PERLINDUNGAN PASIEN PERLINDUNGAN PASIEN ANAK DAN DOSIS EFEKTIF ANAK DAN DOSIS EFEKTIF

PADA PEMANFAATAN PADA PEMANFAATAN RADIASI PENGION RADIASI PENGION

PERLINDUNGAN PASIEN PERLINDUNGAN PASIEN ANAK DAN DOSIS EFEKTIF ANAK DAN DOSIS EFEKTIF

PADA PEMANFAATAN PADA PEMANFAATAN RADIASI PENGION RADIASI PENGION

OLEH :

AGUNG N.O, ST, MSi ( agung_nokt@yahoo.co.id )

OLEH :

AGUNG N.O, ST, MSi ( agung_nokt@yahoo.co.id )

1

Dasar hukum :

• UU no 23 tahun 2002 [1] tentang Perlindungan Anak

pasal 1.

(1) Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan. (2) Perlindungan anak adalah segala kegiatan untuk menjamin dan melindungi anak dan hak-haknya agar dapat hidup, tumbuh, berkembang, dan berpartisipasi, secara optimal sesuai dengan harkat dan martabat kemanusiaan, serta mendapat perlindungan dari kekerasan dan diskriminasi.

2

Faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang anak [2] :

• Hereditas

• Lingkungan

• Hormonal [2] Alimul H, A Aziz, 2008, Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan , Salemba Medika, Jakarta

3

PENANGANAN PASIEN ANAK DI RUANG RADIOLOGI :

Anak lebih sensitif [3]. :

• Fisik : dalam masa pertumbuhan

• Psikologi : butuh pendamping

[3].FDA, 2011, Radiology & children : extra care required,

4

Sensitivitas dan Resiko

• Sensitivitas jaringan pada anak – anak lebih tinggi dari orang dewasa, yang mengakibatkan faktor resiko timbulnya kanker akibat radiasi pada anak – anak juga lebih tinggi dari orang dewasa.

• Faktor resiko timbulnya kanker pada anak – anak antara 2 sampai 3 kali lebih besar dari orang dewasa [4].

[4] IAEA Training Material on Radiation Protection in Diagnostic and Interventional Radiology :

RADIATION PROTECTION IN DIAGNOSTIC AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY

L 21: Optimization of Protection in Pediatric Radiology5

kemungkinan terjadinya efek tertunda dari paparan radiasi untuk anak-anak adalah 2 — 3 kali lebih besar dari orang dewasa dan risiko kanker dari paparan radiasi pada anak anak 2 — 4 lebih besar dari orang dewasa per unit dosisnya [5,6,7].

• [5,6,7]. •UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation), Sources, Effects and Risks of Atomic Radiation. Vol II, New York, NY: United Nations, 2000:13, (2000).•ICRP 60, International Commission on Radiological Protection, 1990Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Oxford: Pergamon Press, (1990).•BEIR-V. Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiations. Health effects of exposure to low levels of ionizing radiation. BEIR V Report. Washington: National Academy Press, (1990). 6

Dosis efektif (Eô) Tingkat kepekaan organ atau jaringan tubuh terhadap efek stokastik akibat radiasi disebut faktor bobot organ atau faktor bobot jaringan tubuh,

No Organ atau Jaringan Tubuh WT

1 Gonad 0,20

2 Sumsum Tulang 0,12

3 Colon 0,12

4 Lambung 0,12

5 Paru-paru 0,12

6 Ginjal 0,05

7 Payudara 0,05

8 Liver 0,05

9 Oesophagus 0,05

10 Kelenjar Gondok (Tiroid) 0,05

11 Kulit 0,01

12 Permukaan tulang 0,01

13 Organ atau jaringan tubuh lainnya 0,05

Catatan: Harga WT berdasarkan ICRP No. 60 (1990)

7

Tabel I Nilai Faktor Bobot Berbagai Organ Tubuh [8].

