ve periodontal hastalık gibi bazı kronik durumlar ortak bir

patofizyolojik özelliğe sahiptir; bu da, belli bir uyarana karĢı kronik, devamlı,

Ģiddetli bir enflamatuvar yanıttır. Çok sayıda kanıt, periodontal hastalığın

kardiyovasküler risk faktörleri ile iliĢkili olduğunu desteklemektedir (Grossi ve ark.,

2004). Periodontal hastalık gibi lokalize oral bir durumun sistemik bir etkisinin

olması ihtimali araĢtırmacılar için bir ilgi konusu haline gelmiĢtir. Yalnızca ağrı

oluĢturunca dikkat çeken ve genelde ihmal edilen bir durumun uzun dönemde

sistemik etkilerinin bulunma ihtimali, hastalarda da merak uyandırmaktadır. Bu fikir

belirgin bir halk sağlığı önemi taĢımaktadır.

Periodontitis ile aterosklerotik kardiyovasküler hastalık arasındaki iliĢkiyi inceleyen

birçok çalıĢma vardır. Bununla birlikte bu çalıĢmalara ait sonuçlar iki hastalık

arasında hiçbir nedensel iliĢki bulunmadığının tespitlerinden, çok kuvvetli nedensel

bağlantılara kadar değiĢen ciddi farklılıklar göstermektedir. Bu çalıĢmaların

sonuçlarındaki tutarsızlıkların sebepleri Ģunları içerir (Mattila ve ark., 1995):

1) Ayrı yaĢ gruplarını, etnik kökenleri, ve coğrafik konumları içeren çalıĢma

popülasyonundaki varyasyonlar; ve

2) Periodontitis için ayrı tanımlar ve ölçümler; ki bazı çalıĢmalar sadece klinik

ölçümlere (yani CD, SK, AK) dayanmaktayken, bazı çalıĢmalar sistemik

115

antibadi cevabı (Harris ve ark., 2001) veya alveolar kemik kaybının radyografik

kanıtları gibi klinik olmayan ölçümlere dayanmakta ve iki hastalık arasındaki

iliĢkinin daha kuvvetli olduğunu göstermektedir. Mesela, kardiyovasküler

hastalık hikayesi bulunmayan kiĢilerde akut MĠ ve inme için artmıĢ risk ile

iliĢkilendirilen (Howell ve ark., 2001) ve ultrason ile ölçülen artmıĢ karotid arter

intimal-mediyal kalınlığı, sıklıkla periodontitisli hastalarda görülür, bu da

periodontitisli birçok hastada subklinik ateroskleroz bulunduğunu gösterir

(Loesche ve ark., 1998; Arbes ve ark., 1999).

KAH için klasik Framingham risk faktörleri; cinsiyet (erkek olmak), yaĢ (erkekler

için 45 yaĢ üstü, kadınlar için 55 yaĢ üstü), aile öyküsü, tütün kullanımı,

hipertansiyon, hiperlipidemi (LDL yüksekliği, HDL düĢüklüğü), diyabet, sedanter

yaĢam tarzı, obezite, sosyoekonomik düzey (düĢük olması), strese yanıt tarzı (A tipi

davranıĢ biçimi), lipoprotein (a), homosistein ve koagülasyon faktörleri olarak

özetlenebilir (Dawber ve ark., 1950). Bu risk faktörlerinin bir kısımı periodontitis ile

paylaĢılmaktadır. Periodontitis ve kardiyovasküler hastalık için ortak olan risk

faktörleri sigara, yaĢ, ırk, erkek cinsiyeti, stres, düĢük sosyoekonomik seviye, yaĢam

Ģekli ve diyabettir. Genetik risk faktörleri de paylaĢılıyor olabilir (Page, 1998a;

Mealey ve Klokkevold, 2002; Grossi ve ark., 2004). KAH ve periodontal hastalıklar

arasındaki iliĢkileri inceleyen çalıĢmalarda bu ortak risk faktörlerinin göz önünde

bulundurulması önemlidir.

Bu araĢtırmada erken yaĢlarda KAH tanısı konulmuĢ olan hastalarla, ateroskleroz

veya KAH bulunmayan bireyler arasında periodontal parametreler bakımından

kıyaslama yaparak, periodontal hastalık gibi enflamatuvar bir durumun erken

yaĢlarda ortaya çıkıĢı ile erken yaĢlarda kardiyovasküler hastalık geliĢimi arasında

bir iliĢki bulunup bulunmadığının değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır.

Bu araĢtırmada Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim

Dalında tedavisi yapılmakta olan, KAH teĢhisi konulmuĢ 50 ve daha genç yaĢtaki 90

hasta vaka grubunu oluĢturmuĢtur. Kontrol grubu ise; Ankara Üniversitesi personeli

ve yakınları ile KAH grubundaki hastaların yakınları arasından, aterosklerozu

116

bulunmayan ve KAH grubununkine benzer yaĢ, cinsiyet, ve sigara kullanımı

dağılımına sahip, ve diğer özellikler bakımından toplumdan rastgele seçilen 90

bireyden oluĢmaktadır. KAH grubu; yaĢları 31 ile 50 arasında değiĢen ve yaĢ

ortalaması 46,06±4,27 yaĢ olan, 10 kadın ile 80 erkek katılımcıdan oluĢmaktadır.

KAH grubundaki hastaların KAH tanısı aldıkları yaĢlar ise 30 ile 50 arasında

değiĢmektedir ve tanı yaĢı ortalaması 44,68±4,71 yaĢtır. Ayrıca bu hastaların

16‟sında (% 17,8) KAH‟ınkine benzer oluĢma mekanizmasına sahip olan ve

aterosklerotik lezyon varlığı ile seyreden bir durum olan PAH ve 4‟ünde (% 4,4)

SVH tanısı bulunmaktadır; 4 hastada (% 4,4) da kalp yetmezliği mevcuttur.

AraĢtırmanın kontrol grubunu 11‟i kadın, 79‟u erkek olmak üzere toplam 90

katılımcı oluĢturmuĢtur. Kontrol grubundaki katılımcıların yaĢları 30 ile 50 arasında

değiĢmekte olup yaĢlarının ortalaması 44,08±6,52 yaĢtır. KAH ve kontrol gruplarının

yaĢ ve cinsiyet dağılımı bakımından benzer olduğu ortaya konulmuĢtur. KAH

grubundaki katılımcıların eğitim ve gelir düzeyleri kontrol grubundaki

katılımcılardan anlamlı düzeyde daha düĢüktür. Bu nedenle “eğitim düzeyi” yapılan

bazı analizlerde kovaryant olarak alınmıĢtır. KAH grubunda “sigara içme durumu

bakımından yüksek KAH riski” altında olan 64 hasta (% 71,1) ve “düĢük KAH riski”

altında olan 26 hasta (% 28,9) bulunmaktadır. Sigara içme durumu bakımından KAH

riski sınıfı, günlük içilen sigara miktarı, sigaraya baĢlama yaĢı ve sigara içme süresi

parametreleri bakımından KAH ve kontrol gruplarının benzer olduğu ortaya

konulmuĢtur. Katılımcıların VAS üzerinde (0-10) belirttikleri genel stres düzeyleri

ile egzersiz miktarları bakımından KAH ve kontrol grupları arasında anlamlı bir fark

bulunmamaktadır. KAH grubunda 26 kiĢi (% 28,9) DM tanısı almıĢtır. Kontrol

grubunda ise 5 kiĢi (% 5,6) DM tanısı almıĢtır. KAH grubundaki DM tanısı varlığı,

açlık kan glukoz değerleri ortalaması, yüksek açlık kan glukoz düzeyi sınıfına dahil

olan kiĢi oranı KAH grubunda kontrol grubuna kıyasla anlamlı olarak daha

yüksektir. Bu nedenle açlık kan glukoz değeri bazı analizlerde kovaryant olarak

alınmıĢtır. DM‟nin KAH için en önemli risk faktörlerinden biri olduğu göz önünde

bulundurulduğunda, KAH grubunda DM tanısı alan kiĢilerin oranının daha yüksek

olmasının beklenen bir durum olduğu söylenebilir.

Hem KAH hem de periodontal hastalığın paylaĢtığı ortak risk faktörlerinden olan

117

cinsiyet (erkek cinsiyeti), yaĢ, sigara kullanımı (sigara içme durumu bakımından

KAH riski seviyesi altgrupları dağılımı, günlük içilen sigara sayısı, toplam sigara

içme süresi), stres düzeyi, yaĢam tarzı (egzersiz) ile ilgili parametreler bakımından

KAH ve kontrol gruplarının benzer olduğu görülmüĢtür (p > 0,05). PaylaĢılan ortak

risk faktörlerinden olan diyabet (DM tanısı varlığı, açlık kan glukoz düzeyleri alt

grupları, ort. açlık kan glukoz değerleri), eğitim düzeyi ve gelir düzeyi ile iliĢkili

parametreler bakımından ise KAH ve kontrol grubu arasındaki farklılıklar anlamlı

bulunmuĢtur (p < 0,05).

KAH‟a ait önemli diğer risk faktörleri ve belirteçleri arasında aile öyküsü, HT,

HL/dislipidemi (yüksek serum TK, LDL, VLDL, TG düzeyleri; düĢük HDL düzeyi),

obezite (yüksek VKĠ değeri); ve kanda yüksek CRP, WBC, PLT, fibrinojen düzeyleri

ve eritrosit sedimantasyon hızı bulunmaktadır. KAH grubu VKĠ ortalaması kontrol

grubuna kıyasla anlamlı olarak daha yüksektir. Obezitenin periodontitis yatkınlığını

arttırdığı düĢünülür, fakat bununla çeliĢen sonuçlardan biri 878 kadın ve 719 erkeğin

katıldığı Kopenhag ġehir Kalp ÇalıĢmasına aittir ve VKĠ‟nin AK ile ters yönlü ve

SK(+) ile pozitif yönlü iliĢkiye sahip olduğu ortaya konulmuĢtur (Kongstad ve ark.,

2009). KAH aile öyküsü bulunan kiĢilerin oranlarının, HT tanısı almıĢ olan kiĢilerin

oranlarının, ve HL tanısı almıĢ olan kiĢilerin oranlarının da KAH grubunda kontrol

grubuna kıyasla anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirlenmiĢtir. HL ile ilgili kan

tahlili parametreleri bakımından iki grup arasında kıyaslama yapıldığında; TK düzeyi

ve sınıfları, LDL düzeyi ve sınıfları, HDL düzeyi ve sınıfları, HDL bakımından KAH

riski düzeyi, TG düzeyi ve sınıfları bakımından KAH ve kontrol gruplarının benzer

olduğu; ve VLDL düzeyi iki grup için benzerken, KAH grubunun kontrol grubuna

kıyasla marjinal düzeyde daha yüksek VLDL düzeyi sınıflarına sahip olduğu

görülmüĢtür. Bu durumun HL tanısı oranları ile çeliĢiyor görünmesi, KAH

grubundaki HL hastalarına ait kan lipid düzeylerinin büyük oranda antilipidemik

ilaçlarla kontrol altında tutuluyor olmasından kaynaklanmaktadır. Bir diğer sebep de,

her katılımcıya ait kayıtların bulunmaması nedeniyle kontrol grubunda kan lipid

düzeylerine ait grup içi örneklem büyüklüklerinin (n) KAH grubundaki grup içi

örneklem büyüklüklerine (n) kıyasla belirgin düzeyde küçük olmasıdır. Serum CRP

düzeyi ve sınıfı, CRP bakımından KAH riski düzeyi, PLT sayısı ve düzey sınıfı,

118

WBC sayısı ve düzey sınıfı, eritrosit sedimantasyon hızı ve hız sınıfı bakımından

KAH grubu ortalamaları kontrol grubu ortamalarından anlamlı düzeyde daha

yüksektir. KAH‟da sistemik enflamasyon ile ilgili kan parametrelerinin sağlıklı

kiĢilere kıyasla yüksek olması beklenen bir durumdur. Fibrinojen düzeyi bakımından

KAH ve kontrol grupları benzerken, kontrol grubuna kıyasla KAH grubunun

marjinal düzeyde daha yüksek fibrinojen düzeyi sınıfına sahip olduğu görülmüĢtür.

KAH ve kontrol grubu için kreatinin düzeyi ve sınıfı benzerdir. HGB değeri ve sınıfı

ise KAH grubunda kontrol grubuna kıyasla anlamlı düzeyde daha düĢüktür. HGB

düzeyinin normal değerlerden düĢük olması demir eksikliği anemisinin göstergesi

olarak kabul edilir. Demir eksikliği anemisi de, taĢikardi ve ileri durumlarda kalp

yetmezliğine yol açabilen bir durumdur.

Yapılan araĢtırmalar göstermektedir ki kardiyovasküler hastalıklar için klasik risk

faktörlerinden olan hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve sigara içimi kardiyovasküler

hastalık insidansındaki değiĢkenliğe 1/2 ila 2/3 oranında etki etmektedir. Bu sebeple,

kardiyovasküler hastalıkların patogenezinde baĢka faktörlerin de etkili olabileceği

düĢüncesi ortaya atılmıĢtır. Diğer olası risk faktörleri arasında olan kronik enfeksiyon

ve enflamasyon ile kardiyovasküler hastalıkların iliĢkisini gösteren kanıtlar

mevcuttur. Tüm kronik enfeksiyonların en sık rastlananları diĢ çürükleri ve

periodontal hastalıklardır. Periodontal enfeksiyonların kronik doğası ve mikrobiyal

atağa karĢı oluĢan lokal ve sistemik konak cevabı geliĢimi, bu enfeksiyonların bazı

sistemik hastalıkların etiyolojisinde rol alabileceği fikrini ortaya çıkarmıĢtır (AAP,

1998). Kötü dental sağlığın kardiyovasküler hastalıklar için önemli bir risk faktörü

veya hastalık indikatörü olabileceği düĢünülmüĢtür.

AraĢtırmamızda kontrol grubuna kıyasla KAH grubunda ort. PĠ, ort. GĠ, orta derin

CD bölge %‟si, ort. DÇ, ort. AK, Ģiddetli AK bölge %‟si, orta Ģiddetli AK bölge

%‟si, S(+) bölge sayısı, mobil diĢ sayısı, kayıp diĢ sayısı, FP görülen diĢ sayısı ve

sallanma (mobilite) nedenli diĢ kaybı anlamlı olarak daha yüksek; ort. CD marjinal

düzeyde daha yüksek; sığ CD bölge %‟si, mevcut diĢ sayısı, çürük nedenli diĢ kaybı

anlamlı olarak daha düĢüktür. Ġki grup derin CD bölge %‟si, hafif Ģiddetli AK bölge

%‟si, SK(+) bölge %‟si ve TDĠ ortalama değerleri bakımından benzerdir, fakat

119

aradaki farklar anlamlı olmamakla birlikte KAH grubu için olan değerler daha

yüksektir. Travmaya bağlı diĢ kaybı, tekrarlayan apseye bağlı diĢ kaybı, ilk dental /

periodontal Ģikayetlerin baĢlama yaĢı ve dental/periodontal Ģikayet süresi bakımından

da iki grup benzerdir. Günlük diĢ fırçalama sayısı, diĢ ipi/arayüz fırçası kullanım

sıklığı ve kürdan kullanım sıklığı ise KAH grubunda daha düĢüktür fakat bu fark

anlamlı değildir. Genel olarak bakıldığında daha kötü periodontal sağlık ve oral

hijyen ile iliĢkili parametrelerin büyük oranda KAH grubundaki katılımcılarda daha

fazla görüldüğü sonucuna varılır.

Bununla birlikte, periodontal hastalıklarda doku yıkım mekanizmalarının epizodik ve

bölgeye spesifik özelliğe sahip olduğu unutulmamalıdır (Clark ve ark., 1993;

Newman ve ark., 2002). Kronik seyreden periodontal durum zaman zaman akut veya

subakut özellikler gösterir. Bu fikre göre, periodontal ceplerde episodik alevlenme

ataklarını izleyen gerileme periyodları, alevlenme ve remisyon periyodları olarak

ortaya çıkmaktadır. Remisyon periyodları (inaktif periyodlar), azalmıĢ enflamatuvar

cevap, ve çok az ya da hiç kemik ve bağ dokusu ataĢmanı kaybı ile karakterizedir.

YapıĢık olmayan plaktaki gram (-), motil ve anaerobik bakterilerin artıĢı, kemik ve

bağ dokusu ataĢmanının yıkıldığı ve cep derinliğinin arttığı alevlenme periyodunu

(aktif periyodu) baĢlatır. Bu periyod, günler, haftalar, veya aylar sürebilir ve sonuç

olarak gram (+) bakterilerin arttığı, ve daha stabil bir durumun oluĢtuğu remisyon

periyoduna geçiĢ olur. Klinik olarak aktif dönemde spontan veya sondalamada

kanama ve daha fazla miktarda gingival eksuda izlenir. Histolojik olarak cep epiteli,

incelmiĢ ve ülseredir ve plazma hücreleri, polimorfonükleer lökositler veya her

ikisinin de görüldüğü infiltrat izlenir. Dolayısıyla periodontal hastalık görülen

bireylerde bölgelerin bir kısmı akut özellikler göstermektedir. Bireyin savunma

sisteminde meydana gelebilecek değiĢimler alevlenen bölgelerin miktarını

etkileyebilmekte, zaman zaman oldukça yüksek oranda bölgede iltihabi aktivite

izlenebilmektedir. ÇalıĢamamızdaki katılımcıların muayene edildikleri zaman

kesitinde hangi periyotta olduklarına bağlı olarak ölçülen GĠ, S(+) bölge sayısı,

SK(+) bölge oranı ve hatta bazen CD değiĢken değerler alacaktır. Bu sebeple benzer

periodontal durumdaki kiĢiler arasından bir kısmı daha Ģiddetli bir enflamasyon

tablosu ortaya koyarak bu parametreler bakımından iki grup arasındaki kıyaslamanın

120

doğruluğunu etkileyebilecektir. Bu nedenle bahsedilen bu parametrelerin sadece

belirli bir dönemi yansıttığı göz önünde bulundurulmalıdır; ve daha stabil olan ve

kümülatif yıkımı yansıtan AK‟nın en çok, ardından da CD ve DÇ‟nin nispeten daha

az olmakla birlikte daha güvenilir kıyas kriterleri olarak kabul edilmesi uygun

olacaktır. Fakat bu parametreler çekilmiĢ diĢlerdeki geçmiĢ periodontal durum

hakkında bilgi vermezler ve bu nedenle toplam periodontal harabiyeti yansıtmakta

yetersiz kalırlar. PĠ de sadece muayene yapılan zamana ait bilgi veren bir indekstir.

En ciddi periodontal problemlere sahip diĢlerin çekilmiĢ olma ihtimal olduğu için,

mobil diĢ sayısı ya da FP bulunan diĢ sayısı azalmıĢ olabilir. Tam tersi olarak da,

mevcut diĢ sayısının çok olması, bu diĢlerdeki tedavi edilmemiĢ periodontal hastalık

varlığında daha kötü bir periodontal tablo ile iliĢkili olabilir. Hastalara ait geçmiĢ

dental kayıtlar bulunmadığından, diĢ kayıp nedenleri ve geçmiĢ periodontal durum

anamneze dayalı olarak değerlendirilmiĢtir. Hastanın eksik ya da yanlıĢ bilgi verme

ihtimali olduğu için güvenilirliği nispeten düĢüktür.

Orta yaĢlı Kuzey Ġrlanda‟lı erkeklerde KAH ile kronik periodontitis arasındaki

iliĢkiyi ortaya koymak amacıyla yapılan bir araĢtırmada, KAG ile KAH tanısı

konulmuĢ olan 40 yaĢın üzerindeki 92 erkek (yaĢ ort. 56,7) ile yaĢ bakımından

eĢleĢtirilmiĢ KAH belirtisi taĢımayan ve aynı bölgedeki toplumdan rastgele seçilen

79 erkek kontrole klinik periondontal muayene yapılıp, sosyoekonomik soru formu

doldurtulmuĢ ve serum hsCRP düzeyleri ölçülmüĢtür. KAH grubunda kontrol

grubuna kıyasla (anlamlı olarak) ortalama 3 diĢ daha az diĢ bulunduğu; plak bulunan,

SK(+) olan, CD≥4 mm olan veya CD≥6 mm olan bölge oranlarının KAH grubunda

kontrol grubuna oranla anlamlı olarak daha büyük olduğu gösterilmiĢtir. Ayrıca

interproksimal bölgelerinin %20‟sinden fazlasında CD≥4 mm olan kiĢilerin

periodontal durumu “kötü periodontal durum” olarak sınıflanmıĢtır, ve KAH

grubunda kötü periodontal duruma sahip kiĢilerin oranı %38 iken, kontrol grubunda

%16 olarak saptanmıĢtır ve aradaki bu fark anlamlı bulunmuĢtur. Kötü periodontal

duruma sahip erkeklerin, periodontal durumu iyi olan erkeklere kıyasla anlamlı

olarak daha yüksek CRP düzeyine sahip olduğu belirtilmiĢtir. Sigara içimi, eğitim

durumu, alkol kullanımı, iĢsizlik, vücut ağırlığını koruyabilme kabiliyeti, düzenli

egzersiz, günlük olarak gevĢeyebilme kabiliyeti, bir hobi ya da meĢgaleye sahip

121

olma, plak, ve CRP bakımından düzeltme yapıldığında lojistik regresyon analizi kötü

periodontal durumun anlamlı olarak KAH ile iliĢkili olduğunu göstermiĢtir

(düzeltilmiĢ OR=3,06 ve %95 GA= 1,02-9,17). Bu iliĢkinin diyabet ve diğer KAH

risk faktörlerinden bağımsız olduğu görülmüĢtür (Briggs ve ark., 2006).

AraĢtırmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar bu araĢtırmanın sonuçlarına oldukça

yakındır, fakat verilerimiz regresyon kriterlerini karĢılamadığı için ve bir çoğu

normal dağılım göstermeyip ANCOVA yapılmasına olanak tanımadığı için, normal

dağılım gösteren parametrelerde yaptığımız ANCOVA (eğitim düzeyi ve kan glukoz

düzeyine göre düzeltme ile) haricinde karıĢtırıcı faktörler bakımından düzeltme

yapılamamıĢtır.

YaĢ bakımından eĢleĢtirilmiĢ biri KAH hastası kadınlardan oluĢan ve diğeri KAH

hastası olmayan kadınlardan oluĢan iki grubun oral sağlık durumlarını kıyaslayan bir

çalıĢmada (Buhlin ve ark., 2005), mevcut diĢ sayısı KAH grubunda anlamlı olarak

daha düĢükken; 4 mm ve üzeri derinlikteki patolojik cep sayısı, radyografik olarak

belirlenen vertikal kemik defekti sayısı, protez kullanma oranı ve diĢsizlik oranı ise

KAH grubunda anlamlı olarak daha yüksek bulunmuĢtur. Ortalama marjinal kemik

seviyesi bakımından iki grup arasındaki fark anlamlı bulunmamıĢtır. Ayrıca, KAH

ile patolojik cep sayısı arasında ve KAH ile protez kullanımı arasında iliĢki olduğu

gösterilmiĢtir. KAH‟lı kadınların KAH‟ı olmayan kadınlara kıyasla daha kötü oral

sağlığa sahip oldukları sonucuna varılmıĢtır (Buhlin ve ark., 2005). Bu araĢtırmanın

sonuçları çalıĢmamızın sonuçları ile büyük oranda uyumludur, fakat

araĢtırmamızdaki katılımcıların büyük çoğunluğu erkektir.

Kardiyovasküler hastalık için bilinen prediktörlerden olan elektrokardiyografik

(EKG) anormallikler ile periodontitis arasında anlamlı bir iliĢki tespit eden Hisayama

ÇalıĢmasında periodontal muayenesi yapılan Hisayama‟da oturan 1111 kiĢiden

çalıĢmaya dahil edilen 957‟sinde (374 erkek ve 583 kadın) 10 ve daha fazla diĢ

mevcutken kardiyovasküler hastalık hikayesi bulunmamaktadır. Biri üst çenede biri

alt çenede olmak üzere rastgele seçilen iki kuadrantta CD ve AK ölçümleri

yapılmıĢtır. Ort. CD, ort. AK, mevcut diĢ sayısı ve PĠ‟nin EKG anormallikleri ile ve

kalp damar hastalığı için bilinen risk faktörleri ile anlamlı düzeyde iliĢkili olduğu;

122

ort. CD≥2 mm olan derin ceplere sahip kiĢilerde ort. CD<2 mm olan kiĢilere kıyasla

anlamlı düzeyde artmıĢ EKG anormallikleri riski görüldüğü; Ģiddetli AK‟na sahip

kiĢilerde (ort. AK≥2,5 mm) de ort. AK<2,5 mm olan kiĢilere kıyasla anlamlı düzeyde

daha yüksek EKG anormallikleri riski görüldüğü saptanmıĢtır (Shimazaki ve ark.,

2004).

Bir Türk popülasyonunda akut MĠ görülmesinde periodontal sağlığın önemine

değinen ilk çalıĢmada 60 akut MĠ geçiren (50 erkek ve 10 kadın; yaĢ ort. 53,8), ve

akut koroner olay hikayesi bulunmayan 60 kronik KAH hastası (42 erkek ve 18

kadın; yaĢ ort. 58,5) kıyaslandığında; CD≥4 mm olan bölgelerin sayısı, SK(+) bölge

%‟si, sigara içme durumu, TK, LDL, TG bakımından iki grup arasında anlamlı

farklar bulunmuĢtur. Lojistik regresyon analizi sonuçlarına göre SK(+) bölge %‟si,

CD≥4 mm olan bölgelerin sayısı, sigara içme durumu ve TG seviyelerinin akut MĠ

ile anlamlı olarak iliĢkili olduğu görülmüĢtür ve periodontal hastalığın akut MĠ ile

iliĢkili olabileceği sonucuna varılmıĢtır (Emingil ve ark., 2000).

ġiddetli periodontitise sahip hastalarda enflamatuvar sitokinlerin artan lokal üretimi,

sistemik enflamatuvar cevabı da etkiler, ve bu etki artmıĢ CRP, fibrinojen ve orta

derecede lökositoz olarak tespit edilebilir. Ayrıca periodontal bakterilerden kaynaklı

lipopolisakkaritler ve diğer hücre duvarı ürünleri karaciğerden CRP salınımını uyarır.

CRP, hasarlı kan damarlarında birikimlere neden olur, hasarlı hücrelere bağlanır,

komplemanı fikse eder ve nötrofil kemotaksisini aktive eder (Grossi, 2001). CRP,

IL-6, lökosit sayısı gibi sistemik enflamasyonun çeĢitli mediyatörleri kardiyovasküler

hastalıkların göstergesi olarak da tanımlanmıĢtır (Loos ve ark., 2000).

AraĢtırmamızda, genel olarak daha kötü periodontal sağlık ve oral hijyen ile iliĢkili

parametrelerin KAH grubundaki katılımcılarda daha büyük oranda görülmesi arada

bu tarz bir iliĢkinin olabileceğini gösterir, fakat kesin bir sebep-sonuç iliĢkisine iĢaret

etmez. Yüksek duyarlılıktaki ölçümlerle belirlenen CRP‟ye ait daha yüksek sıklık

dereceleri gelecekteki akut MĠ ve anstabil anjina pektorisi (Beer ve ark., 1982; Berk

ve ark., 1990); ve sistemik arteriyel hipertansiyonun, diabetes mellitusun, ve inmenin

baĢlangıcını (Ridker ve ark., 1997; Sesson ve ark., 2003; Pai ve ark., 2004) kan lipid

düzeylerinden bağımsız olarak (Ridker ve ark., 1998) öngörür.

