Perkembangan mutakhir sektor rumahsakit di Indonesia:Mengapa RS Non-Profit

membutuhkan dana kemanusiaan

Laksono Trisnantoro

Fakultas Kedokteran

Universitas Gadjah Mada

1. Memahami perkembangan mutakhir situasi RS di Indonesia dalam perspektif sejarah

2. Memahami indikator rumahsakit keagamaan berbasis Balanced Score Card

3. Peluang Usaha RS

4. Posisi Dana Kemanusiaan

Tujuan Instruksional:

Bagian 1: Memahami rumahsakit sebagai sektor yang

berdasarkan mekanisme pasar

• Sejarah RS di Indonesia• Jenis RS Menurut UU RS tahun 2009• RS Publik: RS non-profit/nirlaba (RS

Pemerintah dan RS Swasta Yayasan/Perkumpulan)

• RS Private: RS for profit ( RS Swasta berbentuk PT)

Sejarah RS di Indonesia

• Masa Kolonial: Dari Militer dan Perkebunan ke Misi dan Politik Etis

• Pasca kemerdekaan: Berkurangnya bantuan luar negeri

• Orde Baru;Pendekatan pasar dan peran negara yang sedikit.

• Pasca Reformasi 1997: RS menjadi isu politik, termasuk pendanaan masyarakat.

• 2009: UU RS menjanjikan adanya insentif pajak

Situasi segmentasi pasar RS saat iniTeknologi Tinggi

Teknologi menengah

Teknologi Sederhana

Masyarakat Sosial Ekonomi Tinggi

RS Luar negeri1

RS Luar NegeriRS Swasta2

RS Luar NegeriRS Swasta3

Masyarakat Sosial Ekonomi Menengah

RS Luar NegeriRS PendidikanRS Swasta (tertentu,4 sedikit)4

RS Luar NegeriRS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta5

RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta6

Masyarakat Sosial Ekonomi Rendah

RS Pendidikan7

RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta (terutama rs nirlaba)8

RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta (terutama rs nirlaba)9

RS-RS di Singapura, Bangkok, Malaysia,

RS di Indonesia:

• Dari yang paling mewah, sampai yang paling sederhana

• Dari mutu yang sangat tinggi, sampai ke yang paling buruk

• Dari pengguna masyarakat atas sampai masyarakat bawah

• Sebagian besar berada di daerah yang sulit

Dinamika RS 1998 - 2008

• RS Pemerintah: termasuk RS BUMN dan Militer.

• RS Swasta: Perseroan Terbatas (PT), Yayasan dan Perkumpulan

• Ada fakta mekanisme pasar di sektor kesehatan.

Perkembangan RS Pemerintah dan RS Swasta: 1998 - 2008

589 591 593 595 598 609617 625

642 655667

491 511518

550580

606 617 621 626638 653

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Pemerintah Swasta

Perkembangan Jumlah TT RS

79930 80069 80286 80670 81095 81243 81581 8245685391

88856 89596

41389 42557 4331244837 47245

48946 49512 49775 51375 5147553288

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

100,000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Jum

lah

Tem

pat T

idur

Pemerintah Swasta

RS berbentuk PT

• Meningkat sangat pesat. Dari 34 di tahun 1998 menjadi 85 di tahun 2008.

• Cenderung berada di kelompok pasar menengah atas• Sebagian berasal dari bentuk Yayasan. Antara tahun

2002 sd 2008, ada penambahan 25 RS PT dari bentuk Yayasan. Sebaliknya hanya 5 PT menjadi Yayasan

• Berbasis UU PT yang cukup rinci dan mampu memperkuat governance (tata-kelola) rumahsakit.

