Peripartale Blutung - mneuss.de · © 2011, Dr. med. Martin Neuß, Peripartale Blutung bedeutet • Haupttodesursache für die Mutter • laut PNS 0,5-5% der vag. Entbdg. >1000ml

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Peripartale BlutungQuellen:AWMF-Leitlinie

UptoDate-Online Stand 3.2012Gembruch, Rath et. al., Perinatologie und Geburtshilfe, Thieme-Verlag

Autor:Dr. med. M. Neuß, OA, Johanniter-Krankenhaus Geesthacht

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Donnerstag, 12. April 12

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Peripartale Blutung bedeutet

• Haupttodesursache für die Mutter

• laut PNS 0,5-5% der vag. Entbdg. >1000ml

• lebensbedrohlich in ca. 1‰ der Geburten

• 1-2 Todesfälle/100.000 Lebendgeborene

• ca. 140.000 Todesfälle/ Jahr weltweit

• Ausmaß häufig drastisch unterschätzt

• Blutvolumen ca. 9% des Körpergewichtes


Blutverlust ist ein großes Risiko für Mütter. Das größte Risiko besteht aber darin, das der Blutverlust gar nicht richtig bemerkt wird. Auch nach der Geburt, auf Station, kann es unbemerkt zu höheren Blutverlusten kommen. Generell muss eine Patientin auch auf Station immer bezüglich Uterusstand und Blutungsstärke beraten und kontrolliert werden.




Unterschätzung

0

1000

2000

3000

4000

5000

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

R² = 0,2636

Blutverlust Hyp. BV 4 Liter Hyp. BV 7 Liter


Eigene Untersuchung aus 2007/2008. Im eigenen Patientengut Auftragen des aufgrund der Hb-Differenz (prä-/ postpartal) geschätzten Blutverlustes in Prozent gegenüber dem in der Akte angegebenen Blutverlust.Blutvolumen einer Schwangeren ca. 9% des KG ca. 7l. Orange: Verlauf des Hb-Verlustes in Prozent bei 7l VolumenGrün: erwarteter Verlauf bei einem rechnerischen BV von 4lBlau: Aus der Punktwolke errechnete Verlauf.

Es zeigt sich, das der Verlust massiv unterschätzt wird. gemessen am Hb-Abfall liegen die Verlustschätzungen viel zu niedrig (die Patientinnen müssten ein Blutvolumen von ca. 2-3l. haben).




Definition PPH

• >500ml bei vaginaler Entbindung>1000ml bei Sectio

• schwere peripartale Blutung:

• >150ml/min über 20 Minuten

• >50% des Blutvolumens in 3 Stunden

• akuter Blutverlust >1500-2000ml


Definitionen der postpartalen Blutung. Die Definitionen des schweren Verlustes in der Leitlinie erscheinen teilweise widersinnig. Warum nicht einfach nur Punkt 3, Punkt 1 und 2 ergeben sich doch daraus.Ältere Einteilung der Blutungsstärke war noch:Grad I: 500-1000, Grad 2: 1000-1500, Grad 3: >1500mlIch halte die Einteilung für unsinnig und unnötig. Sie hat keine klinische Relevanz und der Blutverlust lässt sich durch Angabe des Volumens genauso gut oder sogar besser ausdrücken.




Zeitpunkt

• frühe postpartale Blutung:innerhalb der ersten 24 Stunden postpartal

• späte postpartale Blutungnach 24 Stunden postpartal


Eher uninteressante Definiton, willkürliche Grenze. Wozu das ganze, hat doch keinerlei Konsequenz? Wohl historisch bedingt.




Pathophysiologie

• Verlust von 500ml-1500ml in der Regel ohne Symptomatik

• Pathophysiologische Endstrecke:

• hämorrhagischer Schock

• Verlust-/ Verdünnungskoagulopathie

• (Aktivierung des Gerinnungssystems mit Verbrauchskoagulopathie)


Einsetzen der Symptomatik sehr individuell, oft beginnend mit niedrigem RR, kompensatorisch erhöhter HF, Unwohlsein, Schwindel, Blässe.Dann fortschreitend mit Kreislaufdysregulation und verstärkter vegetativer Symptomatik.Endstrecke Bewußtlosigkeit, DIC, ...