123

Periodontal hastalık ile olan sebebe dayalı iliĢkinin biyolojik yapısı konusunda

ateroskleroza bağlı hastalıkların enfeksiyöz, enflamatuvar kökeni için çeĢitli olası

yollar bulunduğu ortaya konulmuĢtur. Bununla beraber, ateroskleroz ile iliĢkili olan

MĠ, iskemik kalp hastalığı ve kalp krizi gibi hastalıklar multifaktöriyel olarak

düĢünülmektedir. Sebepsel iliĢkinin yapısı karmaĢık olarak ortaya çıkmakla beraber,

epidemiyolojik dökümantasyonun eleĢtirel olarak incelenmesi ve mevcut sebebiyet

kavramına eklenmesi uygun olur (Kolltweit ve Eriksen, 2001). Bir hastalığın ortaya

çıkması ile bağlantı gösteren ve belli bir kronolojik sıra ve yön izleyen herhangi bir

faktör potansiyel bir sebepsel faktördür. Periodontitis ve ateroskleroz arasındaki

sebepsel iliĢki hakkındaki yayınlar, vaka raporları ve klinik örneklere dayanmaktadır.

Ġskemik kalp hastalığı, kalp krizi veya MĠ gibi medikal tedavi gerektiren vakalar

seçildiğinde eĢleĢtirilmiĢ kontroller dahil edilmediğinde bile oral sağlık durumları ile

sebepsel bir iliĢki göstermek mümkündür. Bu kısmen, eriĢkinlerde oral hastalıkların

yüksek prevalansına (herhangi genel bir hastalık periodontal hastalık ile iliĢki

gösterebilir) ve yıkıcı faktörlerin vaka raporlarında gözardı edilmesine olan eğilime

bağlı olabilir (Kolltweit ve Eriksen, 2001).

Bu araĢtırmada bahsi geçen klinik periodontal / dental parametrelerin bir kısmı ile

KAH‟a dair ve KAH‟a ait risk faktörlerine dair bazı sistemik parametreler arasında

KAH grubu içerisinde anlamlı iliĢkiler bulunduğu ortaya konulmuĢtur. KAH

grubunda bazı periodontal / dental parametrelerle iliĢkiye sahip olduğu tespit edilen

KAH ile ve KAH risk faktörleri ile ilgili parametreler (ve ek olarak, araĢtırmamızın

KAH grubu içerisinde korele olduğu saptanan diğer faktörler) Ģunlardır:

1) KAG sonucu (en hafiften en kötüye doğru sıralama: duvar düzensizliği/<%50

darlık, 1Damar hastalığı, 2Damar hastalığı, 3Damar hastalığı) (>%50 darlık

görülen kritik damar sayısı, >%50 darlık görülen toplam lezyon sayısı, ve toplam

lezyon sayısı ile pozitif yönlü anlamlı iliĢkiye sahiptir),

2) LM hastalığı varlığı (ilk MĠ yaĢı, ilk KABG cerrahisi yaĢı, >%50 darlık görülen

kritik damar sayısı, toplam lezyon sayısı ve ilk KAG yaĢı ile pozitif yönlü

anlamlı; ilk balon anjiyoplastisi yaĢı ve >%50 darlık görülen toplam lezyon

sayısı ile pozitif yönlü marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye sahiptir),

3) >%50 darlık görülen kritik damar sayısı (>%50 darlık görülen toplam lezyon

124

sayısı ile pozitif yönlü anlamlı iliĢkiye sahiptir) ,

4) >%50 darlık görülen toplam lezyon sayısı,

5) Toplam lezyon sayısı (>%50 darlık görülen kritik damar sayısı, ve >%50 darlık

görülen toplam lezyon sayısı ile pozitif yönlü anlamlı iliĢkiye sahiptir),

6) Ġlk MĠ yaĢı,

7) Geçirilen toplam MĠ sayısı (>%50 darlık görülen kritik damar sayısı, >%50

darlık görülen toplam lezyon sayısı, toplam lezyon sayısı, ve KAG sonucu ile

pozitif yönlü anlamlı iliĢkiye sahiptir),

8) Kalp yetmezliği varlığı,

9) PAH tanısı varlığı,

10) SVH tanısı varlığı,

11) Ġlk KAG‟nin yapıldığı yaĢ (ilk MĠ yaĢı, ilk stent yaĢı, ilk KABG yaĢı ile pozitif

yönlü anlamlı; kalp yetmezliği varlığı, ve KAG sayısı ile negatif yönlü anlamlı

iliĢkiye sahiptir),

12) KAG sayısı (stent sayısı ile pozitif ve anlamlı; MĠ sayısı ve balon anjiyoplastisi

sayısı ile pozitif yönlü marjinal düzeyde anlamlı; KABG cerrahisi varlığı ile

negatif yönlü ve marjinal düzeyde anlamı iliĢkiye sahiptir),

13) Uygulanan toplam balon anjiyoplastisi sayısı (KAH ile ilgili nispeten olumlu bir

parametredir, KABG cerrahisi gerektirmeyen daha az ciddi lezyonlara uygulanır.

Aynı sırada sayıca artıĢı yaĢ artıĢı ve lezyon sayısı artıĢı ve hastalığın ilerleyiĢi

ile de iliĢkili olduğu için, ilerleyen yaĢlarda KABG cerrahisi gereksinimi artıĢı

ile de iliĢkili olabilmektedir) (MĠ sayısı, ilk stent uygulaması yaĢı ve toplam

stent sayısı ile pozitif yönlü anlamlı iliĢkiye sahiptir),

14) Ġlk stent uygulaması yaĢı (ilk MĠ yaĢı ile pozitif yönlü anlamlı iliĢkiye sahiptir),

15) Toplam stent sayısı (KAH ile ilgili nispeten olumlu bir parametredir; KABG

cerrahisi gerektirmeyen, fakat tek baĢına balon anjiyoplastisi uygulamasının

yetmediği lezyonlarla ilgilidir) (MĠ sayısı ile pozitif yönlü anlamlı iliĢkiye

sahiptir),

16) KABG cerrahisi varlığı (KAH ile ilgili olumsuz bir parametredir, balon

anjiyoplastisi ve stent uygulamasının yapılamayacağı ciddilikteki lezyonlarla

iliĢkilidir) (MĠ sayısı, toplam balon anjiyoplastisi sayısı, >%50 darlık görülen

kritik damar sayısı, >%50 darlık görülen toplam lezyon sayısı, ve toplam lezyon

125

sayısı ile pozitif yönlü marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye sahiptir),

17) Ġlk KABG cerrahisi yaĢı (ilk stent yaĢı, ilk balon anjiyoplastisi yaĢı ve ilk MĠ

yaĢı ile pozitif yönlü anlamlı; kalp yetmezliği varlığı ile negatif yönlü ve

marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye sahiptir),

18) HL tanısı varlığı,

19) TK düzeyi,

20) TK sınıfı (normal-istenen, sınırda yüksek, yüksek),

21) LDL düzeyi,

22) VLDL sınıfı (normal, yüksek),

23) TG düzeyi,

24) TG sınıfı (normal, yüksek),

25) HDL düzeyi,

26) HDL sınıfı (düĢük, normal-orta, yüksek-istenen),

27) HDL bakımından KAH risk sınıfı (KAH koruyucu-optimal, orta durum ve KAH

riski, yüksek KAH riski),

28) PLT düzeyi,

29) PLT sınıfı (düĢük, normal, yüksek),

30) Fibrinojen düzeyi,

31) Kreatinin düzeyi,

32) Kreatinin sınıfı (düĢük, normal, yüksek),

33) HGB düzeyi, WBC düzeyi,

34) WBC sınıfı (düĢük, normal, yüksek),

35) CRP düzeyi,

36) CRP sınıfı (normal, yüksek),

37) CRP bakımından KAH riski sınıfı (düĢük KAH riski, orta KAH riski, yüksek

KAH riski, akut sistemik enflamasyon),

38) Sedim değeri, ve

39) Sedim sınıfıdır (düĢük, normal, yüksek).

Bu sistemik parametrelerle iliĢkisi olduğu tespit edilen dental / periodontal

parametreler (ve ek olarak, araĢtırmamızın KAH grubu içerisinde korele olduğu

saptanan diğer faktörler) Ģunlardır:

a) Oral hijyen durumu ile ilgili olan:

126

1) Ort. PĠ,

2) Günlük diĢ fırçalama sayısı (eğitim düzeyi ve gelir düzeyi ile pozitif anlamlı

iliĢkiye sahip),

3) DiĢ ipi / arayüz fırçası kullanım sıklığı (kullanmıyor, nadiren, günlük),

4) Kürdan kullanım sıklığı (kullanmıyor, nadiren, günlük) (etkinliği düĢük bir

arayüz temizliği yöntemini ifade eder);

b) Gingival ve periodontal dokulardaki mevcut enflamasyon durumu ile ilgili olan:

1) Ort. GĠ,

2) SK(+) bölge %‟si (günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif yönlü anlamlı;

Ģiddetli ve orta Ģiddetli AK bölge %‟leri ile pozitif yönlü anlamlı iliĢkiye

sahip),

3) S(+) bölge sayısı (Ģiddetli ve orta Ģiddetli AK bölge %‟leri ile pozitif yönlü

anlamlı iliĢkiye sahip);

c) YumuĢak ve sert periodontal dokulardaki yıkım ile ilgili olan:

1) Ort. CD (Ģiddetli ve orta Ģiddetli AK bölge %‟leri ile pozitif yönlü anlamlı;

hafifi AK bölge %‟si ile negatif yönlü ve anlamlı; günlük diĢ fırçalama sayısı

ile negatif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye sahip),

2) Derin CD bölge %‟si (CD bakımından en olumsuz parametredir) (Ģiddetli AK

bölge %‟si ile pozitif anlamlı; orta Ģiddetli AK bölge %‟si ile pozitif yönlü ve

marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye sahip),

3) Orta derin CD bölge %‟si (CD bakımından nispeten olumsuz bir

parametredir) (Ģiddetli ve orta Ģiddetli AK bölge %‟leri ile pozitif yönlü

anlamlı; hafif Ģiddetli AK bölge %‟si ile negatif yönlü ve anlamlı iliĢkiye

sahip),

4) Sığ CD bölge %‟si (CD bakımından en olumlu parametredir) (hafif Ģiddetli

AK bölge %‟si ile pozitif ve anlamlı; Ģiddetli ve orta Ģiddetli AK bölge %‟leri

ile negatif ve anlamlı iliĢkiye sahip),

5) Ort. DÇ (günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif yönlü ve anlamlı iliĢkiye

sahip),

6) Ort. AK (Ģiddetli ve orta Ģiddetli AK bölge %‟leri ile pozitif yönlü ve anlamlı;

günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif yönlü anlamlı iliĢkiye sahip),

7) Hafif Ģiddetli AK bölge %‟si (periodontal durum bakımından varlığı olumsuz,

127

AK bakımından nispeten olumlu bir parametredir) (ort. PĠ ve Ģiddetli AK

bölge %‟si ile negatif yönlü ve anlamlı; orta Ģiddetli AK bölge %‟si ile pozitif

yönlü ve anlamlı iliĢkiye sahip),

8) Orta Ģiddetli AK bölge %‟si (periodontal durum bakımından varlığı olumsuz

ve AK bakımından daha da olumsuz bir parametredir) (ort. PĠ ve ort. GĠ ile

pozitif yönlü ve anlamlı; günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif yönlü ve

marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye sahip),

9) ġiddetli AK bölge %‟si (periodontal durum bakımından varlığı çok olumsuz,

AK bakımından en olumsuz parametredir) (ort. PĠ, ort. GĠ ve orta Ģiddetli AK

bölge %‟si ile pozitif yönlü ve anlamlı; günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif

yönlü anlamlı; dental/periodontal Ģikayet süresi ile pozitif yönlü ve marjinal

düzeyde anlamlı iliĢkiye sahip),

10) Mobil diĢ sayısı (günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif yönlü ve marjinal

düzeyde anlamlı iliĢkiye sahip),

11) FP görülen diĢ sayısı;

d) DiĢ kaybı ile ilgili olan:

1) Kayıp diĢ sayısı (genelde olumsuz bir parametre olarak kabul edilir),

2) Mevcut diĢ sayısı (genelde olumlu bir parametre olarak kabul edilir) (diĢ

fırçalama sıklığı, diĢ ipi/arayüz fırçası kullanım sıkığı ve ilk

dental/periodontal Ģikayet yaĢı ile pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı;

dental/periodontal Ģikayet süresi ile negatif yönlü ve anlamlı iliĢkiye sahip),

3) Sallanmaya (mobiliteye) bağlı diĢ kaybı (yok, en az, eĢit, en çok, hepsi)

(periodontal hastalık nedeniyle diĢ kaybını ifade eder, olumsuz bir parametre)

(dental/periodontal Ģikayet süresi ile pozitif yönlü ve anlamlı; günlük diĢ

fırçalama sıklığı ile negatif yönlü ve anlamlı iliĢkiye sahip),

4) Tekrarlayan apseye bağlı diĢ kaybı (yok, en az, eĢit, en çok, hepsi) (nispeten

olumsuz bir parametredir, periodontal veya endodontik ya da kombine bir

enfeksiyonla iliĢkili olabilir),

5) Çürüğe bağlı diĢ kaybı (yok, en az, eĢit, en çok, hepsi) (periodontal hastalık

bakımından olumlu bir durumu ifade eder, çünkü diĢ kaybı çürük nedeniyle

gerçekleĢmiĢtir; çürük aktivitesi yüksek ve periodontal hastalık aktivitesi

düĢük bireylerde görülür) (sallanmaya bağlı diĢ kaybı ile negatif yönde ve

128

anlamlı bir iliĢkiye sahiptir),

6) Travmaya bağlı diĢ kaybı (yok, en az, eĢit, en çok, hepsi) (periodontal

hastalık ile iliĢkili olmayan nispeten olumlu bir parametredir);

e) Hem dental hem de periodontal sağlık durumunu yansıtan:

TDĠ (Ģiddetli ve orta Ģiddetli AK bölge %‟leri ile pozitif yönlü anlamlı;

dental/periodontal Ģikayet süresi ile pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı

iliĢkiye sahip);

f) Periodontal hastalıkların türü ve geliĢim niteliği ile ilgili olan:

1) Ġlk dental / periodontal Ģikayet yaĢı (dental/periodontal Ģikayet süresi ile

negatif yönlü anlamlı; diĢ ipi/arayüz fırçası kullanım sıklığı ile pozitif yönlü

ve marjinal düzeyde anlamlı; hafif Ģiddetli AK bölge %‟si ile negatif yönlü ve

marjinal düzeyde anlamlı iliĢkiye sahip),

2) Periodontal hastalık geçmiĢi (sağlık/gingivitis geçmiĢi, geçmiĢi ılımlı

periodontal hastalık, hızlı-progresif geçmiĢli periodontal hastalık) (ort. PĠ, ort.

GĠ, ort. DÇ, ort. CD, orta derin ve derin CD bölge %‟leri, ort. AK, orta

Ģiddetli ve Ģiddetli AK bölge %‟leri, SK(+) bölge %‟si, S(+) bölge sayısı,

TDĠ, mobil diĢ sayısı, kayıp diĢ sayısı, sallanmaya bağlı diĢ kaybı, geçmiĢ

periodontal tanılar (detaylı ve basit), total yıkım yaygınlığı durumu ve mevcut

periodontal tanılar (detaylı ve basit) ile pozitif yönlü anlamlı; sığ CD bölge

%‟si, mevcut diĢ sayısı, çürüğe bağlı diĢ kaybı ve günlük diĢ fırçalama sayısı

ile negatif yönlü anlamlı iliĢkiye sahip),

3) Total yıkım yaygınlığı durumu (periodontal yıkım yok, lokalize periodontal

yıkım, generalize periodontal yıkım) (günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif

yönlü ve anlamlı iliĢkiye sahip),

4) Mevcut periodontal tanılar (detaylı) (lokalize gingivitis, generalize gingivitis,

lokalize kronik periodontitis, generalize kronik periodontitis, lokalize agresif

periodontitis, generalize agresif periodontitis, total diĢsizlik) (günlük diĢ

fırçalama sayısı ile negatif yönlü ve anlamlı iliĢkiye sahip),

5) Mevcut periodontal tanılar (basit) (gingivitis, kronik periodontitis, agresif

periodontitis, total diĢsizlik) (günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif yönlü ve

anlamlı iliĢkiye sahip),

6) GeçmiĢ periodontal tanılar (detaylı) (eski gingivitis/sağlık, eski lokalize

129

kronik periodontitis, eski generalize kronik periodontitis, eski lokalize agresif

periodontitis, eski generalize agresif periodontitis) (dental/periodontal Ģikayet

süresi ile pozitif yönlü ve marjinal düzeyde anlamlı; günlük diĢ fırçalama

sayısı ile negatif yönlü ve anlamlı iliĢkiye sahip),

7) GeçmiĢ periodontal tanılar (basit) (sağlık/eski gingivitis, eski kronik

periodontitis, eski agresif periodontitis) (günlük diĢ fırçalama sayısı ile

negatif yönlü ve anlamlı iliĢkiye sahip).

Bu araĢtırmadaki KAH grubu örnekleminde ort. PĠ‟deki artıĢın >%50 darlık görülen

kritik damar sayısındaki artıĢ, uygulanan balon anjiyoplastisi sayısındaki artıĢ,

yüksek TG sınıfı, WBC düzeyindeki artıĢ, yüksek WBC sınıfı (Ģu sıralamaya göre:

düĢük WBC sınıfı, normal WBC sınıfı, yüksek WBC sınıfı), HGB düzeyindeki artıĢ

ile iliĢkili olduğu ortaya konulmuĢtur. HGB düzeyinde normal referans aralığı

değerlerinin üzerindeki artıĢ, normalin üzerinde artan eritrosit sayısı ile paralel

seyreden bir bulgu olabilir. Kandaki Ģekilli elemanların sayısının artıĢı da kan

yoğunluğunu ve dolayısıla pıhtılaĢma eğilimini arttırabilen bir durumdur. Günlük diĢ

fırçalama sayısındaki azalmanın (ort. PĠ‟ni arttıran bir etmendir) KAH grubunda

balon anjiyoplastisi sayısındaki azalma (KAG sayısında azalma ile iliĢkili ve bu da

KABG cerrahisindeki artıĢ ile iliĢkilidir, marjinal düzeyde), TK düzeyindeki artıĢ

(marjinal düzeyde), yüksek TK sınıfında artıĢ (marjinal düzeyde), LDL düzeyinde

artıĢ (marjinal düzeyde), WBC düzeyindeki artıĢ ve yüksek WBC sınıfında artıĢ ile

iliĢkili olduğu görüldü. DiĢ ipi / arayüz fırçası kullanım sıklığındaki düĢüĢ KAH

grubu içinde KAG sayısında, balon anjiyoplastisi sayısında ve stent sayısındaki

azalma ile iliĢkilidir. KAG grubu içerisinde bu durum KABG cerrahisi varlığı ile

iliĢkilidir. Yani KAH grubu içerisinde diĢ ipi/arayüz fırçası kullanım sıklığı daha

yüksek olan kiĢilerde stent ve balon anjiyoplastisi ile tedavi edilebilen lezyon sayısı

daha fazladır ve KABG cerrahisi gerektirecek lezyon sayısı daha az oranda görülür.

KAH grubunda kürdan kullanım sıklığındaki artıĢ ile KAG sonucundaki kötüleĢme

(en hafiften en kötüye doğru sıralama: duvar düzensizliği / <%50 darlık, 1Damar

hastalığı, 2Damar hastalığı, 3Damar hastalığı), >%50 darlık görülen kritik damar

sayısındaki artıĢ, >%50 darlık görülen toplam lezyon sayısındaki artıĢ, balon

anjiyoplastisi sayısındaki artıĢ, KABG cerrahisi varlığı ve PLT düzeyindeki artıĢ

130

(marjinal düzeyde) ile iliĢkilidir. Kürdan, diĢ ipi ya da arayüz fırçası kullanmayan

bireylerin büyük oranda tercih ettiği bir oral hijyen aracıdır. Ayrıca proksimal

yüzlerdeki doku yıkımına bağlı olarak artan diĢ arası boĢlukları varlığında daha sık

olarak tercih edilmiĢtir. Oral hijyen bakımından etkinliği düĢük bir yöntemi ifade

eder. Özetle, kötü oral hijyen düzeyinin >%50 darlık görülen kritik damar

sayısındaki artıĢ, daha kötü KAG sonucu, >%50 darlık görülen toplam lezyon

sayısındaki artıĢ ve KABG cerrahisi gereksinimi gibi KAH ile ilgili bazı daha

olumsuz durumlarla; ve TG, WBC, TK, LDL, PLT gibi bazı KAH risk

faktörlerindeki artıĢla iliĢkili olduğu sonucuna varılabilir. Bununla birlikte genel oral

hijyen alıĢkanlıkları ya da ort. PĠ tek baĢına iyi bir belirteç olamaz, çünkü dönemsel

olarak aldığı değer oldukça değiĢken olabilmektedir. Buna rağmen ort. PĠ‟si yüksek

ve oral hijyen alıĢkanlıkları yerleĢmemiĢ kiĢilerde daha kötü bir periodontal durumu

predikte etmede oldukça baĢarılı olduğu için, KAH riski üzerine olan etkisini

periodontal yıkım parametreleri ile beraber alarak değerlendirmek daha doğru

olacaktır. DeStefano ve arkadaĢları (1993) periodontal hastalık ve kötü oral hijyenin,

total mortalite ve KAH için kuvvetli bir risk indikatörü olduğunu belirtmiĢlerdir.

Oral hijyenin, kiĢisel hijyen ve sağlık bakımı hakkında iyi bir belirteç olduğu ve bu

bağlamda periodontal hastalık ve kalp hastalıkları arasındaki iliĢkinin açıklanması

konusunda faydalı olabileceği belirtilmiĢtir. Bu bakımdan yaptığımız araĢtırmadan

elde edilen sonuçlar, daha önceki araĢtırmalarla ile uyumludur. Literatürde

periodontitisin Ģiddeti ile TK, TG ve LDL düzeyleri arasında pozitif bir iliĢki olduğu

gösterilmiĢtir (Ebersole ve ark., 1999). ÇalıĢmalar enfeksiyonun, serum LDL ve TG

seviyelerinde önemli artıĢa neden olduğunu göstermektedir. Kronik lokal ve akut

sistemik enfeksiyonlar değiĢmiĢ lipid metabolizması ile karakterize katabolik duruma

yol açan hormon ve sitokinlerin plazma konsantrasyonunda önemli değiĢikliklere

neden olur. DeğiĢime uğramıĢ metabolizmanın baĢlıca özellikleri hipertriglisemi ve

lipid oksidasyonudur. Periodontitis gibi lokal enfeksiyonlarda mikroorganizma

LPS‟lerine maruz kalınmasının lipid metabolizmasında büyük değiĢikliklere sebep

olabileceği düĢünülmektedir. Mikroorganizma veya toksinlerine maruz kalma serbest

yağ asidi, LDL, ve TG seviyelerinde yükselmeye sebep olur. Serum TNF-α ve IL-1β

seviyesini arttıran her durum hiperlipidemiye sebep olabilir. Periodontitis varlığında

bu sitokinlerin yükselmesi lokal olarak üretilen TNF-α ve IL-1β veya düĢük seviyeli

131

asemptomatik bakteriyeminin sistemik etkisi yoluyla olabilir (Iacopino, 2001). Moon

ve arkadaĢları (2004) çalıĢmalarında obez adölesanlarda serum TNF-α

konsantrasyonu ile HDL arasında negatif yönlü bir iliĢki bulmuĢlardır. Kötü

periodontal durum genellikle kötü oral hijyen ile birlikte seyrettiği için çalıĢmamızda

bazı oral hijyen belirteçleri ile bazı kan lipid düzeyleri arasında iliĢki tespit edilmesi

literatür ile uyum teĢkil etmektedir.

AraĢtırmamızdaki KAH grubu popülasyonunda ort. GĠ‟teki artıĢın daha düĢük ilk MĠ

yaĢı, yüksek WBC sınıfı artıĢı ve CRP bakımından KAH riskinde artıĢ (marjinal

düzeyde) ile iliĢikili olduğu saptanmıĢtır. GĠ‟deki artıĢ gingival enflamasyon artıĢını

ifade eden ve nispeten daha kötü oral hijyen varlığı ve daha kötü periodontal durum

varlığı ile iliĢkilendirilebilen, fakat total periodontal enflamasyonu yansıtmakta

yetersiz kalan ve değiĢkenlik gösterebilen bir durumdur. Bu nedenle tek baĢına değil

de, periodontal hastalıkta enflamasyonu daha iyi yansıtan daha stabil kriterlerle

birlikte değerlendirmeye alınması daha doğru olacaktır. Kweider ve arkadaĢları

(1993), 25 ile 50 yaĢları arasındaki periodontal problemli 50 hastayı, ve 50 adet

yaĢça eĢleĢtirilmiĢ kontrol grubu bireyi incelemiĢlerdir. Bu bireylerde PĠ, GĠ,

Community Periodontal Index for Treatment Needs (CPITN), fibrinojen ve WBC

sayımları değerlendirilmiĢtir. YaĢ, sigara ve sosyal sınıf açısından iki grup arasında

kontrol edildiğinde GĠ; fibrinojen ve WBC sayımları ile iliĢkili bulunmuĢtur. Sonuç

olarak dental hastalıklar ve MĠ arasındaki olası iliĢkinin mediyatörü olabilecek

fibrinojen ve WBC sayısı açısından, enflamatuvar dental hastalıkların belirleyici

olabileceği ortaya konulmuĢtur. Yaptığımız araĢtırmada GĠ ile WBC sınıfı arasında

benzer türde bir iliĢki saptamıĢ olmamız, Kweider ve arkadaĢlarının elde ettiği bu

sonuçlarla kısmen uyumludur. AraĢtırmamızda KAH grubu popülasyonunda SK(+)

bölge %‟si daha yüksek olan kiĢilerde daha yüksek CRP sınıfı ve CRP bakımından

daha yüksek KAH riski mevcudiyeti saptanmıĢtır. Bu durum, cep içerisindeki derin

periodontal dokuların enflamasyonunun yani lokal enflamasyonun sistemik

enflamasyon markırlarından olan CRP‟nin düzeyinde artıĢa sebep olabileceğini ve

buna bağlı KAH riski düzeyinde artıĢ görülebileceğini ifade ediyor olabilir. Fakat

hem SK(+) varlığı hem de CRP düzeyi (buna bağlı olarak da KAH riski) dönemsel

olarak oldukça değiĢkenlik gösterebilen, stabil olmayan parametrelerdir. Bu

132

bakımdan SK, KAH için kesin bir prediktör olmada ya da KAH patogenezini

etkileyebilecek bir durumu ifade etmekte kısmen yetersizdir. SK varlığı mevcut

periodontal durum ile ilgili bilgi sağlamada kullanılabilir, bu da periodontal

hastalığın geçirdiği evreleri tahmin etmekte dolaylı olarak yardımcı olabilir. S(+)

bölge sayısındaki artıĢ KAH grubumuzda kalp yetmezliği tanısı varlığı, HDL

düzeyinde ve sınıfında düĢüĢ ve HDL bakımından KAH riskinde artıĢ ile iliĢkili

bulunmuĢtur. S(+) varlığı periodontal hastalığın aktif yıkım evresini ifade eder.

Periodontal hastalıkta epizodik aktif yıkım ve remisyon evreleri görüldüğü dikkate

alındığında bu parametrenin sadece belli bir dönemi ifade etmekte yeterli olduğu

görülür. Bununla birlikte o dönem için yüksek lokal enflamasyon düzeyini, bir

süredir devam eden periodontal yıkımı belirtir ve buna bağlı olarak da sistemik

enflamasyonda ve belirteçlerinde artıĢı öngörebilir. Periodontal hastalığın kan lipid

düzeylerini değiĢtirebildiği, ve düĢük HDL düzeyinin de KAH için risk faktörü

olduğu bilinmektedir. Bu bakımdan KAH‟a bağlı kalp yetmezliğine sahip hastalarda

bu özelliklerin beraber görülmesi, önceki çalıĢmalarla ortaya konulmuĢ

mekanizmalar ile uyumludur.

