PERKUTANA DRENAŽA

RENALNIH I PERIRENALNIH

FLUIDNIH KOLEKCIJA

Prof. dr Dragan Mašulović, Dr Aleksandar Filipović

KLINIČKI CENTAR SRBIJE, CENTAR ZA RADIOLOGIJU I MR

Smanjenje stope morbiditeta i mortaliteta

Uslovilo je da je perkutana drenaža abdominalnih i retroperitonealnih tečnih kolekcija postala široko

prihvaćena nehirurška metoda.

Najčešće tečne kolekcije vezane za sam bubreg

su:

• Apsces,

• Hematom,

• Urinom,

• Limfocela.

Najčešće tečne kolekcije vezane za sam bubreg

su:

• Apsces,

• Hematom,

• Urinom,

• Limfocela.

Najčešće tečne kolekcije vezane za sam bubreg

su:

• Apsces,

• Hematom,

• Urinom,

• Limfocela.

Najčešće tečne kolekcije vezane za sam bubreg

su:

• Apsces,

• Hematom,

• Urinom,

• Limfocela.

VIZUALIZACIJA RETROPERITONEALNIH

TEČNIH KOLEKCIJA

• Ultrasonografija (UZ)

• Kompjuterizovana tomografija (CT)

CT

Kontrastni CT se preporučuje kao inicijalni dijagnostički modalitet.

ZAŠTO?

Prednosti CT-a:

Bolje se prikazuju multilokularni i multipli

apscesi.

• Gas u samoj kolekciji.

• Lokalna raširenost

promene.

Prednosti CT-a:

• Bolje se prikazuju multilokularni i multipli

apscesi.

Gas u samoj kolekciji.

• Lokalna raširenost promene.

Prednosti CT-a:

• Bolje se prikazuju multilokularni i multipli

apscesi.

• Gas u samoj kolekciji.

Lokalna raširenost promene.

Prednost ultrazvuka

Portabilnost omogućava evakuaciju kolekcije u bolesničkom krevetu kod najtežih bolesnika.

PITANJE OD SUŠTINSKOG ZNAČAJA ?

Odnos bubrega prema omotačima retroperitoneuma je od

suštinskog značaja za razumevanje porekla i širenja tečnih kolekcija.

Capsula fibrosa renis

Parenhim bubrega je obmotan fibroznom kapsulom.

PERIRENALNI PROSTOR

• Obuhvata bubreg, bubrežno masno tkivo i nadbubrežnu žlezdu.

• Zatvoren prema gore i sa strane.

• Može da komunicira na niže sa prednjim i

zadnjim pararenalnim prostorom kao i preko srednje linije tela sa kontralateralnim

perirenalnim prostorom.

PERIRENALNI PROSTOR

Komunikacija perirenalnih prostora preko srednje linije tela ( bele strelice )

PERIRENALNI PROSTOR

Skoro sve kolekcije (apscesi, hemoragije) i

neoplazme u ovom prostoru su bubrežnog

porekla.

.

ARF

LRF

PRF

PERIRENALNI PROSTOR

Ekspanzivni procesi u pankreasu se takođe

mogu proširiti na perirenalni prostor.

Koenraad J. Mortele

PREDNJI PARARENALNI PROSTOR

• Ograničen peritoneumom zadnjeg trbušnog zida i prednjom bubrežnom

fascijom.

• Laterokonalna fascija čini njegovu lateralnu granicu.

• Sadrži pankreas, duodenum, masno tkivo, ascendentni i

descendentni kolon.

PREDNJI PARARENALNI PROSTOR

Tečne kolekcije porekla pankreasa (apscesi i pseudociste) kao i

apscesi porekla kolona (retrocekalni apendicitis, divertikulitis i trauma duodenuma) lokalizuju se u ovom prostoru.

Richard M.Gore Richard M.Gore

POSTERIORNI PARARENALNI PROSTOR

• Nalazi se između posteriorne bubrežne fascije i facije transverzalis.