EFEK STOKHASTIK DAN DETERMINISTIK [9].

Gambar 1. Kurva dosis respon • Kurva A – Deterministik / non stokhastik :

Merupakan suatu bentuk khas suatu efek biologis yang memperlihatkan dosis ambang – titik a. Rentangan kurva dari titik ambang a hingga respon 100% dianggap disebabkan oleh ’variabilitas biologis’ di sekitar dosis rata-rata titik c, yang disebut dosis 50%.

• Kurva B –stokhastik :

menyajikan ambang ’nol’ atau respon linier, titik b menyajikan dosis 50% bagi efek biologis ambang ’nol’

(Chember, 2009)

8

Efek Stokastik :

adalah efek yang penyebab timbulnya merupakan

fungsi dosis radiasi dan diperkirakan tidak mengenal

dosis ambang.

• Tidak mengenal dosis ambang

• Timbul setelah melalui masa tenang yang lama

• Keparahannya tidak bergantung pada dosis radiasi

• Tidak ada penyembuhan spontan

• Efek ini meliputi : kanker, leukemia (efek somatik), dan penyakit keturunan            (efek genetik).

9

Efek Deterministik (non-stokastik) :

adalah efek yang kualitas keparahannya bervariasi

menurut dosis dan hanya timbul bila dosis ambang

dilampaui.

• Mempunyai dosis ambang

• Umumnya timbul beberapa saat setelah radiasi

• Adanya penyembuhan spontan (tergantung keparahan)

• Tingkat keparahan tergantung terhadap dosis radiasi

• Efek ini meliputi : luka bakar, sterilitas / kemandulan, katarak (efek somatik)

10

Efek radiasi terhadap DNA [10]

Gambar 2. Efek paparan radiasi (langsung dan tidak langsung) pada DNA

11

Beberapa data kejadian pasien kanker karena terpapar radiasi [10]:

• Di Jepang, Efek radiasi dari bom atom Hiroshima dan Nagasaki; 120.000 orang dilakuan perawatan intensif, diantaranya 50.000 terpapar 0.005 Sv. Pada tahun 1990 6.000 orang meninggal karena kanker. Bahan radioaktif yang memapar Nagasaki adalah emisi α dengan sejumlah neuton. Di Hiroshima terpapar radiasi γ dan nutron.

• Di Ingris antara tahun 1935 – 1944 Terjadi kasus spondylitis berkaitan dengan efek pemberian radioterapi terhadap spine pasien dengan kasus leukimia.

• Sebelum tahun 1922 Banyak terjadi kasus leukimia yang mengenai radiolog karena belum adanya standar keamanan radiasi

• Kejadian kanker thyroid pada saat observasi radioterapi pasien anak-anak dengan kasus pembesaran kelenjar thymus.

• Pada tahun 1955, Terjadi kasus epilate pada anak-anak karena penggunaan sinar x dari pemeriksaan tinea capitis. Kanker Thyroid dilaporkan sebagai efek pertama kali terjadi di Israel. Selain itu juga terjadi tumor otak, tumor salivary gland, kanker kulit dan leukimia di daerah Afrika Utara. Di New york, Tumor kulit hanya ditemukan pada anak-anak kulit putih, dan tidak terjadi pada anak-anak kulit hitam .

• Di Nova ScotiaDilaporkan adanya pasien kanker payudara yang terjadi disebabkan expose berkali-kali dalam pemeriksaan TBC

12

Efek radiasi :

Gambar 3. seorang anak post-treatment dan efek over exposure radioterapi tumor otak [11] 11. ACCIDENTAL OVEREXPOSURE OF RADIOTHERAPY PATIENTS IN SAN JOSE, COSTA RICA, INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY VIENNA, 1998 13

http://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/SpecialGroups/2_Children/index.htm#ref3

ExaminationExamination

Entrance surface dose (µGy)Entrance surface dose (µGy)