Ort. CD‟deki artıĢ KAH grubu hastaları arasında fibrinojen ve WBC düzeyindeki

artıĢ ile iliĢkili bulunmuĢtur. CD artıĢı periodontal patojenlerin sayısının ve

virülansının artıĢına, bu bakterilerin ve yan ürünlerinin sistemik dolaĢıma katılmasına

olanak sağlayan cep içi ülsere yumuĢak doku alanının artıĢına ve kan viskozitesini

etkileyebilecek WBC ve fibrinojen gibi kan parametrelerinde artıĢa olanak tanır.

Periodontal hastalığın mevcut durumunu yansıtmakta en iyi periodontal

belirteçlerden biridir. Fakat sert doku yıkımına yumuĢak doku yıkımı da eklendiği

zaman daha düĢük bir ortalama değerine sahip olur, ve total yıkımı ve dolayısıyla

zaman içerisindeki total enflamatuvar değiĢimleri belirtmede bu bakımdan tam bir

yeterlilik gösteremez. Yıkım ile iliĢkili diğer periodontal parametrelerle birlikte

değerlendirmeye katılmalıdır. Derin CD bölge % oranındaki artıĢ ile HDL

düzeyindeki düĢüĢ, ve sedim değerlerindeki ve sınıfındaki yükselme arasında

(marjinal düzeyde); orta derin CD bölge % oranındaki artıĢ ile WBC sayısında ve

sedim değerinde artıĢ arasında; sığ CD bölge % oranındaki azalma (yani mevcut

bölgelerde orta derin ve derin CD oranının artması anlamına gelir) ile de WBC

133

düzeyinde artıĢ, sedim değerinde artıĢ, yüksek TK sınıfında artıĢ (marjinal düzeyde)

ve fibrinojen düzeyinde artıĢ (marjinal düzeyde) arasında anlamlı iliĢki olduğu ortaya

konulmuĢtur. Akut MĠ geçiren 54 kiĢi ile 50 sağlıklı kontrolün kıyaslandığı bir

çalıĢmada CD≥4 mm olma frekansı akut MĠ grubunda anlamlı olarak daha yüksek

bulunmuĢtur (%39,2‟ye %14,9). Ġki grup arasında ayrı kesim seviyleri arasında en

fazla anlamlı farklılık gösteren CD≥4 mm olan >%50 bölge oranı olmuĢtur (akut MĠ

grubunda %33, kontrol grubunda %0) ve P. gingivalis‟in akut MĠ için potansiyel risk

belirteci olarak kabul edilebileceği sonucuna varılmıĢtır (Stein ve ark., 2009).

AraĢtırmamızın KAH grubunda ort. DÇ‟deki artıĢın WBC düzeyinde artıĢ ile, balon

anjiyoplastisi sayısındaki azalma ile, ilk KAG yaĢındaki yükselme ile (marjinal

düzeyde), ilk KABG cerrahisi yaĢındaki yükselme ile (marjinal düzeyde) anlamlı

iliĢkiye sahip olduğu görülmüĢtür. WBC ile bu iliĢkisi yumuĢak ve sert periodontal

dokulardaki yıkımın sistemik enflamasyonu ve kandaki savunma hücrelerindeki artıĢ

ile iliĢkili olması literatürle uyumludur. Balon anjiyoplastisi KABG cerrahisi

gerektirmeyen daha az ciddi lezyonlara uygulanır. Aynı sırada sayıca artıĢı yaĢ artıĢı

ve lezyon sayısı artıĢı ile de iliĢkili olduğu için, ilerleyen yaĢlarda KABG cerrahisi

gereksinimi artıĢı ile de iliĢkili olabilmektedir. Bu bakımından periodontal

parametrelerle olan iliĢkisini yorumlamak zorlaĢırken, farklı durumlarda farklı

tabloları yansıtıyor olabileceği de dikkate alınmalıdır. Ġlk KAG ve ilk KABG

cerrahisi yaĢındaki yükselme ile arasında direkt bir iliĢki olduğunu söylemek zordur.

Ġstatistiksel olarak gösterilebilen bu iliĢki, bahsi geçen her üç parametrenin de yaĢ

(zaman) faktörü ile ilgili olmasından kaynaklanmaktadır.

KAH grubuna ait ort. AK değerindeki artıĢ WBC düzeyinde artıĢ ile, sedim

değerinde yükselme ile (marjinal düzeyde) ve balon anjiyoplastisi sayısındaki azalma

(KABG varlığı ile ilgili olabileceği unutulmamalıdır) ile anlamlı iliĢkilere sahiptir.

Güvenilirliği en yüksek olan parametrelerden bir tanesidir. Fakat en kötü periodontal

duruma sahip ve en büyük AK değerlerine sahip olan diĢlerin çekilmiĢ olabileceği,

ve mevcut ort. AK değerinin total yıkımı ve tüm enfalamatuvar etkiyi yansıtmada

yetersiz olduğu unutulmamlıdır. Ek olarak AK Ģiddetine göre sınıflanıp ayrı ayrı da

değerlendirilmiĢtir. Sonuçlara göre, KAH grubunda Ģiddetli AK bölge % oranındaki

134

artıĢ WBC düzeyinde artıĢ ile, sedim değerinde yükselme ile, yüksek sedim sınıfında

artıĢ ile, yüksek VLDL sınıfında artıĢ ile (marjinal düzeyde), ilk MĠ yaĢında

yükselme ile, ilk KAG yaĢında yükselme ile, ilk KABG cerrahisi yaĢındaki yükselme

ile iliĢkili bulunmuĢtur. Ġlk KAG yaĢı, ilk MĠ yaĢı ve ilk KABG cerrahisi yaĢı zaman

bağımlı parametrelerdir, artan yaĢ ile birlikte kümülatif etkiye bağlı olarak Ģiddetli

AK görülme oranı da artıĢ gösterir, bu nedenle aradaki iliĢkinin direkt değil de

zaman faktörüne bağlı olarak indirekt olabileceği dikkate alınmalıdır. Orta Ģiddetli

AK bölge % oranındaki artıĢın ise HDL düzeyinde düĢüĢ ile (marjinal düzeyde)

anlamlı iliĢkiye sahip olduğu tespit edilmiĢtir. KAH grubunda hafif Ģiddetli AK

bölge % oranındaki artıĢ (Ģiddeti düĢük de olsa belirli düzeydeki bir AK‟nı ifade

eder) toplam MĠ sayısında artıĢ ile, ilk MĠ yaĢında düĢüĢ ile, ilk KAG yaĢında düĢüĢ

ile, daha kötü KAG sonucu ile (marjinal düzeyde), KAH ve buna bağlı MĠ geçiren

hastalarda kalp kasındaki hasarın bir bulgusu olan kreatinin düzeyinde ve yüksek

kreatinin sınıfında artıĢ ile; hafif Ģiddetli AK bölge % oranındaki azalma (Ģiddetli AK

görülen bölge oranının artıĢı ile iliĢkili olabileceği unutulmamalıdır) yüksek VLDL

sınıfında ve yüksek TG sınıfındaki artıĢ ile (marjinal düzeyde) anlamlı olarak

iliĢkilendirilmiĢtir. Renvert ve arkadaĢları (2004), periodontal pentagon risk

diyagramı adı verilen ve SK(+) bölgelerin oranı, CD‟nin 6 mm‟yi geçtiği bölgelerin

sayısı, toplam 28 diĢten kaybedilen diĢlerin sayısı, mine-sement sınırı ve kemik

seviyesi arasındaki mesafe >4 mm olan mesiyal/distal bölgelerin oranı, ve paket/yıl

olacak Ģekilde sigara içimi durumunun değerlendirildiği bir modelde akut MĠ

geçirmiĢ ve geçirmemiĢ bireyler arasında fark olup olmadığını değerlendirmeyi

amaçlamıĢlardır. Sonuç olarak akut MĠ grubunda SK(+) ve plak oranları daha yüksek

olarak tespit edilmiĢtir. Bununla beraber akut MĠ ve kronik periodontitis arasındaki

iliĢkinin açıklanabilirliği açısından primer değiĢken olarak 4 mm‟yi geçen alveoler

kemik kaybı oranı tespit edilmiĢtir. AraĢtırmamızda KAH grubunda hafif Ģiddetli AK

(1-2 mm) görülme oranın artıĢı MĠ sayısında artıĢ ile iliĢkilendirilmiĢtir. Kronik

periodontitisin Ģiddetli formlarına sahip hastalarda, AK‟nın koroner arterler içerisine

bakteriyel permeabilite ile iliĢkili olmadığı, fakat araĢtırılan bakteri türlerinin

aterosklerotik plaklarında tespit edildiği hastalarda belirgin olarak yüksek kanama

indeksi ile kendini gösteren aktif enflamatuvar bir süreç bulunduğu saptanmıĢtır

(Zaremba ve ark., 2007).

135

Mobil diĢ sayısındaki artıĢ LDL düzeyinde yükselme ile, ilk MĠ yaĢında yükselme

ile, KAG sayısında azalma ile, balon anjiyoplastisi sayısında azalma ile (marjinal

düzeyde) ve ilk KABG cerrahisi yaĢında yükselme ile (marjinal düzeyde) anlamlı

olarak iliĢkilidir. Periodontal hastalıkların LDL gibi kan lipid düzeyleri üzerine etkisi

literatürde açıklanmıĢtır. Bu bulgu literatür ile uyumludur. Ġlk MĠ yaĢı yüksek

hastalarda daha genç olanlara kıyasla daha fazla sayıda mobil diĢ görünmesi aradaki

gerçek bir iliĢkiye iĢaret etmiyor olabilir, çünkü daha ileri yaĢlarda daha fazla mobil

diĢ bulunması beklenen bir sonuç olabilir. Benzer bir durum ilk KABG cerrahisi yaĢı

için de geçerlidir. Ayrıca mobil diĢ sayısı mevcut ve kayıp diĢ sayıları ile de

iliĢkilidir. Ġleri periodontal harabiyetli ve mobil olan diĢlerin çekilmiĢ olma

ihtimalinin oldukça yüksek olduğunu düĢünürsek, kalan diĢlerde mobiliteye

rastlamamak olasıdır. Bu sebeplerle mobil diĢ sayısının, KAH ile periodontal hastalık

arasındaki iliĢkiyi değerlendirme konusunda güvenilirliği daha düĢük olan bir

parametre olduğu sonucuna varılabilir. KAG sayısındaki ve balon anjiyoplastisi

sayısındaki azalma, bu çalıĢmadaki KAH grubu örnekleminde KABG cerrahisi

varlığı ile iliĢkili olabilir. KAH grubu popülasyonu ağırlıklı olarak KABG cerrahisi

yapılan hastalardan oluĢmaktadır ve bu hastalar çoğunlukla hastalığın ileri

evrelerinde tanı konmuĢ ve cerrahi endikasyonu almıĢ olan hastalardır. Yani balon

anjiyoplastisinin etkili olamayacağı lezyonlara sahiptirler. Bu nedenle de balon

anjiyoplastisi sayısı ve KAG sayısı daha düĢük olabilir.

FP görülen diĢ sayısındaki artıĢ MĠ sayısında artıĢ ile (marjinal düzeyde), HDL

düzeyindeki düĢüĢ ile, WBC düzeyindeki artıĢ ile ve yüksek WBC sınıfında artıĢ ile;

FP görülen diĢ sayısındaki azalma PAH varlığı ve KABG cerrahisi varlığı ile

(marjinal düzeyde) anlamlı iliĢkilere sahiptir. FP mevcudiyeti genellikle kötü bir

periodontal gösterge gibi kabul edilir. Problemli furkasyon bölgesi, temizlenebilirliği

güç ve periodontal patojenlerin çoğalması için uygun bir bölge teĢkil eder. Bununla

birlikte, FP‟li bir diĢ aynı sırada çekim endikasyonu koymayı gerektirmeyecek

düzeyde daha hafif bir periodontal harabiyete de iĢaret edebilir. Buna karĢın, ileri

periodontal harabiyetli ve FP‟li diĢler önceden çekilmiĢ, ve geriye kalan diĢlerde de

FP bulunmuyor olabilir. Bu bakımdan birbirinden farklı yorumlar yapılmasına neden

olabilecek olan ve güveniliriliği daha düĢük bir bulgudur. Kayıp diĢ sayısındaki artıĢ

136

PAH varlığı ile, CRP düzeyinde artıĢ ile, ilk MĠ yaĢında yükselme ile, ilk KAG

yaĢında yükselme ile, KAG sayısında azalma ile (stent veya balon anjiyoplastisi

uygulanamayacak ileri lezyonlar veya erken evrede tanı konulmamıĢ olması ile ilgili

olabilir), ilk stent uygulaması yaĢında yükselme ile, stent sayısında azalma ile (stent

yerleĢtirilmesinin mümkün olmadığı kadar ilerlemiĢ, KABG gerektiren lezyonların

varlığı ile iliĢkili olabilir), ilk KABG cerrahisi yaĢında yükselme ile (marjinal

düzeyde) (hasta yaĢının yüksek olması ile ilgili olan ve sebep-sonuca bağlı olmayan

dolaylı bir iliĢkiyi yansıtıyor olabilir; aynı sırada KABG cerrahisi varlığına da iĢaret

eder) iliĢkilere sahiptir. Mevcut diĢ sayısındaki artıĢ toplam lezyon sayısında artıĢ ile

(marjinal düzeyde) ve ilk MĠ yaĢında düĢme ile (mevcut diĢlerin periodontal olarak

hasta oluĢu, yüksek AK ve CD değerlerine sahip oluĢu ile ilgili olabilir); mevcut diĢ

sayısındaki azalma CRP düzeyinde artıĢ ile (marjinal düzeyde), CRP bakımından

KAH riskinde artıĢ ile, PAH varlığı ile, ilk KAG yaĢında düĢüĢ ile, KAG sayısında

artıĢ ile, balon anjiyoplastisi sayısında artıĢ ile, ilk stent uygulaması yaĢında düĢüĢ ile

ve stent sayısındaki artıĢ ile anlamlı düzeyde iliĢkilidir. Mevcut diĢ sayısı periodontal

durumu ifade etmede tamamen olumlu ya da tamamen olumsuz olarak

atfedilebilecek bir değerlendirme kriteri değildir, tek baĢına bir nedensellik belirteci

olamaz. Joshipura ve arkadaĢları (1996), Sağlık Profesyonelleri Takip ÇalıĢması

(Health Professionals Follow-up Study) (HPFS)‟nın bir parçası olan çalıĢmalarında,

kardiyovasküler hastalık insidansı ile mevcut diĢ sayısı ve periodontal hastalık

arasındaki iliĢkiyi incelemeyi ve bu iliĢkinin potansiyel mediyatörlerini prospektif

kohort bir çalıĢmada değerlendirmeyi amaçlamıĢlardır. ÇalıĢmaya baĢlangıçta teĢhis

edilmiĢ KAH‟ı, kanser veya diyabeti olmayan, % 58‟i diĢ hekimi olan, 40-75 yaĢları

arasındaki 44119 erkek sağlık personeli dahil edilmiĢtir. Bu bireyler 6 yıl boyunca

kalp hastalığı geliĢimi ile ilgili posta yoluyla gönderilen anketlerle takip edilmiĢtir.

Bu takip sonucunda 757 kardiyovasküler hastalık vakası tespit edilmiĢtir. Sonuç

olarak daha önceden varolan periodontal hastalıklı bireylerden, 10 ve daha az diĢi

olanlar, 25 ve daha fazla diĢi olanlara göre kardiyovasküler hastalık için daha fazla

risk altında bulunmuĢlardır. Daha önceden periodontal hastalık bulunmayanlarda

iliĢki bulunamamıĢtır. Bir baĢka araĢtırmada ise potansiyel tüm dental

enfeksiyonların diĢ çekimi yapılarak tam, kesin ve uzun dönem elimasyonunun

periodontitisi olan kiĢilere kıyasla KAH riskini düĢürmediğini göstermiĢtir (Hujoel

137

ve ark., 2001). Elter ve arkadaĢları (2004), diĢ kaybı ve periodontal hastalığın

yalnızca ikisinin bir arada görüldüğü durumlarda mevcut KAH ile iliĢkili olduğunu,

daha yaĢlı eriĢkinlerde periodontal hastalık ile KAH arasında bulunan daha zayıf

iliĢkilerin yaĢlılarda daha az diĢ bulunmasına bağlı olabileceğini belirtmiĢlerdir.

Buna ek olarak, takip sırasında diĢ kayıp nedenlerinin tespit edilmesi amacıyla

gelecekte longitudinal çalıĢmaların tasarlanması gerekliliğini vurgulamıĢlardır (Elter

ve ark., 2004). 1997-2001 yılları arasında Western New York‟ta 537 kiĢiden oluĢan

ve MĠ geçiren vaka grubu ile, 800 kiĢiden oluĢan ve aynı bölgeden rastgele seçilen

sağlıklı kontrol grubu kıyaslandığında interproksimal AK, CD, kayıp diĢ sayısı ve

alveolar krest yüksekliği ile ölçülen periodontal hastalığın MĠ ile anlamlı düzeyde

iliĢkili olduğu saptanmıĢtır (Andriankaja, ve ark., 2006). Periodontal hastalık, diĢ

kaybı, ve ateroskleroz arasındaki iliĢkide cinsiyet farklılıklarını inceleyen bir

çalıĢmada, diĢ kaybı ve uzun dönem periodontitisin erkeklerdeki subklinik

ateroskleroz ile iliĢkili olduğu bulunmuĢtur, fakat kadınlarda böyle bir iliĢki tespit

edilmemiĢtir (Desvarieux ve ark., 2004).

Sallanmaya (mobiliteye) bağlı diĢ kaybında artıĢ WBC düzeyindeki yükselme ile,

PAH varlığı ile, SVH varlığı ile, ilk MĠ yaĢında yükselme ile, ilk KAG yaĢında

yükselme ile, KAG sayısında azalma ile, ilk stent uygulaması yaĢında yükselme ile

(marjinal düzeyde), ilk KABG cerrahisi yaĢındaki yükselme ile (ileri yaĢlarda hem

mobil diĢe rastlama, hem de KABG cerrahisi geçirme ihtimali daha yüksektir, bu

bakımdan aradaki iliĢki dolaylı olabilir) ve daha yüksek HDL düzeyi ile (marjinal

düzeyde) (KAH grubuna uygulanan antilipidemik ilaç tedavisinin etkisi de

unutulmamalıdır) anlamlı iliĢkilere sahiptir. Tekrarlayan apseye bağlı diĢ kaybındaki

artıĢ LM hastalığı varlığı ile iliĢkili bulunmuĢtur. Tekrarlayan apseler uzun süreli ve

akut alevlenmelerle seyreden enfeksiyonlardır. Lokal enflamasyonda ve bunun

sistemik etkilerinde rol oynayabilir. LM hastalığı da ilerlemiĢ ve ölümcül olabilecek

derecede ciddi KAH varlığını ifade eder. ÇalıĢmamızdaki KAH grubunda çürüğe

bağlı diĢ kaybında azalma (diĢ kayıplarının ağırlıklı olarak mobilite nedeniyle

gerçekleĢtiğine iĢaret eder) PAH varlığı ile, SVH varlığı ile, TK düzeyinde artıĢ ile,

sınıf TK düzeyinde artıĢ ile (marjinal düzeyde), TG düzeyinde yükselme ile, HDL

düzeyinde düĢüĢ ile, ilk KAG yaĢında yükselme ile, ilk KABG cerrahisi yaĢında

138

yükselme ile iliĢkili bulunmuĢtur. Ayrıca travmaya bağlı diĢ kaybında azalmanın

WBC düzeyinde ve yüksek WBC sınıfında artıĢ ile anlamlı iliĢkilere sahip olduğu

görülmüĢtür. 8690 kiĢinin yanıtladığı posta yoluyla gönderilen bir soru formu ile

anjina pektoris tanısı alıp almadıkları sorularak anjina pektoris değerlendirmesi

yapılan; gingivitisi, dental çürük ve diĢ kaybı değerlendirmesi ise kendi belirttikleri

gingival kanama, çürük varlığı ve 6 veya daha fazla sayıda diĢ kaybı ile

değerlendirilen bir çalıĢmada katılımcıların kendi belirttikleri gingivitis, dental

çürük, ve diĢ kaybı ile anjina pektoris arasında cinsiyet ve sosyoekonomik durum

tarafından da etkilenen iliĢkiler olduğu, ayrıca bu 3 intraoral parametrenin bazı

kardiyovasküler risk faktörleri ile de iliĢkili olduğu bulunmuĢtur (Ylöstalo ve ark.,

2006).

KiĢilerin kendi rapor ettikleri oral sağlık durumlarının enflamatuvar markırlarla

bağımsız olarak iliĢkili olup olmadığının, ve kardiyovasküler hastalık risk

taramasının bir parçası olarak oral sağlık değerlendirmesinin geleneksel

kardiyovasküler hastalık risk faktörlerine sahip olmadığı halde risk altında olan

kiĢileri belirleyip belirleyemeyeceğinin hedeflendiği bir araĢtırmada, kalp damar

hastalığı veya diyabeti bulunmayan katılımcılara standart bazı sorular sorularak

(1.Size hiç periodontal hastalığınız olduğu söylendi mi?, 2. Hiç periodontal hastalık

tedavisi gördünüz mü?, 3. Hareketli total ya da parsiyel protez kullanıyor musunuz?,

4. En son ne zaman diĢlerinizi temizlettiniz?) oral hijyenleri, yaĢam tarzı ve kalp

damar hastalığı risk faktörleri ile enflamatuvar markırlar olan hsCRP ve lipoprotein

ile iliĢkili fosfolipaz A2 değerlendirilmiĢtir. Elde edilen sonuçlara göre periodontal

hastalık yüksek lipoprotein ile iliĢkili fosfolipaz A2 düzeyleri ile iliĢkili bulunmuĢtur.

Kilolu olmayan, hipertansif olmayan, hiperkolesterolemik olmayan katılımcıların

%24‟ü kendilerinde periodontal hastalık bulunduğunu rapor etmiĢtir, ve bunların da

%37‟sinde yüksek hsCRP ve lipoprotein ile iliĢkili fosfolipaz A2 düzeyleri

saptanmıĢtır. Katılımcıların kendi rapor ettikleri periodontal hastalık enflamasyon ile

bağımsız olarak iliĢkili bulunmuĢtur ve kardiyovasküler hastalık risk faktörlerine

sahip olmayan kiĢilerde yaygın olduğu saptanmıĢtır.

139

Bu araĢtırmadaki KAH grubu örnekleminde TDĠ‟deki artıĢın MĠ sayısındaki artıĢ ile,

yüksek VLDL sınıfındaki artıĢ ile, WBC değerindeki yükselme ile (marjinal

düzeyde), yüksek WBC sınıfındaki artıĢ ile anlamlı iliĢkiye sahip olduğu görüldü.

TDĠ, KAH ve periodontal hastalık arasındaki olası iliĢkiyi incelemek amacıyla

kullanılabilecek en güvenilir parametrelerden bir tanesidir. Çünkü TDĠ; çürük

lezyonlarını, diĢ kaybını, periodontitis varlığını ve Ģiddetini, periapikal lezyonları,

kalmıĢ kökleri ve perikoronitis varlığını bir bütün olarak yansıtabilen ama hassasiyeti

yüksek olmayan, oldukça kullanıĢlı, ve hesaplanması kolay bir indekstir. Bununla

birlikte mevcut ağız sağlığını tam olarak yansıtmada limitasyonlara sahip olduğu

akıldan çıkarılmamalıdır. Faka yaptığımız araĢtırmada kontrol grubuna kıyasla KAH

grubunda TDĠ ortalaması daha yüksek bulunmuĢ olmakla birlikte iki grup arasındaki

bu fark anlamlı bulunmamıĢtır. Finlandiya‟da yapılmıĢ bir vaka-kontrol çalıĢmasında

dental enfeksiyonların Ģiddeti ve akut MĠ‟lerin insidansı arasında istatistiksel olarak

anlamlı pozitif bir iliĢki bulunmuĢtur. Mattila ve arkadaĢları (1989), dental

hastalıkların MĠ‟ın akut atakları için önemli bir risk faktörü olduğunu

göstermiĢlerdir. Ġki farklı hasta serisinde (MĠ geçirmiĢ 50 yaĢ ve altındaki 40 erkek

birey ve kontrol grubu ile, MĠ geçirmiĢ 60 yaĢ altı erkek ve 65 yaĢ altı kadın ve

kontrol grubu) dental sağlığı değerlendirmiĢlerdir. Değerlendirmede kullanılan

indeksler TDĠ ile, diĢ ve çenelerin radyografik olarak incelenmesine dayanan

Pantomografik Ġndeks‟tir. TDĠ dental sağlık için tek bir değer elde etmeye yarar ve

hem varolan enfeksiyonları, hem de bu enfeksiyonların kümülatif morbiditesini

hesaba katar. Sonuç olarak dental sağlık, akut MĠ geçirmiĢ bireylerde kontrol

grubuna göre anlamlı derecede daha kötü bulunmuĢtur. Bu iliĢki en fazla 50 yaĢından

genç erkeklerde bildirilmiĢtir. Bu iliĢki yaĢ, sosyal durum, sigara içimi, serum lipid

konsantrasyonları ve diyabet mevcudiyeti açısından kontrol edildiğinde dahi mevcut

bulunmuĢtur.

KAH grubunda saptanan ilk dental/periodontal Ģikayet yaĢındaki düĢüĢün MĠ

sayısında artıĢ ile, ilk KAG yaĢı düĢüĢü ile (marjinal düzeyde), HL tanısı varlığı ile,

PLT düzeyinde artıĢ ile ve yüksek PLT sınıfındaki artıĢ ile (marjinal düzeyde)

anlamlı iliĢkilere sahip olduğu ortaya konulmuĢtur. Ġlk dental/periodontal Ģikayet

yaĢının, yaptığımız çalıĢmada KAH ile oral kaynaklı enfeksiyonlar arasındaki iliĢkiyi

140

değerlendirmede kendi içerisinde gayet tutarlı, güvenirliliği genel olarak iyi olan,

fakat anamneze daylı olması sebebiyle hastaların verebileceği yanlıĢ veya eksik

bilgiler neticesinde yaıltma payına sahip olan, kullanıĢlı bir parametredir. Hastalara

ait geçmiĢ düzenli dental kayıtların varlığı bu parametreyi çok daha güvenilir bir

düzeye taĢır.

