Document

5BAB IILANDASAN TEORIII.1. Tinjauan Pustaka1.Persalinan NormalPersalinanataupartusadalahprosesfisiologikdimanauterusmengeluarkan atau berupaya mengeluarkan janin dan plasenta setelah masakehamilan 20 minggu atau lebih, dapat hidup diluar kandungan melalui jalanlahir atau jalan lain dengan batuan atau tanpa bantuan. Pembagian usia kehamilanmenurut WHO (1992) adalah sebagai berikut:a.Preterm: usia kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari)b.Aterm: usia kehamilan 37-42 minggu (259-293 hari)c.Postterm: usia kehamilan lebih dari 42 minggu (294 hari)Persalinan biasa atau normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin padakehamilan cukup bulan (aterm), pada janin terletak memanjang dan presentasibelakang kepala, yang disusul dengan pengeluaran plasenta, dan seluruh proseskelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam, tanpa tindakan/pertolongan buatan, dan tanpa komplikasi (Suradji, 2005).Menurut Suradji (2005) Persalinan dibagi dalam 4 kala:a.Kala I: kala pembukaan serviksb.Kala II: kala pengeluaran janinc.Kala III: kala pengeluaran plasentad.Kala IV: kala ini ditetapkan selama 1 jam sejak plasenta lahir,yaitu kala untuk mengamati ibu dan untuk menjalin kasih-sayangantara orangtua dan bayinya (menyusui).

62.Persalinan pretermMenurut WHO, persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan yangterjadi pada umur kehamilan kurang dari 259 hari berdasarkan hari pertama haidterakhir. Masalah utama pada persalinan preterm salah satunya yaitu perawatanbayinya, semakin muda usia kehamilannya maka akan semakin besar morbiditasdan mortalitasnya. Ancaman persalinan preterm sering menimbulkan masalahbagi ibu hamil, karena ibu hamil dengan umur kehamilan kurang dari 259 harisering datang mengeluh timbulnya kontraksi yang memberikan ancaman bagipersalinan. Pada ancaman persalinan preterm terjadi kontraksi uterus yangregular diikuti dengan dilatasi serviks yang progresif dan atau penipisan serviks.Persalinan preterm di berbagai negara dan di Indonesia masih tinggi denganangka kejadian yang bervariasi. Di RSUD dr. Soebandi Jember pada tahun 2003-2005 proporsi bayi preterm sebesar 18% dari seluruh persalinan. Di RSU Dr.SaifulAnwar Malang pada tahun 2008 proporsi bayi preterm 23,35 % dariseluruh persalinan.3.Etiologi dan Faktor Resikoa.Etiologi1)KPDMenurut Wiknjosastro (2008) ketuban pecah dini ditandai dengankeluarnya cairan berupa air-air dari vagina setelah kehamilan berusia 22minggu dan dapat dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum prosespersalinan berlangsung. Dari sudutmedis secara garis besar 50%persalinan preterm terjadi spontan, 30% akibat ketuban pecah dini (KPD),dan sisanya 20% dilahirkan atas indikasi ibu/ janin. Pecahnya kulitketuban secaraspontansebelumkehamilancukup bulanbanyakdihubungkan dengan amnionitis yang menyebabkan terjadinya lokusminoris pada kulit ketuban. Amnionitis ini diduga sebagai dampakasendens infeksi saluran kemih. Ketuban pecah dini dapat disebabkanoleh berbagai hal seperti; serviks inkompeten, peningkatan tekananintrauterin misalnya overdistensi uterus pd keadaan hidramnion, trauma,

7kelainan letak misalnya letak lintang sehingga tidak ada bagian terendahyang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekananterhadap membran bagian bawah (Kamisah: 2009).2)InfeksiInfeksi intrauterin meliputi korioamnionitis, infeksi intraamnion,amnionitis, merupakan infeksi akut pada cairan ketuban, janin dan selaputkorion yang disebabkan oleh bakteri. Ada sekitar 25 % infeksi intrauterindisebabkan oleh ketuban pecah dini. Makin lama jarak antara ketubanpecah dengan persalinan, makin tinggi pula resiko morbiditas danmortalitas ibu dan janin. Hal ini ditambah lagi dengan perubahan suasanavaginaselamakehamilan yang menyebabkan turunnyapertahananalamiah terhadap infeksi. Pada umumnya infeksi intrauterin merupakaninfeksi yang menjalar keatas setelah ketuban pecah. Bakteri yangpotensialpatogen(aerob,anaerob)masukkedalamairketuban,diantaranya adalah (1) streptococcus golongan B, (2) Escherichia coli, (3)streptococcus anaerob, dan (4) spesies bacteroides. Korioamnionitis dapatterjadi jauh sebelum persalinan memasuki fase aktif atau malahansebelum trimester ketiga. Antara infeksi dan persalinan preterm terdapatinteraksi: korioamnionitis-pembebasan prostaglandin-partus prematurus-pembukaanserviksuteri-korioamnionitis.Setelahterjadiinvasimikroorganisme ke dalam cairan ketuban, janin akan terinfeksi karenajanin menelan atau teraspirasi air ketuban, ditandai dengan terjadinyatakikardi yaitu denyut jantung bayi > 160 kali permenit ( Cunningham etal, 2005).3)Kelainan UterusBerdasarkan naskah dari American College of Obstetrician andGynecologist(2001)inkompetensiaserviksadalahperistiwaklinisberulang yang ditandai dengan dilatasi serviks yang berulang, persalinanspontan pada trimester II yang tidak didahului dengan KPD, perdarahanatau infeksi. Uterus yang tidak normal mengganggu resiko terjadinyaabortus spontan dan persalinan preterm. Pada serviks inkompeten dimana

