BAB IPENDAHULUAN

Persalinan merupakan proses saat janin dan plasenta serta membrannya keluar dari uterus ke dunia luar. Persalinan juga didefinisikan sebagai kontraksi uterus yang teratur yang meyebabkan penipisan dan dilatasi serviks sehingga hasil konsepsi dapat keluar dari uterus.1Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium yang relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode postpartum.2Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron yang menimbulkan relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan.2Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks.2

BAB IIFISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

A. Fase-Fase PersalinanEmpat fase fisiologis pada persalinan normal yaitu1:1. Fase 0, selama fase ini uterus tetap dalam keadaan tenang akibat satu atau lebih penghambat kontraktilitas. Zat-zat penghambat meliputi progeesteron, prostasiklin, nitrat oksida, peptide yang terkait dengan hormone paratiroid, peptide yang terkait dengan gen kalsitonin, relaksin adrenomedulin, dan peptide intestinal vasoaktif.2. Fase 1, terjadi pada waktu menjelang kehamilan yang normal, uterus mengalami proses aktivasi. Selama aktivasi, sejumlah protein yang berhubungan dengan kontraksi, meningkat di bawah pengaruh estrogen. Protein ini meliputi reseptor miometrium untuk prostaglandin dan oksitosin, kanal ion membrane, dan koneksin 43, suatu komponen kunci pada gap junction. Peningkatan gap junction pada miometrium selama aktivasi akan mengaktifkan sel-sel miometrium terdekat secara elektrik dan memaksimalkan koordinasi gelombang kontraksi yang bergerak dari fundus uteri ke serviks.3. Fase 2, yang disebut stimulasi. Selama stimulasi, oksitosin dan prostaglandin (PG) yang menstimulasi PGE2 dan PGE2 yang dapat menginduksi kontraksi pada uterus. Serviks berdilatasi, janin, membrane dan plasenta dikeluarkan dari uterus pada proses yang disebut kelahiran4. Fase 3, yang terjadi setelah kelahiran dan disebut involusi. Selama involusi, kontraksi yang terus menerus pada uterus menyebabkan hemostasis yang diperlukan dan akhirnya mengurangi uterus postpartum yang membesar massif ke ukuran yang sedikit lebih besar dari keadaan sebelum kehamilan. B. Proses kontraksi otot uterus dan dimulainya persalinanKemampuan uterus dalam mempertahankan kehamilan mempunyai jangka waktu tertentu dan dibatasi oleh kemampuan meregang, besarnya janin dalam uterus dan jangka waktu tuanya plasenta.3 Sejak umur kehamilan sekitar 20-23 minggu telah mulai makin frekuennya kontraksi Braxton Hicks yang mempunyai arti sangat penting untuk dimulainya proses pematangan serviks. Diperkirakan terdapat beberapa faktor dominan yang mempengaruhi proses persalinan atau dimulainya kontraksi uterus, yaitu sbb:1. Faktor perubahan endokrin yang makin mengecil dengan makin tuanya kehamilan yang bersumber dari : plasenta, janin itu sendiri, dan perubahan feto maternal.32. Faktor parakrin yaitu hubungan langsung terhadap janin : perubahan yang terjadi pada miometrium, perubahan yang terjadi pada desidua, dan perubahan yang terjadi pada selaput ketuban.3Kedua faktor tersebut dapat merupakan inisiasi dimulainya his (kekuatan) untuk persalinan, yang sesungguhnya telah mulai sejak umur kehamilan 20-23 minggu. Sedangkan pada proses yang telah berjalan, dengan dilewatinya kala pertama, maka pada kala kedua akan terdapat tambahan kekuatan baru yang berasal dari proses mengejan. Proses mengejan merupakan kekuatan yang dapat dikendalikan dari luar sehingga resultannya diharapkan menunjang his sehingga persalinan dapat berlangsung dengan cepat.3Pada saat hamil pertumbuhan dan perkembangan otot uterus dikendalikan oleh hormon estrogen dan prostaglandin namun dihambat oleh progesterone dan prostaglandin inhibitor. Disamping itu perkembangannya dikendalikan oleh pembesaran uterus yang bersifat elastis sehingga saat uterus bertambah besar tidak akan terjadi perningkatan tekanan intra uteri. Dengan demikian, tumbuh kembang uterus saat hamil tidak akan menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin dalam rahim.3Pada permulaan inpartu dijumpai hubungan satu sel otot dengan lainnya yang disebut gap junction, yang jenisnya sama dengan protein conextin 43(Cx43) dalam otot jantung. Fungsinya adalah untuk mengkoordinasikan kontraksi otot sehingga terjadi kekuatan yang sinkron dengan cara3:1. Melakukan pertukaran ion dan molekul kecil2. Menyebabkan tahanan listrik menjadi rendah sehingga rangsangan listrik dan kimia akan makin mudah berlangsung karena arus listrik meningkat. 