PERIOPERATIV DIABETES KONTROLL

  • View
    50

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

PERIOPERATIV DIABETES KONTROLL. O. Naesh, docent Anestesi-Intensivvård-Smärtenheten Helsingborgs Lasarett. Diabetes. Ålder. 2000 2010 2020. Vi har ett problem…. Metabolt syndr. 2000 2010 2020. 2000 2010 2020. O.Naesh. Infektion Sårheling Ischemiska skador - PowerPoint PPT Presentation

Text of PERIOPERATIV DIABETES KONTROLL

  • PERIOPERATIV DIABETES KONTROLLO. Naesh, docentAnestesi-Intensivvrd-SmrtenhetenHelsingborgs Lasarett

  • lder 2000 2010 2020 2000 2010 2020Metabolt syndr.Vi har ett problem.O.Naesh 2000 2010 2020

  • B-Glukos < 12-14 mmol/LInfektionSrhelingIschemiska skadorDehydreringO.Naesh

    Typ 13 %Typ 26 -10 %

    Insulin dependentNon-insulin dependent

    Metabolt syndrom

    BMI > 30KatabolismStressPeriop. Risk Periop. Risk

  • Lipshutz Anesthesiology 2009; 110:40821

  • Kir. TraumHlsostatusDietHPA responsImmobiliseringInflam.mediatorerINSULIN RESISTANSGlykogena hormonGLUT4 translokationPost-receptor signal GLUT4 FFA & Metaboliter Glykogena hormonDen Perioperativa Patienten PI-3 kinas

  • Protektivt / verlevnads ResponsSympatikusNeuro-endokrintImmunologisk / InflammatoriskSubstrat mobilisering (katabolism)Akut fas responsLipid Metabolism

    KIRURGISK STRESS RESPONSGLUKOS O.NaeshMonoaminer, peptider, transcriptionsfaktorerGenom ndringar CRH, synapseffekter corticosteroider

  • INSULIN RESISTENSSTRESS RESPONSE

    Immun DysfunktionEndothel DysfunktionMyokard DysfunktionMitokondrie DysfunktionCNS Dysfunktion

    Insulin avhngigGLUTInsulin oavhngigGlukos OverloadGlukos Toxicitet Oxidativt stress Fria Radikal-GLUT O.NaeshMuskelMyocardiumAdipocyterGlukos

  • INSULIN O.NaeshIschemi/Reperf. Skada

  • INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTSGREET VAN DEN BERGHE, M.D., PH.D., PIETER WOUTERS, M.SC., FRANK WEEKERS, M.D., CHARLES VERWAEST, M.D., FRANS BRUYNINCKX, M.D., MIET SCHETZ, M.D., PH.D., DIRK VLASSELAERS, M.D., PATRICK FERDINANDE, M.D., PH.D., PETER LAUWERS, M.D., AND ROGER BOUILLON, M.D., PH.D

    NEJM 2001;345(19):1359B-Glukos < 5,5 mmol/L vs < 11 mmol/L

  • Tight Blodsocker Kontroll / Normoglykemi(< 6,1 vs < 8,3 vs > 8,5)~ 25 - 50 % reduktion i mortalitet / morbiditet(IVA patienter / Hjrt-Krl kirurgi och AMI)

    ..f studier av Generell KirurgiFlertallet studier visar att. O.NaeshGlycaemic control and perioperative organ protection. G.van den Berghe et al.Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 22, No. 1, pp. 135149, 2008

  • Metod till Perioperativ Blod Socker KontrolKontinuerlig Insulin i Pump+Separat Glukos InfusionGlukos - Insulin DropSubcutan Insulin + Glukos 2.5 %O.Naesh

  • Metoder vid 31 svenska anestesi klinikervre accept grnsInsulin tillfrselMtt intervalmmol/L < 50 % har skrivna riktlinjer. O.Naesh

  • Kontinuerlig Insulin i Pump+Separat Glukos InfusionGlukos - Insulin DropSubcutan Insulin + Glukos 2.5 % PRO CON

    Skrer adekvat Hypoglykemi insulin mngd

    Enkelt Ej Styrbart Glukos tillfrsel Ofta inadekvatOfta adekvat vid Typ 2 Ej fin-styrning och kir. minor O.Naesh

