Peritonitis

PERITONITISMohammad Evan Ewaldo (030.09.138)Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiDept. Ilmu Bedah RSUD Bekasi

DefinisiPeritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput organ perut (peritoneum). Lokasi peritonitis bisa terlokalisir atau difuse, riwayat akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh infeksi atau aseptik.Peritonitis merupakan suatu kegawat daruratan yang biasanya disertai dengan bakterecemia atau sepsis.

Anatomi dan Fisiologi PeritoniumPeritonium ialah membran serosa tipis mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal.

Peritonium terdiri atas 2 bagian utama yaitu peritonium parietal dan peritonium visceral

Peritonium parietal adalah peritonium yang melapisi dinding rongga abdominal Sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum visceralLuas permukaan peritonium mencapai 1,7m2.

Peritonium berfungsi sebagai membrane semipermeabel untuk difusi 2 arah cairan dan partikel.

Pada rongga peritonium terdapat 100cc cairan peritoneal yang mengandung protein 3 g/dl.

Jumlah sel normal adalah 33/mm3yang terdiri dari 45% makrofag, 45% sel T, 8% sisanya terdiri dari NK, sel B, eosinofil, dan sel mast serta sekretnya terutama prostasiklin dan PGE2.

1/3 cairan dalam peritoneum di drainase melalui limfe diafragma sedang sisanya melalui peritoneum parietalis.

Gambar Anatomi Peritoneum

Etiologi Peritonitis 1. Peritonitis primerDisebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari rongga peritoneum.

Penyebab paling sering dari peritonitis primer adalahspontaneous bacterial peritonitis(SBP) akibat penyakit hepar kronis.

Kira-kira 10-30% pasien dengan sirosis hepatis dengan ascites akan berkembang menjadi peritonitis bakterial.TypeOrganismPercentageAerobicGram negativeE. Coli40 %Klabsiella pneumoniae7 %Proteus12 %Pseudomonas8 %Gram positiveStreptococcus pneumoniae15 %Other species of Streptococcus15 %Staphylococcus3 %Patogen penyebab peritonitis primer2. Peritonitis sekunderPenyebab peritonitis sekunder paling sering adalah perforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon sigmoid) akibat divertikulitis, volvulus, kanker serta strangulasi usus halus.

TypeOrganismPercentageAerobicGram negativeE. Coli60 %Enterobacter/Klabsiella26 %Proteus22 %Pseudomonas8 %Gram positiveStreptococci28 %Enterococci17 %Staphylococci7 %AnaerobicBacteroides72 %Eubacteria24 %Clostridia17 %Peptostreptococci14 %Peptococci11 %FungiCandida2 %Kultur organisme tersering penyebab peritonitis sekunder3. Peritonitis tersierPeritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi sebelumnya

Sedangkan infeksi intraabdomen biasanya dibagi menjadigeneralized(peritonitis) danlocalized(abses intra abdomen).114. Peritonitis kimia (Chemical peritonitis)Chemical peritonitis dapat disebabkan oleh iritasi empedu, darah, barium, atau bahan lain atau oleh peradangan transmural dari organ visceral (misalnya, penyakit Crohn) tanpa inokulasi bakteri rongga peritoneal.

Tanda-tanda dan gejala klinis tidak bisa dibedakan dari Peritonitis sekunder atau abses peritoneal.

5. Abses peritonealAbses peritoneal disebabkan pembentukan pengumpulan cairan yang terinfeksi dienkapsulasi oleh eksudat fibrin, omentum, dan / atau organ visceral yang berdekatan.

Mayoritas abses terjadi setelah peritonitis sekunder. Pembentukan abses kemungkinan disebabkan komplikasi operasi.

Pembentukan abses adalah penyebab utama infeksi dan terjadinya peritonitis tersier persisten.PatofisiologiPeritoniumInfeksi bakteriEksudat fibrinosaEksudat fibrinosa membatasi infeksiPita-pita fibrosaObstruksi ususPeradanganKapiler dan membran mengalami kebocoranAkumulasi cairan/ OedemKebocoran tidak tertanganiKematian selHipovolemiaCairan di cavum peritoneum dan lumen usus terjebakTekanan intrabdomen meningkatUsaha bernapas sulitPenurunan perfusiInfeksi bakteriPeritoniumBahan yang menginfeksi tersebar luas / infeksi menyebarPERITONITIS GENERALISATAAktivitas peristaltik berkurangILEUS PARALITIKUsus kemudian menjadi atoni dan meregangCairan dan elektrolit ke dalam usus menghilangDehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, oliguriaManifestasi Klinis PeritonitisFaktor yang berhubungan dengan beratnya gejala peritonitis :Lamanya penyakitPerluasan dari kontaminasi cavum peritoneum dan kemampuan tubuh untuk melawanUsiaTingkat kesehatan penderita secara umumGejala PeritonitisNyeri abdomen Nyeri dengan onset yang tiba-tiba, hebat dan pada penderita dengan perforasi nyerinya didapatkan pada seluruh bagian abdomen. Nyeri dirasakan terus-menerus, rasa seperti terbakar dan timbul dengan berbagai gerakan. Nyeri biasanya lebih terasa pada daerah dimana terjadi peradangan peritoneum.