Yapılan periodontal değerlendirmeler göstermiĢtir ki, mevcut periodontal tanılar

bakımından KAH grubuna kıyasla kontrol grubunda lokalize gingivitis, generalize

gingivitis ve lokalize kronik periodontitis görülme oranları daha yüksektir. Buna

karĢın, kontrol grubuna kıyasla KAH grubunda generalize kronik periodontitis,

lokalize agresif periodontitis, generalize agresif periodontitis ve total diĢsizlik

görülme oranları daha yüksektir ve bu hastalıkların kontrol grubunda daha sık oranda

görülenlere kıyasla daha Ģiddetli yıkım ve enflamasyon bulgusuyla seyreden

periodontal hastalık türlerinden olduğu bilinmektedir. AraĢtırmamızda KAH grubu

içerisinde görülme oranı bakımından mevcut periodontal tanılar büyükten küçüğe

doğru sırasıyla lokalize kronik periodontitis, generalize gingivitis, generalize agresif

periodontitis, total diĢsizlik, generalize kronik periodontitis, lokalize gingivitis,

lokalize agresif periodontitis Ģeklindedir. Kontrol grubu için olan benzer sıralama Ģu

Ģekildedir: generalize gingivitis ve lokalize kronik periodontitis eĢit, lokalize

gingivitisi ve generalize agresif periodontitis eĢit, generalize kronik periodontitis ve

total diĢsizlik eĢit, lokalize agresif periodontitis de hiç yoktur. YaĢları 13 ile 19

arasında değiĢen bir Türk popülasyonunda lokalize agresif periodontitise ait

prevalansın %0,6; kadın/erkek oranının da 1,25:1 olduğu belirtilmiĢtir (EreĢ ve ark.,

2009). Buna göre araĢtırmamızda KAH grubunda %38,9 oranında kronik

periodontitis, %33,3 oranında gingivitis, %15,6 oranında agresif periodontitis ve

%12,2 oranında total diĢsizlik görülürken; kontrol grubunda %48,9 oranında

gingivitis, %45,6 oranında kronik periodontitis, %4,4 oranında agresif periodontitis

ve %1,1 oranında total diĢsizlik görülmektedir. Bu oranlar bakımından iki grup

arasındaki fark anlamlıdır. Amabile ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada (2008)

periodontitis prevalansının KAH‟ın anjiyografik kanıtı ile korele olduğu

gösterilmiĢtir. ÇalıĢmamızda KAH grubuna ait mevcut periodontal tanılar (detaylı)

bakımından lokalize gingivitisten baĢlayıp, sırayla generalize gingivitis, lokalize

141

kronik periodontitis, generalize kronik periodontitis, lokalize agresif periodontitis,

generalize agresif periodontitis ve total diĢsizliğe doğru olan sıralamanın PAH varlığı

ile, ilk KAG yaĢındaki yükselme ile (marjinal düzeyde), KAG sayısında azalma ile,

balon anjiyoplastisi sayısında azalma (marjinal düzeyde), stent sayısında azalma ile

(marjinal düzeyde), yüksek TK sınıfında artıĢ ile (marjinal düzeyde), WBC

düzeyindeki artıĢ ile, yüksek WBC sınıfında artıĢ ile, sedim değerindeki artıĢ ile ve

yüksek sedim değerinde artıĢ ile anlamlı düzeyde iliĢkili olduğu saptanmıĢtır. KAH

grubuna ait mevcut periodontal tanılar (basit) bakımından ise gingivitisten baĢlayıp,

sırayla kronik periodontitis, agresif periodontitis ve total diĢsizliğe doğru olan

sıralamanın PAH varlığı ile, KAG sayısında azalma ile, stent sayısında azalma ile

(marjinal düzeyde), yüksek TK sınıfında artıĢ ile, LDL düzeyinde yükselme

(marjinal düzeyde), WBC düzeyindeki artıĢ ile, yüksek WBC sınıfında artıĢ ile,

sedim değerindeki artıĢ ile ve yüksek sedim değerinde artıĢ ile anlamlı iliĢkilere

sahip olduğu tespit edilmiĢtir. Mevcut periodontal tanılar hastaların sahip oldukları

muayene anındaki mevcut periodontal durumu ve enflamasyon durumunu ifade eden

en pratik, en etkin, en doğru ve en özet değerlendirme Ģekli olmakla birlikte,

geçmiĢteki epizodların sıklığı ve Ģiddeti ile ilgili yeterli bilgi sunmadığı için zaman

içerisinde oluĢan enflamatuvar değiĢimlerin ve periodontal yıkımın kümülatif etkisini

yansıtmaktan çok uzaktır. Bununla birlikte, çalıĢmamızda kontrol grubuna kıyasla

KAH grubunda mevcut periodontal tanı olarak (kronik ve agresif ayrımı olmaksızın)

periodontitise sahip olma olasılığı kontrol grubundaki olasılığın 1,59 katıdır

(OR=1,59). Bu bakımdan mevcut periodontitisin KAH için anlamlı bir risk faktörü

olduğu sonucuna varılabilir. Her ne kadar önceki bazı çalıĢmalar KAH ve

periodontitis arasında nedensel bir iliĢki varlığını desteklememiĢ olsa da (Loesche ve

ark., 1998; Wu ve ark., 2000), KAH ve periodontitisi iliĢkilendiren verilerin bir

meta-analizi (Humphrey ve ark., 2008), periodontal hastalığın 1,24 ile 1,35 arasında

değiĢen rölatif risk tahmini ile geleneksel KAH risk faktörlerinden bağımsız bir risk

faktörü veya bir belirteci olduğu sonucuna varmıĢtır. BaĢka bir meta-analiz (Bahekar

ve ark., 2007) periodontitisli kiĢilerde belirgin olark daha yüksek KAH prevalansı ve

insidansı bulmuĢtur, bu da periodontitisin KAH‟ı bağımsız olarak predikte ettiği

ihtimalini ortaya çıkarır. Bununla birlikte, bu iki meta-analiz iki hastalık arasındaki

iliĢkinin daha iyi belirlenebilmesi için daha ileri araĢtırmalar yapılmasına ihtiyaç

142

olduğu sonucuna varmıĢlardır. NAS ve VADLS çalıĢmalarındaki 1200‟den fazla

erkekte yapılan analiz (Dietrich ve ark., 2008), periodontitis için klinik ve

radyografik kriterler kullanıldığında 2,12 risk oranı ile (%95 GA = 1,26 – 3,30), 60

yaĢ altı erkeklerde KAH prevalansı ile periodontitis arasında “belirgin bir doz-

bağımlı iliĢki” bulunduğunu belirlemiĢtir. Bu iliĢki standart aterosklerotik

kardiyovasküler risk faktörlerinden veya sosyoekonomik durumdan bağımsızdır.

Bununla birlikte bu çalıĢmada 60 yaĢından yaĢlı erkeklerde KAH ile periodontitis

arasındaki bu doz-bağımlı iliĢki bulunmamaktadır. YapılmıĢ olan prospektif

çalıĢmalarda periodontal hastalık ve ateroskleroz arasındaki iliĢki bakımından

periodontitis bulunmayan bireylere göre periodontitisi olanlarda riskin % 25‟ten %

100‟e yükseldiği saptanmıĢtır (DeStefano ve ark., 1993; Beck ve ark., 1996). Bu

çalıĢmalardan birinde (Joshipura ve ark., 1996) böyle bir iliĢkiye sadece belli

altgruplarda rastlanırken, diğer bazı araĢtırmalarda (Mattila ve ark., 2000; Hujoel ve

ark., 2000) ise anlamlı iliĢki bulunamamıĢtır. Tüm bu çalıĢmalarda kan kolesterol

seviyeleri, kan basıncı ve sigara gibi diğer bilinen risk faktörleri kontrol altında

tutulmuĢtur. Bununla beraber önemli sebepsel faktörler olarak rol oynayabilecek oral

olmayan orijinli enfeksiyonlar bu çalıĢmaların sadece bazılarında değerlendirilmiĢtir

(Joshipura ve ark., 1996; Wu ve ark., 2000b).

Bu araĢtırmada total yıkım yaygınlığı durumu da değerlendirilmiĢtir. KAH grubunda

1 kiĢide (%1,1) “periodontal yıkım yok” iken, kontrol grubunda bu sayı 5 kiĢidir

(%5,55). KAH grubunda 17 kiĢide (%18,88), kontrol grubunda ise 37 kiĢide

(%41,11) “lokalize periodontal yıkım” mevcuttur. “Generalize periodontal yıkım”

varlığı için bu sayılar ve oranlar; KAH grubunda 72 kiĢi (%80), kontrol grubunda da

48 kiĢi (%53,33) Ģeklindedir. Total yıkım yaygınlığı durumu bakımından iki grup

arasındaki bu fark anlamlıdır. KAH grubunda generalize periodontal yıkım görülme

oranı kontrol grubuna kıyasla daha büyüktür. Bu bulgu, KAH hastalarının daha

generalize ve daha uzun süre devam etmiĢ olan bir oral enflamasyona sahip olduğunu

ifade eder, ki bu da periodontal hastalığın sistemik etkilerinin daha uzun süreyle ve

daha yüksek oranda ortaya çıkmasına olanak tanıyan bir durumdur. KAH grubundaki

total yıkım yaygınlığı durumu bakımından periodontal yıkım yokluğu, lokalize

periodontal yıkım varlığı ve generalize periodontal yıkım varlığı Ģeklindeki

143

sıralamanın KAG sayısında azalma ile, balon anjiyoplastisi sayısında azalma ile,

stent sayısında azalma ile ve WBC düzeyindeki artıĢ ile anlamlı iliĢkilere sahip

olduğu tespit edilmiĢtir. Mevcut diĢlerde görülen AK‟yı kriter olarak aldığı için bu

çalıĢmada kullanılan diğer bir çok parametreden daha etkin ve doğru bir Ģekilde

geçmiĢte oluĢan total yıkımı ve beraber seyreden enflamasyonu tahmin etmekte

baĢarı gösterir. Fakat kaybedilen diĢleri ve bu diĢlerdeki periodontal durumu hiçbir

Ģekilde yansıtmaz, bu bakımdan da genel periodontal geçmiĢi temsil etmede yetersiz

kalır.

Yapılan değerlendirmeler sonucunda ortaya konulan geçmiĢ periodontal tanılar

bakımından KAH grubuna kıyasla kontrol grubunda sağlık/eski gingivitis, eski

lokalize kronik periodontitis ve eski lokalize agresif periodontitis görülme oranları

daha yüksektir. Buna karĢın, kontrol grubuna kıyasla KAH grubunda eski generalize

kronik periodontitis ve eski generalize agresif periodontitis görülme oranları daha

yüksektir, ve bu hastalıkların geçmiĢte kontrol grubunda daha sık oranda görülenlere

kıyasla daha Ģiddetli yıkım ve enflamasyon bulgusuyla seyreden periodontal hastalık

türlerinden olduğu bilinmektedir. KAH grubu içerisinde bulunma oranı bakımından

geçmiĢ periodontal tanılar büyükten küçüğe doğru sırasıyla eski generalize kronik

periodontitis (%50), eski generalize agresif periodontitis (%30), eski lokalize kronik

periodontitis (%18,9), sağlıklı/eski gingivitis (%1,1) Ģeklindedir. Kontrol grubu için

olan benzer sıralama Ģu Ģekildedir: eski generalize kronik periodontitis (%46,7), eski

lokalize kronik periodontitis (%40), eski generalize agresif periodontitis (%6,7),

sağlıklı/eski gingivitis (%5,6), eski lokalize agresif periodontitis (%1,1). Buna göre

KAH grubunda %69,7 oranında eski kronik periodontitis ve %30,3 oranında eski

agresif periodontitis görülürken; kontrol grubunda %91,8 oranında eski kronik

periodontitis ve %8,2 oranında eski agresif periodontitis görülmektedir. Bu oranlar

bakımından iki grup arasındaki fark anlamlıdır. KAH grubuna ait geçmiĢ periodontal

tanılar (detaylı) bakımından eski gingivitis/sağlık‟tan baĢlayıp, sırasıyla eski lokalize

kronik periodontitis, eski generalize kronik periodontitis, eski lokalize agresif

periodontitis ve eski generalize agresif periodontitise doğru olan sıralamanın PAH

varlığı ile, KAG sayısında azalma ile, balon anjiyoplastisi sayısında azalma ile, stent

sayısında azalma ile (marjinal düzeyde), WBC düzeyindeki artıĢ ile, sedim

144

değerindeki artıĢ ile ve yüksek sedim değerinde artıĢ ile anlamlı düzeyde iliĢkili

olduğu belirlenmiĢtir. KAH grubuna ait geçmiĢ periodontal tanılar (basit)

bakımından ise sağlık/eski gingivitis, eski kronik periodontitis, eski agresif

periodontitis Ģeklindeki sıralamanın PAH varlığı ile, WBC düzeyindeki artıĢ ile, CRP

düzeyindeki yükselme ile, CRP bakımından KAH riskindeki artıĢ ile, sedim

değerindeki artıĢ ile ve yüksek sedim değerinde artıĢ ile anlamlı düzeyde iliĢkili

olduğu belirlenmiĢtir. GeçmiĢ periodontal tanılar hastaların sahip oldukları mevcut

periodontal durum, varsa geçmiĢ dental kayıtlar, ve anamnezlerinden yola çıkarak

hastalığın yıkım karakteristiğini ve yaygınlığını ifade eden en pratik, en etkin, ve en

özet değerlendirme Ģekli olmakla birlikte, periodontal hastalık sınıfaması ile ilgili

bazı kurallar nedeniyle birbirinden Ģiddet ve yaygınlık olarak oldukça farklı

periodontal yıkıma sahip bireylerin aynı altgrup içerisine dahil edilmesine, ve

dolayısıyla da ölçüm kriterinin hassasiyetinin azalmasına yol açabilir. Yine de

geçmiĢteki enflamatuvar değiĢimlerin ve periodontal yıkımın kümülatif etkisini

yansıtmakta “mevcut periodontal tanılar”a kıyasla daha baĢarılıdır. Bununla birlikte

KAH hastalarında geçmiĢ periodontal tanı olarak eski “agresif periodontitis” görülme

olasılığı kontrol grubundakinin 5,08 katıdır (OR=5,08). Bu bulgu, agresif

periodontitis ile KAH arasında güçlü bir iliĢki olduğuna iĢaret eder. Bu sonuçlar,

agresif periodontitis gibi yirmili yaĢlarda baĢlayan ve belirgin periodontal

enflamasyon ve yıkım ile seyreden hastalığın elli yaĢından önce ortaya çıkan KAH

ile anlamlı düzeyde iliĢkili olduğunu gösterdiği için, çalıĢmamızın hipotezini

destekler niteliktedir. Ayrıca geçmiĢ periodontal tanıların, mevcut periodontal

tanılara kıyasla KAH ile olan iliĢkisinin daha güçlü olduğu görülmektedir. YapılmıĢ

olan iki çalıĢmada periodontitis hastalarında kalp hastalıklarının en fazla ve sık

rastlanan hastalıklar olduğunu bildirilmiĢtir (Nery ve ark., 1987; Beck ve ark., 1996).

GeçmiĢte yaĢanan periodontal enfeksiyöz ve enflamatuvar olayların Ģiddeti, sıklığı

ve yaygınlığı bakımından periodontal hastalık geçmiĢi göz önünde

bulundurulduğunda KAH grubundaki katılımcıların %1,1‟inin “sağlık/gingivitis

geçmiĢi”ne sahip olduğu ve kontrol grubunda bu oranın %5,6 olduğu görüldü. KAH

grubundaki katılımcıların %34,4‟ü ve kontrol grubunun %63,3‟ü “geçmiĢi ılımlı

periodontal hastalık” geçirmiĢtir. “Hızlı progresif geçmiĢli periodontal hastalık”

145

geçirmiĢ olan katılımcıların oranı KAH grubunda %64,4 iken, kontrol grubunda

%31,1‟dir. “GeçmiĢi ılımlı periodontal hastalık” ve “hızlı progresif geçmiĢli

periodontal hastalık” oranları bakımından KAH ve kontrol grupları anlamlı düzeyde

farklıdır. Buna göre, hızlı progresif geçmiĢli periodontal hastalık geçirmiĢ olma oranı

KAH grubunda kontrol grubuna kıyasla daha yüksek iken, geçmiĢi ılımlı periodontal

hastalık geçirme oranı kontrol grubunda KAH grubuna kıyasla daha yüksektir.

“Sağlık/gingivitis geçmiĢi”ne sahip olma oranının iki grup arasında anlamlı düzeyde

farklı çıkmamasına rağmen, bu oran KAH grubunda daha düĢüktür. KAH grubuna ait

periodontal hastalık geçmiĢi niteliği bakımından sırasıyla sağlık/gingivitis geçmiĢi,

geçmiĢi ılımlı periodontal hastalık ve hızlı-progresif geçmiĢli periodontal hastalık

Ģeklindeki sıralama ile balon anjiyoplastisi sayısında azalma (marjinal düzeyde) ve

WBC düzeyindeki artıĢ arasında anlamlı iliĢki varlığı belirlenmiĢtir. Bu çalıĢmada

periodontal hastalık geçmiĢi niteliği olarak yapılan sınıflamanın; ort. PĠ, ort. GĠ, ort.

DÇ, ort. CD, orta derin ve derin CD bölge %‟leri, ort. AK, orta Ģiddetli ve Ģiddetli

AK bölge %‟leri, SK(+) bölge %‟si, S(+) bölge sayısı, TDĠ, mobil diĢ sayısı, kayıp

diĢ sayısı, sallanmaya bağlı diĢ kaybı, geçmiĢ periodontal tanılar (detaylı ve basit),

total yıkım yaygınlığı durumu ve mevcut periodontal tanılar (detaylı ve basit) ile

pozitif yönlü anlamlı; sığ CD bölge %‟si, mevcut diĢ sayısı, çürüğe bağlı diĢ kaybı ve

günlük diĢ fırçalama sayısı ile negatif yönlü anlamlı iliĢkiye sahip olduğu tespit

edilmiĢtir. Bu bulgular sözkonusu sınıflamanın hem mevcut hem de geçmiĢ

periodontal durumu yansıtmakta, ve adeta hastanın periodontal tarihini özetlemekte

oldukça etkin olduğunu göstermektedir. TDĠ ve total yıkım yaygınlığı durumu

parametreleri gibi periodontal hastalık geçmiĢi sınıflaması da enflamatuvar

değiĢimlerin toplam etkisine karĢılık gelen klinik bulguları yansıtmaktadır. KAH ile

periodontal hastalık arasındaki iliĢkiyi incelemek amacıyla kıyaslanan parametre türü

sayısını azaltan fakat aynı sırada bu parametreleri de yansıtan belirteçlerin seçilmesi

veya buna uygun indekslerin ya da istatistiksel yöntemlerin geliĢtirilmesi

araĢtırmaların sonuçlarının çok daha doğru ve etkin biçimde ortaya konulmasını

sağlayacaktır. Ortak olan ve olmayan bir çok risk faktörüne sahip oldukları için, ve

her iki hastalığı değerlendirmede kullanılan çok sayıda klinik ve laboratuvar

parametre bulunduğu için hem KAH hem de periodontal hastalık için bu tarz

genelleyici/özetleyici iĢlemler önem taĢıyacaktır. Bununla birlikte, kontrol grubuna

146

kıyasla KAH grubunda hızlı-progresif periodontal hastalık geçmiĢi varlığının

görülme olasılığı daha yüksektir ve kontrol grubununkinin 4,01 katıdır (OR=4,01).

Bu bulgu, daha Ģiddetli enflamasyonla ve sık alevlenme dönemleri ve/veya apselerle

seyreden periodontal hastalığın bireyleri daha erken yaĢlarda yüksek KAH riski

altına sokabileceği olasılığının yüksek olduğunu göstermesi bakımından önem taĢır.

Kronik periodontitisin klinik Ģiddetindeki varyasyonun yaklaĢık %50‟si genetik

etkiler tarafından açıklanabilmektedir (Michalowicz ve ark., 1991). Spesifik gen

varyantları ile iliĢkiye dair ilk rapor IL-1 gen dizinini içermektedir (Kornman ve ark.,

1997), fakat diğer belirlenmiĢ genetik faktörlerin de periodontitise katkıda bulunması

olasıdır (AAP, 2005). Kardiyovasküler ve periodontal hastalıklar arasındaki

potansiyel bağlantı olarak enflamasyonu etkileyen IL-1 gen polimorfizminin aday

gen olarak incelenmesinin uygun olacağı düĢünülmektedir (Kornman ve Duff, 2001).

KAH ve periodontitis için paylaĢılan ortak genetik risk faktörlerinin bulunması

mümkündür, fakat bunlar ortaya konulamamıĢtır.

Mevcut tanılar bakımından gingivitis ve kronik periodontitis oranlarının, geçmiĢ

tanılar bakımından kronik periodontitis oranının, total yıkım yaygınlığı bakımından

lokalize periodontal yıkım varlığı oranı ve yıkım yokluğu oranının, periodontal

hastalık geçmiĢi sağlık/gingivitis olanlar ve geçmiĢi ılımlı periodontal hastalık

geçirenlerin oranlarının kontrol grubunda (KAH grubuna kıyasla) anlamlı olarak

daha yüksek; hem mevcut hem de geçmiĢ periodontal tanı olarak agresif periodontitis

oranlarının, total yıkım yaygınlığı bakımından generalize periodontal yıkım varlığı

oranının, periodontal hastalık geçmiĢi bakımından hızlı progresif geçmiĢli

periodontal hastalık geçirenlerin oranının ise KAH grubunda (kontrol grubuna

kıyasla) anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulgusu değerlendirildiğinde, agresif

periodontitis gibi erken yaĢta (yirmili yaĢlarda) ortaya çıkan, daha Ģiddetli ve hızlı bir

periodontal yıkım ve lokal (yani periodontal) enflamasyon artıĢı ile birlikte seyreden

bir periodontal hastalığın sistemik enflamasyonu arttırıcı etki oluĢturduğu ve diğer

bireylere kıyasla bu etkiye daha uzun süre maruz kalındığı sonucuna varılabilir.

Agresif periodontitisli hastaların periodontitisi olmayan kiĢilere kıyasla daha yüksek

serum CRP düzeylerine (Salzberg ve ark., 2006; Sun ve ark., 2009) ve IL-6

düzeylerine (Sun ve ark., 2009) sahip olduğu. Ayrıca mevcut periodontitisin, agresif

147

periodontitis hikayesine sahip olmanın, ve hızlı-progresif seyirli periodontal hastalık

geçmiĢine sahip olmanın KAH görülme riskini arttırdığı saptamıĢtır. ÇalıĢmamızın

hipotezi bu verilerle desteklenmiĢ olmaktadır. Bu sonuçlar doğrultusunda,

periodontal yıkımın daha erken yaĢta oluĢmaya baĢlaması, bu kiĢileri daha erken

yaĢlarda KAH hastası olma riski ile karĢı karĢıya bırakabilir. KAH etiyolojisi ve

patogenezi düĢünüldüğünde, periodontal hastalığın tek baĢına KAH oluĢturması olası

gibi görünmemekle birlikte, diğer risk faktörleri ile birlikte kümülatif bir etki

yaratabileceği veya diğer mekanizmaları hızlandırıcı / Ģiddetlendirici etki göstererek

KAH risk faktörleri arasındaki yerini alabileceği söylenebilir. ÇalıĢmamızda bazı

periodontal parametrelerin sedimantasyon, CRP, WBC gibi sistemik enflamasyon ve

aterosklerozda önem taĢıyan değerler ile iliĢkili olduğunun gösterilmesi, önceden

yapılmıĢ olan çalıĢmalarla ortaya konulan mekanizmaların etkileri ile uyumlu

niteliktedir. Yine de çalıĢmamızda elde edilen sonuçların gücünün arttırılması için

daha büyük çalıĢma grupları üzerinde araĢtırmalar yapılması uygun olacaktır.

Vaka-kontrol tipi araĢtırmaların bazı dezavantajları vardır. Bunlar; araĢtırma

sonuçlarının evrene genellenememesi, etken-sonuç iliĢkisinin yeterince

gösterilememesi, sıklıkla katılımcıların hafızasına dayanıldığından yanılma

ihtimalinin olması. Yapılan bu araĢtırma, vaka-kontrol tipi bir araĢtırmadır. Bu

bakımdan aynı dezavantajlara sahiptir.

Sonuç olarak, periodontal hastalığın KAH‟daki bazı sistemik enflamatuvar

markırların ve diğer bazı KAH risk faktörlerinin seviyesini etkileyerek KAH

patogenezi ile iliĢkili olabileceği ve bu kiĢileri daha erken yaĢlarda yüksek KAH risk

grubuna dahil etmede etkili olabileceği söylenebilir. ÇalıĢmamızda elde edilen

bulguların gücünün arttırılabilmesi için daha büyük KAH ve kontrol grupları

üzerinde araĢtırmalar yapılması uygun olacaktır. Enflamasyon, baĢlangıcından

geliĢimine ve nihai olarak aterosklerozun trombotik komplikasyonlarına kadar

KAH‟ın tüm aĢamalarını etkileyebilir (Libby ve ark., 2002). Bu durum hem koroner

olarak henüz sağlıklı olan kiĢilerde KAH‟a yatkınlığı arttıracak, hem de mevcut

KAH tedavisini güçleĢtirecek ve tedavinin baĢarı oranını düĢürecektir. Hastaların

yaĢam kalitelerinin düĢmesi; MĠ, emboli, trombüs gibi ölümle sonuçlanabilen

148

olayların yaĢanması, hastaların ömrünün kısalması gibi çok ciddi sonuçlara yol

açacaktır. Bu bakımdan hem KAH‟a yakalanma riskinin azaltılması, hem de KAH

tanısı konmuĢ olan hastaların sağlıklarına kavuĢturulması Ģansını arttırmak amacıyla

enflamatuvar yanıtı arttıran periodontal hastalıkların elimine edilmesine yönelik

periodontal ve dental tedavilerin de bu hastaların tedavi planlamasına eklenmesi

uygun olacaktır. Uzun dönem klinik çalıĢmalar, diĢler üzerindeki bakteriyel

biyofilmlerin düzenli ve etkili biçimde uzaklaĢtırılmasının periodontitisi

önleyebildiğini net bir Ģekilde ortaya koymuĢtur (Axelsson ve Lindhe, 1981). Etkili

uzaklaĢtırma, arayüz temizliğini ve profesyoneller tarafından periyodik olarak

uygulanan biyofilm uzaklaĢtırmasını içeren mükemmel oral hijyeni gerektirir

(Axelsson ve ark., 2004; Watt ve ark., 2005). Periodontal hastalığın standart

tedavisinin Ģiddetli periodontitis hastalarında baĢlangıç tedavisinden bir yıl sonra

HDL düzeyini anlamlı olarak yükselttiği; LDL, haptoglobulin IL-18 ve IF-γ

seviyelerini belirgin olarak düĢürdüğü; bu yolla da ateroskleroz riskini yansıtan bu

biyokimyasal markırlarda sistemik değiĢimleri indüklediği gösterilmiĢti (Buhlin ve

ark., 2009). Kronik periodontitisli kiĢilerde endotelyal disfonksiyon bulunup

bulunmadığını ve eğer bulunuyorsa periodontal tedavi sonrasında gerileyip

gerilemediğini araĢıran bir çalıĢmada, aterosklerotik damarsal bir hastalığı

bulunmayan kronik periodontitisli 28 hasta ve 26 sağlıklı kontrol arasında baĢlangıç

periodontal tedavi öncesinde ve sonrasında olmak üzere reaktif hiperemiye (endotel

bağımlı dilatasyon, EDD) ve sublingual nitrogliserine (endotelden bağımsız

dilatasyon, EID) brakiyal arter cevapları yüksek çözünürlüklü vasküler ultrason ile

ölçülmüĢtür. Bu iki grup arasında kardiyovasküler risk faktörleri bakımından fark

bulunmamakla birlikte, baĢlangıç ölçümlerinde kontrole kıyasla kronik periodontitis

hastalarında EDD ve EID belirgin olarak bozuktur, fakat cerrahi olmayan periodontal

tedaviyi takiben EDD ve EID‟nin belirgin olarak düzeldiği saptanmıĢtır. Kontrol

grubundaki EDD ve EID değiĢimleri önemsizdir. Böylelikle kronik periodontitiste

endotelyal fonksiyonun bozulmuĢ olduğu, fakat uygulanan periodontal tedavi

sonrasında iyileĢtiği sonucuna varılmıĢtır (Mercanoğlu ve ark., 2004). Bununla

birlikte kronik periodontitis ile KAH arasındaki nedensel bağlantıyı destekleyen

kanıtlar zayıftır (Hujoel, 2002).