8serviks tidak dapat menahan kehamilan terjadi dilatasi serviks yangmengakibatkan kulit ketuban menonjol keluar pada trimester 2 dan awaltrimester 3 dan kemudian pecah, yang biasanya diikuti oleh persalinan.Terdapat penelitian yang menyatakan bahwa risiko terjadinya persalinanpreterm akan makin meningkat bila serviks < 30 mm, hal ini dikaitkandengan makin mudahnya terjadi infeksi amnion bila serviks makin pendek(Jenny, 2008).4)Vaginosis BakterialisVaginosis bakterialis adalah sebuah kondisi ketika flora normalvagina predominan-laktobasilus yang menghasilkan hidrogen peroksidadigantikanolehbakterianaerobGardnerellavaginalis,spesiesMobiluncus, dan Mycoplasma hominis. Vaginosis bakterialis telah lamadikaitkan dengan kelahiran preterm spontan, ketuban pecah preterm,infeksi korion dan amnion, serta infeksi cairan amnion ( Cunningham et al,2005).5)Komplikasi medis dan obstetrisBeberapakomplikasilangsungdarikehamilanyaitupreeklampsia/eklamsia, ketuban pecah dini, perdarahan antepartum danlain-lain.Keadaantersebutdapatmengganggu kesehatanibu danpertumbuhan janin dalam kandungan sehingga meningkatkan resikokelahiranbayiprematur.Preeklamsia/eklampsiapadaibuhamilmempunyai pengaruh langsung terhadap kualitas janin karena terjadipenurunan darah ke plasenta yang mengakibatkan janin kekurangan nutrisisehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin. Sedangkan, perdarahanantepartum yaitu keadaan perdarahan yang keluar dari vagina ibu hamilpada usia kehamilan lebih dari 28 minggu, dapat diakibatkan oleh dua halyaitu plasenta previa (plasenta menutupi sebagian atau seluruh mulutrahim) dan solusio plasenta (plasenta terlepas dari tempat melekatnya)yang diakibatkan oleh suatu sebab seperti trauma/ kecelakaan dan tekanandarah tinggi, dapat mengancam nyawa ibu maupun janin sehingga

9meningkatkan indikasi untuk mengakhiri persalinan yang berdampakterjadinya persalinan preterm (Intan, 2010; Cunningham et al, 2005).Sekitar 28% kelahiran preterm diindikasikan disebabkan olehpreeklampsia (43%), gawat janin (27%), pertumbuhan janin terhambat(10%),ablasio plasenta (7%), dan kematian janin (7%). Sekitar 72%disebabkan oleh persalinan preterm spontan dengan atau tanpa pecahketuban. Sedangkan kehamilan ganda atau hidroamnion juga merupakankausa dari kelahiran preterm akibat dari distensi uterus yang berlebihan.Usia kehamilan makin pendek pada kehamilan ganda, 25% bayi kembar 2,50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadriplet lahir 4 minggu sebelumkehamilan cukup bulan ( Cunningham et al, 2005).6)Penyakit sistemik kronis pada ibu: diabetes mellitus, penyakit jantung,hipertensi, penyakit ginjal dan paru kronis (Jenny, 2008).b.Faktor Resiko1)Umur ibuUsia reproduksi yang optimal bagi seorang ibu adalah 20-35tahun. Pada umur kurang dari 20 tahun, organ-organ reproduksi belumberfungsi dengan sempurna, rahim dan panggul ibu belum tumbuhmencapai ukuran dewasa sehingga bila terjadi kehamilan dan persalinanakan lebih mudah mengalami komplikasi dan pada usia lebih dari 35tahun organ kandungan sudah tua sehingga jalan lahir telah kaku danmudah terjadi komplikasi (Jenny, 2008). Berdasarkan hasil penelitianIntan Simamora di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan pada tahun 2004-2008 didapatkan bahwa presentase tertinggi usia ibu-ibu yang melahirkanbayi prematur sebesar 81% pada usia 20-35 tahun.2)ParitasParitas menunjukkan jumlah anak yang pernah dilahirkan olehseorang wanita. Paritas merupakan faktor penting dalam menentukannasib ibu dan janin baik selama kehamilan maupun selama persalinan.