AgeAge

00 11 55 1010 1515

Abdomen APAbdomen AP 110110 340340 590590 860860 20102010

Chest PA/APChest PA/AP 6060 8080 110110 7070 110110

Pelvis APPelvis AP 170170 350350 510510 650650 13001300

Skull APSkull AP // 600600 12501250 // //

Skull LATSkull LAT // 340340 580580 // //

Dose Area Product (mGy.cmDose Area Product (mGy.cm22))

MCUMCU 430430 810810 940940 16401640 34103410

Barium MealBarium Meal 760760 16101610 16201620 31903190 56705670

Barium SwallowBarium Swallow 560560 11501150 10101010 24002400 31703170

Table II. Typical dose levels in paediatric radiology [NRPB-W14] [12]

12. NATIONAL RADIOLOGICAL PROTECTION BOARD, Doses to Patient from Medical X Ray Examinations in the UK: 2000 review, NRPB-W14, Chilton (2002).

14

No. Usia

Berat Badan

(Kg)

Tegangan

(kVp)

Arus Waktu(mAs) Jarak

(cm)Dosis (uGy)

1 4 bulan 3,9 55,0 10,00 91,0484,802 9 bulan 7,9 54,0 12,50 89,0346,30

319

bulan8,7 58,0 12,50 90,0455,20

411

tahun16,0 47,0 8,00 89,0254,30

511

tahun45,0 58,0 0,05* 129,0201,40

612

tahun25,0 56,0 0,06* 131,0425,40

713

tahun39,0 87,5 18,00 148,0582,60

Note= waktu (s) yang digunakan untuk penyinaran, tidak termasuk data untuk arus (mA)

RISET : DOSIS RADIASI PASIEN RADIOLOGI ANAKPADA PEMERIKSAAN TORAK DI KOTA PADANG [13]

13. Prosiding Seminar Nasional Keselamatan Kesehatan dan Lingkungan V Depok, 14 Oktober 2009

Data pasien anak hasil penelitian yang menerima dosis di atas batas NRPB

15

Riset : Siegel et al, 2004 , dosis radiasi pada CT Pediatric : efek perubahan faktor ekspose dan ukuran phantom [14]

Gambar : terjadi penurunan dosis radiasi jika kV diturunkan dengan mA tetap

14. Siegel et al, 2004, Radiation Dose and Image Quality in Pediatric CT: Effect of Technical Factors and Phantom Size and Shape, Radiology , UK

16

RISET : PENGARUH PENGGUNAAN TEKNIK KV TINGGI PADA PEMERIKSAAN THORAK ANAK TERHADAP KUALITAS GAMBAR DAN DOSIS RADIASI [15]

• Pada Pesawat A : kV standar : 40 – 54 kV, 6,25 mAs kV tinggi : 60- 76 kV; 0,82 – 1,36 mAs incident Air kerma turun dengan rentang dari 57.975% hingga 61.007%, • Pesawat B : kV standar : 40 – 54 kV, 6,4 mAs kV tinggi : 60- 76 kV; 0,84 – 1,39 mAs

incident air turun dengan rentang dari 36.492% hingga 40.197%

15. Euphrat, Datu; Seno K, Dwi ; Prasetio, Heru, 2011, Pengaruh Penggunaan Teknik kV Tinggi pada Pemeriksaan Thorak Anak terhadap kualitas Gambar dan Dosis Radiasi, UI

17

Perbandingan Incident air kerma :

Entrance surface dose [15] :

No PesawatTebal pasien(cm)

ESD kV standar(mGy)

ESD Teknik kV tinggi(mGy)

1 A 10 - 12 0.143 0.042

2 A 24 – 26 0.349 0.245

3 B 13 – 14 0.081 0.018

4 B 24 – 26 0.386 0.355

18

15. Euphrat, Datu; Seno K, Dwi ; Prasetio, Heru, 2011, Pengaruh Penggunaan Teknik kV Tinggi pada Pemeriksaan Thorak Anak terhadap kualitas Gambar dan Dosis Radiasi, UI

Pertimbangan secara Teknis [16]

• Detail yang baik dari gambaran dapat dicapai dengan menggunakan bidang fokus (focal spot) ukuran kecil dan waktu eksposi yang sesingkat mungkin.