Schock

• Symptome:Agitiertheit, Bewusstseinstrübung, Kaltschweißigkeit, blasses Hautkolorit, Tachykardie, Hypotension, Hyperventilation und Oligo-Anurie


Symptome der Kreislaufdysregulation bis zum Schock




Koagulopathie• Hochgradiger Verlust der Gerinnungsfaktoren:

Verlustkoagulopathie

• Verlust von Faktoren und Volumenersatz: Verdünnungskoagulopathie

• In speziellen Situationen

• vorzeitige Plazentalösung, Puerperalsepsis, septischer Abort, Amnioninfektionssydrom, Fruchtwasserembolie

• Aktivierung des Gerinnungssystems und Verbrauchskoagulopathie mit konsekutiver Blutung


Koagulopathien, die im Verlauf einer postpartalen Blutung signifikant sind. Verlust-und Verdünnungsk. natürlich fast nie allein auftretend, sondern in Kombination.




Risikofaktoren: Plazenta

• Präpartal

• Plazentalösungsstörung in der Anamnese

• Placenta praevia und deren Risiken wie vorausgegangene Sectio

• Placenta accreta, increta, percreta

• Intra-/ Postpartal

• Retinierte Plazentareste


Alle RF lassen sich in bereits vor der Entbindung absehbare und abschätzbare RF sowie unter der Entbindung akut auftretende Risikofaktoren einteilen.Es ist klar das diese teilweise einander bedingen. So ist z.B: das Risiko für Plazentaretention nach Sectio, Curettagen, Plazenta acc. deutlich erhöht.




Risikofaktor: Uterus• Präpartal

• Z.n. Uterusatonie (Wdh.-Rsk. bis zu 25%)

• vorausgegangene Uterusoperationen

• Uterus myomatosus

• Überdehnung des Uterus (z.B. Mehrlinge, Polyhydramnion, Querlage)

• Postpartal

• Uterusatonie

• Uterusruptur, Inversio uteri





Risikofaktor Gerinnung

• Präpartal

• erworbene Gerinnungsstörung

• angeborene Gerinnungsstörung

• Intra-/ Postpartal

• Komorbidität mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIG)

• andere Hämostasestörungen


erworbene Gerinnungsstörung (z.B. medikamenteninduzierte oder organassoziierte Thrombopathie, Morbus Werlhof)angeborene Gerinnungsstörung (z.B. von Willebrand-Jürgens-Syndrom, Einzelfaktorenmangel, angeborene Thrombopathien)Intrapartal:Komorbidität mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIG) ( z.B. bei schwerer Präeklampsie/ HELLP-Syndrom, vorzeitiger Plazentalösung, Amnioninfektionssyndrom, Sepsis und Fruchtwasserembolie)andere Hämostasestörungen (Verdünnungskoagulopathie, Hyperfibrinolyse etc.)




Sonstige präpartale RF• Risiken für eine vorzeitige Plazentalösung:

(hochpathologischer Uterinaflow, Thrombophilie)

• Blutungen vor der Geburt

• Multiparität (> 5 Geburten)

• Hypertensive Schwangerschaftserkrankung (z.B. HELLP-Syndrom mit Gefahr der DIG)

• Chorioamnionitis

• Nikotinabusus





Sonstige intrapartale RF• protrahierte Geburt

• Geburtseinleitung und lang anhaltende Oxytocingabe

• Makrosomie (> 4000 g bzw. hypertrophes Neugeborenes [“large for gestational age“])

• operative vaginale Entbindung (zum Teil isolierte Atonien des unteren Uterinsegmentes)

• Verletzung der Geburtswege

• Kaiserschnitt (besonders Notsectio nach protrahiertem Geburtsverlauf)


Das sind m. E. neben den Plazentalösungstörungen und Ihren Ursachen die in der Geburtshilfe vordringlichen RF zur Atonie




Prävention

• Bereitstellung entsprechender Ressourcen

• Uterotonika, Logistik, Labor, Blutersatz

• Großvolumiger Venenzugang


In jeder Klinik müssen Materialen jederzeit zur Verfügung stehen. Das Vorgehen muss vereinheitlicht sein und geschult werden.