10Pada ibu dengan primipara yaitu wanita yang melahirkan bayi hidupuntuk pertama kalinya, maka kemungkinan terjadinya kelainan dankomplikasi cukup besar baik pada kekuatan his (power), jalan lahir(passage) dan kondisi janin (passager). Menurut sebuah penelitian DewiAna Sari dan Wewengkang Margaretha di Rumah Sakit WS Makassartahun 2004-2005, persentase tertinggi karakteristik ibu dengan persalinanpreterm adalah dengan paritas 0 atau primipara yaitu sebanyak 44,93%.3)Keadaan sosial ekonomiSosial ekonomi masyarakat sering dinyatakan dengan pendapatankeluarga, mencerminkan kemampuan masyarakat dari segi ekonomidalam memenuhi kebutuhan hidupnya termasuk kebutuhan dan kesehatandan pemenuhan zat gizi. Selain itu juga sosial ekonomi seseorangmempengaruhi kemampuan ibu untuk mendapatkan pelayanan kesehatanyang memadai misalnya,kemampuan untuk melakukan kunjunganprenatal untuk memeriksakan keadaan janin,mengetahui adaatautidaknya komplikasi kehamilan. Wanita pada tingkat sosial ekonomi(pekerjaan dan pendidikan) lebih rendah mempunyai kemungkinan 50%lebih tinggi mengalami persalinan kurang bulan dibandingkan dengantingkat sosial ekonomi lebih tinggi. Frekuensi persalinan kurang bulanhampir 2 kali lipat pada buruh kasar dibandingkan dengan yang terpelajar(Jenny, 2008).4)Riwayat persalinan preterm sebelumnyaRiwayat persalinan preterm dan abortus merupakan faktor yangsangat erat dengan persalinan preterm berikutnya. Risiko persalinanpreterm berulang bagi mereka yang persalinan pertamanya pretermmeningkat tiga kali lipat dibanding dengan wanita yang bayi pertamanyamencapai aterm dengan persentase kemungkinan persalinan pretermberulang pada ibu hamil yang pernah mengalami 1 kali persalinanpreterm sebesar 37%, sedangkan pada ibu yang pernah mengalami

11persalinan preterm 2 kali atau lebih mempunyai resiko 70% untukmengalami persalinan preterm ( Cunningham et al, 2005).Tabel 1. Hubungan Antara Riwayat Persalinan Preterm dengan Kejadian PersalinanPreterm BerikutnyaBirth outcome6HFRQG ELUWK ZHHNV(%) )LUVW ELUWK ZHHNV5 )LUVW ELUWK ZHHNV16)LUVW DQG VHFRQG ELUWK ZHHNV41 Tabel 1 Reccurent Spontaneous Preterm Births According to Prior Outcome in 15.863 WomenDelivering Their First and Subsequent Pregnancies at Parkaland Hospital. Adapted from Bloom andassociates 2001Meskipun pasien hamil dengan riwayat persalian preterm jelas memilikiresiko tinggi mengalami persalinan preterm ulangan, peristiwa ini hanya10% dari keseluruhan persalinan preterm. Dengan kata lain 90% kejadianpersalinan preterm tak dapat diramalkan berdasarkan riwayat persalinanpreterm (Jenny, 2008).5)Faktor gaya hidupPerilaku seperti merokok, gizi buruk dan penambahan berat badanyang kurang baik selama kehamilan serta penggunaan obat seperti kokainatau alkohol telah dilaporkan memainkan peranan penting pada kejadiandan hasil akhir bayi dengan berat lahir rendah. Resiko kelahiran pretermmeningkat, yaitu rata-rata dua kali lipat dari wanita bukan perokok,sedangkan resiko keguguran pada usia kehamilan antara minggu ke 28sampai 1 minggu sebelum persalinan empat kali lebih tinggi dari yangbukan perokok ( Cunningham et al, 2005).

12Dapat pula digunakan sistem skoring terhadap faktor resiko ibu hamilsebagai berikut:a.Skor pelvik menurut BishopTabel 2. Skor pelvik menurut bishopNilai0123 Dilatasi Serviks01-2 cm3-4 cm>4 cm Penipisan serviks0-30%40-50%60-70%>70%Station-3-2-10KonsistensiserviksKenyalMediumLunakPosisi serviksPosteriorMedialAnterior Skor pelvik yang dinilai disini adalah skor pelvik modifikasiBishop yang meliputi penilaian dilatasi serviks, penipisan serviks, station,konsistensi serviks dan posisi serviks. Skor Bishop merupakan parameteryang baik untuk memprediksi terjadinya persalinan preterm. Semakinbesar nilai skor Bishop menunjukkan ancaman persalinan preterm yangterjadi makin progresif sehingga makin sulit untuk dihambat. Padabeberapa penelitian didapatkan angka kejadian persalinan preterm berkisar76% pada skor Bishop (Jenny, 2008).b.Skor tokolitik menurut BaumgartenTabel 3. Skor tokolitik menurut BaumgartenNilai1234 KontraksiTidak teraturTeratur-- KetubanUtuhPecah diatas /tidakjelas-PecahdibawahPerdarahanSpottingBanyakDilatasiServiks1 cm2 cm3 cm4 cm