• Sadrži masno tkivo, ali ne i organe.

• U karlici komunicira sa prednjim pararenalnim prostorom.

POSTERIORNI PARARENALNI PROSTOR

PRISTUP ???

Translumbalnim pristupom se najlakše dospeva do većine renalnih tečnih kolekcija.

MOGUĆA IZNENAĐENJA

• Nekad se nailazi na retrorenalno širenje peritonealne šupljine !!

• Moguće da se tanko crevo, ascit ili parenhimski organi kao što su jetra ili slezina interponiraju između pristupnog puta i potencijalne kolekcije.

• Ova anatomska varijacija je veoma važna za katetersku drenažu!!

APSCES

• Često daje nespecifičnu KS, pa postavljenje dijagnoze može da

bude veoma teško.

• Većina se prezentuje kliničkom slikom lumbalnog bola ili groznice.

• Činioci koji doprinose formiranju apscesa su: dijabetes, opstruktivna uropatija, kalkuloza bubrega, policistična bubrežna

bolest, paraplegija, alkoholizam, skorašnja hirurška intervencija, imunodeficijencija nakon transplantacije bubrega.

APSCES

• Perinefrični apscesi se češće javljaju kod starijih ljudi.

• Urinokulture otkrivaju uzročnika u preko 70% slučajeva.

• To su najčešće Escherichia colli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa.

KADA PERKUTANA DIJAGNOSTIČKA ASPIRACIJA ???

Indikovana je kada se identifikuje kompleksna tečna kolekcija, a u cilju kliničke evaluacije apscesa!!!

ODLUKA O PLASIRANJU KATETERA ZAVISI :

• od veličine i lokalizacije kolekcije,

• nalaza aspirata i

• postojanja bezbednog puta za pristup kolekciji.

MALI APSCES (ISPOD 2 CM) UNUTAR BUBREŽNE

KAPSULE !! Šta sa njim??

Može se efikasno i u potpunosti tretirati iglenom aspiracijom.

KADA PORED APSCESA POSTOJI I KALKULOZA BUBREGA. Šta tada činiti ???

• Bakterijska kolonizacija površine kalkulusa stvara rezistenciju na antibiotike.

• Tada je, pored drenaže, potrebno i perkutano ili hirurško uklanjanje kalkulusa.

VELIKE GNOJNE KOLEKCIJE

• Zahtevaju katetersku drenažu

KRITERIJUM ZA PERKUTANU DRENAŽU

Postojanje unilokurane, dobro diferentovane kolekcije.

Može biti ili privremena metoda pre definitivne hirurgije ili pak definitivna terapijska procedura.

PERIRENALNI APSCES

Većina perirenalnih apscesa vodi poreklo od bubrežnog parenhima i rupture kroz bubrežnu fasciju sa zahvatanjem perirenalnog prostora.

Imaju tendenciju da budu lobulirani i da se šire duž abdominalne fascije formirajući izdužen

oblik duž muskulus-a psoas-a.

CT

• Od koristi u lokalizovanju kolekcije u renalnom, perirenalnom ili pararenalanom prostoru,

• posebno ukoliko apsces sadrži u sebi gas koji smanjuje kvalitet ultrazvučne slike.

UZ

Preciznije određuje:

karakteristike tečnosti,

septacije i unutrašnje ehoe,

kao i sediment.

Hematom

Perirenalni hematom se javlja nakon:

tupe ili penetrantne abdominalne traume (uključujući perkutanu iglenu biopsiju),

rupture aneurizme abdominalne aorte,

Hematom

Perirenalni hematom se javlja nakon:

hemoragije iz retroperitonealnog tumora (npr. RCC, hamartoma, metastaze ili proste ciste),

infarkta bubrega ili

usled hemoragične dijateze.

Hematom

Hematomi se obično spontano resorbuju.

KADA JE INDIKOVANA KATETERSKA DRENAŽA??