Perkembangan RS Swastaberbentuk PT

34 39 39 40 42 49 5255 60 71

85

434 449456

487513 530

538 538 538 539 539

23 23 23 23 25 27 27 28 28 28 290

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Perusahaan Yayasan Perkumpulan

Lokasi RS Swasta berbentuk PT

RS Yayasan dan Perkumpulan• Dari 1998 - 2004 berkembang pesat dari 434 menjadi 538• Dalam 5 tahun terakhir tidak mempunyai banyak

perkembangan• Sebagian rumahsakit Yayasan berubah menjadi PT (25)• Semakin berat aspek ekonominya karena segmen yang

dilayani harus sampai ke masyarakat ekonomi bawah. • Melayani Jamkesmas yang tarif DRGnya mungkin di bawah

unit-cost• Sebagian kurang efisien karena mempunyai overhead yang

besar dan “beban historis”.• Selama bertahun-tahun tidak mempunyai insentif pajak.

Perlakukan pajak dan retribusi hampir sama dengan RS for-profit

Perkembangan RS SwastaYayasan

34 39 39 40 42 49 5255 60 71

85

434 449456

487513 530

538 538 538 539 539

23 23 23 23 25 27 27 28 28 28 290

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Perusahaan Yayasan Perkumpulan

Lokasi RS berbentuk Yayasan/Perkumpulan

Ringkasan dinamika RS 1998 - 2008

• RS Swasta berkembang dengan TT yang lebih kecil, berbentuk PT untuk sasaran menengah ke atas

• RS Yayasan melambat perkembangannya

• Beberapa RS Keagamaan dalam posisi menurun

• RS Pemerintah meningkat jumlah TTnya. Ada kemungkinan pengaruh Jamkesmas.

• RS militer, BUMN cenderung statis

Pemaknaan:

• Peran mekanisme pasar menguat. RS-RS swasta cenderung ke PT

• Peran subsidi pemerintah pusat dan daerah juga menguat

• Dinamika RS berada dalam suasana pasar namun ada intervensi pemerintah, walaupun sedikit.

Bagian 2

Intervensi Pemerintah

Mengapa ada intervensi pemerintah?Risiko apabila pasar RS dilepaskan bebas tanpa intervensi

Pemerintah

Bagi Masyarakat pengguna

• Masyarakat miskin tidak dapat memperoleh manfaat atau memperoleh dengan mutu rendah

• Rumahsakit hanya digunakan oleh yang mampu

Bagi Rumahsakit:

- RS Pemerintah dapat tidak berjalan dengan baik.

- RS Swasta Yayasan dapat terbebani misi sosial kemanusiaan jika tanpa dukungan pemerintah

- RS Swasta PT menjadi tanpa support/proteksi untuk bersaing dengan RS luar negeri.

Intervensi pemerintah untuk pasar rumahsakit berdasar konsep Circular Flow

Model Circular Flow dalam kehidupan

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Intervensi Pemerintah dalam pasar RS saat ini

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Subsidi bagi rumahtangga

Subsidi bagi RSRumah Sakit

Subsidi

Untuk masyarakat

• Pelayanan digratiskan bagi masyarakat miskin

Setelah Krisis di tahun 1997

• Jaring Pengaman Sosial• Askeskin• Jaminan Kesehatan

Masyarakat Pusat dan Daerah

Untuk Rumahsakit

• Subsidi Gaji • Subsidi biaya operasional• Subsidi biaya modal• ...• ...

Catatan penting (1):

• Dengan adanya kebijakan JPS BK sampai Jamkesmas/Jamkesda: isu subsidi silang di RS hilang.

• Pasien VIP tidak membiayai pasien miskin.• Jamkesmas/Jamkesda dapat dipergunakan di

RS Swasta

• Kesempatan bagi RS swasta

Catatan penting (2)

• RS-RS Keagamaan selama 40 tahun terakhir cenderung berperilaku seperti RS for-profit

• Dana kemanusiaan dari masyarakat dan gereja menurun

• Pendapatan dari RS bahkan ada yang masuk ke “pemilik” (subsidi dari orang sakit ke orang sehat)

• RS menjadi tempat mencari uang bukan untuk menolong orang miskin

• SDM (terutama dokter) ada yang berperilaku seperti bekerja di lembaga for-profit.