3. Perjalanan rangsangan-kontraksi uterus dengan gap junction akan berlangsung sekitar 2 cm/detik menuju ke serviks uteri.4. Dengan gap junction, maka koordinasi kontraksi otot uterus akan menjadi teratur, terarah sehingga resultannya menjadi kekuatan untuk proses persalinan.5. Sementara itu, kontraksi Braxton Hicks, yang makin frekuen sejak kehamilan berumur 20-23 minggu akan menimbulkan perubahan pada serviks sehingga terjadi pelunakan dan edema serviks yang selanjutnya siap menerima kekuatan menuju proses pematangan serviks.C. Diferensiasi aktivitas uterusSelama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen atas yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan berlangsung. Bagian bawah, relative pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamil. Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan menipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekali pun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang berkontraksi secara aktif, segmen bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif.2Pembagian uterus menjadi segmen atas yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif bukan hanya secara anatomik melainkan secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi, mengalami retraksi, dan memdorong janin keluar, sebagai respon terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas, sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskuler dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.2 Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontraksi. Bagian atas uterus, atau segmen aktif, berkontraksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontraksi yang berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan kontraksi sebelumya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekkan serat otot yang terus menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah pelahiran janin.2D. Hubungan His dalam Kehamilan, Persalinan, dan Nifas1. Kontraksi Braxton Hicks3a. Mulai umur kehamilan 20-23 minggu kontraksi Braxton Hicks mulai makin frekuen.b. Dapat terjadi sekali dalam 20 menit.c. Rasa sakit Braxton yang terjadi akibat kontraksi hicks masih ringan karena disribusinya merata pada dinding uterus.d. Fakta ini seiring dengan reseptor oksitosin yang baru mulai tumbuh dan merata.2. Kontraksi Braxton Hicks3a. Setelah umur hamil 28-34 minggu, kontraksi Braxton Hicks makin frekuen dan tekanan makin tinggi,b. Kontraksi ini berfungsi membentuk segmen bawah rahim dan persiapan pematangan serviks.c. Frekuensinya sekitar sekali dalam 10 menit.3. Distribusi sebaran oksitosin3a. Sebaran reseptor oksitosin semakin meningkat, aktivitas uterus untuk menerima rangsangan makin tinggi sehingga kontraksi Braxton Hicks akan sering terjadi. b. Kontraksi ini sudah mulai bertekanan tinggi sehingga ujung saraf pada uterus terjepit dan terasa sakit.c. Frekuensinya makin sering sekitar 2 kali/10 menit d. Segmen bawah rahim telah terbentuke. Bagian janin terendah (sebagian besar kepala) pada primigravida telah masuk pintu atas panggul (PAP).4. Permulaan kala 13a. Reseptor oksitosin sudah mencapai puncaknya.b. Pengeluaran oksitosin terjadi secara pulsatif, mungkin 2-3 kali/10 menit sehingga kontraksi persalinan terjadi sesuai dengan kecepatan pulsasi.c. Kekuatannya tinggi mencapai 40 satuan Montevideo dirasakan sakit oleh karena ujung saraf uterus terjepit.d. Perlunakan dan pembukaan serviks telah mulai sehingga pembawa tanda (darah dan lendir) keluar.5. Kala pertama lanjut3a. Interval pulsasi pengeluaran oksitosin makin pendek b. Terjadi 3-4 kali /10 menit sehingga pembukaan serviks berlangsung makin cepat.c. Tekanan kekuatan his dapat mencapai 60 satuan Montevideo.d. His dirasakan sakit.e. Akhir kala pertama terjadi saat ketuban pecah.6. Kala II3a. His makin frekuen karena pengeluaran oksitosin semakin sering yaitu 4-5 kali/10 menit.b. Bagian terendah janin merangsang pleksus Franckenhausen sehingga kekuatan his kini ditambah dengan kekuatan mengejan.c. Resultan kedua kekuatan ini dapat dikoordinasikan sehingga proses pengeluaran berlangsung dengan spontan.d. Sistem kontraksi otot uterus adalah retraksi sehingga panjangnya tidak akan kembali pada keadaan semula.7. Setelah kala II berlangsung terjadi masa pause, sekitar 4-10 menit3a. Akibat retraksi otot rahim, plasenta terlepas dari perlengketanb. Frekuensi his semakin rendah, tetapi tetap dapat bertahan sehingga pembuluh darah terjepit, untuk menghindari perdarahan postpartum.c. Pelepasan dan pengeluaran plasenta seolah-olah terperan dari fundus uteri, menuju serviks yang kini terbuka lebar.d. His dengan kuat mencekam sehingga dapat mempertahankan pembuluh darah tetap tertutup.8. 