  • Breaking News !Anesthesiology 2009; 110:2046 Perioperative Glucose ControlWhat Is Enough??? Extrapolera frn Intensivvrd till perioperativt ??B-Glukos 4,5 -6,0 fr tight - kad risk fr hypoglykemi och kad mortalitet - NNH = 38 B-Glukos 10The New England Journal of Medicine. March 26, 2009 vol. 360 no. 13Intensive versus Conventional Glucose Controlin Critically Ill PatientsThe NICE-SUGAR Study Investigators* (N = 6104) O.NaeshAnesthesiology 2009; 110:2078Glycemic Control for OrgansA New Approach to a Controversial Topic

  • NICE-SUGAR StudyNEJM 2009;360(13):1283

    Target B-Glucose: 4,5 vs. 10 mmol/L

  • MLSTTNINGBlod Socker Kontrol under den perioperativa periodBlod Socker koncentrationer mellan > 6 och < 10 mmol/LMinimera risk fr hypoglykemi-alltid insulin + Glukos 10% infusion !Tta mtningar ! Lpande justeringar !Lagom Stt O.Naesh

  • PERIOPERATIV DIABETESBEHANDLING (Vuxna)OBS! Under pgende behandling enl. detta PM r all annan ordinerad antidiabetiskbehandling tillflligt seponerad! Stt alltid 10 % Glukos med (Na+/K+=40/20 mmol) i samband med insulin infusion !A: KOSTBEHANDLING ELLER PERORALT ANTI-DIABETIKUM

    A1: Mindre kirurgi/Dagkirurgi: Fasta 6 tim preop. (2 tim fr vatten) Inga perorala antidiabetika < 12 timmar innan Op. P-Glukos vid ankomst Om P-Glukos < 6 mmol/L: stt 1000 ml Buffrad Glukos 25 mg/ml (83 ml/tim) Om P-Glukos 6 14 mmol/L: stt 1000 ml Ringer Acetat Om P-Glukos > 14 mmol/L: Kontakta ansv. anestesiolog fr stllningstagande tillom operationen kan uppskjutas eller om insulininfusion + 10 % Glukos + (NA+/K+=40/20 mmol) ska startas (enl. algoritm) Mt P-Glukos varannan timme tills fdointag

    A2: Strre Kirurgi (inneliggande): P-Glukos kvllen fre op. (om > 12 mol/L kontakta anestesiolog 62160) Fasta 6 tim preop. (2 tim fr vatten/nutritions dryck) Inga perorala antidiabetika < 12 timmar innan op. P-Glukos kl. 06:00 p op-dagen Om P-Glukos < 6 mmol/L: stt 1000 ml Buffrad Glukos (25 mg/ml) (83 ml/tim) Om P-Glukos 6-10 mmol/L: stt 1000 ml Ringer-acetat Om P-Glukos > 10 mmol/L: starta Humulin Reg. inf. (1 E/ml) + 10 % Glukos + (Na+/K+ = 40/20 mmol) enl. algoritm fr dosjusteringar Mt P-Glukos varje timme Ml: P-Glukos 6 10 mmol/L

  • A1/2 fortsatt.

    OBS! Om fasta blir > 6 tim: stt 1000 ml 10 % Glukos + (Na+/K+= 40/20 mmol) (83ml/tim)

    Postoperativt p Avd: Om P-glukos > 10 mmol/L: fortstt Humulin Reg. inf. Mt P-Glukos varannan timme Ml: P-Glukos 6-10 mmol/L

    Vid frsta mltiden avslutas Humulin Reg. infusionen och P-Glukos mts drefter varannan timme tills stabilt (6-10 mmol/L) lge (2-3 mttillflle)

  • B: INSULINBEHANDLING

    Vanligt insulinbehov r 0.6 0.8 E/kg/dygn vid normal insulinknslighet. Relativ insulinresistens kan frvntas de frsta 2 - 4 dagarna efter okomplicerad strre kirurgi.