149

The American Journal of Cardiology ve Journal of Periodontology editörlerinin

yayınladığı konsensüs raporunda (2009), periodontitis hastaları için klinik öneriler,

daha önce periodontitis tanısı almıĢ veya almamıĢ aterosklerotik kardiyovasküler

hastalıklı hastalar için klinik öneriler, ve gelecekteki araĢtırmalar için öneriler

belirtilmiĢtir (Friedewald ve ark., 2009). Buna göre:

1) Klinik öneriler: periodontitis hastaları için;

Her ne kadar periodontal tedavi enflamasyonun ve endotelyal disfonksiyonun

sistemik markırlarını azaltsa da, kardiyovasküler sonuçları değerlendiren

prospektif bir müdahale çalıĢması bulunmamaktadır. Yine de mevcut veriler

göstermektedir ki, periodontitis kardiyovasküler hastalık riskini bağımsız olarak

arttırabilir.

I. Hastayı bilgilendirme:

Öneri A: Orta Ģiddetli ve Ģiddetli periodontitis hastaları periodontitisin

aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riskinde artıĢ ile iliĢkili olabileceği

konusunda bilgilendirilmeli.

Öneri B: Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık için bilinen ana risk

faktörlerinden birine sahip olmayan orta Ģiddetli ve Ģiddetli periodontitis

hastalarına eğer son 12 ay içerisinde yaptırmadılarsa, tıbbi bir

değerlendirmeden geçmeleri önerilmeli.

Öneri C: Kardiyovasküler hastalığın ana risk faktörlerinden 2 veya daha

fazlasına sahip olan periodontitis hastaları eğer son 12 ay içerisinde

yaptırmadılarsa, tıbbi bir değerlendirme yaptırmak üzere gönderilmeli.

II. Tıbbi ve dental değerlendirmeler:

AĢağıda belirtilen önerilere ek olarak periodontitis hastalarına gelecekteki

(sonraki 10 yıl için olan) kardiyovasküler olaylar için risklerini Reynolds

Risk Skoru‟nu doldurarak, veya sadece KAH olayları için risklerini Ulusal

Kolesterol Eğitim Programı Risk Hesap Cetvelini doldurarak hesaplamaları

önerilmektedir.

Öneri A: Periodontitisli hastaların tıbbi değerlendirmesi: aterosklerotik

kardiyovasküler hastalık riski; geçmiĢ kardiyovasküler olaylar, prematür

aterosklerotik kardiyovasküler hastalık veya ani koroner ölüm aile hikayesi,

150

diabetes mellitus, sistemik hipertansiyon, veya dislipidemiyi de içerecek

Ģekilde değerlendirilmeli.

Öneri B: Periodontitisli hastaların tıbbi değerlendirmesi, tam bir fiziksel

muayeneyi ve yıllık istirahatte kan basıncı ölçümünü içermeli.

Öneri C: Periodontitisli hastaların tıbbi değerlendirmesi, kan lipid profili ve

kan glukoz ölçümünü içermeli. hs-CRP ölçümü opsiyoneldir fakat göz

önünde bulundurulmalıdır.

III. Risk faktörü tedavisi: anormal lipidler.

Öneri A: Periodontitisi ve 1 ya da daha fazla serum lipidi ve/veya yükselmiĢ

plazma hs-CRP düzeyi bulunanların, Ulusal Kolesterol Eğitimi Programı

YetiĢkin Tedavi Paneli III prensiplerine uygun olarak aterosklerotik

kardiyovasküler riski azaltmak için çok yönlü bir yaĢam tarzı değiĢikliği

yaklaĢımına uymaları tavsiye edilir.

Öneri B: YaĢam tarzı değiĢiklikleri ile hedeflenen LDL düzeyi

yakalanamayan periodontitis hastalarına yüksek LDL düzeylerine yönelik

olarak ilaç tedavisine baĢlanmalı.

IV. Risk faktörü tedavisi: sigara içimi.

Sigara içen tüm periodontitis hastalarının sigarayı bırakması gerekir, çünkü

bu alıĢkanlık hem aterosklerotik kardiyovasküler hastalık için hem de

periodontitis için ana risk faktörlerinden biridir.

V. Risk faktörü tedavisi: hipertansiyon.

Öneri A: Periodontitis ve yüksek kan basıncına sahip tüm hastalar, Yüksek

Kan Basıncını Önleme, Tespit, Değerlendirme ve Tedavi Ġle Ġlgili BirleĢik

Ulusal Komite‟nin yedinci raporunda belirtilen hedef değerlere ulaĢmak

amacıyla tedavi edilmelidir.

Öneri B: Periodontitis ve yüksek kan basıncına sahip tüm hastaların yaĢam

tarzı değiĢiklikleri yapması gerekir.

Öneri C: Periodontitis ve yaĢam tarzı değiĢiklikleri ile hedeflelen düzeylere

eriĢecek kadar kontrol altına alınamayan yüksek kan basıncına sahip tüm

hastaların ilaç tedavisi ile tedavi edilmesi gerekir.

Öneri D: Hipertansiyon tedavisi veya baĢka bir endikasyon nedeniyle

kalsiyum kanal blokörü reçete edilen tüm periodontitis hastalarının, diĢeti

151

hiperplazisine bağlı olarak periodontitisin kötüleĢmesi bakımından takip

edilmesi gerekir.

VI. Risk faktörü tedavisi: metabolik sendrom.

VII. Metabolik sendrom kriterlerini karĢılayan periodontitis hastaları belirlenmeli,

ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalığa ait tüm risk faktörleri kilo

kontrolünü hedef alan yaĢam tarzı değiĢiklikleri ile baĢlanarak tedavi edilmeli

(Friedewald ve ark., 2009). Periodontitisli çoğu hasta, metabolik sendrom

kriterlerini karĢılamaktadır (Genco ve ark., 2005).

VIII. Risk faktörü tedavisi: Periodontitisli aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı

olan hastalarda özel önemler.

Kalsiyum kanal blokörü kullananların haricinde aterosklerotik

kardiyovasküler hastalığı ve periodontitisi olan hastalara diğer

kardiyovasküler hastalık sahibi hastalardan farklı bir tedavi uygulanması

gerektiğine dair bir veri bulunmamaktadır (Friedewald ve ark., 2009).

Kardiyovasküler hastalığı olan kiĢilerde periodontitis tedavisi için standart

tedavilerin etkili olduğu görülmüĢtür (Offenbacher ve ark., 2009).

2) Klinik öneriler: daha önce periodontitis tanısı almıĢ veya almamıĢ aterosklerotik

kardiyovasküler hastalığı olan hastalar için;

I. Daha önce periodontitis tanısı almıĢ aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı

olan hastalar:

Periodontistler ve kardiyovasküler hastalığı olan kiĢileri takip eden hekimler,

kardiyovasküler riskin düĢürülmesinin ve periodontal bakımın en iyi hale

getirilmesi amacıyla yakın iĢbirliği içerisinde olmalıdır.

II. Daha önce periodontitis tanısı almamıĢ aterosklerotik kardiyovasküler

hastalığı olan hastalar:

Öneri A: Gingival hastalık bulgusu veya semptomu, belirgin diĢ kaybı, ve

hsCRP veya diğer enflamatuvar biyomarkırlarda açıklanamayan

yükselmelere sahip aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olan kiĢiler için

periodontal değerlendirme yapılması uygun olur.

Öneri B: Aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olan kiĢilerin periodontal

değerlendirmesi; periodontal dokuların enflamasyon ve sondalamada

kanamaya dair görsel bulgular, periodontal sondalama yapılarak belirlenen

152

bağ dokusu ataçmanı kaybı, ve radyografik olarak değerlendirilen kemik

kaybınına yönelik kapsamlı muayeneyi içermeli.

Öneri C: Aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olan kiĢilerde periodontitis

yeni teĢhis edildiğinde, periodontistler ve hastayı takip eden hekimler,

kardiyovasküler riskin düĢürülmesinin ve periodontal bakımın en iyi hale

getirilmesi amacıyla yakın iĢbirliği içerisinde olmalıdır (Friedewald ve ark.,

2009).

3) Gelecekteki araĢtırmalar için öneriler;

Ġki hastalığı iliĢkilendiren mekanizmaların ve periodontitisi olan hastaların

kardiyovasküler risklerinin düĢürülmesi amacıyla en iyi Ģekilde nasıl takip

edileceğinin belirlenmesi için daha ileri araĢtırmalara ihtiyaç varıdır. ġu

soruların ileriki araĢtırmalara katılması uygun olacaktır:

1. Periodontitis, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık için bağımsız bir

risk faktörü müdür?

2. Eğer periodontitis aterosklerotik kardiyovasküler hastalık için bağımsız

bir risk faktörü ise, aradaki iliĢkinin mekanizması nedir, ve aterogenezin

hangi aĢama(lar/s)ında önemlidir?

3. Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık için periodontitisin bağımsız bir

risk faktörü olup olmamasına bağlı olmadan, periodontitisi olan kiĢilerde

aterosklerotik kardiyovasküler hastalık risk faktörleri genel toplum için

önerilen mevcut ilkelere kıyasla daha agresif bir Ģekilde mi tedavi

edilmelidir?

4. Periodontal tedavi edici giriĢimler direkt olarak aterosklerotik plak

oluĢumunu ve buna bağlı akut MĠ ve inme gibi komplikasyonları azaltır

mı?

5. Toplumda genel olarak periodontitis teĢhisi ve tedavisi tam olarak

yapılmadığı için, primer ve sekonder aterosklerotik kardiyovasküler

olaylar bakımından yüksek risk altında olan kiĢiler için tanısını ve takibini

hangi önlemler geliĢtirebilir?

6. Kardiyovasküler hastalık riskini arttıran spesifik oral mikrobiyal

patojenler var mıdır ve bunlara yönelik antibiyotik tedavisi uygulanmalı

mıdır?

153

7. Enfeksiyon tarafından oluĢturulan periodontal enflamasyona ek olarak,

periodontitis ile aterosklerotik kardiyovasküler hastalık arasındaki iliĢkide

sekonder endotoksemi nedensel bir rol oynar mı?

8. Akut MĠ ve inme gibi akut olaylar periodontitisin kötüleĢtiği dönemlerde

gerçekleĢme eğilimi mi gösteririler?

9. Kalsiyum kanal blokörlerinin bazı kiĢilerde gingival hiperplazi

oluĢturması haricinde periodontitisi kötüleĢtirici etkisi var mıdır, ve eğer

varsa, bu etkinin boyutu nedir?

10. Kalsiyum kanal blokörlerine ek olarak periodontitisi olumsuz

etkileyebilen baĢka kardiyovasküler ilaçlar var mıdır? (Friedewald ve

ark., 2009).

154

5. SONUÇ VE ÖNERİLER

a) Bu araĢtırmada, erken yaĢta (50 ve daha genç yaĢta) KAH tanısı almıĢ olan

hastalarla, ateroskleroz veya KAH bulunmayan bireyler arasında bazı

periodontal parametreler ve bazı kan tahlili parametreleri bakımından kıyaslama

yaparak, KAH‟ın daha erken yaĢlarda ortaya çıkıĢının periodontal hastalık gibi

enflamatuvar bir durumun erken yaĢlarda ortaya çıkıĢı ve daha Ģiddetli seyri ile

iliĢkili olup olmadığının değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır.

b) Hem KAH hem de periodontal hastalığın paylaĢtığı ortak risk faktörlerinden

olan cinsiyet, yaĢ, sigara kullanımı (sigara içme durumu bakımından KAH riski

seviyesi altgrupları dağılımı, günlük içilen sigara sayısı, toplam sigara içme

süresi), stres düzeyi, yaĢam tarzı (egzersiz) ile ilgili parametreler bakımından

KAH ve kontrol grupları benzerdir. PaylaĢılan ortak risk faktörlerinden olan

diyabet (DM tanısı varlığı, açlık kan glukoz düzeyleri), eğitim düzeyi ve gelir

düzeyi ile iliĢkili parametreler bakımından ise KAH ve kontrol grubu arasındaki

farklılıklar anlamlıdır. KAH‟a ait diğer risk faktörleri ve belirteçlerinden olan

TK, LDL, VLDL, HDL, HDL bakımından KAH riski düzeyi, TG, fibrinojen, ve

kreatinin bakımından iki grup benzerken; VKĠ, KAH aile öyküsü, HT tanısı, HL

tanısı, CRP, CRP bakımından KAH riski düzeyi, PLT, WBC, eritrosit

sedimantasyon hızı ise KAH grubunda anlamlı olarak daha yüksek; HGB ise

KAH grubunda anlamlı olarak daha düĢük bulunmuĢtur.

c) AraĢtırmamızda kontrol grubuna kıyasla KAH grubunda ort. AK, Ģiddetli AK

bölge %‟si, orta Ģiddetli AK bölge %‟si, S(+) bölge sayısı, mobil diĢ sayısı,

kayıp diĢ sayısı, orta derin CD bölge %‟si, ort. DÇ, ort. PĠ, ort. GĠ, FP görülen

diĢ sayısı ve mobiliteye bağlı diĢ kaybı anlamlı olarak daha yüksek; sığ CD

bölge %‟si, mevcut diĢ sayısı, çürük nedenli diĢ kaybı anlamlı olarak daha

düĢüktür. Ort. CD, derin CD bölge %‟si, hafif Ģiddetli AK bölge %‟si, SK(+)

bölge %‟si ve TDĠ ortalama değerleri bakımından aradaki farklar anlamlı

olmamakla birlikte KAH grubu için olan değerler daha yüksektir. Günlük diĢ

155

fırçalama sayısı, diĢ ipi/arayüz fırçası kullanım sıklığı ve kürdan kullanım sıklığı

ise KAH grubunda daha düĢüktür fakat bu fark anlamlı değildir. Genel olarak

bakıldığında daha kötü periodontal sağlık ve oral hijyen ile iliĢkili parametreler

büyük oranda KAH grubundaki katılımcılarda daha fazla görülür.

d) KAH ve periodontal hastalık arasında olası bir iliĢkiyi araĢtırırken, karıĢtırıcı

faktörler olarak kabul edilen her iki hastalık tarafından paylaĢılan dokuz ortak

risk faktörü bakımından analizlerde düzeltme yapılması elde edilen sonuçların

güvenirliliğini arttırır. Bu nedenle çalıĢmamızda nicel verilerden normal dağılım

gösterenler için kovaryant olarak alınan eğitim durumu ve açlık kan glukoz

düzeyi için kontrol edilerek bağımsız gruplarda ANCOVA analizi yapıldı. Fakat

elde edilen veriler regresyon kriterlerini karĢılamadığı için, ve birçoğu normal

dağılım göstermediği için diğer verilerin analizinde karıĢtırıcı faktörler

bakımından düzeltme yapılamamıĢtır. Yapılacak benzer araĢtırmalarda katılımcı

sayısının daha yüksek tutulması, verilerin normal dağılımasını ve bu analizlerin

yapılmasını sağlayacaktır. Parametrelerin hassasiyeti ve ilgili hastalığın

özelliklerini doğru Ģekilde genelleyebilmesi de önem taĢımaktadır. KarıĢtırıcı

faktörlerin sayıca fazla olması analizi güçleĢtiren bir etmendir. KAH ile

periodontal hastalık arasındaki iliĢkiyi incelemek amacıyla kıyaslanan parametre

türü sayısını azaltan fakat aynı sırada bu parametreleri de yansıtan belirteçlerin

seçilmesi veya buna uygun indekslerin ya da istatistiksel yöntemlerin

geliĢtirilmesi araĢtırmaların sonuçlarının çok daha doğru ve etkin biçimde ortaya

konulmasını sağlayacaktır.

e) Yapılan bu araĢtırma, vaka-kontrol tipi bir araĢtırmadır. Vaka-kontrol tipi

araĢtırmaların bazı dezavantajları vardır. Bunlar; araĢtırma sonuçlarının evrene

genellenememesi, etken-sonuç iliĢkisinin yeterince gösterilememesi, sıklıkla

katılımcıların hafızasına dayanıldığından yanılma ihtimalinin olması. Bu sebeple

KAH ile periodontal hastalık arasındaki olası iliĢkileri ortaya koymak amacıyla

iyi planlanmıĢ kohort tipi araĢtırmalar, veya biyolojik mekanizmaları ortaya

koymaya yönelik araĢtırmalar, ve bunlardan elde edilecek sonuçları

156

değerlendirecek meta-analizler yapılması en uygunu olacaktır. Fakat bunların

gerçekleĢtirilmesi çok daha zaman alıcı, daha pahalı, yöntem ve uygulanabilirlik

açısından da daha zordur.

f) Bu araĢtırmada KAH grubu içerisinde oral hijyen durumunu yansıtan,

periodontal dokulardaki mevcut enflamasyon durumu yansıtan, yumuĢak ve sert

periodontal dokulardaki yıkımı ifade eden, diĢ kaybı ile ilgili, hem dental hem de

periodontal durumu yansıtan, ve periodontal hastalıkların türü ve geliĢim niteliği

ile ilgili olan parametrelerin büyük bir kısmı ile KAH ve özellikle de KAH‟a ait

risk faktörlerine dair bazı sistemik parametreler arasında anlamlı iliĢkiler

bulunmuĢtur. Bu da periodontal durumu daha kötü olan KAH hastalarında KAH

ve risk faktörleri ile ilgili durumun da daha kötü olduğunu gösterir.

Değerlendirilen bu periodontal parametreler arasında en güvenilir olanlar

güvenilirlilik bakımından yüksekten düĢüğe doğru: geçmiĢ periodontal tanılar,

periodontal hastalık geçmiĢi niteliği, total yıkım yaygınlığı durumu, ort. AK,

Ģiddetli AK bölge %‟si, orta Ģiddetli AK bölge %‟si, hafif Ģiddetli AK bölge

%‟si, ort. CD, derin CD bölge %‟si, orta derin CD bölge %‟si, sığ CD bölge

%‟si, TDĠ, mevcut periodontal tanılar, kayıp diĢ sayısı, ve ilk periodontal Ģikayet

yaĢı (özellikle de eski hasta kayıtları mevcutsa) olarak sıralanabilir. Bu

parametrelerin ortak özelliği hassasiyetlerinin yeterli oluĢu, ve periodontal

hastalığın yıllar içerisinde ortaya koyduğu total doku yıkımı ve enflamasyonun

Ģiddeti, yaygınlığı ve niteliğini doğru olarak yansıtabilen, genelleyici

parametreler oluĢudur.

g) Periodontal hastalıklar, KAH‟daki bazı sistemik enflamatuvar markır

seviyelerini yükselterek KAH patogenezi ile iliĢkili olabilir.

h) GeçmiĢ periodontal tanılar ve oranları bakımından iki grup arasındaki fark

anlamlıdır. Kontrol grubuna kıyasla KAH grubunda eski generalize kronik

periodontitis ve eski generalize agresif periodontitis görülme oranları daha

yüksektir, ve bu hastalıkların geçmiĢte kontrol grubunda daha sık oranda

157

görülenlere kıyasla daha Ģiddetli ve yaygın yıkım ve enflamasyon bulgusuyla

seyreden periodontal hastalık türlerinden olduğu bilinmektedir. KAH grubu

içerisinde bulunma oranı bakımından geçmiĢ periodontal tanılar büyükten

küçüğe doğru sırasıyla eski generalize kronik periodontitis (%50), eski

generalize agresif periodontitis (%30), eski lokalize kronik periodontitis

(%18,9), eski gingivitis/ sağlık (%1,1) Ģeklindedir. KAH hastalarında geçmiĢ

periodontal tanı olarak eski “agresif periodontitis” görülme olasılığı kontrol

grubundaki 5,08 katıdır (OR=5,08). Bu bulgu, agresif periodontitis ile KAH

arasında güçlü bir iliĢki olduğuna iĢaret eder. Bu sonuçlar, agresif periodontitis

gibi yirmili yaĢlarda baĢlayan ve belirgin periodontal enflamasyon ve yıkım ile

seyreden hastalığın elli yaĢından önce ortaya çıkan KAH ile anlamlı düzeyde

iliĢkili olduğunu gösterdiği için, çalıĢmamızın hipotezini destekler niteliktedir.

Ayrıca geçmiĢ periodontal tanıların, mevcut periodontal tanılara kıyasla KAH ile

olan iliĢkisinin daha güçlü olduğu görülmektedir.

i) GeçmiĢte yaĢanan periodontal enfeksiyöz ve enflamatuvar olayların Ģiddeti,

sıklığı ve yaygınlığı bakımından periodontal hastalık geçmiĢi ve bunların

oranları bakımından KAH ve kontrol grupları anlamlı düzeyde farklıdır. Buna

göre, hızlı progresif geçmiĢli periodontal hastalık geçirmiĢ olma oranı KAH

grubunda kontrol grubuna kıyasla daha yüksek iken, geçmiĢi ılımlı periodontal

hastalık geçirme oranı kontrol grubunda KAH grubuna kıyasla daha yüksektir.

“Sağlık/gingivitis geçmiĢi”ne sahip olma oranının iki grup arasında anlamlı

düzeyde farklı çıkmamasına rağmen, bu oran KAH grubunda daha düĢüktür.

Kontrol grubuna kıyasla KAH grubunda hızlı-progresif periodontal hastalık

geçmiĢi varlığının görülme olasılığı daha yüksektir ve kontrol grubununkinin

4,01 katıdır (OR=4,01). Bu bulgu, daha Ģiddetli enflamasyonla ve sık alevlenme

dönemleri ve/veya apselerle seyreden periodontal hastalığın bireyleri daha erken

yaĢlarda yüksek KAH riski altına sokabileceği olasılığının yüksek olduğunu

göstermesi bakımından önem taĢır.

158

j) Bu çalıĢmada “periodontal hastalık geçmiĢi niteliği” olarak yapılan sınıflamanın;

geçmiĢ periodontal tanılar (detaylı ve basit), total yıkım yaygınlığı durumu,

mevcut periodontal tanılar (detaylı ve basit), ort. AK, orta Ģiddetli ve Ģiddetli AK

bölge %‟leri, SK(+) bölge %‟si, ort. DÇ, ort. CD, orta derin ve derin CD bölge

%‟leri, S(+) bölge sayısı, TDĠ, ort. PĠ, ort. GĠ, mobil diĢ sayısı, kayıp diĢ sayısı

ve mobiliteye bağlı diĢ kaybı ile pozitif yönlü anlamlı; sığ CD bölge %‟si,

mevcut diĢ sayısı, çürüğe bağlı diĢ kaybı ve günlük diĢ fırçalama sayısı ile

negatif yönlü anlamlı iliĢkiye sahip olduğu tespit edilmiĢtir. Bu bulgular

sözkonusu sınıflamanın hem mevcut hem de geçmiĢ periodontal durumu

yansıtmakta, ve adeta hastanın periodontal tarihini özetlemekte oldukça etkin

olduğunu göstermektedir.

k) Total yıkım yaygınlığı durumu bakımından iki grup arasındaki fark anlamlıdır.

KAH grubunda generalize periodontal yıkım görülme oranı kontrol grubuna

kıyasla daha büyüktür. Bu bulgu, KAH hastalarının daha generalize ve daha

uzun süre devam etmiĢ olan bir oral enflamasyona sahip olduğunu ifade eder, ki

bu da periodontal hastalığın sistemik etkilerinin daha uzun süreyle ve daha

yüksek oranda ortaya çıkmasına olanak tanıyan bir durumdur.

l) Kontrol grubuna kıyasla KAH grubunda generalize kronik periodontitis, lokalize

agresif periodontitis, generalize agresif periodontitis ve total diĢsizlik görülme

oranları daha yüksektir ve bu hastalıkların kontrol grubunda daha sık oranda

görülenlere kıyasla daha Ģiddetli yıkım ve enflamasyon bulgusuyla seyreden

periodontal hastalık türlerinden olduğu bilinmektedir. KAH grubu içerisinde

görülme oranı bakımından mevcut periodontal tanılar çoktan aza doğru sırasıyla

lokalize kronik periodontitis, generalize gingivitis, generalize agresif

periodontitis, total diĢsizlik, generalize kronik periodontitis, lokalize gingivitis,

lokalize agresif periodontitis Ģeklindedir. KAH grubunda mevcut periodontal

tanı olarak (kronik ve agresif ayrımı olmaksızın) periodontitise sahip olma

olasılığı kontrol grubundaki olasılığın 1,59 katıdır (OR=1,59). Bu bakımdan

159

mevcut periodontitisin KAH için anlamlı bir risk faktörü olduğu sonucuna

varılabilir.

m) Agresif periodontitis oranı, KAH grubunda kontrole kıyasla anlamlı olarak daha

yüksektir. Agresif periodontitis gibi erken yaĢta ortaya çıkan ve hızlı bir

periodontal yıkım ve lokal enflamasyon artıĢı ile birlikte seyreden bir hastalığın

sistemik enflamasyonu arttırıcı etki oluĢturduğu ve diğer bireylere kıyasla bu

etkiye daha uzun süre maruz kalındığı göz önünde bulundurulduğunda, agresif

periodontitis hastalarında ileriki yaĢamlarında KAH görülme riskinin daha

yüksek olabileceği sonucuna varılabilir.

n) ÇalıĢmamızın hipotezi bu verilerle desteklenmiĢ olmaktadır. Bu sonuçlar

doğrultusunda, periodontal yıkımın daha erken yaĢta oluĢmaya baĢlaması ve

daha Ģiddetli seyretmesi, bu kiĢileri daha erken yaĢlarda KAH hastası olma riski

ile karĢı karĢıya bırakabilir. KAH etiyolojisi ve patogenezi düĢünüldüğünde,

periodontal hastalığın tek baĢına KAH oluĢturması olası gibi görünmemekle

birlikte, diğer risk faktörleri ile birlikte kümülatif bir etki yaratabileceği veya

diğer mekanizmaları hızlandırıcı / Ģiddetlendirici etki göstererek KAH risk

faktörleri arasındaki yerini alabileceği söylenebilir.

o) Hem KAH‟a yakalanma riskinin azaltılması, hem de KAH tanısı konmuĢ olan

hastalarının sağlıklarına kavuĢturulması Ģansını arttırmak amacıyla, periodontal

ve dental tedavilerin de bu hastaların tedavi planlamasına eklenmesi uygun

olacaktır. Periodontal idame tedavisi bu anlamda ayrı bir önem taĢımaktadır.

160

ÖZET

Periodontal Hastalıklar ile Erken Yaşlarda Görülen Ateroskleroza Bağlı Koroner

Hastalıklar Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi

Bu çalıĢmada erken yaĢta (≤50 yaĢ) koroner arter hastalığı (KAH) tanısı almıĢ olan kiĢilerle

aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olmayanlar arasında bazı periodontal parametreler

ve bazı kan tahlili parametreleri bakımından kıyaslama yaparak, periodontal hastalık gibi

enflamatuvar bir durumun erken yaĢlarda ortaya çıkıĢı ile erken yaĢlarda KAH geliĢimi

arasındaki olası iliĢkinin değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır.

ÇalıĢmamızda KAH tanısı almıĢ, yaĢları 31-50 arasında (ort., ortalama = 46,06±4,27 yaĢ)

değiĢen, 80 erkek ve 10 kadından oluĢan toplam 90 kiĢilik KAH-vaka grubu ile;

aterosklerotik kardiyovasküler hastalık tanısı bulunmayan, yaĢları 30-50 arasında değiĢen

(ort. = 44,08±6,52 yaĢ), KAH ve periodontitise ait ortak risk faktörleri bakımından benzer

özellikte fakat diğer bakımlardan toplumdan rastgele seçilen, 79 erkek ve 11 kadından oluĢan

toplam 90 kiĢilik kontrol grubu benzer yaĢ, cinsiyet, sigara kullanımı, stres düzeyi, egzersiz

miktarı, total kolesterol, düĢük yoğunluklu lipoprotein, çok düĢük yoğunluklu lipoprotein,

yüksek yoğunluklu lipoprotein, trigliserid, fibrinojen, ve kreatinin düzeylerine sahiptir.

Kontrol grubuna kıyasla KAH grubu daha düĢük eğitim ve gelir düzeyine; ve daha yüksek

diyabet tanısı, açlık kan glukoz düzeyi, vücut kitle indeksi, KAH aile öyküsü, hipertansiyon

tanısı, hiperlipidemi tanısı, C-reaktif protein, platelet, beyaz küre, eritrosit sedimantasyon

hızı düzeylerine sahiptir.

