PerioperativeGerinnungsdiagnostik

bei Blutungen

Perioperative Koagulopathien

• Hypothermie• Azidose• Verdünnung

• Volumengabe• Massivtransfusion

• Faktoren-Verlust• Hyperfibrinolyse

Aufnahmebefunde

• Hb: 9,0 g/dl• Hkt: 32,0 %• Plt: 138.000/µl• PZ: 55 %• aPTT: 39 sec• Fibrinogen: 141 mg/dl• pH: 7,14• Temp: 33,1° C

Temperatureinfluß auf die Hämostase

0

100

200

20 25 30 35 40

Temperature (°C)

aPTT*

time to peak IIa

Plt Aggregates

Plt Adhesion

**

*

*

* p<0.05

Relative Änderung inProzent (%) zu 37°C

Normale Enzymfunktion

Temperatur (ºC)

Thrombozytendysfunktion

aPTTIIa-BildungszeitT-aggregationT-adhäsion

Wolberg et al, J Trauma. 2004

Temperatur - Abhängigkeit

TemperaturWolberg et al, J Trauma. 2004

Rel

ativ

e Akt

ivität

(FVIIa auf Phospholipidvesikeln, FVIIa+TF, Prothrombinase-Komplex)

Pro 1ºC Temperaturabnahme10% Aktivitätsverlust

Perioperative Koagulopathien

• Hypothermie• Azidose• Verdünnung

• Volumengabe• Massivtransfusion

• Faktoren-Verlust• Hyperfibrinolyse

AzidoseThrombin-Bildung unter pH Veränderung

Meng ZH: J. Trauma (2003) 55:886

300%

250%

200%

150%

100%

50%

0%6,2 6,6 7 7,4 7,8 8,2 8,6 9

pH

Rel

ativ

e R

ate

of II

a G

ener

atio

n

Gerinnungsdiagnostikbei akuter

perioperativer Blutung ?

Fibrinogenbestimmung ist wichtig:Ab welcher Grenze handeln....

1 ≥ 1.5 2 3.8

Spahn /Rossaint:Europeantraumaguidelines.Crit Care,2007.

BÄK,2009.

Gerlach:Neuro-surgery.Stroke,2002.

Charbit:Postpartumhemorrhag. JThrombHaemost,2007.

Spahn /Rossaint:ETG. CritCare, 2010.

Karlson:Cardiacsurgery.Transfusion,2008.

g/L

Bolliger, Rahe-Meyer, Levy,Tanaka: BJA,2009.

> 2

Standard - Gerinnungstests

• zeitaufwendig• PZ und aPTT:

• fehlende Vorhersagekraft einerBlutung

Dzik W: Curr Hematology Reports(2004) 3:224

• (geringe) Korrelation zwischenAnzahl der transfundiertenKonserven

Wilson RF: Am Surg (1987) 53:410

Nicht erfasst• In vivo Gerinnung auf

zellulären Oberflächen• Primäre Hämostase• F-XIII – Mangel• vWF – Mangel• Einfluss der

• Hypothermie• Azidose• Hyperfibrinolyse

Plasmatische Störungen des hypothermen Patienten

Seekamp A: Europ J Emerg Med (1995)2:28

Thrombelastographie

• Rasche Information• aus Vollblut möglich• point of care Monitoring

Information über den Clot• Wann startet Gerinnung• Wachstumsgeschwindigkeit• Clotstärke• Hyperfibrinolyse

ROTEM - Parameter

10 minFe

stig

keit

Zeit

max

imum

Clo

t Fi

rmne

ss(M

CF

in m

m)

Lyse

Inde

x 60

(LI)

[%]

Clotting Time (CT in sec)Clot Formation Time (CFT in sec)

ROTEM-Messgrössen

- Temperaturbereich: 30 - 37 Grad Celsius

- Nativblut- Citratblut

GerinnungsmanagementHyperfibrinolyse

• Hyperfibrinolyse Risberg B: CCM (1986) 14:917Enderson B: J Trauma (1991) 31:1240

• Regelhaft bei HypothermieYoshihara H: Thromb Res (1985) 37:503

• Abhängig• Verletzungsschwere• Diagnosezeitpunkt• Organverletzung

(Uterus,Prostata, GehirnMalignome..)

Hyperfibrinolyse: diffuse Blutung

nach peripherer Venenpunktion (brachial)

GerinnungsmanagementAntifibrinolytika

TranexamsäureTranexamsäureCyklokapronCyklokapron®®•• inhibiert inhibiert PlasminogenPlasminogen•• Dosierung: 1000-2000 mgDosierung: 1000-2000 mg

Abhängigkeit TEG / TF

Kriterien einer Kriterien einer HyperfibrinolyseHyperfibrinolyse

•• TPZ (Quick) TPZ (Quick) aPTT aPTT

•• Fibrinogen Fibrinogen

•• Thrombinzeit Thrombinzeit ((ReptilasezeitReptilasezeit) )

•• Faktor XIII Faktor XIII

•• Nachweis von Fibrin( Nachweis von Fibrin(ogenogen))-Spaltprodukten:-Spaltprodukten: Fibrinmonomere Fibrinmonomere , , D-Dimer D-Dimer

Patientin, 32 J., externer Fixateur beiPseudarthros nach Femurfraktur

• Wundheilungsstörungen: Bohrlöchern der Drähte• es kommt zum relevanten Hb-Abfall• Gerinnungsanalytik an 2 Tagen plasmatisch und

thrombozytär unauffällig - weitere Gerinnungsdiagnostik ..

F-XIII-Bestimmung

Methodenvergleich

Methode Inkorporation kinetischer Methode

Sensitivität 0,3% 1,8%

Handling (halb)-manuell automatisierbar

Störgrößen Hyperfibrinog. Hyperfibrinog.dir. F-IIa-Inhibit. dir. F-IIa-Inhibit.

freies NH3

Thrombingenerierung

Diagnostische Zielgrößen - Realisation

zeitnah,niedrige Sensitivität

TEGHyperfibrinolyse

zeitnahe, valideMessung

valide Messungzeitaufwendig

Fibrinogenbestimmung

Faktor-XIII-Bestimmung

Fibrinbildung

valide MessungZeitaufwendig, Interpretation

zeitnahe Messungeingeschränkte Spez.

zeitaufwendighohe Sensitivitätklin. Bedeutung ?

Quick-Wert/aPTT/etc.

TEG/Vollblutanalytik

Thrombingenerierungsassays

Thrombinbildung

WertungTestsystemZielgröße

Präoperative Gerinnungsdiagnostik:- nur mit valider Blutungsanamnese sinnvoll- Beachtung primärer Hämostasestörungen (Plättchenfunktion)

Perioperative Gerinnungsdiagnostik bei Blutungen:- Thrombinbildung (indirekt: pH-, Temperaturabhängigkeit !)- Fibrinbildung/-stabilisierung (Fibrinogen, Faktor XIII)- Fibrinolyseregulation (TEG ?)

Mit der verfügbaren Diagnostik können Thrombozyten-funktionsstörungen und Faktorendefizienzen erkannt werden.

Zusammenfassung:

Willkommen zum ISTHWillkommen zum ISTH (International Society of (International Society of Thrombosis Thrombosis and and HaemostasisHaemostasis))

2017 in Berlin2017 in Berlin !! !!