Nomor : Istimewa Banda Aceh, 02 Agustus 2011Lampiran : 1 (satu) berkasHal : Permohonan Beasiswa Kepada Yth: Pengurus LPSDM di - Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAULINDA SARITempat/ Tgl Lahir : Sigli, 16 Oktober 1991Pekerjaan : MahasiswiFakultas : KEMENTERIAN KESEHATAN POLTEKKES ACEHProgram Studi/ Jurusan : GIZINPM : PO 7131009072Nomor HP : 085277617760Alamat : Lingkungan Singgah Mata Kramat Luar Pidie

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Pengurus LPSDM agar sudi kiranya memberikan Bantuan Beasiswa kepada saya demi terselesainya program Pendidikan (Kuliah) yang sedang saya jalani, dimana saya saat ini tidak ada kemampuan Ekonomi.

Sebagai bahan pertimbangan Pengurus, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan Administrasi sebagai berikut :

1. Formulir LPSDM

2. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Aceh

4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

5. Fotocopy buku bank

6. Fotocopy slip SPP terakhir yang dilegalisir oleh Universitas

7. Surat aktif kuliah (asli)

8. Transkrip nilai (asli)

9. Photo warna ukuran 3x4 (1 lembar)

Demikian surat permohonan ini saya ajukan kepada pengurus LPSDM, besar harapan terkabul kehendaknya.

Hormat saya,

MAULINDA SARI