6 jam post partum3a. Kontraksi his tetap bersifat retraktif dan bertahan sehingga menghindari terjadi perdarahan post partum.b. Interval kontraksi makin berkurang, seiring dengan pulsasi pengeluaran oksitosin semakin berkurang.c. Saat memberikan ASI, ada kemungkinan dirasakan kontraksi tambahan, oleh karena terdapat pengeluaran oksitosin ekstra saat bayi megisap putting susu ibu.9. 12 jam-24 jam post partum3a. Frekuensi pengeluaran oksitosin mungkin dipengaruhi oleh isapan bayi terhadap putting susu ibu.b. Pembuluh darah telah tertutup rapat dan terbentuk thrombus sehingga kemungkinan terjadi perdarahan post partum semakin kecil.c. Otot uterus mengalami involusi, kembali perlahan-lahan menjadi bentuk dan besarnya semula. d. Akan tercapai bentuk dan besar uterus normal setelah puerperium.E. Perubahan-perubahan pada Serviks UteriServiks uteri merupakan bagian uterus yang sangat penting untuk dapat mempertahankan kehamilan aterm dengan jalan:1. Tertutup kaku karena dominasi jaringan ikat.2. Dapat menahan berat uterus hamil saat berdiri tegak, sejak usia kehamilan muda sampai aterm.3. Kanalisnya tertutup oleh mukosa plug sehingga terhindar dari infeksi asenden.4. Dapat menahan kontraksi Braxton Hicks yang makin frekuen sejak kehamilan berumur 20-23 minggu.Jaringan ikat serviks utama adalah dermatan yang merupakan substansi dari glycosaminoglican yang mengikat serviks dengan kaku. Kematangan serviks pada persalinan berlangsung cukup lama, yang terjadi oleh karena perubahan dan pergantian dermatan dan chondroitin oleh jaringan asam hydrophilic hyaluronic, yang mudah mengisap dan menahan air sehingga menjadi lembek dan mudah mengembang. Kematangan serviks berlangsung sejak umur hamil 30-34 minggu. Kematangan serviks dirangsang oleh estrogen dengan dijumpainya komponen hormon: estradiol, estriol, estrone, dan dehydroepiandrosterone, yang jumlahnya makin banyak seiring semakin meningkatnya pematangan serviks.3Disamping itu saat pematangan serviks dijumpai juga peningkatan prostaglandin sejak umur kehamilan 20-23 minggu. Bersamaan dengan umur kehamilan makin meningkat juga kontraksi Braxton hicks sehingga dapat dikatakan bahwa kontraksi Braxton hicks memegang peranan penting dalam upaya pematangan serviks.3Semakin tua umur kehamilan diduga reseptor untuk oksitosin internal yang makin meningkat. Dengan makin meningkatnya reseptor oksitosin khususnya dominan pada fundus dan korpus uteri dapat meningkatkan kontraksi Braxton Hicks.3Tenaga yang efektif pada kala I persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar berupa pendataran dan dilatasi serviks.2Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas.serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan kala aktif mulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mucus ketika saluran serviks memendek.2F. Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi PersalinanOrientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini dapat ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, dan auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis kurang akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita obese4.1. Letak JaninLetak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri dari letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana akibat sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45. Letak oblik tidak stabil, dapat berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm. Faktor predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan anomali uterus.42. Presentasi JaninBagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak memanjang, bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing membentuk presentasi kepala atau bokong. Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu merupakan bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada perabaan vagina. 4a. Presentasi KepalaPresentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin. (1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada. Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah janin, disebut presentasi puncak kepala (verteks) atau oksiput.

