PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth,……………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :Nama : ………………………………………NIK : ……………………………………..Bagian : ……………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan :1. Cuti Tahunan 4. Izin2. Cuti Besar 5. Cuti Melahirkan3. Cuti Hamil 6. Dll

Mulai tanggal …………………………. Sampai dengan tanggal ………………… dan bekerja kembali pada tanggal ………………………… Selama cuti saya akan digantikan oleh ……………………… , dan selama cuti saya dapat dihubungi ke : ……………………………..Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

M E N Y E T U J U I Padang, …………………

Kabag PSDM

( ………………… )

Atasan Tidak Langsung

( …………………………… )

Atasan Langsung

( ……………………………… )

( ………………………………… )

M E N G E T A H U IDirektur Utama

dr. Quinta Sari, Sp. KK

No

Jenis Cuti/Izin Σ Cuti Masih Ada

Diambil Sisa Cuti Ket