PERNYATAAN KESEPAKATANANTARA PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK*)

DENGAN PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan:

1. Partai ...........................................................................................................;2. Partai ..........................................................................................................;dan3. Partai ................................................................................................................

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dan

1. Nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) :.......................................................................................................................

2. Nama Calon Wakil Gubernur/Bupati/Walikota*) :.......................................................................................................................

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengikuti proses PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur/ Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan WakilWalikota*) .................................................... sesuai ketentuan Undang-Undang danPeraturan Komisi Pemilihan Umum.

Demikian kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

.................,.......................20....

DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/

Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)Provinsi/Kabupaten/Kota*) ………………………………………….

Yang Mengajukan Pasangan Calon *)

Partai................................................................

Ketua Sekretaris

(……………………..) (……………………..)

Partai................................................................

Ketua Sekretaris

(……………………..) (……………………..)

MODEL B.3-KWKPARPOL

Cap

Cap

Materai

Materai

Partai................................................................

Ketua Sekretaris

(……………………..) (……………………..)

Pasangan Calon

Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*)

(……………………………….…….) (…………...…….…………..………..)

Keterangan:

1. *) Pilih salah satu.2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai

Politik.

CapMaterai