Gambar1. Presentasi Puncak kepala(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut Presentasi muka.

Gambar 2. Presentasi Muka(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior (ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi sinsiput.

Gambar 3. Presentasi Sinsiput(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Gambar4. Presentasi Dahib. Presentasi BokongBila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi.

Gambar 5. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech) Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech). Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) . Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki ( footling breech).

Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling atau Incomplete Breech.

3. Sikap atau Postur JaninPada bulan-bulan terakhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang disebut sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya, janin menjadi melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi sangat konveks, kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada, paha fleksi di depan abdomen, tungkai bawah tertekuk pada lutut, dan lengkung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya terhadap rongga uterus.4 4. Posisi JaninPosisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan bokong. 4G. Pemeriksaan LeopoldPenilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien, keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus.4Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Metode pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali ditemukan oleh Leopold dan Sporlin pada tahun 1894. Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat pada keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion), namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold4 : Leopold 1 Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu, sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya. Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis. Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia kehamilan, walau ada keterbatasannya.

Gambar 7. Leopold I Leopold 2 Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk mengetahui letak fetus dengan menggunakan jari-jarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang fetus dan bagian kecil (ekstremitas). Bagian-bagian janin dapat diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-26 mgg kehamilan. Perhatikan jika terdapat gerakan janin.

Gambar 8. Leopold II Leopold 3Juga dikenal dengan Pawliks grip. Pemeriksa memegang bagian teratas dan terendah janin dengan meletakan jari di atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.

Gambar 9. Leopold III Leopold 4 Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.

Gambar 10. Leopold IVPalpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan selama serta di antara kontraksi saat persalinan. Temuan-temuan tersebut memberikan informasi mengenai presentasi dan posisi janin, serta seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul.

H. Pemeriksaan VaginaSebelum persalinan, diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks, informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagian-bagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias iskhii ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4:1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah janin untuk membedakan presentasi janin.2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan ke depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari akan melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan, dengan ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun kemudian diperiksa dan diidentifikasi.4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat ditentukan.