13Skor tokolisis menurut Baumgarten merupakan parameter yangbaik untuk memprediksi persalinan preterm dengan atau tanpa gejalaketubanpecahdini.Skortokolisisinimengevaluasikemungkinanterjadinya persalinan preterm dengan mengkombinasikan 4 faktor klinisyaitu adanya kontraksi uterus, utuh/tidak utuhnya kulit ketuban, keluarnyalendir darah dan dilatasi serviks. Pada beberapa penelitian didapatkanangka kejadian persalinan preterm sebesar 10% pada skor tokolisis%DXPJDUWHQ . %LOD VNRU WRNROLVLV %DXPJDUWHQ PDND DQJND NHMDGLDQpersalinan prematur meningkat sebesar 85% (Jenny, 2008).4.Patogenesis dan PatofisiologiDrife dan Magowan menyatakan bahwa 35% persalinan preterm terjaditanpa diketahui penyebab yang jelas, 30% akibat persalinan elektif, 10% terjadipada kehamilan ganda, dan sebagian lain sebagai akibat kondisi ibu ataujaninnya.a.Patogenesis InfeksiMenurut Cunningham et al (2005) proses patogenesis persalinandiawali dengan Invasi bakteri yang akan mengawali aktivasi fosfolipase A2yang memecah asam arakidonat dari selaput amnion janin, sehingga asamarakidonat bebas meningkat untuk sintesis prostaglandin. Endotoksin didalamair ketuban kemudian merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokindan prostaglandin yangdapatmenginisiasiprosespersalinan.Prosespersalinan preterm yang dikaitkan dengan infeksi diperkirakan diawalidengan pengeluaran produk sebagai hasil dari aktivasi monosit. Berbagaisitokin,termasuk interleukin-1, tumornecrosing factor(TNF-.),GDQinterleukin-6 adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinanpreterm. Sementara itu, platelet activating factor (PAF) yang ditemukandalam air ketuban terlibat secara sinergik pada aktivasi sitokin tadi. PAF jugadiduga dihasilkan dari paru dan ginjal janin. Dengan demikian janinmemainkan peran yang sinergik dalam mengawali proses persalinan preterm

14yang disebabkan olehinfeksi.Bakteri sendirimungkin menyebabkankerusakan membran lewat pengaruh langsung dari protease.b.Vaginosis BakterialVaginosis bakterial adalah bukan keadaan infeksi namun adalah suatukeadaan dimanaflora vagina normal (laktobasilus penghasil hidrogenperoksida) diganti dengan kuman-kuman anaerobik meliputi Gardnerellavaginalis, spesies Mobiluncus dan Mycoplasma hominis ( Cunningham et al2005; Wiknjosastro 2008).Menurut Cunningham et al (2005) data dari penelitian hewan, in vitrodan manusia seluruhnya memberikan gambaran yang konsisten bagaimanainfeksi bakteri menyebabkan persalinan prematur spontan. Invasi bakterirongga koriodesidua, yang bekerja melepaskan endotoksin dan eksotoksin,mengaktivasi desidua dan membran janin untuk menghasilkan sejumlahsitokin, termasuk tumor necrosing factor (TNF-.), interleukin-1, interleukin-1, interleukin-6, interleukin-8, dan granulocyte colony-stimulating factor.Selanjutnya,sitokin,endotoksin,daneksotoksinmerangsang sintesisprostaglandin dan pelepasan dan juga mengawali neutrophil chemotaxis,infiltrasi, dan aktivasi,yang memuncak dalam sistesis dan pelepasanmetalloprotease dan zat bioaktif lainnya. Prostaglandin merangsang kontraksiuterus sedangkan metalloprotease menyerang membran korioamnion yangmenyebabkan pecah ketuban. Metalloprotease juga meremodeling kolagendalam serviks dan melembutkannya.Jalur yang lain mungkin memiliki peranan yang sama baik. Sebagaicontoh, prostaglandin dehydrogenase dalam jaringan korionik menginaktivasiprostaglandin yang dihasilkan dalam amnion yang mencegahnya mencapaimiometrium dan menyebabkan kontraksi. Infeksi korionik menurunkanaktivitas dehidrogenaseini yangmemungkinkan peningkatan kuantitasprostaglandin untuk mencapaimiometrium.Jalurlain dimanainfeksimenyebabkan persalinan prematur melibatkan janin itu sendiri. Pada janindengan infeksi, peningkatan hipotalamus fetus dan produksi corticotropin-releasing hormone (CRH) menyebabkan meningkatnya sekresi kortikotropin