Prinzipien• Blutverlust messen! (Cave: Blutverluste in Tüchern usw.),

Vitalparameter

• Bei starker Blutung Hilfe holen

• rasche Klärung der Blutungsursache: Uterustonus tasten, auf unvollständige Plazenta überprüfen, Trauma der Geburtswege ausschließen

• medikamentöse und/oder chirurgische Therapie,

• Volumensubstitution : Kristalloide und kolloidale Lösungen

• Blut kreuzen lassen, Notfalllabor, EKs, TZ, FFP bestellen/ bereitstellen

• Applikation von Erythrozytenkonzentraten und Gefrierplasma, evtl. Gerinnungsfaktoren z.B. Fibrinogen, rFVIIa und andere Hämostatika

• Intensivüberwachung im stationären Verlauf, evtl. invasives Monitoring,

• "Rechtzeitige"operative Intervention


Allererstes Prinzip ist natürlich bei einer starken Blutung: Hilfe holen! Alle anderen Prinzipien dürfen nicht einfach so nach Schema abgehandelt werden sondern müssen nach Geburtsverlauf, Anamnese, bekannten RF. priorisiert eingesetzt werden.Rechtzeitige operative Intervention ist ein zweischneidiges Schwert. Letztendlich kann die "Rechtzeitigkeit" fast nur im Rückblick beurteilt werden. Keiner möchte einen operativen Eingriff mit evtl. Hysterektomie (hohem intraoperativem Risiko) durchführen, ohne eine eindeutige Indikation zu haben; dann ist es evtl. zu spät!Da hilft die Angabe "rechtzeitig" überhaut nicht weiter.




Substitution

• Hb 7-8 mg/dl

• Thrombozyten < 50.000/µl

• INR 1,5, Quick 40%

• Fibrinogen <1g/l

• aPTT > 1,5-fach der Norm


Grenzen ab denen (je nach Situation) eine Substitutionstherapie begonnen werden sollte.Die Grenzen müssen natürlich je nach Verlauf, Klinik und erwartenen weiteren Verlauf variiert werden, zumal die Laborwerte (insbes. Hb) massiv nachhinken können.




Erythrozyten

• EK-Substitution

• bei Blutverlust > 20% (= ca. 1,5 l), bei Hb von 7-8 mg/dl

• im Notfall Blutgruppe 0 Rh negativ telefonisch anfordern

• ansonsten üblicher Weg über schriftl. Anforderung


Bei erwarteter weiterer Blutung, ggf. früher mit Substitution beginnen.




Thrombozyten

• Thrombozyten-Substitution

• bei Thrombozyten<50.000/µl oder nach 2-3 EKs und zu erwartender weiterer Blutung

• bei Blutung > Grad 3 bereits bei TZ<100.000/µl geben


An der Leitlinie sieht man hier bereits, dass ggf. früher begonnen werden sollte. Spätestens, wenn man an TZ-Gabe denkt muss der Anästhesist/ Intensivmediziner mit einbezogen sein!




Gerinnungsfaktoren• FFP oder Lyoplas Universal (Trockensubstanz)

• bei Fortbestehender Blutung, alle 2-3 EKs 1 FFP/ Lyoplas

• Lyoplas für den absoluten Notfall, wenn Zeit zur Vorbereitung des FFP nicht ausreicht. Nur über Anästhesie zu erlangen.

• Fibrinogen

• Fibrinogenspiegel nicht kleiner als 1g/dl, 2-4g i.v.


Hausinterne Regelung bez. Lyoplas. Das Lyophilisat steht im Haus auf Intensiv zur Verfügung und wird eingesetzt, wenn die Zeit nicht ausreicht, um das Auftauen von FFP abzuwarten. Lyoplas wird nur aufgelöst und kann sofort verabreicht werden.




Weitere• Bei bestehender DIC, hochgradigem V. a.

DIC und Blutung

• aktivierter Faktor VIIa (Novo-Seven®), 90 mg als Kurzinfusion

• Apotheke in Reinbek (040 72802799), Intensivstation Reinbek (040 72803001), per Taxi holen lassen

• Bei nachgewiesener Hyperfibrinolyse oder V.a. HF, Gabe von 1000mg Tranexamsäure


Hausinterne Regelung für Novo-Seven.




Blutungsursachen

• Tonus (postpartale Uterusatonie)

• Trauma (Verletzung der Geburtswege)

• Tissue (Plazentarest oder Lösungsstörung)

• Thrombin (Dekompensation der Gerinnung, Koagulopathie)


Die 4 Ts der postpartalen Blutung. (Naja, ein etwas bemühtes Konstrukt, als Eselsbrück ggf. geeignet).