Apa akibat intervensi pemerintah untuk sektor RS?

• Pasien meningkat karena program Jamkesmas

• Jumlah dokter masih relatif kurang, terutama di daerah yang “miskin”.

• Terjadi antrean untuk dilayani dokter (waktu tunggu)

Mengakibatkan:

• Masalah mutu pelayanan.

• Ketidak adilan geografis.

Kebijakan pemerintah saat ini

• Harus dipergunakan sebagai momentum untuk merubah situasi di RS keagamaan

• RS Keagamaan mempunyai kesempatan lebih baik untuk berkembang sebagai pelayanan masyarakat miskin

• Mengembalikan RS sebagai tempat pelayanan sosial namun mempunyai aspek business yang baik

Intervensi Pemerintah yang diperkirakan akan ada di masa mendatang

Intervensi lebih lanjut

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Subsidi bagi RS

Insentif Pajak

Pengurangan Bea Masuk

Pajak Dr Progressif

Menambah jumlah dokter spesialis/sub tertentu

Rumah Sakit

Dua isu kunci dalam intervensi pemerintah di aspek faktor-faktor produksi:

- Aspek pajak dan bea (sudah mulai ditangani)

- Aspek ketersediaan tenaga spesialis (belum ditangani dengan penuh)

Bagian 3:Peluang Usaha RS

Bahan renungan:Pernyataan diungkapkan seorang direktur:

• “Masyarakat mengira di rumah sakit banyak uang melimpah dan bahkan yang minta banyak sekali, selain dari perguruan tinggi, atau dari organisasi ,…

• gereja-gereja pun malah terbalik gitu lho mestinya dia berpikir juga bagaimana mestinya gereja ikut memikirkan kita,……umpamanya gereja minta bantuan nyumbang untuk ini ……

• Memang sekarang itu …ya itu tadi dari luar mengira dengan bangunan gini itu sudah wajib dimintai bantuan…”

Peluang Usaha berdasarkan segmen pasar dan teknologi

Teknologi Tinggi

Teknologi menengah

Teknologi Sederhana

Masyarakat Sosial Ekonomi Tinggi

1 2 3

Masyarakat Sosial Ekonomi Menengah

4 5 6

Masyarakat Sosial Ekonomi Rendah

7 8 9

Kemana RS Non-Profit akan menuju?

Teknologi Tinggi

Teknologi menengah

Teknologi Sederhana

Masyarakat Sosial Ekonomi Tinggi

1 2 3

Masyarakat Sosial Ekonomi Menengah

4 5 6

Masyarakat Sosial Ekonomi Rendah

7 8 9

Kemana RS Non-Profit akan menuju?

Teknologi Tinggi

Teknologi menengah

Teknologi Sederhana

Masyarakat Sosial Ekonomi Tinggi

1 2 3

Masyarakat Sosial Ekonomi Menengah

4 5 6

Masyarakat Sosial Ekonomi Rendah

7 8 9Apakah RS Non-Profit akan

menghindari beroperasi di daerah ini karena merugikan atau justru

masuk lebih dalam?

Diskusi:

• Kasus RS Keagamaan.

Harapan tentang arah strategi usaha RS Keagamaan

• Tidak boleh meninggalkan misi untuk melayani kaum miskin

• Tetap mengedepankan misi sosial• Harus mempunyai kegiatan yang memberikan

survival yang tinggi

• Berani masuk ke daerah baru yang sulit.

Ada kemungkinan strategi untuk melayani masyarakat atas

• Mengembangkan Bangsal VIP lebih banyak lagi

• RS keagamaan bekerja sama dengan lembaga lain atau bekerja sendiri mendirikan RS berbentuk PT

Catatan:

Bila RS Keagamaan berada di segmen ini dengan mencolok pertanyaannya adalah:

• Dimana letak keagamaannya?