15janin,yang kembalimeningkatkanproduksikortisoladrenalfetus.Meningkatnyasekresikortisolmenyebabkan meningkatnyaproduksiprostaglandin. Juga, ketika fetus itu sendiri terinfeksi, produksi sitokin fetusmeningkat dan waktu untuk persalinan jelas berkurang. Namun, kontribusirelatifkompartemenmaternaldan fetalterhadap responperadangankeseluruhan tidak diketahui.Dibawah ini merupakan tabel perbandingan angka kejadian persalinanpreterm dengan kejadian bakterial vaginosis yang diobati dan tidak diobatihasil penelitian di Brazil, menunjukkan hasil yang signifikan (Rodrigo,2005).Sumber: Rodrigo, et.al : 2005

16Bagan 1. Patogenesis dan Patofisiologi Terjadinya Persalinan PretermAdopted from: Lockwood CJ, Kuczynski E. Risk stratification and pathological mechanisms inpreterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;15 Suppl 2:78-89.5.Gejala KlinisSelain kontraksi uterus yang nyeri atau tidak terasa nyeri, gejala-gejalaseperti tekanan pada panggul, kram seperti saat menstruasi, duh vagina cair atauberdarah, dan nyeri punggung bawah secara empiris berkaitan dengan kelahiranpreterm yang membakat (Cunningham et al, 2005).

17Bagan 2. Tanda dan Gejala serta Diagnosis Persalinan PretermAdopted from: Herman L. Hedriana, M.D., Sutter Medical Center Sacramento6.Diagnosisa.AnamnesaUntuk menentukan apakah seorang ibu hamil terancam persalinanpreterm atau tidak, dapat ditegakkan melalui beberapa kriteria meliputi:a)Usia kehamilan antara 20-37 minggu lengkap atau antara 140-259 hari.b)Kontraksi uterus (His) teratur, pastikan dengan pemeriksaan inspekuloadanya pembukaan dan servisitis. Kontraksi uterus sendiri dapat

18PHQ\HVDWNDQ NDUHQD DGD NRQWUDNVL BUa[WRQ HickV yaitu kontraksiyang digambarkan sebagai tidak teratur, tidak ritmik, dan tidak begitusakit atau tidak sakit sama sekali, dapat menimbulkan keraguan yangamatbesardalampenegakandiagnosispersalinanpreterm(Cunningham et al, 2005). Sedangkan menurut Cunningham et al(2005), untuk kriteria persalinan preterm digambarkan kontraksi uterussebagai kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang danadanya pengeluaran lendir kemerahan atau cairan pervaginam dandiikuti salah satu berikut ini:-Pada pemeriksaan dalam: Pendataran 50-80 % atau lebih, Pembukaan 2 cm atau lebih.-Mengukur panjang serviks dengan vaginal probe USG: Panjang serviks kurang dari 2 cm pasti akan terjadipersalinan prematur, Tujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan mencegahterjadinya persalinan preterm.c)Selaput ketuban sering kali telah pecah.d)Merasakan gejalaseperti rasakaku di perut menyerupaikakumenstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri bagian belakang.American Academy of Pediatrics dan American Collefe of Obstetricians andGynecologist (1997) mengusulkan kriteria berikut:a)Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi empat kali dalam 20 menitatau delapan kali dalam 60 menit ditambah perubahan progresif padaserviks.b)Dilatasi serviks lebih dari 1 cm.c)Pendataran serviks sebesar 80 persen atau lebih.

19b.Pemeriksaan penunjangMenurut Jefferson (2004) adapun pemeriksaan penunjang yang seringdilakukan antara lain:a)Laboratorium-Pemeriksaan kultur urine-Pemeriksaan gas dan PH darah janin-Pemeriksaan darah tepi ibu:1)Jumlah leukosit2)C-reactive protein. CRP terdapat pada serum penderita yangmenderitainfeksiakutdandideteksiberdasarkankemampuannyauntuk mempresipitasifraksi polisakaridasomatik nonspesifik kuman pneumococcus yang disebut fraksiC. CRP dibentuk di hepatosit sebagai reaksi terhadap IL-1, IL-6, TNF.b)Amniocentesis-Hitung leukosit-Pewarnaan Gram bakteri (+) pasti amnionitis-Kultur-Kadar IL-1, IL-6-Kadar glukosa cairan amnionc)Fetal FibronectinFetal fibronectin adalah glikoprotein yang dihasilkan dalam 20bentuk molekul dari berbagai jenis sel antara lain hepatosit, fibroblas,sel endothel serta amnion janin. Kadar yang tinggi dalam darahmaternal serta dalam cairan amnion diperkirakan berperan dalamadhesi interseluler selama implantasi dan dalam mempertahankanadhesi plasentapadadesidua.Deteksi fibronectin dalam cairanVHYLNRYDJLQDO VHEHOXP DGDQ\D NHWXEDQ SHFDK DGDODK PDUNHU DGDQ\Dpartus pretermus iminen. Pemeriksan fetal fibronektin dilakukandengan metode enzyme linked immunosorbent assay dan nilai diatas 50ng/ml dianggap sebagai hasil positif. Pemeriksaan fibronectin bahkanpadakehamilan8-22 minggu merupakanprediktorkuatuntuk

