PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat,Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : (L / P )

Alamat & No.Tlp :

Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan .Dengan ini menyatakan:

“ Kesediaan atas data medis (rekam medis saya untuk dipergunakan oleh dokter/Puskesmas/ Rmah Sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya’

Bojonegoro,......................................

Yang Membuat Pernyataan

(..........................................)