Kontrol ve KAH grupları arasındaki farklılıklar; nicel verilerden normal dağılım gösterenler

için bağımsız gruplarda ANCOVA analizi ile (eğitim düzeyi ve açlık kan glukoz düzeyi için

kontrol edilerek), nicel verilerden normal dağılım göstermeyen veya sıralı olan değiĢkenler

için Mann Whitney U testi ile incelenmiĢtir. Nitel verilerde ise ki-kare kullanılmıĢtır. KAH

grubu içinde sistemik ve periodontal sağlık ile iliĢkili bazı parametreler arasındaki iliĢkiler

Spearman korelasyonu ile değerlendirilmiĢtir. Mevcut periodontitisin, periodontal hastalık

geçmiĢinin hızlı-progresif olmasının, ve geçmiĢte agresif periodontitise sahip olmanın KAH

görülme riski üzerine olan etki büyüklükleri göreceli olasılıklar oranı (OR) hesaplanarak

ölçülmüĢtür. p<0,05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiĢtir.

Kontrol grubuna kıyasla KAH grubunda eski generalize kronik periodontitis ve eski

generalize agresif periodontitis görülme oranları, hızlı progresif geçmiĢli periodontal hastalık

geçirmiĢ olma oranı, generalize periodontal yıkım görülme oranı ile, mevcut generalize

kronik periodontitis, mevcut lokalize agresif periodontitis, mevcut generalize agresif

periodontitis ve total diĢsizlik görülme oranları, ort. klinik ataçman kaybı (AK), Ģiddetli AK

bölge %‟si, orta Ģiddetli AK bölge %‟si, süpurasyon görülen bölge sayısı, mobil diĢ sayısı,

kayıp diĢ sayısı, orta derin cep derinliği (CD) bölge %‟si, ort. diĢeti çekilmesi, ort. plak

indeksi, ort. gingival indeks, furka problemi görülen diĢ sayısı ve mobiliteye bağlı diĢ kaybı

anlamlı olarak daha yüksek; sığ CD bölge %‟si, mevcut diĢ sayısı, çürük nedenli diĢ kaybı

anlamlı olarak daha düĢüktür. Ort. CD, derin CD bölge %‟si, hafif Ģiddetli AK bölge %‟si,

sondalamada kanama görülen bölge %‟si ve total dental indeks bakımından iki grup

arasındaki farklar anlamlı olmamakla birlikte KAH grubu için daha yüksektir. Bu

araĢtırmada KAH grubu içerisinde oral hijyen durumunu yansıtan, periodontal dokulardaki

161

mevcut enflamasyon durumu yansıtan, yumuĢak ve sert periodontal dokulardaki yıkımı ifade

eden, diĢ kaybı ile ilgili, hem dental hem de periodontal durumu yansıtan, ve periodontal

hastalıkların türü ve geliĢim niteliği ile ilgili olan parametrelerin büyük bir kısmı ile KAH ve

özellikle de KAH‟a ait risk faktörlerine dair bazı sistemik parametreler arasında anlamlı

iliĢkiler bulunmuĢtur. KAH grubunda; geçmiĢ periodontal tanı olarak eski agresif

periodontitis görülme olasılığı kontrol grubundakinin 5,08 katıdır (OR=5,08 ve %95 güven

aralığı (GA)= 2,07 - 12,41); hızlı-progresif periodontal hastalık geçmiĢi varlığının görülme

olasılığı kontrol grubununkinin 4,01 katıdır (OR=4,01 ve %95 GA = 2,15 - 7,46); ve mevcut

periodontal tanı olarak periodontitise sahip olma olasılığı kontrol grubundaki olasılığın 1,59

katıdır (OR=1,59 ve %95 GA = 0,86 - 2,95).

Genel olarak bakıldığında, daha kötü periodontal sağlık ve oral hijyen ile iliĢkili

parametrelerin büyük oranda KAH grubunda daha fazla olduğu görülür. Periodontal durumu

daha kötü olan KAH hastalarında KAH ve risk faktörleri ile ilgili durumun da daha kötü

olduğunu görülür. Periodontal durumun KAH‟daki bazı sistemik enflamatuvar markırların

seviyesini etkilemesi ve KAH patogenezi ile iliĢkili olması mümkündür. Generalize agresif

periodontitis gibi erken yaĢta ortaya çıkan, daha Ģiddetli, daha yaygın ve daha hızlı bir

periodontal yıkım ve lokal enflamasyon artıĢı ile birlikte seyreden bir periodontal hastalığın

sistemik enflamasyonu ve bakteriyemi riskini arttırıcı etki oluĢturduğu ve diğer bireylere

kıyasla bu etkiye daha uzun süre maruz kalındığı sonucuna varılabil. KAH etiyolojisi ve

patogenezi düĢünüldüğünde, periodontal hastalığın tek baĢına KAH oluĢturması olası gibi

görünmemekle birlikte, diğer risk faktörleri ile birlikte kümülatif bir etki yaratabileceği veya

diğer mekanizmaları hızlandırıcı/Ģiddetlendirici etki göstererek KAH risk faktörleri

arasındaki yerini alabileceği söylenebilir. Periodontitisi önlemeye ve tedavi etmeye yönelik

profesyonel müdahaleler, kardiyovasküler hastalığa veya risk faktörlerine sahip olan ve

olmayan kiĢilerde, hem KAH insidansını azaltabilecek oluĢları, hem de mevcut KAH‟ın

tedavi sürecini kolaylaĢtıracak oluĢları bakımından öneme sahiptir.

Anahtar Sözcükler: Ateroskleroz, kardiyovasküler hastalık risk faktörleri, koroner arter

hastalığı, periodontal hastalık, periodontal tıp.

162

SUMMARY

Evaluation of the Relationship Between Periodontal Diseases and Early Onset

Coronary Diseases Associated with Atherosclerosis

In this study, it is aimed to evaluate the possible association between early onset of coronary

artery disease (CAD) and the early onset of an inflammatory condition like periodontal

disease, by comparing some periodontal parameters and some blood test parameters between

subjects diagnosed as having coronary artery disease at an early age (≤50 years old) and

subjects without atherosclerotic cardiovascular disease.

In our study, the CAD-case group consisting of 80 men and 10 women, a total of 90 subjects

with CAD, between the ages 31-50 (mean age = 46,06±4,27 years); and the control group

having similar characteristics in terms of the risk factors common to CAD and periodontitis

and otherwise selected randomly from the community, consisting of 79 men and 11 women,

a total of 90 people without atherosclerotic cardiovascular disease, between the ages 30-50

(mean age = 44,08±6,52 years); have similar age, gender ratio, smoking levels, stress levels,

physical exercise rate, total cholesterol, low density lipoprotein, very low density lipoprotein,

high density lipoprotein, triglyceride, fibrinogene, and creatinine levels. Compared to the

control group, CAD group has lower educational and income levels; and higher diabetes

diagnosis rate, fasting blood glucose level, body mass index, familiy history for CAD,

hypertension diagnosis rate, hyperlipidemia diagnosis rate, C-reactive protein level, platelet

count, white blood cell count, and erythrocyte sedimentation rate.

The differences between control and CAD groups were evaluated for independent groups

with ANCOVA (and were controled for educational level and fasting blood glucose level)

for quantitative data with normal distribution, and Mann-Whitney U test for quantitative data

without normal distribution or for ordinal variables. Chi-square test was used for qualitatif

data. Intra-group associations between some parameters related to systemic health and

periodontal health were evaluated for CAD group by using Spearman correlation analysis.

The influence quantitiy of prevalent periodontitis, periodontal disease with rapid-progressive

history, and previous aggressive periodontitis on CAD diagnosis odds were evaluated by

calculating the odds ratios. p<0,05 is considered as statistically significant.

Compared to the control group, for CAD group previous generalized chronic periodontitis

and previous generalized aggressive periodontitis rates, rate of having a periodontal disease

with rapid-progressive history, rate of having generalized periodontal destruction, and

prevalent generalized chronic periodontitis, prevalent localized aggressive periodontitis,

prevalent generalized aggressive periodontitis and total edentulism rates, mean clinical

attachment loss (CAL), percentage (%) of sites with severe CAL, % of sites with moderate

CAL, number of supuration positive sites, number of mobile teeth, number of missing teeth,

% of sites with moderate probing pocket depth (PD), mean gingival recession level, mean

plaque index, mean gingival index, number of teeth with furcation involvement, and extent

of tooth loss due to mobility are significantly higher; % of sites with shallow PD, number of

present teeth, and extent of tooth loss due to dental caries are significantly lower. Mean PD,

% of sites with deep PD, % of sites with mild CAL, % of sites with bleedind on probing, and

163

total dental index are higher for CAD group, but these differences between the two groups

are not statistically significant. In our study it is seen that in CAD group many of the

parameters reflecting the oral hygiene status, reflecting the prevalent inflammation of the

periodontal tissues, representing the destruction of the soft and hard tissues, related to tooth

loss, reflecting both dental and periodontal status, and related to the type and progress

characteristic are significantly associated with CAD and especially with some systemic

parameters relating to CAD risk factors. For CAD group, it is estimated that there is a

significant association between CAD and previous agressive periodontitis with an OR of

5,08 (%95 confidence interval(CI) = 2,07 - 12,41); between CAD and periodontal disease

with rapid-progressive history with an OR of 4,01 (%95 CI = 2,15 - 7,46); and between CAD

and prevalent periodontitis with an OR of 1,59 (%95 CI = 0,86 - 2,95).

In general it can be stated that, periodontal clinical data related to worse periodontal health

and oral hygiene are present mostly in CAD group. It is seen that subjects with CAD having

a worse periodontal status are tending to have a worse status of CAD and its risk factors. It is

possible that periodontal status can effect some of the systemic inflammatory marker levels

for CAD, and this can be associated with the pathogenesis of CAD. It can be concluded that

a periodontal disease such generalized aggressive periodontitis developing at an earlier age,

progressing with a more severe, more generalized, and more rapid periodontal destruction

and with increase in local inflammation can cause an effect increasing the systemic

inflammation and bacteriemia risk; and that these subjects are exposed to these effects for a

longer time. When CAD ethiology and pathogenesis is taken in consideration, it can be

concluded that periodontal disease alone can‟t cause CAD, but may form an cumulative

effect together with the other risk factors, or can accelerate/exacerbate the other mechanisms

and can take its place among CAD risk factors. Professional interventions aiming to prevent

or cure periodontitis are important because they may decrease the CAD incidence and may

ease the treatment procedures for subjects with or without CAD or its risk factors.

Key words: Atherosclerosis, cardiovascular disease risk factors, coronary artery disease,

periodontal disease, periodontal medicine.

164

KAYNAKLAR

AAP (1998). (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY): Position paper.

Periodontal disease as a potential risk factor for systemic diseases. J. Periodontol., 69:

841-850.

AAP (2005). (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY): Position paper.

Epidemiology of periodontal diseases. J. Periodontol.,76: 1406-1419.

AL-ZAHRANI, M.S., BISSADA, N.F., BORAWSKIT, E.A. (2003). Obesity and

periodontal disease in young, middle-aged and older adults. J. Periodontol., 74: 610-

615.

AMABILE, N., SUSINI, G., PETTENATI-SOUBAYROUX, I., BONELLO, L., GIL, J.-M.,

ARQUES, S., BONFIL, J.J., PAGANELLI, F. (2008). Severity of periodontal disease

correlates to inflammatory systemic status and angiographic extent of stable coronary

artery disease. J. Intern. Med., 263: 644-652.

ANDERSEN, H.R., NIELSEN, T.T., RASMUSSEN, K., THUESEN, L., KELBAEK, H.,

THAYSSEN, P., ABILDGAARD, U., PEDERSEN, F., MADSEN, J.K., GRANDE,

P., VILLADSEN, A.B., KRUSSEL, L.R., HAGHFELD, T., LOMHOLT, P.,

HUSTED, S.E., VIGHOLT, E., KJAERGARD, H.K., MORTENSEN, L.S. (2003). A

comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial

infarction. N. Engl. J. Med., 349: 733-742.

ANDRIANKAJA, O.M., GENCO, R.J., DORN, J., DMOCHOWSKI, J., HOVEY, K.,

FALKNER, K.L., SCANNAPIECO, F., TREVISAN, M. (2006). The use of different

measurements and definitions of periodontal disease in the study of the association

between periodontal disease and risk of myocardial infarction. J. Periodontol., 77:

1067-1073.

ANTMAN, E.M., ANBE, D.T., ARMSTRONG, P.W., BATES, E.R., GREEN, L.A.,

HAND, M., HOCHMAN, J.S., KRUMHOLZ, H.M., KUSHNER, F.G., LAMAS,

G.A., MULLANY, C.J., ORNATO, J.P., PEARLE, D.L., SLOAN, M.A., SMITH,

S.C. (2004). ACC / AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation

myocardial infarction – executive summary. A report of the American College of

Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines (writing

committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute

myocardial infarction). J. Am. Coll. Cardiol., 44: 671-719.

ARBES S.J.JR., SLADE, G.D., BECK, J.D. (1999). Association between extent of

periodontal attachment loss and self-reported history of heart attack: An analysis of

NHANES III data. J. Dent. Res., 78: 1777-1782.

ARMITAGE, G.C. (1999). Develpoment of a classification system for periodontal diseases

and conditions. Ann. Periodontol., 4: 1-6.

ARMITAGE, G.C. (2010). Comparison of the microbiological features of chronic and

aggressive periodontitis. Periodontol. 2000, 53: 70-88.

ARMITAGE, G.C., CULLINAN, M.P. (2010). Comparisaon of the clinical features of

chronic and aggressive periodontitis. Periodontol. 2000, 53: 12-27.

165

AXELSSON, P., LINDHE, J. (1981). Effect of controlled oral hygiene procedures on caries

and periodontal disease in adults. Results after 6 years. J. Clin. Periodontol., 8: 239-

248.

AXELSSON, P., NYSTRÖM, B., LINDHE, J. (2004). The long-term effect of a plaque

control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results

after 30 years of maintenance. J. Clin. Periodontol., 31: 749-757.

BAER, P.N. (1971). The case for periodontosis as a clinical entity. J. Periodontol., 42: 516-

520.

BAGDADE, J.D., STEWART, M., WALTERS, E. (1978). Impaired granulocyte adherence.

A reversible defect in host defense in patients with poorly controled diabetes.

Diabetes, 27: 677-681.

BAHEKAR, A.A., SINGH, S., SAHA, S., MOLNAR, J., ARORA, R. (2007). The

prevalence and incidence of coronary heart disease is significantly increased in

periodontitis: A meta-analysis. Am. Heart. J., 154: 830-837.

BARTOLD, P.M., CANTLEY, M.D., HAYNES, D.R. (2010). Mechanisms and control of

pathological bone loss in periodontitis. Periodontol. 2000, 53: 55-69.

BECK, J., GARCIA, R., HEISS, G., VOKONAS, P.S., OFFENBACHER, S. (1996).

Periodontal disease and cardiovascular disease. J. Periodontol., 67: 1123-1137.

BECK, J., OFFENBACHER, S. (2001). The association between periodontal diseases and

cardiovascular diseases: A state-of-the-science review. Ann. Periodontol., 6: 9-15.

BECK, J.D., OFFENBACHER, S., WILLIAMS, R.C., GIBBS, P., GARCIA, K. (1998).

Periodontitis: a risk factor for coronary heart disease? Ann. Periodontol., 3: 127-141.

BEER, F.C., HIND, C.R., ALLAN, R.M., MASERI, A., PEPYS, M.B. (1982). Measurement

of serum C-reactive protein concentration in myocardial ischemia and infarction. Br.

Heart J., 47: 239-243.

BERK, B.C., WEINTRAUB, W.S., ALEXANDER, R.W. (1990). Elevation of C-reactive

protein in “active” coronary artery disease. Am. J. Cardiol., 65: 168-172.

BHAT, M. (1991). Periodontal health of 14-17-year-old U.S. school-children. J. Public.

Health Dent., 51: 5-11.

BOJAR, R.M. (2007). EriĢkin kardiyak cerrahi hastalıkların özeti. In: Erişkin kalp

cerrahisinde perioperatif yaklaşım el kitabı, Çeviri Ed.: A. Sarıgül, G. Gökaslan.

Ankara: Atlas kitapçılık, p.: 3-53.

BRAUNWALD, E., ANTMAN, E.M., BEASLEY, J.W., CALIFF, R.M., CHEITLIN, M.D.,

HOCHMAN, J.S., JONES, R.H., KEREIAKES, D., KUPERSMITH, J., LEVIN, T.N.,

PEPINE, C.J., SCHAEFFER, J.W., SMITH, E.E. III, STEWARD, D.E., THEROUX,

P., ALPERT, J.S., EAGLE, K.A., FAXON, D.P., FUSTER, V., GARDNER, T.J.,

GREGORATOS, G., RUSSEL, R.O., SMITH, S.C. Jr. (2002). ACC / AHA 2002

guideline update for the management of patients with unsatble angina and non-ST-

segment elevation myocardial infarction-summary article. A report of the American

College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines

(Committee on the management of patients with unsatble angina). J. Am. Coll.

Cardiol., 40: 1366-1374. And (2002) Circulation, 106: 1893-1900.

166

BRIGGS, J.E., MC KEOWN, P.P., CRAWFORD, V.L.S., WOODSIDE, J.V., STOUT,

R.W., EVANS, A., LINDEN G.J. (2006). Angiographically confirmed coronary heart

disease and periodontal disease in middle-aged males. J. Periodontol., 77: 95-102.

BROWNLEE, M. (1994). Glycation and diabetic complications. Diabetes, 43: 836-841.

BUHLIN, K., GUSTAFSSON, A., AHNVE, S., JANSZKY, I., TBRIZI, F., KLINGE, B.

(2005). Oral health in women with coronary heart disease. J. Periodontol., 76: 544-

550.

BUHLIN, K., HULTIN, M., NORDERYD, O., PERSSON, L., POCKLEY, A.G.,

PUSSINEN, A.G., RABE, P., KLINGE, B., GUSTAFSSON, A. (2009). Periodontal

treatment influences risk markers for atherosclerosis in patients with severe

periodontitis. Atherosclerosis, 206(2): 518-522.

CAGLIERO, E., ROTH, T., ROY, S., LORENZI, M. (1991). Characteristics and

mechanisms of high-glucose-induced overexpression of basement membrane

components in cultured human endothelial cells. Diabetes, 40: 102-110.

CASTELL, J.V., ANDUS, T., KUNZ, D., HEINRICH, P.C. (1989). Interleukin-6: the major

regulator of acute-phase protein synthesis in man and rat. Ann. N.Y. Acad. Sci., 557:

87-101.

CHAITMAN, B.R., BOURASSA, M.G., DAVIS, K., ROGERS, W.J., TYRAS, D.H.,

BERGER, R., KENNEDY, J.W., FISHER, L., JUDKINS, M.P., MOCK, M.B.,

KILLIP, T. (1981). Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in

patient subsets (CASS). Circulation, 64: 360-367.

CHAPPLE, I.L.C., MATTHEWS, J.B. (2007). The role of reactive oxygen and antioxidant

species in periodontal tissue destruction. Periodontol. 2000, 43: 160-232.

CLARK, W.B., LÖE, H. (1993). Mechanisms of initiation and progression of periodontal

disease. Periodontol. 2000, 2: 72-82.

COHEN, M., DEMERS, C., GURFINKEL, E.P., TURPIE, A.G.G., FROMELL, G.J.,

GOODMAN, S., LANGER, A., CALIFF, R.M., FOX ,K.A.A., PREMMEREUR J.,

BIGONZI, F. (1997). A comparison of low-molecular weight heparin with

unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 337:

447-452.

COSTERTON, J.W., LEWANDOWSKI, Z., DE BEER, D., CALDWELL, D., KORBER,

D., JAMES, G. (1994). Biofilms, the customized microniche. J. Bacteriology, 176:

2137-2142.

CUTLER, C.W., TENG, Y.T. (2007). Oral mucosal dendritic cells and periodontitis: many

sides of the same coin with new twists. Periodontol. 2000, 45: 35-50.

DANESH, J., COLLINS, R., APPELBY, P., PETO, R. (1998). Association of fibrinogen, C-

reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-

analyses of prospective studies. JAMA, 279: 1477-1482.

DARVEAU, R.P., TANNER, A., PAGE, R.C. (1997). The microbial challenge in

periodontitis. Periodontol. 2000, 14: 12-32.

DAWBER, T.S., MEADORS, G.F., MOORE, F.E.JR. (1950, November 3). Epidemiological

Approaches to Heart Disease: The Framingham Study. National Heart Institute,

National Institutes of Health, Public Health Service, Federal Security Agency,

Washington, D. C. (Presented at a Joint Session of the Epidemiology, Health Officers,

167

Medical Care, and Statistics Sections of the American Public Health Association, at

the Seventy-eighth Annual Meeting in St. Louis, Mo.).

DEMMER, R.T., PAPAPANOU, P.N. (2010). Epidemiological patterns of chronic and

aggressive periodontitis. Periodontol. 2000, 53: 28-44.

DE STEFANO, F., ANDA, R.F., KAHN, H.S., WILLIAMSON, D.F., RUSSEL, C.M.

(1993). Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br. Med. J.,

306: 688-691.

DESVARIEUX, M., SCHWAHN, C., VÖLZKE, H., DEMMER, R.T., LÜDEMANN, J.,

KESSLER, C., JACOBS, D.R., JOHN, U., KOCHER, T. (2004). Gender differences

in the relationship between periodontal disease, tooth loss, and atherosclerosis. Stroke,

35: 2029-2035.

DIETRICH, T., JIMENEZ, M., KRALL-KAYE E.A., VOKONAS, P.S., GARCIA, R.I.

(2008). Age-dependent associations between chronic periodontitis/edentulism and risk

of coronary heart disease. Circulation, 117: 1668-1674.

EAGLE, K.A., GUYTON, R.A., DAVIDOFF, R., EWY, G.A., FONGER, J., GARDNER,

T.J., GOTT, J.P., HERRMANN, H.C., MARLOW, R.A., NUGENT, W.C.,

O‟CONNOR, G.T., ORSZULAK, T.A., RIESELBACH, R.E., WINTERS, W.L.,

YUSUF, S., GIBBSON, R.J., ALPERT, J.S., GARSON, A.JR., GREGORATOS, G.,

RUSSELL, R.O., SMITH, S.C.JR. (1999). ACC / AHA guidelines forcoronary artery

bypass graft surgery. A report of the American College of Ardiology / American Heart

Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines

for coronary artery bypass graft surgery). J. Am. Coll. Cardiol., 34: 1262-1347.

EBERSOLE, J.L., CAPPELLI, D., MOTT, G., KESAVALU, L. (1999). Systemic

manifestations of periodontitis in the nonhuman primate. J. Periodontal Res., 34: 358-

362.

EBERSOLE, J.L., MACHEN, R.L., STEFFEN, M.J., WILLMAN, D.E. (1997). Systemic

acute-phase reactants. C-reactive protein and haptoglobulin, in adult periodontitis.

Clin. Exp. Immunol., 107: 347-352.

EGELBERG, J. (1966). Permeability of the dento-gingival blood vessels. I. Application of

the vascular labelling method and gingival fluid measurements. J. Periodontal Res., 1:

180-191.

EMINGIL, G., BUDUNELI, E., ALIYEV, A., AKILLI, A., ATILLA, G. (2000). J.

Periodontol., 71: 1882-1886.

ELTER, J.R., CHAMPAGNE, C.M.E., OFFENBACHER, S., BECK, J.D. (2004). J.

Periodontol., 75: 782-790.

ENGELBERGER, T., HEFTI, A., KALLENBERGER, A., RATEITSCHAK, K.-H. (1983).

Correlations among papilla bleeding index, other clinical indices and histologically

determined inflammation of gingival papilla. J. Clin. Periodontol., 10: 579-589.

EREġ, G., SARIBAY, A., AKKAYA, M. (2009). Periodontal treatment needs and

prevalence of localized aggressive periodontitis in a young Turkish population. J.

Periodontol., 80: 940-944.

ESPOSITO, C., GERLACH, H., BRETT, J., STERN, D., VLASSARA, H. (1992).

Endothelial receptor-mediated binding of glucose-modified albumin is associated with

168

increased monolayer permeability and modulation of cell surface coagulant properties.

J. Experiment. Medic., 170: 1388-1407.

FOODY, J.M., NISSEN, S.E. (2001). Effectiveness of statins in acute coronary syndromes.

Am. J. Cardiol., 88 (suppl.): 31F-5.

FORD, P.J., GAMONAL, J., SEYMOUR, G.J. (2010). Immunological differences and

similarities between chronic periodontitis and aggressive periodontitis. Periodontol.

2000, 53: 111-123.

FRIEDEWALD, V.E., KORNMAN, K.S., BECK, J.D., GENCO, R., GOLDFINE, A.,

LIBBY, P., OFFENBACHER, S., RIDKER, P.M., VAN DYKE, T.E., ROBERTS,

W.C. (2009). The American Journal of Cardiology and Journal of Periodontology

Editors‟ Concensus: Periodontitis and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J.

Periodontol., 80: 1021-1032. (Am. J. Cardiol.)

GAFFEN, S.L., HAJISHENGALLIS, G. (2008). A new inflammatory cytokine on the block:

re-thinking periodontal disease and the Th1/Th2 paradigm in the context of Th17 cells

and IL-17. J. Dent. Res., 87: 817-828.

GARCIA, R.I., CHAUNCEY, H.H. (1991). Longitudinal studies of aging and oral health. J.

Dent. Res., 70: 865-866.

GARCIA, R.I., KRALL, E.A., VOKONAS, P.S. (1998) Periodontal disease and mortality

from all causes in the VA Dental Longitudinal Study. Ann. Periodontol., 3: 339.

GAULDIE, J., RICHARDS, C., NORTHEMANN, W., FREY, G., BAUMANN, H. (1989).

IFNb2/BSF2/IL-6 is the monocyte-derived HSF that regulates receptor-specific acute

phase gene regulation in hepatocytes. Ann. N.Y. Acad. Sci., 557: 46-59.

GEERTS, S.O., NYS, M., DE MOL, P., CHARPENTĠER, J., ALBERT, A., LEGRAND, V.,

ROMPEN, E.H. (2002). Systemic release of endotoxins induced by gentle mastication:

association with periodontitis severity. J. Periodontol., 73: 73-78.

GEMMEL, E., SEYMOUR, G.I. (2004). Immunoregulatory control of Th1/Th2 cytokine

profiles in periodontal disease. Periodontol. 2000, 35: 21-41.

GEMMEL, E., YAMAZAKI, K., SEYMOUR, G.I. (2007). The role of T cells in periodontal

disease: homeostasis and autoimmunity. Periodontol. 2000, 43: 14-40.

GENCO, R.J., GROSSI, S.G., HO, A., NISHIMURA, F., MURAYAMA, Y. (2005). A

proposed model linking inflammation to obesity, diabetes, and periodontal infections.

J. Clin. Periodontol., 32: 640-644.

GLICKMAN, I. (1953). Clinical periodontology. 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders.

GOODSON, J.M., TANNER, A.C.R., HAFFAJEE, A.D., SORNBERGER, G.C.,

SOCRANSKY, S.S. (1982). Patterns of progression and regression of advanced

destructive periodontal disease. J. Clin. Periodontol., 9: 472-481.

GÖRPE, U. (2002a). Diabet ve ateroskleroz. In: Ateroskleroz El Kitabı. Ed.: U. Görepe, B.

Ġlerigelen. Ġstanbul: Ateroskleroz Derneği Yayınları, p.:69-79.