2) Anoreksia, mual, muntah dan demam

3) Facies HipocratesEkspresi yang tampak gelisah, pandangan kosong, mata cowong, kedua telinga menjadi dingin, dan muka yang tampak pucat. Penderita dengan peritonitis lanjut dengan fascies Hipocrates biasanya berada pada stadium pre terminal. Posisi berbaring dengan lutut di fleksikan dan respirasi interkosta yang terbatas

4) Syok i. Perpindahan cairan intravaskuler ke cavum peritoneum ii. Sepsis generalisata

21Tanda PeritonitisPada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis umumnya tampak sakit berat. Banyak dari mereka memiliki suhu yang melebihi 38C Takikardia dapat ditemukan sebagai akibat dari pelepasan mediator inflamasi Hipovolemia intravaskular akibat dari anoreksia, muntah dan demam Hiperventilasi sebagai kompensasi dari asidosis metabolikDengan dehidrasi yang progresif, pasien dapat menjadi hipotensi (5-14 % pasien), serta oliguria atau anuria. Akibat peritonitis berat pasien dapat mengalami syok septik .InspeksiTanda paling nyata dari peritonitis adalah terdapat distensi abdomen. Distensi baru terdapat dalam 2-3 hari perjalanan penyakitDistensi terjadi akibat penumpukan dari cairan eksudat dan ileus paralitik

2) AuskultasiSuara usus dapat bervariasi dari yang bernada tinggi seperti pada obstruksi intestinal sampai hampir tidak terdengar suara bising usus pada peritonitis berat dengan ileus. suara bernada tinggi tiba-tiba hilang pada abdomen akut, penyebabnya kemungkinan adalah perforasi dari usus yang mengalami strangulasi.

3) PerkusiHilangnya pekak hepar merupakan tanda dari adanya perforasi intestinal atau pneumoperitonium

4) PalpasiTerdapat nyeri tekan yang menetap lebih dari satu titik. Pada stadium lanjut nyeri tekan akan menjadi lebih luas dan biasanya didapatkan spasme otot abdomen secara involunter. Nyeri tekan lepas timbul akibat iritasi dari peritoneum oleh suatu proses inflamasi. Proses ini dapat terlokalisir pada apendisitis dengan perforasi local, atau dapat menjadi menyebar seperti pada pancreatitis berat.Reflek spasme otot menjadi sangat berat seperti papan.

Pemeriksaan Penunjang PeritonitisPemeriksaan darah lengkapPada pasien dengan peritonitis dapat ditemukan adanya leukositosis (> 20.000/mm3) Peningkatan netrofil batang pada pemeriksaan differential count

2. Urinalisis Pemeriksaan urinalisis digunakan untuk menyingkirkan penyakit saluran kemih (misalnya, pielonefritis, penyakit batu ginjal). 3. Analisis cairan peritonialCairan peritonium akan diambill dengan menggunakan jarum tipis (paracentesis). Cairan peritonium menunjukkan jumlah sel darah putih meningkat, yang biasanya menunjukkan infeksi atau peradangan. Ditemukan bakteri dari hasil kultur cairan

4. RadiologiPada foto thorak dapat memperlihatkan proses pengisian udara di lobus inferior yang menunjukkan proses intraabdomen. Dengan menggunakan foto polos thorak diafragma dapat terlihat terangkat pada satu sisi atau keduanya akibat adanya udara bebas dalam cavum peritoneum daripada dengan menggunakan foto polos abdomen.Foto polos abdomen menunjukkan adanya free air sickle pada kasus perforasi anterior lambung dan duodenum, dan appendicitis perforasi

Gambaran free air sickle pada foto polos abdomen5. USGEvaluasi patologi di kuadran kanan atas (misalnya abses perihepatik, kolesistitis, biloma, pankreatitis, pseudokista pankreas)Kuadran kanan bawah, dan panggul (misalnya usus buntu, tubo - ovarium abses, Abses cavum Douglassi). Mendeteksi adanya peningkatan jumlah cairan peritoneal namun kemampuannya terbatas untuk mendeteksi jumlah cairan yang kurang dari 100 mL.