Samo radi smanjenja “mass” efekta ili

kada se perkutanom aspiracijom dokaže njegova sekundarna infekcija.

DIJAGNOSTIKA

KLINIČKI : mogu da imaju blagu groznicu.

CT : Akutno krvarenje je istog ili višeg denziteta od

bubrežnog korteksa na nativnom skenu.

Vremenom, hematom će hemolizirati, a atenuacija opasti u roku od mesec dana.

DIJAGNOSTIKA

Limfocele

Načešće se javljaju nakon hirurškog oštećenja limfnih sudova.

Formiraju se unutar 2 meseca od operacije.

Mogu da dovedu do opstruktivne uropatije usled kompresije na distalni ureter.

Limfocele

A) UZ: hidronefroza transplantiranog bubrega i perirenalni tečni sadržaj;

B) CT nakon plasiranja double J kateterske proteze ( crna strelica) ,

perirenalne tečne kolekcije (bele strelice);

C) Kontrolna grafija nakon perkutane drenaže perirenalne kolekcije;

D) Kontrolni CT

Limfocele

(pre i posle perkutanog tretmana)

KOLEKCIJE NAKON TRANSPLANTACIJE

BUBREGA

• Tečne kolekcije oko transplantata sreću se u preko 50% slučajeva.

• Najčešće su limfocele i mogu se formirati medijalno ili inferiorno u odnosu na donji pol transplantata.

• Vrlo često su udružene sa hidronefrozom ili smanjenom funkcijom transplantata.

URINOMI

• Najčešće nastaju 1-2 nedelje nakon transplantacije.

• Curenja može da bude iz bubrežne karlice, ureteroneocistostome ili

mokraćne bešike.

• Najčešće se formiraju u blizini donjeg pola transplantata ili blizu

bešike.

TRETMAN URINOMA KOD

TRANSPLANTIRANIH BOLESNIKA ??

• Uključuje: drenažu perkutanom nefrostomom i plasiranje stenta ukoliko

se dokaže curenje urina.

• Apsces se najčešće formira 5 do 6 nedelja nakon operacije .

• Lokacije mogu biti različite.

HEMATOM

Javlja se ređe od ostalih tečnih kolekcija i takođe ima tendenciju da se kasnije formira.

DIJAGNOSTIKA KOLEKCIJE NAKON TRANSPLANTACIJE BUBREGA

• Dijagnostička metoda izbora: UZ

• Izgled tečnih kolekcija: nije specifičan.

SEPTIRANOST

ČEŠĆA REĐE RETKO

Limfocela Apsces Urinomi

Hematom

INDIKACIJE ZA PERKUTANU ASPIRACIJU ILI

DRENAŽU KOLEKCIJA NAKON TRANSPLANTACIJE BUBREGA

• Terapija apscesa,

• Otklanjanje „mass“ efekta (npr. hidronefroza usled limfocele).

KOJI JE NAJBEZBEDNIJI PRISTUPNI PUT

KOLEKCIJI OKO TRANSPLANTATA ?

Transplantat je retroperitonealno pozicioniran.

Kako bi se izbegle vijuge creva i medijalno položena vaskularna anastomoza

KOJI JE NAJBEZBEDNIJI PRISTUPNI PUT KOLEKCIJI

OKO TRANSPLANTATA ?

LATERALNI !!!

Preproceduralna priprema

• Obavezno je pre izvođenja procedure pribaviti saglasnost bolesnika za njeno izvođenje i utvrditi koagulacioni status.

• Ukoliko se sumnja na infekciju ili apsces neizostavno ordinirati antibiotike širokog spektra u dozi koju diktira bubrežna

funkcija.

• Kao i kod bilo koje druge interventno radiološke metode potreban je uvid u sve do tada učinjene dijagnostičke

procedure.

Apsolutne kontraindikacije za

perkutanu drenažu su:

neregulisana koagulopatija i

nepostojanje sigurnog pristupnog puta

Relativne kontraindikacije su:

• multipli apscesi,

• mikroapscesi i

• nekrotične, inficirane neoplazme.