GÖRPE, U. (2002b). YaĢam biçimi değiĢikliği. In: Ateroskleroz El Kitabı. Ed.: U. Görepe,

B. Ġlerigelen. Ġstanbul: Ateroskleroz Derneği Yayınları, p.: 81-88.

GRAVES, D.T., COCHRAN, D. (2003). The contribution of interleukin-1 and tumor

necrosis factor to periodontal tissue destruction. J. Periodontol., 74: 391-401.

169

GREENSTEIN, G. (1992). Periodontal response to mechanical non-surgical therapy: a

review. J. Periodontol., 63: 118-130.

GREENSTEIN, G., CATON, J., POLSON, A.M. (1981). Histological characteristics

associated with bleeding after probing and visual signs of inflammation. J.

Periodontol., 52: 420-425.

GROSSI, S.G. (2001). Dental plaque attack: The connection between periodontal disease,

heart disease, and diabetes mellitus. Compendium, Special Issue, 22(1): 13-21.

GROSSI, S.G., MEALEY, B.L., ROSE, L.F. (2004). Effect of periodontal infection on

systemic health and well-being., In: Periodontics- Medicine, Surgery, and Implants,

Ed.: ROSE, L.F., MEALEY, B.L., GENCO, R.J., COHEN, D.W., Elsevier Mosby, p.:

846-859.

HAFFAJEE, A.D., SOCRANSKY, S.S., GOODSON, J.M. (1992). Subgingival temperature

(I) Relation to baseline clinical parameters. J. Clin. Periodontol., 19: 401-408.

HAJISHENGALLIS, G. (2009). Toll gates to periodontal host modulatin and vaccine

therapy. Periodontol. 2000, 51: 181-207.

HARAZSTHY, V., ZAMBON, J.J., TREVISAN, M., ZEID, M., GENCO, R.J. (2000).

Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J. Periodontol., 71:

1554-1560.

HARRIS, R.P., HELFAND, M., WOOLF, S.H., LOHR, K.N., MULROW, C.D.,

TEUTSCH, S.M., ATKINS, D. (2001). Current methods of the US Preventive

Services Task Force: A review of the process. Am. J. Prev. Med., 20(suppl. 3): 21-35.

HASSLACHER, C., BURKLIN, E., KOPISCHKE, H.G. (1981). Inhibition of increased

synthesis of glomerular basement membrane collagen in diabetic rats in vivo. Ren.

Physiol., 4(2-3): 108-111.

HERGENÇ, G. (2002). Ateroskleroza biyokimyasal yaklaĢım ve kan yağları. In:

Ateroskleroz El Kitabı. Ed.: U. Görepe, B. Ġlerigelen. Ġstanbul: Ateroskleroz Derneği

Yayınları, p.:15-35.

HERZBERG, M.C., BRINTZENHOFE, K.L., CLAWSON, C.C. (1983). Aggregation of

human platelets and adhesion of Streptococcus sanguis. Infect. Immun., 39: 1457-1469.

HERZBERG, M.C., MEYER, M.W. (1996). Effect of oral flora on platelets: possible

consequences in cardiovascular disease. J. Periodontol., 67(Suppl.): 1138-1142.

HOLT, S., KESKAVALU, L., WALKER, S., GENCO, C.A. (1998). Virulence factors of

Porphyromonas gingivalis. Periodontol. 2000, 20: 168-238.

HOWELL, T.H., RIDKER, P.M., AJANI, U.A., HENNEKENS, C.H., CHRISTEN, W.G.

(2001). Periodontal disease and risk of subsequent cardiovascular disease in US male

physicians. J. Am. Coll. Cardiol., 37: 445-450.

HUJOEL, P.P. (2002). Does chronic periodontitis cause coronary heart disease? A review of

the literature. J. Am. Dent. Assoc., 133: 31S-36S.

HUJOEL, P.P., DRANGSHOLT, M., SPIEKERMAN, C., DEROUEN, T.A. (2000).

Periodontal disease and coronary heart disease risk. J.A.M.A., 284: 1406-1410.

170

HUJOEL, P.P., DRANGSHOLT, M., SPIEKERMAN, C., DEROUEN, T.A. (2001).

Examining the link between coronary heart disease and the elimination of chronic

dental infections. J. Am. Dent. Assoc., 132: 883-889.

HUMPHREY, L.L., FU, R., BUCKLEY, D.I., FREEMAN, M., HELFAND, M.J. (2008).

Periodontal disease and coronary heart disease incidence: A systematic review and

meta-analysis. J. Gen. Intern. Med., 23: 2079-2086.

IACOPINO, M.A. (2001). Periodontitis and diabetes interrelationships: Role of

inflammations. Ann. Periodontol., 6: 125-137.

ĠLERĠGELEN, B. (2002). Ateroskleroz ve kalp. In: Ateroskleroz El Kitabı. Ed.: U. Görepe,

B. Ġlerigelen. Ġstanbul: Ateroskleroz Derneği Yayınları, p.: 89-116.

JNEID, H., BHATT, D.L., CORTI, R., BADIMON, J.J., FUSTER, V. FRANCIS, C.S.

(2003). Aspirin nd clopidogrel in acute coronary syndromes: therapeutic insights from

the CURE trial. Arch. Intern. Med., 26: 1145-1153.

JOSHIPURA, K.J., RIMM, E.B., DOUGLASS, C.W., TRICOPOULOS, D., ASCHERIO,

A., WILLET, W.C. (1996). Poor oral health and coronary heart disease. J. Dent. Res.,

75: 1631-1636.

KANETY, H., FEINSTEIN, R., PAPA, M.Z., HEMI, R., KARASIK, A. (1995). Tumor

necrosis factor alpha-induced phosphorylation of insulin receptor substrate-1 (IRS-1).

Possible mechanism of suppression of insulin-stimulated tyrosine phosphorylation of

IRS-1. J. Biol. Chem., 270: 23780-23784.

KARAMÜRSEL, S. (2002). Aterosklerozun fizyopatolojisi. In: Ateroskleroz El Kitabı. Ed.:

U. Görepe, B. Ġlerigelen. Ġstanbul: Ateroskleroz Derneği Yayınları, p.:5-13.

KAWASHIMA, N., STASHENKO, P. (1999). Expression of bone-resorptive and regulatory

cytokines in murine periapical inflammation. Arch. Oral Biol., 44: 14-34.

KIDD, P. (1003). Th1/Th2 balance: the hypothesis, its limitations, and implications for

health and disease. Altern. Med. Rev., 8: 223-246.

KIRSTEIN, M., ASTON, C., HINTZ, R., VLASSARA, H. (1992). Receptor specific

induction of insulin-like growth factor1 in human monocytes by advanced

glycosilation end product-modified proteins. J. Clin. Invest., 90: 439-446.

KJERESEM, H., HILSTED, J., MADSBAD, S., WANDALL, J.H., JOHNSEN, K.S.,

BORREGAARD, N. (1988). Polymorphonuclear leucocyte dysfunction during short-

term metabolic changes from normoto hyperglycemia in type 1 (insulin dependent)

diabetic patients. Infect., 16: 215-221.

KONGSTAD, J., HVIDTFELDT, U.A., GRONBAEK, M., STOLTZE, K., HOLMSTRUP,

P. (2009). The relationship between body mass index and periodontitis in the

Cophenhagen City Heart Study. J. Periodontol., 80: 1246-1253.

KOLLTVEIT, K.M., ERIKSEN, H.M. (2001). Is the observed association between

periodontitis and atherosclerosis causal? Eur. J. Oral. Sci., 109: 2-7.

KORNMAN, K.S., CRANE, A., WANG, H.Y., DI GIOVINE F.S., NEWMAN M.G., PIRK

F.W., WILSON JR.T.G., HIGGENBOTTOM F.L., DUFF G.W. (1997). The

interleukin genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J. Clin.

Periodontol., 24: 72-77.

171

KORNMAN, K.S., DUFF G.W. (2001). Candiate genes as potential links between

periodontal and cardiovascular diseases. Ann. Periodontol., 6: 48-57.

KORNMAN, K.S., NEWMAN, M.G., ALVARADO, R., FLEMMING, T.F., NACHNANI,

S., TUMBUSCH, J. (1991). Clinical and microbiological patterns of adults with

periodontitis. J. Periodontol., 62: 634-642.

KURAMITSU, H.K., QI, M., KANG, I.C., CHEN, W. (2001). Role of periodontal bacteria

in cardiovascular disease. Ann. Periodontol., 6: 41-47.

KWEIDER, M., LOWE, G.D.O., MURRAY, G.D., KINANE, D.F., MCGOWAN, D.A.

Dental disease, fibrinogen and white cell counts: Links with myocardial infarction?

Scott. Med. J., 38: 73, 1993.

LANG, N., BARTOL, P.M., CULLINAN, M., JEFFCOAT, M., MOMBELLI, A.,

MURAKAMI, S., PAGE, R., PAPAPANOU, P., TONETTI, M., VAN DYKE, T.

(1999). Consensus report: aggressive periodontitis. Ann. Periodontol., 4: 53.

LEIVADAROS, E., VAN DER VELDEN, U., BIZZARO, S., TEN HEGGELER, J.M.A.G.,

GERDES, V.E.A., HOEK, F.J., NAGY, T.O.M., SCHOLMA, J., BAKKER, S.J.L.,

GANS, R.O.B., TEN CATE, H., LOOS, B.G. (2005). A pilot study into measurements

of markers of atherosclerosis in periodontitis. J. Periodontol., 76: 121-128.

LIBBY, P., RIDKER, P.M., MASERI, A. (2002). Inflammation and atherosclerosis.

Circulation, 105: 1135-1143.

LIEN, Y.H., STERN, R., FU, J.C.C., SIEGEL, R.C. (1984). Inhibition of collagen fibril

formation in vitro and subsequent cross-linking by glucose. Science, 225: 1489-1491.

LINDEMANN, R., ECONOMOU, J., ROTHERMEL, H. (1988). Production of interleukin-1

and tumor necrosis factor by human peripheral monocytes activated by periodontal

bacteria and extracted lipopolysaccharides. J. Dent. Res., 67: 1131-1135.

LINDHE, J., RANNEY, R., LAMSTER, I., CHARLES, A., CHUNG, C.-P., FLEMMING,

T., KINANE, D., LISTGARTEN, M., LÖE, H., SCHOOR, R., SEYMOUR, G.,

SOMERMAN, M. (1999). Consensus report: chronic periodontitis. 4: 38.

LING, P.R., BISTRIAN, B.R., MENDEZ, B., ISTFAN, N.W. (1994). Effects of systemic

infusions of endotoxin, tumor necrosis factor, and interleukin-1 on glucose metabolism

in the rat: relationship to endogenous glucose production and peripheral tissue glucose

uptake. Metab. Clin. Exp., 43: 279-284.

LIUZZO, G., BIASUCCI, L.M., GALLIMORE, J.R., GRILLO, R.L., REBUZZI, A.G.,

PEPYS, M.B., MASERI, A. (1994). The prognostic value of C-reactive protein and

serum amyloid protein in severe unstabil angina. N. Engl. J. Med., 331: 417-424.

LOESCHE, W.J., SCHORK, A., TERPENNING, M.S., CHEN, Y.M., DOMINGUEZ, B.L.,

GROSSMAN N. (1998). Assessing the relationship between dental disease and

coronary heart disease in elderly US veterans. J. Am. Dent. Assoc., 129: 301-311.

LOOS, B.G., CRAANDIJK, J., HOEK, F.J., WERTHEIM-VAN DILLEN, P.M.E., VAN

DER VELDEN, U. (2000). Elevation of systemic markers related to cardiovascular

diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. J. Periodontol.;71: 1528-

1534.

LOWE, G.D.O. (1998). Etiopathogenesis of cardiovascular disease: Hemostasis, thrombosis,

and vascular medicine. Ann. Periodontol., 3: 121.

172

LOWE, G.D.O., LEE, A.J., RUMLEY, A., PRICE, J.F., FOWKES, F.G. (1997). Blood

viscosity and risk of cardiovascular events: The Edinburg Arthery Study. Br. J.

Haematol., 96: 168.

LÖE, H. (1967). The gingival index, the plaque index and the retention index systems. J.

Periodontol., 38(6): Suppl.: 610-616.

LÖE, H. (1993). Periodontal disease: The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes

Care, 16(suppl. 1): 329.

LÖE, H., HOLM-PEDERSEN P. (1965b). Absence and presence of fluid from normal and

inflamed gingivae. Periodontics, 3: 171-177.

LÖE, H., SILNESS, J. (1963). Periodontal disease in pregnancy (I): Prevalence and severity.

Acta Odontol. Scand., 21: 533-551.

LÖE, H., THEILADE, E., JENSEN, S.B. (1965a). Experimental gingivitis in man. J.

Periodontol., 36: 177-187.

MAHANONDA, R., PICHYANGKUL, S. (2007). Toll-like receptors and their role

in periodontal health and disease. Periodontol. 2000, 43: 41-55.

MAHONEY, E.M., JURKOITZ, C., CHU, N., BECKER, E.R., CULLER, S., KOSINSKI,

A.S., ROBERTSON, D.H., ALEXANDER, C., NAG, S., COOK, J.R.,

DEMOPOULOS, L.A., DI BATTISTE, P.M., CANNON, C.P., WEINTRAUB, W.S.

(2002). Cost and cost-effectiveness of an early invasive vs. conservative strategy for

the treatment of unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction.

J.A.M.A., 288: 1851-1858.

MALTHANER, S.C., MOORE, S., MILLS, M., SAAD, S., SABATINI, R., TAKACS , V.,

MC MAHAN, A., OATES, T.W. (2002). Investigation of the association between

angiographically defined coronary artery disease and periodontal disease. J.

Periodontol., 73: 1169-1176.

MANOUCHERHR-POUR, M., SPAGNUOLO, P.J., RODMAN, H.M., BISSADA, N.F.

(1981). Impaired neutrophil chemotaxis in diabetic patients with severe periodontitis.

J. Dent. Res., 60: 729-730.

MARIOTTI, A. (1999). Dental plaque-induced gingival diseases. Ann. Periodontol., 4: 7-17.

MARSH, P.D., BRADSHAW, D.J. (1995). Dental plaque as a biofilm. J. Industrial

Microbiology, 15: 169-175.

MARSH, P.D., BRADSHAW, D.J. (1997). Physiological approaches to the control of oral

biofilms. Adv. Dent. Res., 11: 176-185.

MATTILA, K.J., ASIKAINEN, S., WOLF, J., JOUSIMIES-SOMER, H., VALTONEN, V.,

NIEMINEN, M. (2000). Age, dental infections, and coronary heart disease. J. Dent.

Res., 79(2): 756-760.

MATTILA, K.J., NIEMINEN, M.S., VALTONEN, V.V., RASI, V.P., KESANIEMI, Y.A.,

SYRJALA, S.L., JUNGELL, P.S., ISOLUOMA, M., HIETANIEMI, K., JOKINEN,

M.J., HUTTUNEN, J.K. (1989). Association between dental health and acute

myocardial infarction. Br. Med. J., 298: 779-782.

MATTILA, K., VALLE, M.S., NIEMINEN, M.S., VALTONEN, V.V., HIETANIEMI, K.L.

(1993). Dental infections and coronary atherosclerosis. Atherosclerosis, 103: 205-211.

173

MATTILA, K.J., VALTONEN, V.V., NIEMINEN, M., HUTTUNEN, J.K. (1995). Dental

infection and the risk of new coronary events: prospective study of patients with

documented coronary artery disease. Clin. Infect. Dis., 20: 588-592.

MEALEY, B.L. (1999). Influence of periodontal infections on systemic health. Periodontol.

2000, 21: 197.

MEALEY, B.M., KLOKKEVOLD, P.R. (2002). Periodontal medicine., In: Carranza’s

Clinical Periodontology, 9th edition, Ed.: NEWMAN, M.G., TAKEI, H.,

CARRANZA, F.A., Saunders, p.:229-244.

MERCANOGLU, F., OFLAZ, H., ÖZ, O., GÖKBUGET, A.Y., GENCHELLAC, H.,

SEZER, M., NĠġANCI, Y., UMMAN, S. (2004). Endothelial dysfunction in patients

with chronic periodontitis and its improvement after initial periodontal therapy. J.

Periodontol., 75: 1694-1700.

MICHALOWICZ, B.S., AEPPLI, D., VIRAG, J.G., KLUMP, D., HINRICHS, J., SEGAL,

N., BOUCHARD, T., PHILSTROM, B. (1991). Periodontal findings in adult twins. J.

Periodontol., 62: 293-299.

MILLER S.C. (1938). Textbook of periodontist. Philadelphia: Blak- istone Co., p.:91-97.

MOCHARI, H., GRBIC, J.T., MOSCA, L. (2008). Usefulness of self-reported periodontal

disease to identify individuals with elevated inflammatory markers at risk of

cardiovascular disease. Am. J. Cardiol., 102(11): 1509-1513.

MOON, Y.S., KIM, D.H., SONG, D.K. (2004). Serum TNF alpha levels and components of

the metabolic syndrome in obese adolescents. Metabolism, 53(7): 863-867.

MORRISON, H.I., ELLISON, L.F., TAYLOR, G.W. (1999). Periodontal disease and risk of

fatal coronary heart and cerebrovascular diseases. J. Cardiovasc. Risk., 6: 7-11.

MOSES, J.W., LEON, M.B., POPMA, J.J., FITZGERALD, P.J., HOLMES, D.R.,

O'SHAUGHNESSY, C., CAPUTO, R.P., KEREIAKES, D.J., WILLIAMS,

D.O , TEIRSTEIN, P.S., JAEGER, J.L., KUNTZ, R.E. (2003). Sirolimus-eluting

stents versus standard stents in patients in patients with stenosis in a native coronary

artery. N. Engl. J. Med., 349: 1315-1323.

MÜHLEMANN, H.R., SON, S. (1971). Gingival sulcus bleeding – a leading symptom in

initial gingivitis. Helv. Odontol. Acta., 15: 107-113.

NERY, E.B., MEISTER, F., ELLINGER, R.F., ESLAMI, A., MCNAMARA, T.J. (1987).

Prevalance of medical problems in periodontal patients obtained from three different

populations. J. Clin. Periodontol.,58: 564-568.

NEW ZEALAND MINISTRY OF HEALTH (Yeni Zellanda Sağlık Bakanlığı). (1999).

Taking the pulse. The 1996/97 New Zealand Health Survey. Wellington: Ministry of

Health.

NEWMAN, H.N. (1996). Focal infection. J. Dent. Res., 75(12): 1912-1919.

NEWMAN, M.G., TAKEI, H.H., CARRANZA, F.A. (2002). In: Carranza’s Clinical Periodontology, 9th Edition. W.B. Saunders Company.

NISHIMURA, F., IWAMOTO, Y., MINESHIBA, J., SHIMIZU, A., SOGA, Y.,

MURAYAMA, Y. (2003). Periodontal disease and diabetes mellitus: the role of tumor

necrosis factor-alpha in a 2-way relationship. J. Periodontol., 74: 97-102.

174

NISHIMURA, F., MURAYAMA, Y. (2001). Periodontal inflammation and insulin

resistance-lessons from obesity. J. Dent. Res., 80: 1690-1694.

NISHIMURA, F., TAKAHASHI, K., KURIHARA, M., TAKASHIBA, S., MURAYAMA,

Y. (1998). Periodontal disease as a complication of diabetes mellitus. Ann.

Periodontol., 3: 20-29.

NOACK, B., GENCO, R.J., TREVISAN, M., GROSSI, S., ZAMBON, J.J., DE NARDIN, E.

(2001). Periodontal infections contribute to elevated systemic C-reactive protein level.

J. Periodontol., 72: 1231-1236.

OFFENBACHER, S. (1996). Periodontal diseases: pathogenesis. Ann. Periodontol., 1: 821-

878.

OFFENBACHER, S., BECK, J.D., MOSS, K., MENDOZA, L., PAQUETTE, D.W.,

BARROW, D.A., COUPER, D.J., STEWART, D.D., FALKNER, K.L., GRAHAM,

S.P., GROSSI, S., GUNSOLLEY, J.C., MADDEN, T., MAUPOME, G., TREVISAN,

M. VAN DYKE, T.E., GENCO, R.J. (2009). Results from the Periodontitis and

Vascular Events (PAVE) study: A pilot multicentered, randomized, controlled trial to

study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascular

disease. J. Periodontol., 80: 190-201.

OĞUZ, A. (2002). Hipertansiyon Ve ateroskleroz. In: Ateroskleroz El Kitabı. Ed.: U.

Görepe, B. Ġlerigelen. Ġstanbul: Ateroskleroz Derneği Yayınları, p.:55-68.

OLIVER, R.C., HOLM-PEDERSEN, P., LÖE, H. (1969). The correlation between clinical

scoring, exudate measurements and microscopic evaluation of inflammation in the

gingiva. J. Periodontol., 40: 201-209.

ONAT, A., SANSOY, V., SOYDAN, Ġ., TOKGÖZOĞLU, S.L., ADALET, K. (2000).

TEKHARF: Türk eriĢkinlerinde kalp sağlığı, risk profili ve kalp hastalığı. Ġstanbul:

Ġleri matbaacılık ltd. Ģti.

OVERMAN, P.R. (2000 summer). Biofilm: A new view of plaque. J. Contemp. Dent. Pract.,

1(3): 1-8.

PAGE, R.C. (1985). Oral health status in the United States: Prevalence of inflammatory

periodontal diseases. J. Dent. Educ., 49: 354-367.

PAGE, R.C. (1998a). The pathobiology of periodontal diseases may affect systemic diseases:

inversion of paradigm. Ann. Periodontol., 3: 108-120.

PAGE, R.C. (1998b). Periodontal disease: a new paradigm. J. Dentl. Educ., 62: 812-821.

PAGE, R.C., SCHROEDER, H.E. (1976). Pathogenesis of inflammatory periodontal disease.

Lab. Invest., 33: 235-249.

PAGE, R.C., SIMPSON, D.M., AMMONS, W.F. (1975). Host tissue response in chronic

inflammatory periodontal disease. IV. The periodontal and dental status of a group of

aged great apes. J. Periodontol., 46: 144-155.

PAI, J.K., PISCHON, T., MA, J., MANSON, JA.E., HANKINSON, S.E., JOSHIPURA, K.,

CURHAN, G.C., NADER, R., CANNUSCIO, C.C., STAMPFER, M.J., RIMM, E.B.

(2004). Inflammatory markers and the risk of coronary heart disease in men and

women. N. Engl. J. Med., 351: 2599-2610.

PALLASCH, T.J., WAHL, M.J. (2000). The focal infection theory: appraisal and

reappraisal. J. Calif. Dent. Assoc., 28(3): 194-200.

175

PAPAPANOU, P.N. (1996). Periodontal diseases: Epidemiology. Ann. Periodontol., 1: 1-36.

PASTER, B.J., OLSEN, I., AAS, J.A., DEWHIRST, F.F. (2006). The breadth of bacterial

diversity in the human periodontal pocket and other oral sites. Periodontol. 2000, 42:

80-87.

PIETILA, K., HARMOINEN, A., HERMENS, W.T., SIMOONS, M.L., VAN DE WERF,

F., VERSTRAETE, M. (1993). Serum C-reactive protein and infarct size in

myocardial infarct patients with a closed versus an open infarct-related coronary artery

after thrombolytic therapy. Eur. Heart. J., 14: 915-919.

POLSON, A.M., GOODSON, J.M. (1985). Periodontal diagnosis. Current status and future

needs. J. Periodontol., 56: 25-34.

RENTENAAR, R.J., GAMADIA, L.E., VAN DER HOEK, N., VAN DIEPEN, F.N.,

BOOM, R., WEEL, J.F., WERTHEIM-VAN DILLEN, P.M., VAN LIER, R.A., TEN

BERGE, I.J. (2000). Development of virus-specific CD4(+) T cells during primary

cytomegalovirus infection. J. Clin. Invest., 105: 541-548.

RENVERT, S., OHLSSON, O., PERSSON, S., LANG, N.P., PERSSON, G.R. (2004).

Analysis of periodontal risk profiles in adults with or without a history of myocardial

infarction. J. Clin. Periodontol., 31(1): 19-24.

RIDKER, P.M. (1997). Fibrinolytic and inflammatory markers for arterial occlusion: the

evolving epidemiology of thrombosis and hemostasis. Thromb. Haemost., 78: 53.

RIDKER, P.M., CUSHMAN, M., STAMPFER, M.J., TRACY, R.P., HENNEKENS, C.H.

(1997). Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently

healthy men. N. Engl. J. Med., 336: 973-979.

RIDKER, P.M., GLYNN, R.J., HENNEKENS, C.H. C-reactive protein adds to the

predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial

infarction. Circulation, 97: 2007-2011.

ROE, M.T., STAMAN, K.L., POLLACK, C., TEAFF, R., FRENCH, P.A., PETERSON,

E.D. (2002). A practical guide to understanding the 2002 ACC/AHA guidelines for the

management of patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes.

Crit. Path. Cardiol., 1: 129-149.

ROSS, R. (1986). The pathogenesis of atherosclerosis – an update. N. Engl. J. Med., 314 (8):

488-500.

ROSS, R. (1993). The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature,

362: 801-809.

ROSS, R. (1999). Atherosclerosis - an inflammatory disease. N. Engl. J. Med., 340: 115-126.

RÜDIN, H.J., OVERDIEK, H.F., RATEITSCHAK, K.-H. (1970). Correlation between

sulcus fluid rate and clinical and histological inflammation of the marginal gingiva.

Helv. Odontol. Acta., 14: 21-26.

RYDER, M.I. (2010). Comparison of neutrophil functions in aggressive and chronic

periodontitis. Periodontol. 2000.53: 124-137.

SAITO, T., SHIMAZAKI, Y., KIYOHARA, Y., KATO, I., KUBO, M., IIDA, M., KOGA,

T. (2004). The severity of periodontal disease is associated with the development of

glucose intolerance in non-diabetics: the Hisayama study. J. Dent. Res., 83(6): 485-

490.

176

SALMELA, P.I., OIKARINEN, A., PIRTIAHO, H., KNIP, M., NIEMI, M., RYHANEN, L.

(1989). Increased non-enzymatic glycosilation and reduced solubility of skin collagen

in insulin-dependent diabetic patients. Diabetes. Res., 11: 115-120.

SALVI, G.E., BECK, J.D., OFFENBACHER, S. (1998). PGE2, IL-1 beta, and TNF-alpha

responses in diabetics as modifiers of periodontal disease expression. Ann.

Periodontol., 3: 40-50.

SALVI, G.E., COLLINS, J.G., YALDA, B., ARNOLD, R.R., LANG, N.P.,

OFFENBACHER, S. (1997). Monocytic TNF-α secretion patterns with periodontal

diseases. J. Clin. Periodontol., 24: 8-16.

SALZBERG, T.N., OVERSTREET, B.T., ROGERS, J.D., CALIFANO, J.V., BEST, A.M.,

SCHENKEIN H.A. (2006). C-reactive protein levels in patients with aggressive

periodontitis. J. Periodontol., 77: 933-939.

SAMMALKORPI, K. (1989). Glucose intolerance in acute infections. J. Intern. Med., 225:

15-19.

SAYGUN, I., KUBAR, A., ġAHĠN, S., ġENER, K., SLOTS, J. (2008). Quantitative analysis

of association between herpesviruses and bacterial pathogens in periodontitis. J.

Periodontal Res., 43: 352-359.

SCANNAPIECO, F.A. (2005). Systemic effects of periodontal diseases. Dent. Clin. N. Am.,

49: 533-550.

SCHMIDT, A.M., WEIDMAN, E., LALLA, E., YAN, S.D., HORI, O., CAO, R., BRETT,

J.G., LAMSTER, I.B. (1996). Advanced glycation end products (AGEs) induce

oxidant stres in the gingiva: a potential mechanism underlying accelerated periodontal

disease associated with diabetes. J. Periodont. Res., 31: 508-515.

SELVIG, K.A. (1966). Ultrastructural changes in cementum and adjacent connective tissue

in periodontal disease. Acta. Odontol. Scand., 24: 459-500.