20terjadinya persalinan preterm. Pemeriksaan fibronectin pada kasuspartus pretermus iminen dapat menurunkan lama waktu tinggal diRumah Sakit (Cunningham et al, 2005).d)USGa.Pemeriksaan USG untuk mengukur panjang serviksPemeriksaan TVS dapat dilakukan untuk mengukur panjangserviks. Panjang serviks pada kehamilan 24 minggu = 3.5 cm.Owen dkk (2001) menyebutkan bahwa terdapat hubunganantara panjang serviks pada kehamilan 16-24 minggu dengankejadian persalinan preterm pada kehamilan < 35 minggu.SelanjutnyaOwen dkk (2003)menyebutkanbahwanilaipanjang serviksuntuk meramalkanterjadinyapersalinanpreterm sebelum kehamilan 35 minggu hanya sesuai untukkehamilandenganresikotinggipersalinanpreterm.Pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada kasus kehamilanresiko rendah tidak perlu dikerjakan.b.Oligohidroamnion: Goulk dkk. (1985) mendapati hubunganantaraoligohidiroamniondengankorioamnionitisklinisantepartum. Vintzileos dkk. (1986) mendapati hubungan antaraoligohidroamnion dengan koloni bakteri pada amnion.c.Penipisan serviks: Iams dkk. (1994) mendapati bila ketebalanserviks < 3cm (USG), dapat dipastikan akan terjadi persalinanpreterm. Sonografi serviks trans perinal lebih disukai karenadapat menghindari manipulasi intravagina terutama pada kasus-kasus KPD dan plasenta previa.d.Kardiotokografi: kesejahteraan janin, frekuensi dan kekuatankontraksi.7.Diagnosis Differensiala)Kontraksi pada kehamilan pretermb)Persalinan pada pertumbuhan janin terhambat.

218.PenatalaksanaanWanita yang kehamilannya diidentifikasi berisiko mengalami kelahiranpreterm, dan juga mereka yang menunjukkan tanda dan gejala ancamanpersalinanpretermdiberikanberbagaiintervensiyang ditujukangunamemperbaiki hasil akhir bayinya. Bila tidak ada indikasi ibu atau bayi yangmengharuskan persalinansecarasengaja,makasebagianbesarintervensidiharapkan mencegah kelahiran preterm atau meningkatkan kemampuan bayiuntuk mengatasi lingkungan ekstrauteri. Menurut Wiknjosastro, 2008) pada ibu-ibu yang berisiko mengalami persalinan preterm sebaiknya perlu dilakukanpenilaian tentang:a.Umurkehamilan,karenalebih bisadipercayauntuk penentuanprognosis daripada berat janin.b.Demam atau tidakc.Kondisijanin (jumlahnya,letak/presentasi,taksiranberatjanin,hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital, dan sebagainya) denganUSG.d.Letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio sesarea.e.Fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutamaadanya seorang neonatologis, bila perlu dirujuk.Adapun berbagai obat-obat yang digunakan dalam tatalaksana persalinanpreterm antara lain:a.TokolitikAgentokolitik yang sering digunakandan bermanfaatdalamPHPSHUODPD NHKDPLODQ PHOLSXWL DJRQLV, ULWRGULQH, NDOVLXP NDQDO EORNHUcontohnya, nifedipine, antagonis oksitosin (atosiban), obat anti-inflamasinon-steroid (NSAID), contoh indometasin atau inhibitor kerja otot uterus(progesteron). Pada keadaan dimana terjadi dilatasi serviks < 4cm, sebaiknyapersalinan dimulai setelah 24-48 jam memberikan waktu untuk pemberiansteroid pada ibu atau ibu dibawa ke ruang intensif neonatus (Michael, 2010).

22Adapun kontraindikasi tokolitik (Lawrence, Stephen & Maxime,2002; Diana-Fairley 2009):1)Absolut-Penyakit tiroid-Penyakit jantung-Hipertensi berat (>160/110 mmHg)-Penyakit sel sabit-Korioamnionitis-Kematian intrauterin2)Relatif-Persalinan berlanjut, bila dilatasi serviks > 4 cm-Perdarahan Antepartum-Diabetes Mellitus Maternal3)Efek samping Takikardi: pengobatan harus dihentikan jika HR ibu melebihi 120/min +LSHUJOLNHPLD DJRQLVW EHUVLIDW GLDEHWRJHQLF VHSHUWL VWHURLG. .DUHQDsteroid selalu diberikan pada waktu yang bersamaan dengan tokolitik,Glukosa darah ibu harus diperiksa setiap 2 jam dan pemberian insulindimulai jika gula darah ibu melebihi 9 mmol/l. Edema Pulmoner: hal ini disebabkan oleh cairan yang berlebihan dantakikardi. Dapat dihindari dengan pemberian tokolitik melalui syringepump untuk menurunkan volume koloid yang diberikan.Tokolitik baru, atosiban, baru diperkenalkan. Atosiban merupakanantagonis oksitosin. Golongan lain seperti; NSAID (indometasin) dan gliseriltrinitrat (GTN). NSAID dapat menyebabkan oligihidroamnion dan penutupanpatent duktus arteriosus pada fetus bila digunakan lebih dari 48 jam.