• Grid (anti-hamburan) tidak diperlukan pada radiologi anak, walaupun dengan alasan untuk kepentingan kualitas radiograf. Tidak dibenarkan penggunaannya karena akan menaikan dosis yang diterima pasien, kecuali untuk anak – anak usia belasan yang mungkin karena bentuk tubuhnya akan mengakibatkan hamburan semakin meningkat. [BSS II.16(b).iii]

19

16. BAPETEN, 2010, Radiologi Anak.

• Kombinasi screen-film kecepatan tinggi harus digunakan untuk mengurangi waktu radiasi, resolusi yang berkurang tidaklah terlalu penting untuk kebanyakan (majority) indikasi klinis. [BSS II.16(b).ii]

• Penggunaan Kendali Ekspose Otomatis (Automatic Exposure Control (AEC)) pada anak – anak tidaklah tepat karena (ukuran dan geometri) dari sensornya secara normal dirancang untuk orang dewasa. Sebagai gantinya, tabel ekspose yang sesuai dengan teknik radiografis, ketebalan pasien dan penggunaan dengan grid atau tidak adalah lebih aman dan mudah digunakan.

20

Pertimbangan secara Teknis [16]

16. BAPETEN, 2010, Radiologi Anak.

• Radiasi harus dibatasi dengan kolimasi [BSS II.16(b).iv]

• Perlengkapan/alat pelindung (dari radiasi) diletakkan pada posisi yang tepat untuk melindungi jaringan tubuh dan hindari terjadinya pengulangan pemeriksaan (penyinaran radiasi). BSS II.16(f)]

• Jika diperlukan dan memungkinkan, alat immobilisasi (dengan alat khusus ) dapat digunakan.

http://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/SpecialGroups/2_Children/index.htm#ref3

21

Pertimbangan secara Teknis [16]

16. BAPETEN, 2010, Radiologi Anak.

Pertimbangan Lainnya

• Luas ruangan pemeriksaan : selain pertimbangan untuk radiasi hambur, juga mempertimbangan psikologi anak sehingga ia tidak merasa di ruangan sempit yang dapat menimbulkan rasa cemas atau takut.

• Interior ruangan juga di desain sesuai dengan kejiwaan anak, sehingga ia merasa betah dan nyaman.

• Komunikasi yang baik antara radiografer dengan pasien (anak) dan pendamping sangat membantu pada proses pemeriksaan (penyinaran).

22

Pertimbangan secara Teknis [16]

16. BAPETEN, 2010, Radiologi Anak.

UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit [17]

Pasal 6

(1) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab untuk :

d. memberikan perlindungan kepada Rumah Sakit agar dapat memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dan bertanggung jawab;

e. memberikan perlindungan kepada masyarakat pengguna jasa pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

23

UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit [17] Pasal 16

(1)Persyaratan peralatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) meliputi peralatan medis dan nonmedis harus memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan dan laik pakai.

(2) Peralatan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh Balai Pengujian Fasilitas Kesehatan dan/atau institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang.

(3) Peralatan yang menggunakan sinar pengion harus memenuhi ketentuan dan harus diawasi oleh lembaga yang berwenang

24

PP 33 tahun 2007 TENTANGKESELAMATAN RADIASI PENGION DANKEAMANAN SUMBER RADIOAKTIF [18]

• Pasal 39

(1) Praktisi medik wajib menggunakan Tingkat Panduan untuk

Paparan Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 pada

saat melaksanakan prosedur radiologi diagnostik dan

intervensional, dan kedokteran nuklir untuk mengoptimumkan

proteksi terhadap pasien

• Pasal 40

(1) Untuk memastikan bahwa Tingkat Panduan untuk Paparan

Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 sampai dengan

Pasal 39 dipatuhi, uji kesesuaian wajib dilakukan terhadap

pesawat sinar-X untuk radiologi diagnostik dan intervensional.