KOJI JE MODALITET IZBORA U

PLANIRANJU PRISTUPNOG PUTA ??

• CT sa kontrastom je najpouzdaniji modalitet u

planiranju pristupnog puta do tečne kolekcije.

KOJI JE TO PUT?

To je put na kome nema creva, vaskularnih struktura i pleuralnih prevoja.

OPTIMALNI DRENAŽNI PUT ??

Treba da bude što direktniji koristeći ekstraperitonealni pristup.

Bubrežne tečne kolekcije se najbolje dreniraju direktnim translumbalnim pristupom.

Desnim zadnjim kosim pristupom za levi bubreg i levim zadnjim kosim pristupom za desni bubreg.

PROCEDURA

• Da bi izbegli opasnost da kateter probije pleuralni prostor punkciju treba izvesti ispod 12-og rebra.

• Sasvim sigurno ispod 10-og rebra.

• Da bi se izbegao kolon pristup korelirati sa CT-om ali u svakom slučaju posteriorno od SAL.

PROCEDURA

• Za inicijalnu dijagnostičku aspiraciju preporučuju se Chiba

igla ili spinalna igla dijametra 20 gauge.

• One su dovoljno široke za aspiraciju skoro svih tečnih kolekcija, osim najviskoznijih.

• Ukoliko ovakvom aspiracijom ne može da se dobije uzorak treba plasirati iglu od 18 gauge-a.

PROCEDURA

Biohemijsko testiranje: samo ukoliko dijagnoza ne može da se

postavi na osnovu makroskopskog izgleda uzorka.

Makroskopski izgled

Viskoznost Biohemija

Apsces Svetlo smeđe-sivkast , zamućen

Gusta tečnost Eksudat

Hematom Serohemoragičan Veoma gust i težak za aspiraciju

Eksudat

Urinom Bistar, urinu sličan Slična urinu Transudat, kreatinin viši nego u serumu

Limfocela Bistar i najčešće bezbojan

Slična urinu Transudat, kreatinin manji nego u serumu

PROCEDURA

• Uzorak bilo kog aspirata mora da se pošalje na mikrobiološki pregled.

• Bojenje po Gram-u može biti od koristi u slučaju spornih rezultata.

PROCEDURA

• Prisustvo mikroorganizama i mase leukocita indikuje neophodnu katetersku

drenažu.

• Ukoliko su prisutni mikroorganizmi i svega

nekoliko leukocita, moguće je da je uzorak

kontaminiran crevnom florom.

PROCEDURA

• Sterilnost tehnike se podrazumeva.

• Lokalna anestezija za aspiraciju i intravenska analgezija za inserciju katetera se rutinski primenjuju.

• Ponekad može biti potrebna maska sa kiseonikom.

PROCEDURA

Kateter može da se plasira u kolekciju na dva načina:

Seldinger-ovom tehnikom

PROCEDURA

Kateter može da se plasira u kolekciju na dva načina:

Tandem trokar tehnikom

PROCEDURA

Obe tehnike imaju i prednosti i mane!!!

PROCEDURA

SELDINGEROVA TEHNIKA

Obezbeđuje bolju kontrolu nad kateterom.

Pogodinija je za dublje položene i manje kolekcije.

Mana: oduzima više vremena.

PROCEDURA

PROCEDURA

TANDEM TROKAR TEHNIKA

Pogodna samo za velike i superficijalne kolekcije, kada ne postoji opasnost od perforacije creva.

Izvodi se za kraće vreme od Seldinger-ove tehnike.

Mana: može pričiniti bolesniku više nelagodnosti prilikom izvođenja.

PROCEDURA

• Kateter za drenažu nekada se ne prevlači lako preko vodič-žice ili mandrena.

• U tom slučaju postavljaju se veći fascijalni dilatori preko vodič žice ili mandrena.