23Table 4. Tokolitik yang Sering DigunakanTOKOLITIKMEKANISME KERJAEFEK SAMPING MagnesiumsulfatBerkompetisi dengan kalsium dimembran plasma dan retikulumsarkoplasmik sel ototKelemahan, hipokalsemia Beta-mimetics(cth, terbutalin)Deplesi konsentrasi kalsiumintraselularCardiovaskular(takikardia, palpitasi)metabolik (hipokalemia,hiperglikemia)Calcium kanalbloker (cth,nifedipine)Blokade kanal kalsium dimembran plasma sel ototHipotensiNonsteroidalanti-inflamatorydrugs (cth,indomethacine)Menghambat sintesisprostaglandinKonstriksi duktusarteriosus,oligohidramnion Current Medical Diagnosis and Treatment, 2002b.KortikosteroidMenurutWiknjosastro(2008)kortikosteroiddiberikanuntukpercepatan pematangan paru.1)Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam2)Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jamEfek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapaipuncak dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari.c.AntibiotikaTerapi antibiotika pada kasus persalinan preterm diperkirakan olehsebagian besar ahli tidak memberikan manfaat dalam menghambat persalinanpreterm. Pemberian antibiotika bermanfaat untuk mencegah infeksi padakasus ketuban pecah dini. Terapi pilihan utama adalah penisilin dan

24ampisilin. Kombinasi Ampisilin (2 g IV q 6 h selama 48 jam) diikuti denganamoksisilin (500 mg peroral 3 kali sehari selama 5 hari) atau Eritromisin (250mg IV tiap 6 jam selama 48 jam) dilanjutkan dengan dengan eritromisin (333mg oral 3 kali sehari selama 5 hari). Klindamisin dapat diberikan pada pasienyang alergi terhadap penisilin (Lawrence, Stephen & Maxime, 2002).MenurutWiknjosastro(2008)Adaduaprinsippenatalaksanaanpersalinan preterm yaitu menghentikan kontraksi uterus/melakukan penundaanpersalinan atau persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan selanjutnya.a.Penundaan persalinanObat-obat tokolitik hanya dapat menunda persalinan sementara,sembaridilakukanpemberikankotikosteroidyangditujukanuntukmenginduksi maturitas paru pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu.Intervensi ini bertujuan untuk menunda kelahiran sampai bayi cukup matang.Penundaan persalinan dilakukan bila:-Umur kehamilan < 35 minggu.-Pembukaan serviks kurang dari 3 cm-Tidak ada amnionitis, preeklampsia atau perdarahan yang aktif.-Tidak ada gawat janin.Ibu dirawat inap dan dilakukan evaluasi terhadap his dan pembukaan.Kemudianuntukmempercepatkematanganparujanindiberikankortikosteroid dengan 2 dosis betamethason 12 mg IM selang 12 jam (atauberikan 4 dosis deksamethason 5 mg IM selang 6 jam). Steroid tidak bolehdiberikan bila ada infeksi yang jelas (JNRPKKR, POGI, 2002).

25b.Persalinan BerlanjutBilatokolisis tidakberhasil,lakukan persalinan dengan upayaoptimal. Jangan menyetop kontraksi uterus bila:-Umur kehamilan lebih dari 35 minggu.-Serviks membuka lebih dari 3 cm-Perdarahan aktif-Janin mati dan adanya kelainan kongenital yang kemungkinan hidupkecil-Adanya korioamnionitis-Preeklamsia-Gawat janin.9.PenyulitAdapun berbagai penyulit yang sering terjadi selama persalinan pretermmenurut Jefferson (2005) antara lain:a)Sindrom gawat nafas (RDS)b)Perdarahan intrakranialc)Trauma persalinan dan sepsis.d)Paten duktus arteriosuse)Gangguan neurologis10.KomplikasiPada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih seringterjadi mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi(Jefferson, 2005). Bayi-bayi preterm memiliki risiko infeksi neonatal lebihtinggi; Morales (1987) menyatakan bahwa bayi yang lahir dari ibu yangmenderita amnionitis memiliki risiko mortalitas 4 kali lebih besar, dan risikodistres pernafasan, sepsis neonatal, necrotizing enterocolitis dan perdarahanintra ventrikuler 3 kali lebih besar.