• Khusus untuk RS Kristiani, dimana pengaruh Nabi Jesus sebagai Nabi dengan mukzizat penyembuh?

Posisi mana yang anda pilihsebagai RS Keagamaan?

• A

• RS SwastaKeagamaan

• RS Pemerintah

• B

• RS P RS SwastaKeagamaan

Masyarakat miskin

Masyarakat kaya

Untuk melayani masyarakat miskin secara sehat

Membutuhkan dana kemanusiaan dari

• Pemerintah• Masyarakat• Perusahaan yang menyumbang

Bagaimana Indikator RS Non-Profit?

Apa indikator RS yang menjalankan misi sosial namun sehat keuangannya?

Balanced Score Card

Status Keuangan RS dan

Menjalankan misi

Memuaskan Pasien yang

membeli

Memuaskan Pemberi Subsidi

Memuaskan Pemberi Donor

Kemanusiaan

Proses Pelayanan Yang bermutu

Sumber Daya Manusia

Bagian 4.

• Posisi dana kemanusiaan dalam sumber pembiayaan RS non-profit dari aspek ekonomi dan pencitraan

Murni Kemanusiaan Murni Komersial

∑Motivasi.∑ Metode, dan∑ Tujuan

Demi Kebaikan Dipandu oleh misi Nilai-nilai Sosial

Motivasi campuran Dipandu oleh misi dan nilai-nilai pasarNilai-nilai sosial dan ekonomi

Terkesan untuk maksud sendiri Dipandu oleh nilai pasarNilai-nilai ekonomi

Stake-holderskunci

Pihak yang diuntungkan

Tidak membayar sama sekali

Mempunyai subsidi berdasarkan kemampuan dan mereka yang tidak membayar sama sekali

Membayar tarif berdasarkan nilai pasar

Modal Sumbangan dana kemanusian dan hibah

Campuran antara sumbangan dana kemanusiaan dan modal yang dinilai berdasarkan pasar

Modal yang berdasarkan nilai pasar

Tenaga Kerja

Sukarela Di bayar di bawah nilai pasar, atau campuran antara sukarela dengan yang dibayar penuh

Kompensasi berdasar nilai pasar

Pasokan bahan

Diberikan pasokan bahan berdasarkan sumbangan kemanusiaan

Ada potongan khusus, atau campuran antara sumbangan dengan pasokan yang full-price.

Pasokan bahan dibayar berdasarkan nilai pasar

Murni Kemanusiaan Murni Komersial

∑Motivasi.∑ Metode, dan∑ Tujuan

Demi Kebaikan Dipandu oleh misiNilai-nilai Sosial

Motivasi campuran Dipandu oleh misi dan nilai-nilai pasarNilai-nilai sosial dan ekonomi

Terkesan untuk maksud sendiri Dipandu oleh nilai pasar Nilai-nilai ekonomi

Stake-holderskunci

Pihak yang diuntungkan

Tidak membayar sama sekali

Mempunyai subsidi berdasarkan kemampuan dan mereka yang tidak membayar sama sekali

Membayar tarif berdasarkan nilai pasar

Modal Sumbangan dana kemanusian dan hibah

Campuran antara sumbangan dana kemanusiaan dan modal yang dinilai berdasarkan pasar

Modal yang berdasarkan nilai pasar

Tenaga Kerja

Sukarela Di bayar di bawah nilai pasar, atau campuran antara sukarela dengan yang dibayar penuh

Kompensasi berdasar nilai pasar

Pasokan bahan

Diberikan pasokan bahan berdasarkan sumbangan kemanusiaan

Ada potongan khusus, atau campuran antara sumbangan dengan pasokan yang full-price.

Pasokan bahan dibayar berdasarkan nilai pasar

Sebagai lembaga campuran:

• Mempunyai kesempatan bagus untuk melakukan strategi pembiayaan khususnya bagi masyarakat miskin

Indikator RS Status Keuangan RS dan

Menjalankan misi

Memuaskan Pasien yang

membeli

Memuaskan Pemberi Subsidi

Memuaskan Pemberi Donor

Kemanusiaan

Proses Pelayanan Yang bermutu

Sumber Daya Manusia

Mengapa ada kesempatan besar untuk melayani masyarakat miskin dengan lebih baik?