Atonie• 70-80% der PPH, 2-8% aller Geburten

• Anstieg des Fundus uteri, weicher, schlaffer Uterus, meist intermittierende, schwallartige Blutung

• Cave: Im Cavum uteri können sich 500–1000 ml Blut ansammeln

• Blase entleeren!

• mechanische Maßnahmen: Reiben des Uterus, Expression und Halten des Uterus, bimanuelle Uteruskompression

• Ausschluss von Plazentaresten (Plazenta, Sonographie) und Geburtsverletzung (Spiegeleinstellung).

• Bei einer Uterusruptur evtl. ausgeprägte Mobilität des Uterus palpierbar, sonografisch Hämatom oder freie Flüssigkeit/Koagel sichtbar (oft keine starke vaginale Blutung).


Risikofaktoren antizipieren (s. 2.1),

Diagnose: Anstieg des Fundus uteri, weicher, schlaffer Uterus, meist intermittierende,schwallartige Blutung,Cave: Im Cavum uteri können sich 500–1000 ml Blut ansammeln → Diskrepanzzwischen Blutungsstärke nach außen und Entwicklung des schweren Volumenmangels,

Blase entleeren!

mechanische Maßnahmen: Reiben des Uterus (endogene Prostaglandinbildung),Expression und Halten des Uterus zur Verbesserung der Kontraktionsfähigkeit,bimanuelle Uteruskompression (z.B. Handgriff nach Hamilton),

Ausschluss von Plazentaresten (Sonographie) und Geburtsverletzung (Spiegeleinstellung).Bei einer Uterusruptur sind evtl. eine ausgeprägte Mobilität desUterus palpierbar und ein Hämatom oder freie Flüssigkeit/Koagel in der Sonographiesichtbar (oft keine starke vaginale Blutung).




Oxytocin

• max. 6iE unverdünnt i.v., 3iE Bolus, 3iE fraktioniert

• 10 iE - 20 iE in Infusion (nach LL -40 iE)

• Cave: kardiale und hämodynamische NW durch vasodilatatorische Effekte.

• Rel. Kontraindikation bei hämodynamischer Instabilitiät


Oxytocin kontrovers beurteilt, keine eindeutigen Vorgaben. Lt. Anästhesie auch die Gabe von 40iE nicht wirklich sicher.-> Für unser Haus: Eine Blutung, die 40iE Oxy erfordert, ist in der Regel so stark, dass hämodynamische Probleme zu erwarten sind. Für einen solchen Fall ist Nalador® (Sulproston) die sicherere und bessere Lösung.




Sulproston• Mittel der ersten Wahl bei instabilen

Kreislaufverhältnissen

• 1 A (500µg) in Perfusorspritze auf 50 ml mit NaCl aufziehen (1ml = 10µg)

• 10 Minuten mit 50 ml/h als Bolus (max. 30 Minuten mit 100ml/h) laufen lassen

• mit 12 ml/h fortführen, nach Blutungsstärke dosieren

• Tageshöchstdosis 1500µg (=3A)


Bei stärkerer Blutung und instabilen Kreislauf sicherer als Oxytocin.




Misoprostol

• 1000µg (10 Tabletten Zytotec®) direkt rektal

• Off-label use

• bisher keine ausreichenden Daten, für Überlegenheit gegenüber anderen First-Line-Uterotonika


Für akute Blutung m.E. viel zu langwierig und zu unsicher in der Wirkung. (Wie soll ich 10 Tabletten schnell rektal einführen, dann bis zu Auflösung warten? Wird der Wirkstoff bei Zentralisation des Kreislaufes überhaupt noch resorbiert?)Die Empfehlung erscheint mir schwachsinnig. Ich behaupte, dass die Blutungen ohne Misoprostol fast genauso schnell zum Stillstans gekommen wären.