SERRUYS, P.A., UNGER, F., SOUSA, J.E., JATENE, A., BONNIER, H.J.R.M.,

SCHÖNBERGER, J.P.A.M., BULLER, N., BONSER, R., VAN DEN BRAND,

M.J.B., VAN HERWERDEN, L.A., MOREL, M.-A.M., VAN HOUT, B.A. (2001).

Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of

multivessel disease. N. Engl. J. Med., 314: 1117-1124.

SESSO, H.D., BURING, J.E., RAFAI, N., BLAKE, G.J., GAZIANO, J.M., RIDKER, P.M.

(2003). C-reactive protein and the risk of developing hypertension. J.A.M.A., 290:

2945-2951.

SEYMOUR, G.J., GEMMEL, E., REINHARDT, R.A., EASTCOTT, J., TAUBMAN, M.A.

(1993). Immunopathogenesis of chronic inflammatory periodontal diseases: cellular

and molecular mechanisms. J. Periodontal Res., 28: 478-486.

SEYMOUR, G.J., GREENSPAN, J.S. (1979). The phenotypic characterization of

lymphocyte subpopulations in established human periodontal disease. J. Periodont.

Res., 14: 39-46.

SHIMAZAKI, Y., SAITO, T., KIYOHARA, Y., KATO, I., KUBO, M., IIDA, M., KOGA,

T. (2004). Relationship between electrocardiographic abnormalities and periodontal

disease: the Hisayama study. J. Periodontol., 75: 791-797.

SILNESS, J., LÖE, H. (1964). Priodontal disease in pregnancy (II): Correlation between oral

hygiene and periodontal conditions. Acta Odontol. Scand., 22: 121-135.

177

SINGH, S., CIANCIOLA, L., GENCO, R.J. (1977). The suppurative index: an indicator of

active periodontal disease (Abstarct no. 593). J. Dent. Res., 56: B200.

SLADE, G.D., GHEZZI, E.M., HEISS, G., BECK, J.D., RICHIE, E., OFFENBACHER S.

(2003). Relationship between periodontal disease and C-reactive protein among adults

in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Arch. Intern. Med., 163: 1172-

1179.

SLADE, G.D., OFFENBACHER, S., BECK, J.D., HEISS, G., PANKOW, J.S. (2000).

Acute-phase inflammatory response to periodontal disease in the US population. J.

Dent. Res., 79: 49-57.

SLAVKIN, H.C. (1997). Biofilms, microbial ecology and Antoni Van Leeuwenhoek. J. Am.

Dent. Assoc., 128: 492-495.

SLOTS, J. (2005). Herpesviruses in periodontal disease. Periodontol. 2000, 38: 33-62.

SLOTS, J. (2009). Oral viral infections of adults. Periodontol. 2000, 49: 60-86.

SLOTS, J. (2010). Human viruses in periodontitis. Periodontol. 2000, 53: 89-110.

SMITH, M., SEYMOUR, G.J., CULLINAN, M.P. (2010). Histopathological features of

chronic and aggressive periodontitis. Periodontol. 2000, 53: 45-54.

SMITHUIS, R., WILLEMS, T. (14.10.2008). Coronary anatomy and anomalies. EriĢim:

[http://www.radiologyassistant.nl/en/48275120e2ed5] EriĢim tarihi: 09.02.2011

SOCRANSKY, S.S., HAFFAJEE, A.D., CUGINI, M.A., SMITH, C., KENT, R.L.Jr. (1998).

Microbial complexes in subgingival plaque. J. Clin. Periodontol., 25: 134-144.

SOJAR, H.T., GLURICH, I., GENCO, R.J. (1998 abstract) Heat shock protein 60-like

molecule from Bacteroides forsythus and Porphyromonas gingivalis: molecular

mimicry. J. Dent. Res., 77(IADR Abstracts): #275.

STABHOLZ, A., SOSKOLNE, W.A., SHAPIRA, L. (2010). Genetic and environmental risk

factors for chronic periodontitis and aggressive periodontitis. Periodontol. 2000, 53:

138-153.

STAMM, J.W. (1986). Epidemiology of gingivitis. J. Clin. Periodontol., 13: 360-366.

STEIN, J.M., KUCH, B., CONRADS, G., FICKL, S., CHROBOT, J., SCHULZ, S.,

OCKLENBURG, C., SMEETS, R. (2009). Clinical periodontal and microbiologic

parameters in patients with acute myocardial infarction. J. Periodontol., 80: 1581-

1589.

STEINBERG, D., PARTHASARATHY, S., CAREW, T.E., KHOO, J., WITZTUM, J.L.

(1989). Beyond cholesterol. Modification of low density lipoprotein that increase its

atherogenicity. N. Engl. J. Med., 320: 915-924.

STEINHUBL, S.T., BERGER, P.B., MANN, III J.T., FRY, E.T.A., DE LAGO, A.,

WILMER, C., TOPOL, E.J. (2002). Early and sustained dual oral antiplatelet therapy

following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial. J.A.M.A.,

288: 2411-2420.

STONE, G.W., ELLIS, S.G., COX, D.A., HERMILLER, J., O‟SHAUGHNESSY, C.,

MANN, J.T., TURCO, M., CAPUTO, R., BERGIN, P., GREENBERG, J., POPMA,

J.J., RUSSELL, M.E. (2004). A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients

with coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 350: 221-231.

178

SUN, X.J., MENG, H.X., SHI, D., XU, L., ZHANG, L., CHEN, Z.B., FENG, X.H., LU,

R.F., REN, X.Y. (2009). Elevation of C-reactive protein and interleukin-6 in plasma of

patients with aggressive periodontitis. J. Periodont. Res., 44: 311-316.

SUZUKI, J.B. (1988). Diagnosis and classification of the periodontal diseases. Dent. Clin.

North. Am., 32: 195-216.

TAUBMAN, M.A., KAWAI, T. (2001). Involvement of T-lymphocytes in periodontal

disease and in direct and indirect induction of bone resorption. Crit. Rev. Oral Biol.

Med., 12: 125-135.

TAYLOR, G.W., BURT, B.A., BECKER, M.P., GENCO, R.J., SHLOSSMAN, M.,

KNOWLER, W.C., PETTITT, D.J. (1996). Severe periodontitis and risk for poor

glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J.

Periodontol., 67: 1085-1093.

THORSTENSSON, H., KUYLENSTEIRNA, J., HUGOSON, A. (1996). Medical status and

complications in relation periodontal disease experience in insulin-dependent

diabetics. J. Clin. Periodontol., 23: 194.

TONETTI, M.S., MOMBELLI, A. (1999). Early-onset periodontitis. Ann. Periodontol., 4:

39-53.

TOPOL, E.J. (2003). A guide to therapeutic decision-making in patients with non-ST-

segment elevation acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol., 41: 123S-129S.

TÜRK KARDĠYOLOJĠ DERNEĞĠ. (2000). Türkiye Kalp Raporu 2000. Ġstanbul: Yenilik

basımevi.

U.S. PUBLIC HEALTH SERVICE NCHS. (1965). Periodontal Disease in Adults, United

States 1960-1962. Washington D.C.: Government Printing Office, P.H.S. Publ. No.

1000, Vol. Series 11, No. 12.

U.S. PUBLIC HEALTH SERVICE NCHS. (1972). Periodontal Diseases and Oral Hygiene

Among Children, United States. Washington D.C.: Government Printing Office,

D.H.E.W. Publication No. (H.S.M.) 72-1060, Vol. Series 11, No. 117.

U.S. PUBLIC HEALTH SERVICE NIDR. (1987). Oral Health of United States Adults;

National Findings. Bethseda M.D.: NIDR, NIH Publication No. 87-2868.

VLASSARA, H., BROWNLEE, M., MANOGUE, K.R., DINARELLO, C.A., PASAGIAN,

A. (1988). Cachectin/ TNF and IL-1 induced by glucose-modified proteins: role in

normal tissue remodeling. Science, 240(4858): 1546-1548.

WAKAI, K., KAWAMURA, T., UMEMURA, O., HARA, Y., MACHID, J., ANNO, T.,

ICHIHARA, Y., MIZUNO, Y., TAMAKOSHI, A., LIN, Y., NAKAYAMA, T.,

OHNO, Y. (1999). Associations of medical status and physical fitness with periodontal

disease. J. Clin. Periodontol., 26: 664-672.

WATT, R.G., MARINHO, V.C. (2005). Does oral health promotion improve oral hygiene

and gingival health? Periodontol. 2000, 37: 35-47.

WERINGER, E.J., ARQUILLA, E.R. (1981). Wound healing in normal and diabetic

Chinese hamsters. Diabetologia, 21: 394-401.

WHO. (23.09.2006). WHO's BMI classification. EriĢim:

[http://www.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html] EriĢim tarihi: 08.02.2011.

179

WHO. (2006). World Health Organization; Definition and diagnosis of diabetes mellitus and

intermediate hyperglycemia: Report of WHO/IDF consultation. P.: 21-27.

WICK, G., SCHETT, G., AMBERGER, A., KLEINDIENST, R., XU, Q. (1995). Is

atherosclerosis an immunologically mediated disease? Immunol. Today, 16: 27-33.

WILLIAMS, R.C., PAQUETTE, D. (2003). Periodontitis as a risk for systemic disease., In:

Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 4th edition, Ed.: LINDHE, J.,

THORKILD, K., NIKLAUS, P.L., Blackwell Munksgaard, p.: 366-386.

WOHLLEBEN, G., ERB, K.J. (2006). Immune stimulatory strategies for the prevention and

treatment of asthma. Curr. Pharm. Des., 12: 3281-3292.

WOLFF, L.F., KOLLER, N.J., SMITH, Q.T., MATHUR, A., AEPPLI, D. (1997).

Subgingival temperature: relation to gingival cervicular fluid enzymes, cytokines, and

subgingival plaque micro-organisms. J. Clin. Periodontol., 24: 900-906.

WONG, G.C., GIUGLIANO, R.P., ANTMAN, E.M. (2003). Use of low-molecular weight

heparins in the management of acute coronary syndromes and percutaneous coronary

intervention. J.A.M.A., 289: 331-342.

WU, T., TREVISAN, M., GENCO, R.J., DORN, J.P., FALKNER, K.L., SEMPOS, C.T.

(2000b). Periodontal Disease and Risk of Cerebrovascular Disease. Arch. Intern. Med.,

160: 2749-2755.

WU, T., TREVISAN, M., GENCO, R.J., FALKENER, K.L., DORN, J.P., SEMPOS, C.T.

(2000a). Examination of relation between periodontal health status and cardiovascular

risk factors: serum total and high density lipoprotein cholesterol, C-reactive protein,

and plasma fibrinogen. Am. J. Epidemiol., 15: 273-282.

YAN, S.F., RAMASAMY, R., NAKA, Y., SCHMIDT, A.M. (2003). Glycation,

inflammation, and RAGE: a scaffold for the macrovascular complications of diabetes

and beyond. Circ. Res., 93(12): 1159-1169.

YAN, S.D., SCHMIDT, A.M., ANDERSON, G.M., ZHANG, J., BRETT, J., ZOU, Y.S.,

PINSKY, D., STERN, D. (1994). Enhanced cellular oxidant stree by the interaction of

advanced glycation end products with their receptors/binding proteins. J. Biol. Chem.,

269: 9889-9897.

YEGHIAZARIANS, Y., BRAUNSTEIN, J.B., ASKARI, A., STONE, P.H. (2000). Unsatble

angina pectoris. N. Engl. J. Med., 342: 101-114.

YKI-JARVINEN, H., SAMMALKORPI, K., KOIVISTO, V,A., NIKKILÄ, E.A. (1989).

Severity, duration and mechanism of insulin resistance during acute infections. J. Clin.

Endocrinol. Metab., 69: 317-323.

YLÖSTALO, P.V., JARVELIN, M.R., LAITINEN, J., KNUUTTILA, M.L. (2006).

Gingivitis, dental caries and tooth loss: risk factors for cardiovascular diseases or

indicators of elevated health risks. J. Clin. Periodontol., 33: 92-101.

YUI, S., SASAKI, T., ARAKI, N., HORIUCHI, S., YAMAZAKI, M. (1994). Induction of

macrophage growth by advanced glycation end products of the Maillard reaction. J.

Immun., 152: 1943-1949.

ZAREMBA, M., GORSKA, R., SUWALSKI, P., KOWALSKI, J. (2007). Evaluation of the

incidence of periodontitis-associated bacteria in the atherosclerotic plaque of coronary

blood vessels. J. Periodontol., 78: 322-327.

180

EKLER

Ek - 1

BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU

DiĢeti hastalıkları diĢleri desteklemekte olan diĢeti ve kemik gibi çevre dokuların iltihabi

hastalıklarıdır. Esas olarak diĢlerin üzerinde biriken mikrop tabakası tarafından oluĢturulur.

Bu mikropların diĢeti hastalığı mevcudiyetinde kiĢinin genel sağlığını etkileyecek Ģekilde

vücuda yayılabileceği ve diĢetinde varolan iltihabi durumun da kalp ve damarlar gibi

vücuttaki baĢka organlarda hastalıklara yol açabileceği son yıllarda gösterilmiĢtir.

Katılmanızı istediğimiz çalıĢma kapsamında tarafımızdan detaylı olarak diĢeti sağlığı ile

ilgili muayene yapılacaktır ve size sunulan formdaki soruları yanıtlamanız istenecektir ve

sonrasında eğer gerekli görülürse Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi‟nde

diĢlerinizin röntgeni çekilip genel sağlık durumunuz ile karĢılaĢtırılacaktır.

Bu araĢtırmada diĢlerinizle ilgili oluĢabilecek herhangi bir soru durumunda sizin veya

yakınınızın bilgi için irtibata geçeceği kiĢiler ve adres:

Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Periodontoloji A. D., BeĢevler, Ankara.

Prof. Dr. Hamit S. Bostancı (0312) 2965678

Dt. ġükran Karagöz (0312) 2965687

Bu araĢtırmaya katılmayı reddedebilirsiniz veya araĢtırma baĢladıktan sonra devam etmek

istemediğinizde de araĢtırmadan çıkabilirsiniz. Sizin rızanıza bakılmaksızın araĢtırmacı

olarak bizler tarafından da araĢtırma dıĢı bırakılabilirsiniz

ÇalıĢmada yapılacak olan klinik değerlendirmelerle ilgili olarak kendiniz veya sosyal

güvencenizi sağlayacak kurum mali yük altına girmeyecektir.

AraĢtırma ile ilgili olarak , yukarıda açıklandığı Ģekilde bilgilendirildiğimi, bunların hepsini

kabul ettiğimi ve araĢtırmaya gönüllü olarak katıldığımı beyan ederim.

Hastanın Adı Soyadı:

Doktorun Adı Soyadı:

Vasinin Adı Soyadı:

Tanıklık Edenin Adı Soyadı: Tarih: Ġmza:

181

ÖZGEÇMİŞ

I. Bireysel Bilgiler

Adı : ġükran

Soyadı : Karagöz

Doğum yeri ve tarihi : Bulgaristan, 10.01.1981

Uyruğu : T.C.

Medeni durumu : Bekar

İletişim adresi ve telefonu : Emek mh., 15. sk., No:93/8, Çankaya/Ankara.

0 535 224 78 75

Elektronik posta adresi : sukran_karagoz@yahoo.com

II. Eğitimi

Doktora:

2004 - 2010 Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü - Ankara

Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim

Dalı, Ankara.

Lisans:

1999 - 2004 Hacettepe Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Ankara.

Ortaöğretim:

1995 - 1999 Sırrı Yırcalı Anadolu Lisesi, Balıkesir.

1992 - 1995 Ordu Anadolu Lisesi, Ordu.

İlköğretim:

1989 - 1992 100. Yıl Ġlköğretim Okulu, Ankara.

1987 - 1989 Sergei Ġliyeviç Turgenev Ġlköğretim Okulu ve Lisesi,

Razgrad, Bulgaristan.

Yabancı dili:

Ġngilizce.

Bulgarca.

182

III. Ünvanları

28 Mart 2011 : Bilim doktoru (Dr.)

22 Temmuz 2004 : DiĢ hekimi (Dt.)

IV. Mesleki Deneyimi

08 ġubat 2007 – 28 Mart 2011 : AraĢtırma görevlisi,

(Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi,

Ankara, Türkiye).

V. Bilimsel İlgi Alanları

Yayınlar:

KARAGOZ, S., AKAR, A.R., DURDU, S., OZYUDA, U., BOSTANCI, H.

(2008). Periodontal evaluation of patients with thromboangiitis obliterans. Eur.

J. Clin. Invest., 38(5): (Abstracts: KVBD-55), p.:358.

Seminerler:

ġubat 2011 : “Periodontal Tanı ve Tedavi: Geleceği Nerede Yatmaktadır?”

- ġükran Karagöz. (Periodontoloji Anabilim Dalı, Ankara

Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Ankara, Türkiye).

Mart 2009 : “Tek-AĢama Tüm Ağız Dezenfeksiyonunun Periodontal

Tedavideki Yeri”.

- ġükran Karagöz. (Periodontoloji Anabilim Dalı, Ankara

Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Ankara, Türkiye).

Ocak 2007 : “Periodontal Enfeksiyon ve Kardiyovasküler Hastalıklar”.

- ġükran Karagöz. (Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı,

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara, Türkiye).

Mayıs 2006 : “Periodonsiyumu Etkileyen Sistemik Faktörler”.

- ġükran Karagöz. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. (Periodontoloji

Anabilim Dalı, Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi,

Ankara, Türkiye).

183

Ocak 2006 : “Periodontal Enfeksiyonların Sistemik Sağlık Üzerine Etkisi”.

- ġükran Karagöz. Sağlık Bilimleri Enstitüsü. (Periodontoloji

Anabilim Dalı, Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi,

Ankara, Türkiye).

Sözlü Sunumlar:

26 Mayıs 2007 : “Tromboanjiitis Obliterans ve Kritik Ekstremite

Ġskemisi Olan Hastaların Periodontal Durumlarının

Değerlendirilmesi”.

- ġükran Karagöz, Rüçhan Akar, Serkan Durdu, Elif

Kuzgun Çetinkanat, Hamit Bostancı. (Türk Periodontoloji

Derneği 37. Bilimsel Kongresi, Antalya, Türkiye).

Poster Sunumları:

22-24 Mayıs 2008 : “Rutherford Grade II-III Thromboangiitis Obliterans

ile Klinik Periodontal Parametreler Arasındaki ĠliĢkinin

Değerlendirilmesi”.

- ġükran Karagöz, A. Rüçhan Akar, Serkan Durdu, Erdem

Karabulut, Ümit Özyurda, Hamit Bostancı. (Türk

Periodontoloji Derneği 38. Bilimsel Kongresi, Ġstanbul,

Türkiye).

22-24 Mayıs 2008 : “Periodontal Durum Erken YaĢlarda Görülen Koroner

Arter Hastalığının Ortaya ÇıkıĢında Gerçekten Etkili mi?”

- ġükran Karagöz, Serkan Durdu, A. Rüçhan Akar, Erdem

Karabulut, Ümit Özyurda, Hamit Bostancı. (Türk

Periodontoloji Derneği 38. Bilimsel Kongresi, Ġstanbul,

Türkiye).

22-24 Mayıs 2008 : “Çekim Endikasyonu KonulmuĢ Bir Grup DiĢin Doğru

Periodontal YaklaĢım Sayesinde Kurtarılması: Vaka

Serisi”.

- ġükran Karagöz, Hamit Bostancı. (Türk Periodontoloji

Derneği 38. Bilimsel Kongresi, Ġstanbul, Türkiye).

184

7-11 Mayıs 2008 : “Periodontal Evaluation of Patients with

Thromboangiitis Obliterans (KVBD-55)”.

ġükran Karagöz, A. Rüçhan Akar, Serkan Durdu, Ümit

Özyurda, Hamit Bostancı. (IV. Klinik Vasküler Biyoloji

Kongresi, Antalya, Türkiye).

23-27 Nisan 2008 : “Endodontik-Periodontal Kombine Lezyonlu Bir DiĢin

Tedavisi: Vaka Raporu”.

- ġükran Karagöz, Elif Delve BaĢer. (Türk Endodonti

Derneği 3. Bilimsel Endodonti Sempozyumu, Antalya,

Türkiye).

25 Mayıs 2007 : “Oral Kontraseptifler ve Antibiyotiklerin Birlikte

Kullanımının Periodontoloji Açısından Önemi”.

- Ahu Adalı, ġükran Karagöz, Nejat Arpak. (Türk

Periodontoloji Derneği 37. Bilimsel Kongresi, Antalya,

Türkiye).

VI. Bilimsel Etkinlikler

Projeleri:

20 Nisan 2007 – 31 Aralık 2009: “Erken YaĢlarda Görülen Koroner

Ateroskleroz Ġle Periodontal Hastalık

Arasındaki ĠliĢkinin Değerlendirilmesi”.

A.Ü. BAP Proje No: 07B3334001,

Proje Yöneticisi: Prof. Dr. Hamit Bostancı.

AraĢtırmacı: Dt. ġükran Karagöz.

17 Mart 2008 – 17 Mart 2009: “Tromboanjiitis Obliterans Nedeniyle Kritik

Ekstremite Ġskemisi GeliĢen Hastalarda

Sistemik Enflamasyon Markırları ile

Periodontal Durum Arasındaki ĠliĢkinin

Değerlendirilmesi”.

A.Ü. BAP Proje No: 20080809054HPD

185

Proje Yöneticisi: Doç. Dr. Rüçhan Akar.

AraĢtırmacılar: Dt. ġükran Karagöz, Uzm.Dr.

Serkan Durdu, Prof. Dr. Hamit Bostancı, Prof.

Dr. Ümit Özyurda.

Sempozyum ve Kongreler:

2-5 Aralık 2009 : Astra Tech 2. Bilimsel Sempozyumu Ġmplantolojiye

4-Boyutlu BakıĢ, Ankara, Türkiye.

22-24 Mayıs 2008 : Türk Periodontoloji Derneği 38. Bilimsel Kongresi,

Ġstanbul, Türkiye.

7-11 Mayıs 2008 : IV. Klinik Vasküler Biyoloji Kongresi, Antalya,

Türkiye.

23-27 Mayıs 2007 : Türk Periodontoloji Derneği 37. Bilimsel Kongresi,

Antalya, Türkiye.

24-26 Kasım 2006 : Ankara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi & Boston

Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Bilimsel Toplantısı,

Ankara, Türkiye.

18-19 Kasım 2005 : Türk Periodontoloji Derneği 15. Bilimsel

Sempozyumu, Konya, Türkiye.

12-14 Mayıs 2005 : Türk Periodontoloji Derneği 35. Bilimsel Kongresi,

Ġstanbul, Türkiye.

VII. Diğer Bilgiler

Diğer Kurslar ve Eğitim Seminerleri:

05 Haziran 2008 : “Dental Volumetrik Tomografi Felsefesi”.

- Dr. Dt. A.R. Ġlker Cebeci. (Ankara, Türkiye).

186

27 Mayıs 2007 : “Periodontal Rejenerasyon ve Emdogain Kursu”.

– Prof. Dr. AteĢ Parlar & Dr. Dieter D. Bosshardt. (Antalya,

Türkiye).

26 Mayıs 2007 : “Unimed (Waterlase)- Lazer Kursu (Hands-on)”.

– Dr. Arun Darbar. (Antalya, Türkiye).

6 Haziran 2007 : “Moleküler Biyoloji ile Klinik DiĢ Hekimliği Arasındaki

ĠliĢki”.

– Prof. Dr. Mitchel Halloran (Ankara Üniversitesi, DiĢ

Hekimliği Fakültesi, Ankara, Türkiye).

26 Kasım 2006 : “Strauman ITI - Dental Ġmplant Cerrahisi ve Protetik Kursu,

(Hands-on)”.

– Prof. Dr. Nejat Arpak & Prof. Dr. Kemal Ünsal. (Ankara,

Türkiye).

26 Kasım 2006 : “Zimmer Dental & Mutlu Dental – Dental Ġmplant Cerrahi ve

Protetik Eğitimi, (Hands-on)”.

– Doç. Dr. Burak Demiralp & Doç. Dr. Mehmet Muhtaroğulları.

(Ankara, Türkiye).

Eylül 2006 : “Yeni Sinus Lifting Metodları, Baloon Lift Control, Kemik

GeniĢletme Prosedürleri”. (Ankara Üniversitesi, DiĢ Hekimliği

Fakültesi, Ankara, Türkiye).

5 Nisan 2005 : “DiĢ Hekimliğinde Fiber Kompozitler: Klinik Uygulamalar ve

Bilimsel Temeller”.

– Dr. David Rudo. (Ankara Üniversitesi, DiĢ Hekimliği

Fakültesi, Ankara, Türkiye).

31 Mart 2005 : “Laboratuvar Güvenliği Eğitim Programı”.

- Ankara Üniversitesi Sürekli Eğitim Merkezi (ANKÜSEM),

(Ankara Üniversitesi, Ankara, Türkiye).

187

15 ġubat 2005 : “Periodontitis TeĢhis ve Tedavisinde Yeni Yöntemler:

microDent, ve GenoType PST Testleri”.

– David Hein, Hein Lifescience. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ

Hekimliği Fakültesi, Ankara, Türkiye).

02 Eylül 2004 : “Sinir Sisteminin H-refleksi Kullanılarak Ġncelenmesi;

Nereden Nereye Kadar?”

– Doç. Dr. Kemal S. Türker. (Fizyoloji Anabilim Dalı, Tıp

Fakültesi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara, Türkiye).

5 Mayıs 2004 : “Ġmplant DiĢ Hekimliğinde Bilimsel Destek Esaslı Güncel

Protetik Paradigma”.

– Doç. Dr. Kıvanç Akça. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ Hekimliği

Fakültesi, Ankara, Türkiye).

21 Nisan 2004 : “Dental Ġmplantolojiye Cerrahi BakıĢ”.

– Doç. Dr. Bahadır Giray. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ

Hekimliği Fakültesi, Ankara, Türkiye).

7 Nisan 2004 : “Periodontal Kavramlar ve Ġmplantoloji”.

– Prof. Dr. Kenan Eratalay. (Hacettepe Üniversitesi , DiĢ

Hekimliği Fakültesi, Ankara, Türkiye).

24 Mart 2004 : “Ağartma Teknikleri”.

– Prof. Dr. Sevil Gürgan. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ Hekimliği

Fakültesi, Ankara, Türkiye).

10 Mart 2004 : “Antibakteriyel Profilakside Güncel Uygulamalar”.

– Doç. Dr. Nuray Er. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ Hekimliği

Fakültesi, Ankara, Türkiye).

25 ġubat 2004 : “Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon”.

– Prof. Dr. Rahime Nohutçu. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ

Hekimliği Fakültesi, Ankara, Türkiye).

188

2004 : “TME Nörofizyolojisi. Çiğneme Kaslarında Aksiyon

Potansiyeli ve Çiğneme Kaslarının Mekanik Stimulusa Verdiği

Cevabın Yüzey Elektrodları Aracılığı ile Kaydedilmesi”.

– Dr. Kemal S.Türker. (Fizyoloji Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi,

Hacettepe Üniversitesi, Ankara, Türkiye).

2004 : “Eklem Problemlerinin TeĢhisinde MRI ve CT”.

– Dr. AyĢe Cila. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ Hekimliği

Fakültesi, Ankara, Türkiye).

2003 : “Oral Kanserler”.

– Dr. Nikhai. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi,

Ankara, Türkiye).

2002 : “Operasyon Mikroskobu – Mikroendodonti”.

– Prof. Dr. Syngcuk Kim. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ

Hekimliği Fakültesi, Ankara, Türkiye).

2002 : “TMD Ayırıcı Tanısı ve Klinik Karar Verme Prensipleri”.

– Dr. Norman D. Mohl. (Hacettepe Üniversitesi, DiĢ Hekimliği

Fakültesi, Ankara, Türkiye).