    B1: Mindre kirurgi / Dagkirurgi:

    Ordinarie doser lngtverkande insulin (glargin/detemir (Lantus/Levemir/Insulatard ) fortsttsFasta 6 tim preop. (2 tim fr vatten)Inget kortverkande eller Mix-Insulin p Op. MorgonenP-Glukos vid ankomstMt P-Glukos varje 1 timmaMl: P-Glukos 6 - 10 mmol/LOm P-Glukos < 6: stt Buffrad Glukos 25 mg/ml (83 ml/tim)Om P-Glukos 6-10 mmol/L: ingen tgrdOm P-Glukos 10-14: ge 4 E (= 0.04 ml) Humalog/Novorapid s.c. - stt 1000 ml Ringer-Acetat (83 ml/tim)Om P-Glukos > 14 mmol/L: Kontakta ansv. anestesiolog fr stllningstagande till om operationen ska uppskjutas eller om insulininfusion + 10 % Glukos + (Na+/K+ = 40/20 mmol) ska startas (enl. algoritm) Mt P-Glukos varje -1 timma Ml: P-Glukos 6-10 mmol/L Fortstts tills vanligt fdointag

  • B2: Strre Kirurgi (inneliggande):

    Ordinarie doser lngverkande insulin (glargin/detemir (Lantus /Levemir/ Insulatard) kvllen fre operation.Om preop. laxering stts 1000 ml Glukos 10% + (NA+/K+= 40/20 mmol) samma kvllInget subcutant insulin p operationsdagens morgonFasta 6 tim preop. (2 tim fr vatten / nutrtionsdryck)P-Glukos kl. 06:00Stt 1000 ml Glukos 10% + (NA+/K+= 40/20 mmol) (83 ml/tim)Hrefter fljs algoritmen avseende insulininfusionMt P-Glukos varje timmeMl: P-Glukos 6-10 mmol/L

    Postoperativt p Avd:

    Insulin- och Glukosinfusion fortstts tills patienten brjar peroralt intagMt P-Glukos varje timme till stabilt niv (5-8 mmol/L) - drefter varannan timmeMl: P-Glukos 6-10 mmol/LVid frsta mltid ges ordinarie dos kortverkande insulin s.c. (Humalog/Novorapid)Humulin Reg. inf. stoppas timme senare.

    Nr enteral/parenteral nring startas p avd: Se avdelningens PM

    Vid postop. verflyttning till IVA:Patienten fljer IVA: s protokoll fr diabetesbehandling

  • ALGORITM FR INSULININFUSION (Humulin Regular 1 E/ml)Dosjusteringar

    Om P-glukos vid nsta kontroll r > 10 mmol/L kas dosen med ytterligare 1ml/tim.Nr P-glukos nrmar sig 6 - 10 mmol/L snkas dosen med 0,1 - 0,5 ml/tim.Nr P-Glukos ligger stabilt 6-10 mmol/L fortstts med ofrndrad insulintillfrsel.Om P-glukos faller snabbt (>50 %) halveras insulindosen och P-glukos kontrolleras 1/2 timme.Om P-glukos r 6 mmol/L avbryts insulininfusionen.Om P-glukos r < 6 mmol/L avbryts insulininfusionen. Ge bolusdos (10 ml) InjGlukos 300 mg/ml och P-glukos kontrolleras varje 1/2 timme.Nr P-glukos stiger till > 6 omstartas insulininfusionen med infusions- dosen.Nr/om patienten pbrjar kolhydrattillfrsel (enteralt el. parenteralt) kas infusionen med1-3 ml/tim under 1 timme. Drefter tergng till den tidigare dosen.

    P-Glukos mmol/L20Insulin START-dos (ml/tim)00,51,02.03,55,0 (kontakt ansv.lkare)6,5 (kontakt ansv.lkare)

  • Sprutpump:

    0.5 ml Humulin Regular 100 E/ml blandas i 49.5 ml NaCl 0.9 % (50ml totalt)

    OBS !! Stt alltid 1000 ml Glukos 100 mg/ml tillsatt 40 mmol Na+/ 20 mmol K+ (83 ml/tim) i samband med insulin infusion

  • Allts.Kost og/eller Tabl. Beh. Diabetes:Mindre Dag-Kir: B-glukos < 14Strre inneligg. Kir: B-glukos < 6-10Insulin Beh. Diabetes:

    Mindre Dag-Kir: B-glukos < 11

    Strre inneligg. Kir: B-glukos 6-10O.Naesh