Methergin

• Langsame i.v. Gabe von 0,1mg (½ Ampulle)

• Kurzinfusion v. 1 Ampulle

• KI: arterieller Hypertonus, Präeklampsie, Eklampsie, Leber-/ Nierenfunktionsstörung, Sepsis, Gefäßerkrankungen

• NW bis zu ischämischen Herzinfarkt berichtet


Kann m.E: gegeben werden. Hilft evtl. bei Atonien des unteren Uterinsegment besser als Oxytocin (Berichte). Wg. der NW und der Möglichkeit Nalador einzusetzen trotzdem kein Mittel der ersten Wahl.Habe allerdings selber noch nie auch unter Gabe von 0,2mg (früher) relevante NW erlebt.




Prostaglandine intrauterin

• Keine Evidenz-basierten Daten zur Wirksamkeit

• Tamponade bei Atonie evtl. behindernd, zus. Infektionsrisiko

• Bei diff. Blutung aus Plazentabett evtl. hifreich

• Sulproston nicht zugelassen

• Bakri-Ballonkatheter als Tamponadetest.


Sehr widerstreitende Meinungen. Keine wirklichen Studiendaten verfügbar. Einzelfallentscheidung nach Situation.




Chirurgische Intervention

• Kompressionsnähte

• B-Lynch, Cho, Pereira, ...

• Unterbindung der Uterinen

• Katheterembolisation

• Uterusextirpation


Mittel der letzten Wahl. Uterusextirpation mit hohem intraoperativem Risiko verbunden. Suprazervikales Vorgehen bevorzugt. Selten komplette Extirpation erforderlich.




Nahttechniken


1) B-Lynch Naht, Hosenträgernaht2) Pereira3) Cho4) Ligatur A. uterina




Nahttechniken






Nahttechniken






Nahttechniken






Rel. KI Uteruserhalt

• ausgedehnte plazentare Implantations-störung (Placenta increta/percreta) mit eröffnetem Implantationsbett, therapie-resistenter Blutung oder Befall großer Uteruswandanteile

• nicht rekonstruierbarer Uterusverletzung,

• septischem Uterus


Relative Kontraindikationen zum Uteruserhalt. In einer derart akuten Situation gibt es keine absoluten Empfehlungen mehr. Es ist sowieso schon schwer genug, diese Situation organisatorisch und im Überblick zu meistern. Jede Entscheidung ist eine Einzelfallentscheidung.Es ist besonders wichtig, dass derartige Fälle im Rahmen des klinikinternen QM anschließend aufgearbeitet werden.




Hysterektomie

• Ultima ratio

• Anspruchvolle Operation, hoher Blutverlust

• suprazervikal bevorzugt

• "Entscheidung nicht zu spät treffen"

• vor OP EK, FFP und Thrombo-substitution erforderlich

• Rek. F VII-Gabe (NovoSeven®) erwägen, um HE zu vermeiden


Wie zuvor beschrieben ist die "Rechtzeitigkeit" ein großes Problem, da ein operativer Eingriff immer ein hohes Risiko bedeutet.




Bakri-Ballon• Indikationen:

• atonische Blutung, konservatives Management noch möglich

• temporäre Blutungskontrolle

• keine arterielle Blutung

• keine Veränderungen des Cavums (z.B. Myome, Uterus subseptus

• keine Plazentareste

• kein septischer Uterus


Bakri-Ballon kann als Tamponade-Ersatz eingesetzt werden. Restliche Blutungsmenge kann über Ablauf beurteilt werden.Habe bis jetzt selber noch nie (in 15 Jahren) die Indikation zum Einsatz einer Tamponade oder HE stellen müssen. Eventuell ist ein wesentlicher Faktor, dass ich immer sehr früh mit Sulproston angefangen habe und Oxytocin schnell verlassen habe, wenn 10iE-20 iE nicht ausgereichten.




Vorgehen• Sicherung keine Plazentareste

• Abschätzung Uterusvolumen

• Vorabfüllen der geplanten Flüssigkeitsmenge

• Blasenkatheter

• Einführen des Ballons (muss hinter MM liegen)

• Auffüllen mit beiliegender Spritze, leichter Zug auf den Katheter

• ggf. vaginale Tamponade zur Lagesicherung

• ggf. Anspülen des Katheters





Platzierung





Trauma• Symptomatik: Uterus fest, klein, Blutung evtl.

pulsierend

• Ausschluss Atonie, Plazentareste

• Lagerung in Steinschnittlage, ggf. Kompression sichtbarer Blutungsquellen, Spiegeleinstellung

• Überprüfen der Blutung ex utero (Evtl. Atonie nur des unteren Segmentes)

• Versorgung der Verletzungen mit Assistenz unter optimalen Bedingungen


2. T nach der Atonie (Tonus).Wesentlicher Hinweis ist der Geburstverlauf und die Symptomatik. Vor Beginn einer aufwändigen Therapie muss immer die Ursache soweit wie möglich geklärt werden. Wesentlich ist die Unterscheidung zw. Trauma und Atonie.