• Sifat RS keagamaan sebagai lembaga yang tidak murni komersial

• Adanya Jamkesmas dan Jamkesda

• Adanya gerakan masyarakat untuk menolong sesama

• Akan didukung oleh pemerintah dengan memberikan insentif pajak

Terobosan untuk pembiayaan bagi kelompok miskin:

•Kombinasi sumber dana Pemerintah dan Swasta

Pola hubungan

Pemerintah Private

Pemerintah 1 2

Private 3 4

Pelaksana

Budget Sources

Pola hubungan

Pemerintah Private

Pemerintah 1 Dana Jamkesmas +

Private 3 Dana Kemanusiaan

Pelaksana

Budget Sources

Isu-isu Kunci yang perlu dipertajam dalam seminar hari ini:

A. Sistem manajemen harus tegas sebagai lembaga non-profit dan menggunakan cost-leadership

B. Dana Kemanusiaan perlu untuk dipakai sebagai citra bahwa RS merupakan lembaga yang perlu disumbang.

C. Dimana letak unit yang mengurusi penyumbang: (1) di dalam RS; atau (2) di luar struktur RS

Di mana peran pemerintah?

• Hubungan dengan RS Swasta

• Public and Private Partnership

� Perkembangan mutakhir sektor rumahsakit di Indonesia:�Mengapa RS Non-Profit membutuhkan dana kemanusiaan Tujuan Instruksional:Bagian 1: �Memahami rumahsakit sebagai sektor yang berdasarkan mekanisme pasarSejarah RS di IndonesiaSituasi segmentasi pasar RS saat iniRS-RS di Singapura, Bangkok, Malaysia,RS di Indonesia:Slide Number 8Slide Number 9Slide Number 10Slide Number 11Dinamika RS 1998 - 2008Perkembangan RS Pemerintah dan RS Swasta: 1998 - 2008Perkembangan Jumlah TT RSRS berbentuk PTPerkembangan RS Swasta�berbentuk PTLokasi RS Swasta berbentuk PTRS Yayasan dan PerkumpulanPerkembangan RS Swasta�YayasanLokasi RS berbentuk Yayasan/PerkumpulanRingkasan dinamika RS 1998 - 2008Bagian 2Mengapa ada intervensi pemerintah?�Risiko apabila pasar RS dilepaskan bebas tanpa intervensi PemerintahSlide Number 24Model Circular Flow dalam kehidupan Intervensi Pemerintah dalam pasar RS saat iniSubsidiCatatan penting (1):Catatan penting (2)Apa akibat intervensi pemerintah untuk sektor RS?Kebijakan pemerintah saat iniSlide Number 32Intervensi lebih lanjutSlide Number 34Bagian 3:�Peluang Usaha RSBahan renungan:�Pernyataan diungkapkan seorang direktur:Peluang Usaha berdasarkan segmen pasar dan teknologiKemana RS Non-Profit akan menuju?Kemana RS Non-Profit akan menuju?Diskusi:Harapan tentang arah strategi usaha RS KeagamaanAda kemungkinan strategi untuk melayani masyarakat atasSlide Number 43Untuk melayani masyarakat miskin secara sehatBagaimana Indikator RS Non-Profit?Apa indikator RS yang menjalankan misi sosial namun sehat keuangannya?Balanced Score CardBagian 4.Slide Number 49Slide Number 50Sebagai lembaga campuran:Indikator RSMengapa ada kesempatan besar untuk melayani masyarakat miskin dengan lebih baik?Terobosan untuk pembiayaan bagi kelompok miskin:Pola hubunganPola hubungan�Isu-isu Kunci yang perlu dipertajam dalam seminar hari ini:�Di mana peran pemerintah?