8/17/2019 Permisos Para Trabajos de Alto Riesgo (1)
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EMPRESA (S)
Hora de inicio: Hora de finalización:
Válido del día: al día:
ecutores e tra a o
Nombres y Apellidos:Brigadistas
om res y pe os:
Remoción Reparación Obra civil
Limpieza Saneamiento Otro, Cuál?
Sitio donde se realiza el trabajo:
Descripción del trabajo:
Tiempo estimado de realización de trabajo:
Casco de seguridad con barbuquejo Arnés tipo rescate
Gafa de seguridad con banda ajustable Cuerda o eslinga
Guantes de cuero Mascarilla para material particulado
Respirador de cartucho Calzado dieléctrico
Trípode Equipo autocontenido
Tragamiento Atrapamiento mecánico Atrapamiento con
producto o materia prima
Incendio Caídas Contacto con electricidad
Explosión Quemaduras Temperaturas extremas
Vapores tóxicos Golpes Otra:
Se ha notificado a los departamentos afectados por la suspensión
del servicio?
Se ha verificado el bloqueo de energías y suministros de
productos o materias primas?
Se ha purgado o limpiado el sitio de trabajo?
Se realizaron las mediciones ambientales?
Se han instalado barreras o guardas para restringir el
acceso?
Se requiere la presencia de un brigadista para realizar el
trabajo?
Se han consultado otros permisos y cumplen con los requisitos de
éstos en caso de trabajos en caliente y alturas?
Se estableció el código de comunicaciones?
Se dispone de herramientas adecuadas y suficientes para realizar
el trabajo?
Se revisaron todos los equipos y herramientas necesarias para
realizar el trabajo?
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso de
trabajo?
Entrada al puerto: 4211311 Ext. 151 (Sta Marta) Cuerpo de
bomberos: Línea rápida 119Central radio: 4211311 Ext. 149 (Sta
Marta) Información: 4211055 (Sta Marta) - 3442345
(B/quilla)Cruz Roja Colombiana: Línea rápida: 132 A.R.P.
Nombre: Tel.:
Otras:
NA
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NASI
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SITUACIÓN DE PELIGRO EN EL ESPACIO CONFINADOSI SI NA NA
SI NA
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EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
NA
NASI
NA SI
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SI
PERMISO CONCEDIDO A:
TIPO DE TRABAJO A REALIZAR
NA
FECHA : VICEPRESIDENCIA DE SEGURIDAD CORPORATIVA
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
CODIGO :
FO-SEG-219
SI NA SI
SI
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SI
SI NA
NA
SI NA SI
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SI
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
SI NA SI NA
Las personas autorizadas para ejecutar la labor han recibido
instrucciones y las normas de seguridad para realizar
la tarea?
SI NA
SI NA
SI NA
SI NA
SI
TELÉFONOS EN CASO DE EMERGENCIA
SI NA
SI NA
SI NA
SI
NALISIS ATMOSFERICOlecturaHora lectura Hora lectura Hora lectura
Hora lectura Hora lectura HoraValores de cont rol
OxígenoInflamabilidad L.E.L.Temperatura ambiente
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FECHA : VICEPRESIDENCIA DE SEGURIDAD CORPORATIVA
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
CODIGO :
FO-SEG-219
V11:07/01/16
Oxígeno mínimo 19.5% Inflamabilidad por Temperatura ambiente
Condición aceptable Oxígeno máximo 23.5% explosímetro Máximo 35°
C
Mediciones cada 20 minutos Máximo 10% L.E.L.
OPERATIVAS
Se utilizarán maquinarias o equipos especiales?
Parar la excavación por posible contaminación a la carga
Conocer la existencia de conexiones subterráneas
AMBIENTALESUsar carpas en acarreos para evitar propagación
de material particulado
Examinar alrededores y dirección del viento
Hay necesidad de humectar el material extraído
SEGURIDAD INDUSTRIALParar trabajos en áreas vecinas que puedan
ocasionar riesgos
Parar la excavación por posibles riesgos que puedan ocasionar
lesiones
Conocer si el talud o zonas aledañas son estables
Se han tomado precauciones para no obstruir vías de acceso
Los equipos para realizar la labor fueron revisados y están en
buen estado?
Cortar le energia en el circuito y colocar la tarjeta "NO"
prenda esta maquina u opere este interruptor.
Se han instalado mamparas o cintas para aislar la zona y no
permitir el paso de vehículos o personas?
Se requiere la presencia de un brigadista para realizar el
trabajo?Los elementos de protección personal son los apropiados
para ejecutar el trabajo?
El trabajador conoce y ha diligenciado el permiso de trabajo en
alturas?
Manifiesto que todos los requisitos se han cumplido y me acojo a
las condiciones identificadas.
Trabajador (1) __________________________________
(2) __________________________________Firma Firma
Trabajador (3) __________________________________
(4) __________________________________Firma Firma
(5) Solicitado por _______________________________
(6) Supervisor o Jefe de Cuadrilla __________________Nombre:
Nombre:
Empresa:
Vo.Bo. Protección Indust rial y Salud Ocupacional
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO EN
EXCAVACIONESCUMPLIDASNOSI
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURASI NA
SI NA
SI NA
Los andamios, tablones y escaleras se encuentran en buenas
condiciones y son los adecuados y suficientes para
realizar la labor?Se garantiza que la persona que diligencia el
permiso y las que ejecutan el trabajo conocen el equipo y los
procedimientos contemplados para solicitar un permiso?
NA
SI NA
NA
Se han consultado otros permisos y se cumplen los requisitos de
éstos: trabajo en espacios confinados, trabajos
en caliente, aseguramiento de energía?
Las personas autorizadas para ejecutar la labor han recibido
instrucciones y las normas de seguridad para realizar
la tarea?SI NA
SI
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURASI NA
SI NA
El lugar donde se realiza el trabajo tiene instalada la
estructura donde el trabajador pueda asegurarse por medio de
una línea de vida?
SI NA
SI
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SI