BAB IIIMEKANISME PERSALINAN NORMAL

A. Faktor-faktor yang mempengaruhi Persalinan Normal Seperti diketahui bahwa proses persalinan normal, ditentukan oleh tiga faktor utama yaitu3: 1. Power : kekuatan his yang adekuat dan tambahan kekuatan mengejan.2. Passage : jalan lahir tulang, jalan lahir otot.3. Passanger : janin, plasenta, dan selaput ketuban.Ketiga faktor utama ini sangat menentukan jalannya persalinan sehingga akan terjadi proses persalinan3:1. Spontan belakang kepala 2. Persalinan buatan dengan tambahan tenaga dari luar : induksi persalinan dan persalinan operatif 1. PowerKeregangan uterus yang bersifat elastis menyebabkan makin meningkatnya jumlah reseptor oksitosin (dominan pada fundus uteri dan korpus uteri), bertambah jumlah gap junction untuk melakukan koordinasi his sehingga tercapai kekuatan untuk pembukaan serviks uteri.3Pada akhirnya, saat janin aterm, pembesaran uterus menjadi maksimal demikian juga pembentukan reseptor oksitosin dan gap junction mencapai maksimal sehingga kontraksi Braxton hicks menjadi his persalinan. Karena distribusi reseptor oksitosin yang dominan pada fundus dan korpus uteri, maka kontraksi uterus dominan di tempat itu mulai dengan titik awalnya pada pacemakers yang terletak sekitar insersi tuba fallopi pada fundus uteri.3Kontraksi atau his yang semakin kuat menimbulkan peningkatan hidrostatik cairan amnion sehingga berperan dalam upaya meningkatkan perlunakan dan pembukaan serviks, sebagai jalan lahir pasif.3Refleks mengejan mempercepat proses persalinan akibat pengeluaran oksitosin yang terjadi secara pulsatif, oksitosin yang dikeluarkan memiliki konsentrasi yang lebih tinggi dan frekuensi lebih sering sehingga kala dua persalinan berlangsung lebih cepat.3Kombinasi his dan kekuatan mengejan dapat dikendalikan dan dapat diajarkan kepada parturien. Parturien diminta untuk merangkul pahanya sehingga dapat memperlebar jalan lahir. Badan yang melengkung saat merangkal paha akan menambah efektifitas kekuatan diafragma sehingga membantu proses pengeluaran bayi. 32. PassageJalan lahir terdiri atas tulang pelvis dan otot-otot pelvis. Beberapa istilah yang perlu diketahui yaitu : justo minor yaitu jika dijumpai ukuran-ukuran diameter panggul satu sentimeter kurang dari normal pada seluruh ukurannya, dan justo mayor yaitu jika ukuran-ukuran daiameter panjang tulang panggul seluruhnya normal atau lebih.3Panggul sempit absolut: jika ukuran konjugata kurang dari 5 . Penyebab pintu bawah panggul yang sempit : umumnya terjadi karena rakitis-kekurangan vitamin D dan adanya tonjolan os sacrum yang menghalangi turunnya kepala janin/bagian terendah.3Bentuk-bentuk panggul yaitu :a. Ginekoid (normal) : bentuk agak bulat, sudut subpubis yang lebar, dinding samping hamper sejajar, spina ischiadica yang lebar, ruang sakroskiatik yang luas.b. Android pelvis : bentuk seperti jantung, sudut suppubis yang sempit, jarak spina ischiadica yang pendek/menonjol.c. Anthropoid pelvis : diameter konjugata yang panjang, sudut subpubis yang sempit, ruang sakroskiatik yang luas.d. Platipoloid pelvis : diameter konjugata yang sempit, diameter transversalis yang panjang, sudut subpubis yang lebar.Muskulus levator ani sebagai otot terbesar dan terkuat di dasar panggul yang insersionya mengikuti jalan lahir tulang, sehingga ikut serta melengkung ke depan. Selain itu di bagian depannya terbuka sebagai tempat jalan : uretra dan vagina (sebagai jalan terakhir). Dengan bentuk tersebut, muskulus levator ani membantu putaran paksi dalam, dan mendorong kepala/bagian terendah ke arah depan sehingga hipomoklion berada di bawah simpisis.3Kekuatan his dan mengejan berikutnya akan membuka liang vagina sehingga perineum menipis, dan dapat terjadi ruptur spontan, jika besarnya kepala melampaui kemampuan elastisitas.3Kontraksi otot uterus menimbulkan beberapa hal berkaitan dengan proses persalinan di antaranya membentuk segmen bawah rahim. Segmen bawah rahim terjadi karena terdapat perbedaan distribusi otot uterus yang semakin ke bawah semakin tipis/jumlahnya berkurang. Pembentukan segmen bawah rahim sangat penting karena dapat mendorong bagian terendah janin secara pasif. Dorongan kontraksi otot uterus ini karena sifatnya refraktif, yaitu setelah kontraksi berakhir, tidak akan kembali kepanjang semula. Artinya setiap kontraksi akan memendekkan otot uterus.33. PassengerPassenger terdiri dari janin, plasenta, dan selaput ketuban. Anatomi kepala janin adalah sebagai berikut : sinciput terdiri dari os mandibularis, os fasialis, os frontalis kanan dan kiri, oksiput terdiri atas os oksipitalis, os parietalis kanan dan kiri, os temporalis kanan dan kiri. Diantara tulang tengkorak terdapat sutura (selaput jaringan ikat yang menjadi batas antara tulang tengkorak), yaitu : sutura sagitalis (antara tulang parietalis), sutura frontalis (antara tulang frontalis), sutura koronalis (antara os parietalis dan os frontalis), dan sutura lambdoidalis, antara os parietalis dan os oksipitalis. Selain itu, terdapat ruang fontanela yang lebih lebar diantara sutura yaitu fontanela anterior (mayor) terdapat pada persimpangan antara sutura koronalis, sutura sagitalis, dan sutura frontalis ((ubun-ubun besar) dan fontanela posterior (ubun-ubun kecil) terdapat pada persilangan antara sutura sagitalis dengan sutura lambloidalis. Fungsi sutura dan fontanela ini untuk memberikan kesempatan molase tulang-tulang tengkorak tanpa menimbulkan gangguan terhadap fungsi system saraf pusat pada persalinan normal.3B. Mekanisme gerakan janin pada persalinanGerakan-gerakan janin pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.4Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena (putaran paksi luar), dan ekspulsi.4Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.4

