perizinan ganguan HO

KOP SURAT PERUSAHAAN

(Bagi yang Berbadan Hukum)

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN GANGGUAN (HO)

No. Permohonan :

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Diisi oleh petugas penerima

Kepada

Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Kabupaten Malang

di

MALANG

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................... , ................................................................

Agama : ............................................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................................

Alamat Rumah : ............................................................................................RT........./RW...........

Desa/Kel.......................... Kecamatan....................... Kota/Kab ........................

Jenis Kelamin / Status kawin : ......................................................../...................................................................

Telepon / Fax : ......................................................../...................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : .............................................................................................................................

Alamat Perusahaan :

.........................................................................................RT............/RW.....

........ Desa/Kel.......................... Kecamatan........................Kota/Kab

..........................

No. Telpon Perusahaan : .............................................................................................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah

Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan. Dengan jenis permohonan

1. Baru 3. Perluasan 5. Balik Nama Pemohon

2. Perpanjangan 4. Pindah Alamat 6. Ganti Nama Usaha

Jenis Usaha : .............................................................................................................................

Lokasi Usaha : .................................... ...............................................RT.........../RW............

Desa/Kel............................... Kecamatan............................ Kabupaten Malang

Luas Tanah : .......................... M2

Luas Usaha : .......................... M2

Status Tanah : ...........................................................................................................................

Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir.

Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.

Malang,.....................................................

Hormat kami,

Pemohon

(..............................................)

SYARAT IZIN GANGGUAN (HO)

A. Syarat Administrasi :

(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

(2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat);

(3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang);

(4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll);

(5) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;

(6) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila diurus sendiri);

(7) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (coret bila tidak dipersyaratkan;)

(8) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum);

(9) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ;

(10) Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan usaha pencegahan gangguan dan pencemaran

terhadap lingkungan (dilegalisir Kades/Lurah dan Camat);

(11) Surat Izin Lama (Untuk Perubahan atau Perpanjangan) ;

(12) Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 X 6 ( 2 lembar )

(13) Surat ganti nama dan keterangan WNI

(14) Foto Copy Berkas rangkap 4

B. Syarat Teknis :

(1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan;

(2) Gambar letak tempat (Site Plan);

(3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan);

(4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan);

(5) Menyediakan Unit Pemantauan Limbah (UPL) dan Unit Kelola Limbah (UKL) (bagi tempat usaha yang

diwajibkan).

SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

....................................................................................................................................................

Pekerjaan :

....................................................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................RT................/RW.................

Desa/Kel.................................. Kecamatan............................ Kota / Kab ................................

Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :

Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW...............

Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang

Luas Tanah : .......................... M2

Fungsi :

....................................................................................................................................................

Status Tanah :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut,

sebagai syarat untuk pengurusan :

1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

3. IZIN GANGGUAN ( HO)

Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak

manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada

surat pernyataan ini adalah benar.

Malang,.....................................................

Yang Menyatakan,

Materai

Rp. 6000

(..............................................)

PERSETUJUAN PARA TETANGGA

No NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN

1 Utara 1.

2 Timur 2.

3 Selatan 3.

4 Barat 4.

Mengetahui,

RT........................

( .......................................)

Menyetujui,

RW.......................

( .....................................)

No. Register :................................ No. Register :..................................

Camat,

.............................................................................

( ........................................)

Kepala Desa/ Kelurahan

...................................................................

( ................................)

Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan

SURAT KUASA

Kepada

Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Kabupaten Malang

di

MALANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………...

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...

Alamat : ........................................................................................................RT............./RW...............

Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab

.....................................

No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………...

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...

Alamat : ........................................................................................................RT............./RW...............

Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab

.....................................

No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................

Untuk mengurus :

1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

3. IZIN GANGGUAN ( HO)

atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :

Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW...............

Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang

Luas Tanah : .......................... M2

Fungsi : ..............................................................................................................................................

Status Tanah : ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penerima Kuasa

(..............................................)

Malang,.....................................................

Pemberi Kuasa

Materai

Rp. 6000

(..............................................)

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : .......................................................................................................................................

Tempat/ tgl lahir : .......................................................................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan / Pekarangan beserta

Bangunan / Bangunan yang berlokasi di :

Alamat : ........................................................................................................................................

RT / RW :............................... / ......................................

Desa / Kelurahan : ........................................................................................................................................

Kecamatan :......................................................................................................... Kabupaten Malang

Luas :............ M2

Status Tanah / Bangunan : SHM/HGB/AJB/Petok D No ...........................................................................................

: IMB No...........................................................................................................................

Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini

Megetahui dan Menyetujui,

Kepala Desa / Kelurahan

.............................................

( ........................................)

Malang, ................................

Yang membuat pernyataan

Materei Rp. 6000

( .......................................)

Mengetahui,

CAMAT

.............................................

( ........................................)

SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN


Nama : .......................................................................................................................................

Tempat/ tgl lahir : .......................................................................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin Gangguan

untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat usaha :............................................................ yang berlokasi di :

Alamat : ........................................................................................................................................

RT / RW :............................... / ......................................

Desa / Kelurahan : ........................................................................................................................................


Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila dalam melaksanakan usaha ini

terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha

saya ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Megetahui dan Menyetujui,


.............................................

( ........................................)

Malang, ................................


Materei Rp. 6000

( .......................................)

Mengetahui,

CAMAT

.............................................

( ........................................)

SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA


Nama : .....................................................................................................................

Tempat/ tgl lahir : .....................................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/ Pekarangan beserta Bangunan

/Bangunan yang berlokasi di :

Alamat : ........................................................................................................................................

RT / RW :............................... / ......................................

Desa / Kelurahan : ........................................................................................................................................


Status Tanah/Bangunan :.SHM/HGB/AJB/Petok D No ...........................................................................................

: IMB No...........................................................................................................................

Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat usaha oleh :

Nama : .....................................................................................................................

Tempat/ tgl lahir : .....................................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

Dengan jangka waktu penggunaan selama ........................................ tahun dari tgl .......................... bulan

.............................. s/d tgl ........................ bulan ........................ tahun ......................... dengan persyaratan menepati

segala peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini.

Mengetahui dan Menyetujui,


.............................................

( ........................................)

Malang, ................................


Materai Rp. 6000

( .......................................)

Mengetahui,

CAMAT

.............................................

( ........................................)

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

Nama Permohon : ................................................................................................................................

Alamat Pemohon : ................................................................................................................................

Jenis Usaha : ................................................................................................................................

Alamat Tempat Usaha : ................................................................................................................................

Nama Usaha : ................................................................................................................................

U

Malang, ................................................

Pemohon

( .................................................)

Documents

perizinan ganguan HO