Plazentareste

• Risikofaktoren (s.o.) antizipieren

• Plazentabeurteilung ist wesentlicher Hinweis, sonografische Kontrolle sekundär und aufwändig.

• Ausschluss anderer Blutungsursachen

• Ggf. Zweitmeinung, sonografische Kontrolle

• Zeitnahe Kurettage unter Uterotonika


3. T (Tissue, Plazenta).Der entscheidende und schnellste Hinweis ist die postpartale Beurteilung der Plazenta. Alle anderen Kriterien und Untersuchungen sind sekundär.Es ist Standard bei der Aufnahmeuntersuchung neben Fetometrie und Beurteilung des Fetus auch die Plazenta sonografisch mit zu beurteilen.




Plazentaretention

• Risikofaktoren antizipieren

• Bei Aufnahme sonografische Plazenta-inspektion im Rahmen der Standard-untersuchung sinnvoll

• wenn bei RF nach 30 Minuten keine Lösung erfolgt ist und / oder Blutung >500ml

• aktives Vorgehen (VU, Cord-traction, ...)


Generell vermindert die frühzeitige Oxytocin-Gabe den durchschnittlichen Blutverlust um die Hälfte. Bei RF müssen immer postpartal 3iE gegeben werden (Atonieprophylaxe, ...). Ansonsten macht es keinen Sinn 60 Minuten zuzuwarten (wie von manchen propagiert). Nach 30-Minuten hat man nur noch eine 2%-Chance, dass die Plazenta folgt. Ein abwartendes Vorgehen ist nicht vertretbar.




Aktives Vorgehen

• Vaginale Untersuchung, Kontrolle Muttermund, Blase leeren

• Versuch Cord-traction

• Wenn nicht erfolgreich Einleitung manuelle Lösung in Kurznarkose unter Uterotonikagabe, single-shot i.v.-Antibiose

• eingewachsene Reste können bei Hämostase belassen werden.


Vor aktivem Vorgehen gehört immer die vaginale Untersuchung mit Kontrolle des Muttermundes. Oft ist die Plazenta längst gelöst, kann aber nicht folgen, weil der MM bereits enger geworden ist. Die Lösungszeichen (Blutung, ...) sind dann oft falsch negativ, weil die Plazenta vor dem MM oder durch den MM fixiert ist.




Verlustkoagulopathie

• häufigste Ursache

• kann ab 1,5l Verlust auftreten

• i. d. R. mit Verdünnungskoagulopathie

• ab Ersatz des 2,5 fachen des BV

• Thrombozytopenie zu erwarten

• Hypothermie

• Fibrinogenmangel


4. T (Thrombin, Gerinnungssystem)Einsatz der Koagulpathie individuell unterschiedlich, keine festen Grenze. Kan unerwarteterweise auch schon früh beginnen.Bei einer verstärkten Blutung gehört es immer dazu neben Hb, ... auch den Gerinnungsstatus besonders mit den Parametern für eine DIC (AT, Fibrinogen) zu erfassen.Es ist unbedingt erforderlich die Werte bei fortbestehender Problematik engmaschig (z.B. alle 30´) zu kontrollieren.




Verbrauchskoagulopathie

• Bei entsprechenden Begleiterkrankungen zu erwarten

• Plazentalösung, Präeklampsie, Eklampsie, Sepsis, Fruchtwasserembolie, ...

• Intensivmedizinische Überwachung


Eine Verbrauchskoagulopathie tritt nicht nur bei offensichtlichen Blutungen auf. Der wesentliche Punkt ist, daran zu denken und dann die entsprechenden Werte zu kontrollieren.



DankeDonnerstag, 12. April 12

© Dr. med. Martin NeußFA f. Gynäkologieund Geburtshilfe

Oberarzt am Johanniter-Krankenhaus-GeesthachtURL: http://www.mneuss.de




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