Tata LaksanaPenanganan Pre Operatif Resusitasi CairanPengembalian volume dalam jumlah yang cukup besar melalui intravaskular sangat diperlukan untuk menjaga produksi urin tetap baik dan status hemodinamik tubuh. Transfusi PRC (Packed Red Cells)atau WB (Whole Blood).Larutan kristaloid dan koloid 322. AntibiotikEfek pemberian antibiotik pada peritonitis tergantung kondisi-kondisi seperti: (1) besar kecilnya kontaminasi bakteri (2) penyebab dari peritonitis trauma atau nontrauma (3) ada tidaknya kuman oportunistik seperti candida.

Penicillin G 1.000.000 IU dan streptomycin 1 gram harus segera diberikan.

Antibiotik awal yang digunakan cephalosporin generasi ketiga untuk gram negatif, metronidazole dan clindamycin untuk organisme anaerob.

333. Oksigen dan ventilatorPada peritonitis terjadi peningkatan dari metabolisme tubuh akibat adanya infeksi, adanya gangguan pada ventilasi paru-paru.

Pemasangan ventilator jika terdapat kondisi-kondisi: (1) ketidakmampuan untuk menjaga ventilasi alveolar yang dapat ditandai dengan meningkatnya PaCO250 mmHg atau lebih tinggi (2) hipoksemia yang ditandai dengan PaO2kurang dari 55 mmHg (3) adanya nafas yang cepat dan dangkal.

4. Intubasi, Pemasangan Kateter Urin dan Monitoring HemodinamikNasogastric Tube dekompresi dari abdomen, mencegah muntah, aspirasi dan yang lebih penting mengurangi jumlah udara pada usus

Kateter Urin mengetahui fungsi dari kandung kemih dan monitor pengeluaran urin

Monitoring Hemodinamik serum elektrolit, kreatinin, glukosa darah, bilirubin, alkali fosfatase dan urinalisis.

Penanganan OperatifTerapi primer dari peritonitis adalah operasiOperasi biasanya dilakukan untuk mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Tindakan ini berupa penutupan perforasi usus, reseksi usus dengan anastomosis primer atau dengan exteriorasi. Membuang bahan-bahan dari cavum peritoneum seperti fibrin, feses, cairan empedu, darah, mucus lambung Membuat irigasi untuk mengurangi ukuran dan jumlah dari bakteri virulen.

1. LaparotomiTujuan penanganan operatif pada peritonitis menghilangkan semua material-material yang terinfeksi, mengkoreksi penyebab utama peritonitis dan mencegah komplikasi lanjut.

Insisi midline membuang jaringan yang terkontaminasi dan menjadi fibrotik atau nekrosis penyakit primer diobati memerlukan tindakan reseksi (ruptur apendik atau kandung empedu), perbaikan (ulkus perforata) atau drainase (pankreatitis akut) pemeriksaan kultur cairan dan jaringan yang terinfeksi setelah memasuki cavum peritonium

372. Peritoneal lavageDilakukan pada peritonitis difuse

Dengan cairan kristaloid isotonikMenghilangkan material-material seperti darah, gumpalan fibrin, dan bakteriSemua cairan di cavum peritonium harus diaspirasiSupaya tidak menghambat mekanisme pertahanan lokal dan fagosit dapat menghancurkan bakteriGambar peritoneal lavage

3. Peritoneal drainagePenggunaan drain sangat penting untuk abses intra abdominal dan peritonitis lokal dengan cairan yang cukup banyak.Drainase berguna pada infeksi fokal residual atau pada kontaminasi lanjutan.Drainase diindikasikan untuk peradangan massa terlokalisasi atau kavitas yang tidak dapat direseksi.

40Penanganan Post-operatifMonitor intensif, bantuan ventilator, mutlak dilakukan pada pasien yang tidak stabil. Tujuan utama adalah untuk mencapai stabilitas hemodinamik untuk perfusi organ-organ vital.Antibiotik diberikan selama 10-14 hari, bergantung pada keparahan peritonitis.Respon klinis yang baik ditandai dengan produksi urin yang normal, penurunan demam dan leukositosis, ileus menurun, dan keadaan umum membaik. 41Komplikasi peritonitisPrognosis