25

PERKA BAPETEN NOMOR 9 TAHUN 2011 TENTANG UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL [19]

Pasal2

Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk mewujudkan pengoperasian Pesawat Sinar-X yang andal dan aman bagi pasien, pekerja dan masyarakat.

26

Peraturan Menteri Kesehatan No. 363 tahun 1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi pada sarana pelayanan kesehatan [20]

• Pasal 4 :

Kalibrasi alat kesehatan dilakukan oleh institusi penguji secara berkala, sekurang - kurangnya satu kali dalam setahun

• Pasal 7 :

Setiap alat kesehatan yang telah dilakukan kalibrasi dengan hasil yang memenuhi standar diberikan sertifikat dan tanda yang menyatakan alat tersebut layak pakai oleh institusi penguji

27

Contoh Uji kesesuaian dental x ray

Terjadi kebocoran tabung

28

Tanpa conus

ICRP-ISR “smart” message for pediatrics

29

Daftar Pustaka : 1. UU no 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak

2. Alimul H, A Aziz, 2008, Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan , Salemba Medika, Jakarta

3. FDA, 2011, Radiology & children : extra care required

4. IAEA Training Material on Radiation Protection in Diagnostic and Interventional Radiology : Radiation Protection in Diagnostic and Intervensional Radiology L 21: Optimization of Protection in Pediatric Radiology

5. UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation), 2000:13, Sources, Effects and Risks of Atomic Radiation. Vol II, New York, NY: United Nations

6. ICRP 60, 1990, International Commission on Radiological Protection,Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Oxford: Pergamon Press.

7. BEIR-V. Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiations, (1990).. Health effects of exposure to low levels of ionizing radiation. BEIR V Report. Washington: National Academy Press

30

8. ICRP No. 60 (1990)

9. Chember, Herman and Johnson, Thomas (2009), Introduction to Health Physics fourth edition, The McGraw-Hill Companies, New York

10. Johns, Harold E & Cunningham, John R, 1983, The Physics of Radiology 4th edition, Charles Thomas Publisher, USA

11. International Atomic Energy, 1998, Accidental Overexposure of Radiotherapy Patiens in San Jose, Costarica , Vienna

12. National Radiological Protection Board, 2002, Doses to Patient from Medical X Ray Examinations in the UK: 2000 review

13. Sofyan, Hasnel; Yuliati, Helfi; Milvita, Dian; dan Nengsih,Sri; 2009, Dosis Radiasi Pasien Radiologi Anak pada Pemeriksaan torak di Kota Padang, Prosiding Seminar Nasional Keselamatan Kesehatan dan Lingkungan V Depok.

31

Daftar Pustaka :

32

14. Siegel et al, 2004, Radiation Dose and Image Quality in Pediatric CT: Effect of Technical Factors and Phantom Size and Shape, Radiology , UK

15. Euphrat, Datu; Seno K, Dwi ; Prasetio, Heru, 2011 Pengaruh Penggunaan Teknik kV Tinggi pada Pemeriksaan Thorak Anak terhadap kualitas Gambar dan Dosis Radiasi, UI

16. BAPETEN, 2010, Radiologi Anak

17. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

18. PP 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif.

19. Peraturan Kepala BAPETEN No. 9 tahun 2011 tentang Uji Kesesuaian Pesawat Sinar X Radiologi Diagnostik dan Intervensional

20. Peraturan Menteri Kesehatan No. 363 tahun 1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi pada sarana pelayanan kesehatan

Daftar Pustaka :

•Terima kasih 33

2. FDA, 2011, Radiology & children : extra care required