2611.Prematuritas dan DismaturitasMenurut Nelson (2000) bayi berat badan lahir rendah (BBLR) dibagimenjadi dua golongan, yaitu:a.Prematuritas murni, yaitu masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan beratbadannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasadisebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).Bayi-bayi prematur ini merupakan bayi yang lahir secara preterm. Menurutkurva pertumbuhan janin (lihat gambar 3) terdapat 3 golongan prematuryaitu:a)BKB SMK (sesuai dengan masa kehamilan)b)BKB KMK (kecil untuk masa kehamilan)c)BKB BMK (besar untuk masa kehamilan)b.Dismaturitas/Imaturitas, yaitu bayi yang baru lahir dengan berat badanlahirnya kurang dibandingkan dengan berat badan seharusnya untuk masagestasi bayi itu. Hal ini biasanya menandakan bahwa bayi tersebutmengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yangkecil untuk masa kehamilannya (KMK). Dismaturitas dapat terjadi padapreterm, term, post-term (postmatur). Penyebab dari dismaturitas adalahkeadaan yang mengganggu pertukaran zat antara ibu dan janin.Untuk menaksir umur atau lamanya masa gestasi baya pada saat bayidilahirkan untuk mengukur indeks maturasi neonatus salah satunya adalahdengan skor Dubowitz dan Ballard. Ada dua hal yang dinilai meliputi kriterianeurologis dan maturitas fisik.1.Kriteria NeurologisCara menilai aktivitas neuromuskular:a.Posture: dinilai bila bayi terlentang dan tenang.b.Square window: tangan bayi difleksikan diantara ibu jari dantelunjuk pemeriksa lalu diukur sudut antara hypothenar emirencedengan forearm.

27c.Arm recoil: lakukan fleksi lengan bawah selama 5 detik,kemudian lengan tersebut diekstensikan dan dilepas. Nilai derajatkembalinya ke posisi fleksi.d.Popliteal angle: bayi tidur terlentang, paha dipegang sedemikianrupa sehingga terdapat posisi lutut-datar (knee-chest position).Setelah itu dilakukan ekstensi tungkai bawah, dan ukur sudatdibawah lutut tersebut.e.Scarf sign: posisi terlentang, peganglah salah satu lengan bayidan usahakan tangan tersebut mencapai leher posterior dari bahusisi lainnya. Angkat dan geserlah siku diatas dadanya dan lihatsampai dimana siku tersebut dapat digeser. Makin muda bayimakin mudah menggeser sikunya melewati garis tengah ke sisilain.f.Heel to hear: posisi terlentang, gerakkan kaki bayi ke telinga darisisi yang sama. Perhatikan jarak yang tidak mencapai telinga danekstensi lutut.Tabel 5. Skor Dubowits dan BallardSumber. Nelson Ilmu Kesehatan Anak (2000)

28

29 Adapted from Sweet AY: Classification of the low-birth-weightinfant. In Care of the High-Risk Neonate, ed. 3, edited by MHKlaus and AA Fanaroff. Philadelphia, WB Saunders Company,1986Setelah didapatkan jumlah skor dari pemeriksaan neuromuskuler danmaturasi fisik, maka kedua skor itu dijumlahkan. Hasil penjumlahan tersebutdicocokkan dengan tabel kematangan, sehingga didapatkan usia kehamilandalam minggu. Selain menggunakan Skor Dubowitz dan Ballard, dapat jugadigunakan berat badan lahir (BBL). Dan berat badan lahir yang didapatkandisesuaikan dengan tabel berat lahir terhadap usia gestasi yang dikelompokkanmenjadi tiga, yaitu: kecil untuk masa kehamilan (KMK), sesuai dengan masakehamilan, dan besar untuk masa kehamilan.TotalScoreGestationalAge, Weeks 1020 -522 024 526 1028 1530 2032 2534 3036 3538 4040 4542 5044

30II.2. Kerangka Teori Primipara Usia ibu < 20 th dan > 35 th Sos.Ek > Fosfolipase A2 Prostaglandin >> Kontraksi Uterus Persalinan Preterm Tidak mampumenahan uterus Risiko persalinanpreterm meningkat Induksi persalinanakibat gawat janin HAP KomplikasiObstetri Gemeli Distosia

31II.3. Kerangka KonsepII.4. HIPOTESISAdapun hipotesis-hipotesis dari penelitian ini antara lain:1.H1: Ada hubungan antara usia terhadap kejadian persalinan preterm2.H2: Ada hubungan antara riwayat kelahiran preterm sebelumnyaterhadap kejadian persalinan preterm3.H3: Ada hubungan antara paritas terhadap kejadian persalinan preterm4.H4: Ada hubungan antara riwayat komplikasi langsung obstetris dalamkehamilan terhadap kejadian persalinan preterm. Usia Ibu Riwayat PretermSebelumnya Paritas KomplikasiKehamilan PERSALINANPRETERM Usia Gestasi BBL Bayi PBL Bayi