PROCEDURA

• U ponudi se nalazi više vrsta drenažnih katetera sa multiplim perforacijama

• Veličine katetera iznose od 8 do 14 Fr.

PROCEDURA

• Kateter se ostavlja u željenoj poziciji i drenaža se

obavlja pod dejstvom gravitacije.

• Strogo se prati količina eliminisanog sadržaja od strane odgovornog osoblja i tima izvođača.

• Kateter treba da se ispira bar jednom dnevno malom količinom sterilnog fiziološkog rastvora.

PROCEDURA

• Ukoliko postoji potreba, kateteri se mogu proveriti ili zameniti pod kontrolom rendgenskopije.

• Kada drenaža preko katetera padne ispod 10ml/dan moguće je da se kateter zapušio.

• Ako kontrolni CT ili radiografija 48 sati kasnije ne pokažu rekanalizaciju katetera, potrebno ga je

zameniti.

PROCEDURA

• Najvažniji terapijski učinak u prekutanoj drenaži

apscesa se ostvaruje prilikom inicijalne drenaže.

• Treba težiti aspiraciji što je moguće veće količine gnojnog sadržaja.

• Ukoliko aspirat postane sukrvičav ili prestane da otiče lako, apsiraciju treba prekinuti!!

ISPIRANJE ŠUPLJINE ??

• Mišljenja su podeljena.

• Oprezno sterilnim fiziološkim rastvorom, postoji rizik od izazivanja bakterijemije i septičnog šoka.

PROCEDURA

• U slučaju urinoma, limfocela i hematoma, prati se

iznos tečnosti evakuisan kateterom.

• U slučaju apscesa,

klinički odgovor na drenažu je najvažniji indikator uspeha tako da telesnu temperaturu i leukocitarnu

formulu treba pažljivo pratiti.

Perkutana procedura može biti vođena:

• Ultrazvukom: tehnički najlakša, obezbeđuje real time vizualizaciju, idealna za superficijalne kolekcije ili kolekcije koje se moraju punktirati pod velikim uglom, pruža dosta informacija o sadržaju kolekcije

• CT-om sa ili bez CT fluoroskopije / bezbedna procedura čiji se značaj ogleda naročito u drenaži nepristupačnih i drugim modalitetima “nevidljivih” kolekcija/

• Fluoroskopijom/ naročito korisna za pravilno pozicioniranje katetera i kontrolne apscesograme, odnosno eventualno otkrivanje postojanja fistuloznih traktova/

KORISNI SAVETI

• Kad god je to moguće tečnu kolekciju ne treba punktirati okomito, već pod nekim većim uglom, kako bi se izbegla ruptura njenog zida i razlivanje sadržaja po abdomenu.

• Dilatator treba pažljivo plasirati samo onoliko koliko je neophodno da penetrira bliži zid kolekcije koja se drenira, kako ne bi došlo do perforacije kolekcije sa druge strane ili kinkinga žice. Poželjno je koristiti žice sa J vrhom.

KORISNI SAVETI

• Za kolekcije bistrog sadržaja koriste se kateteri dijametra od 6-8 Fr, za kolekcije nešto gušćeg sadržaja 8-10 Fr, a ukoliko je sadržaj veoma gust i gnojav koriste se kateteri dijametra 10-12 Fr, dok u slučaju drenaže apscesa sa debrijem treba koristiti katetere dijametra od 12-22 Fr.

• Drenažni kateteri većeg dijametra imaju i veći broj bočnih otvora za drenažu odnosno veću drenažnu površinu, što treba imati u vidu prilikom plasiranja ovih katetera kako neki od otvora ne bi ostao izvan drenirane kolekcije.

KORISNI SAVETI

• U slučaju drenaže bilokularnih kolekcija kateter treba plasirati kroz lokus koji je bliži mestu punkcije na koži, ali tako da drenažni otvori katetera budu neko vreme u delu kolekcije koji je udaljeniji od mesta punkcije.

• Kada se udaljeniji lokus izdrenira, jednostavnim povlačenjem katetera pod kontrolom fluoroskopije isti treba da ostane drenažnom površinom u nedreniranom lokusu (onom koji je bliži mestu punkcije).

KORISNI SAVETI

• Za drenažu velikih i multilokularnih tečnih kolekcija nekada je potrebno više drenažnih katetera.

• Manji lokusi se mogu grubljom manipulacijom katetera ledirati, a potom i uspešno izdrenirati. Neposredno nakon drenaže multilokularne kolekcije načiniti kontrolni pregled kako ne bi zaostali nedrenirani lokusi.

KORISNI SAVETI

• Ukoliko postoji rizik od kinkinga katetera, isti treba plasirati u kolekciju kroz plastični uvodnik.

• Ukoliko postoji sumnja da se radi o nekrotičnom tumoru ili hematomu pre drenaže treba aspirirati sadržaj ili čak načiniti core biopsiju (u slučaju kada je sadržaj suviše gust za aspiraciju).

• Ukoliko kod pacijenta perzistira povišena TT, uraditi kontrolni CT ili proveriti prohodnost katetera ( proprati fiziološkim

rastvorom), fluoroskopski proveriti položaj katetera i eventualno ga repozicionirati.

• Razmotriti plasiranje još jednog katetera.

KORISNI SAVETI

• Ukoliko je kateter nakon nekoliko dana ispao iz drenirane kolekcije, pokušati hidrofilnom žicom prolaz kroz postojeći trakt i ponovno plasiranje katetera.

• Kateter može biti nefunkcionalan i zbog kinkinga koji se često dešava izvan drenažnog trakta, ispod garderobe bolesnika!

KORISNI SAVETI

KADA I ZAŠTO?

• Ukoliko nema indikacija za operativnim tretmanom perirenalne tečne kolekcije se uspešno dreniraju perkutanim

pristupom.

• Perkutani tretman je udružen sa manjim procentom peri i postproceduralnih komplikacija kao i manjim morbiditetom.

• Jedan od faktora koji u današnje vreme opredeljuje za perkutani pristup svakako je i kraći boravak u bolnici.

REZULTATI

Lang i sar. su u svojoj seriji od 119 procedura imali dugoročno dobar efekat kod 90 pacijenata (trajno izlečeni), 15/17

preostalih procedura imalo je dobar privremeni rezultat, 5% procedura bilo je udruženo sa komplikacijama, a 1,4% imalo

je smrtni ishod.

Uzroci neuspeha perkutane drenaže:

Perzistiranje fistuloznog trakta- uraditi “drenažogram”.

Prevremeno uklanjanje drenažnog katetera- preporučljivo je načiniti kontrolni pregled pre uklanjanja katetera.

Drenaža multilokularne kolekcije samo jednim kateterom- razmotriti mogućnost plasiranja još nekog drenažnog katetera ili operaciju.

Gljivična infekcija.

Izmeštanje katetera.

Neadekvatan pristup dreniranoj kolekciji.

Komplikacije perkutane punkcije i drenaže tečnih kolekcija zavise od:

lokalizacije drenirane kolekcije (koja inače i određuje pristupni put),

od samog sadržaja kolekcije i

od komorbiditeta (od kojih zavisi klinički uspeh intervencije).

Specifične komplikacije vezane za

pristupni put su:

perforacija creva,

povreda većih krvnih sudova i/ili drugih vitalnih struktura,

fistule,

diseminacija infektivnog sadržaja,

pneumotoraks,

neadekvatan položaj katetera i njegova dislokacija.

Uspeh perkutanih drenaža renalnih i perirenalnih tečnih kolekcija umnogome zavisi od pravilne

selekcije pacijenta, preproceduralnog imidžinga , dobrog planiranja pristupnog puta, tehnike

izvođenja, ali svakako i od

preproceduralne pripreme kao i

postproceduralnog monitoringa

i nege bolesnika.

ZAKLJUČAK