Gambar 11. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan1. EngagementMekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.4

Gambar 12. Pengukuran engagementPembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.4SinklitismePeristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala , engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam sinklitisme.4Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.4

Gambar 13. SinklitismusAsinklitismeAsinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior1. Gambar 14. Asinklitismus anterior Gambar 15. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga panggul4. 2. Descens (penurunan kepala)Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:a. Tekanan cairan amnionb. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksic. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomend. Ekstensi dan pelurusan badan janin3. FleksiKetika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.

Gambar 16. Proses Fleksi

Gambar 17. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul4.

Gambar 18. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar 19. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 4:a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepalab. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri dan kanan.c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. EkstensiSetelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas4. Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion4.

Gambar 20. Permulaan ekstensi Gambar 21. Ekstensi kepala6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 22. Rotasi eksterna7. Ekspulsi Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.4

Gambar 23. Kelahiran bahu depan

Gambar 24. Kelahiran bahu belakang

C. Kala PersalinanProses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 5 : Kala I: dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, disebut kala pembukaan. Kala II: Kala pengeluaran janin, dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala III : dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban Kala IV: dimulai setelah plasenta lahir lengkap dan dua jam setelah itu.

1. Kala ISaat mulainya persalinan kala pertama tidak dapat ditentukan dengan pasti. Untuk mudahnya, diperkirakan persalinan mulai pada saat pasien mengatakan bahwa nyerinya menjadi teratur.6 Dapat pula dikatakan kala pertama dimulai apabila tanda-tanda persalinan sudah lengkap yaitu : penipisan dan pembukaan serviks, kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit) dan keluarnya cairan lendir bercampur darah (bloody show) melalui vagina.5Kala I persalinan terdiri atas dua fase yaitu5:a. Fase laten pada kala I persalinan : dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm, pada umumnya berlangsung hampir atau hingga 8 jamb. Fase aktif kala I persalinan : frekuensi dan lama kontyraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih, dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm perjam untu nulipara atau primigravida atau lebih dari 1 hingga 2 cm untuk multipara, dan terjadi penurunan bagian terbawah janin.Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Gambar 25. Fase Persalinan NormalPendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis1.Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran1.Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1

Gambar 26 Proses Pendataran serviks pada Multigravida dan Primigravida

Gambar 27. Pendataran dan dilatasi serviks sempurna pada Multigravida dan Primigravida2. Kala IIPada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan beberapa gejala dan tanda berikut5:1. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinta kontraksi2. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan/atau vagina3. Perineum menonjol.4. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka5. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darahTanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya yaitu pembukaan serviks telah lengkap dan terlihatnya bagian kepala janin melalui introitus vagina.5Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.3. Kala IIIPada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlengketan plasenta. Karena tempat perlengketan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian akan terlepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.5Pelepasan plasenta berlangsung dari lapisan spongiosa desidua basalis sebagai akibat kontraksi uterus di samping retraksi uterus setelah anak lahir. Retraksi uterus memperkecil jaringan plasenta menjadi seperempat dari ukurannya pada saat kehamilan, dengan akibat plasenta mencekung ke dalam, sehingga merobek pembuluh darah ruang intervilus, dan menyebabkan perdarahan retroplasenta, yang selanjutnya melepaskan plasenta. Proses ini mulai ketika bayi lahir dan biasanya pelepasan ini berlangsung dalam waktu 5 menit, tetapi plasenta mungkin tertahan dalam uterus lebih lama bagi membrane terpisah dari desidua dibawahnya. Setelah pelepasan plasenta, susunan anyaman serabut miometrium secara efektif menjepit pembuluh darah yang mensuplai jaringan plasenta, sehingga mengurangi kehilangan darah lebih lanjut, dan mendorong pembentukan plak fibrin pada ujung robekan.6Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan plasenta, (2) fase pengeluaran plasenta. Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his pelepasan plasenta yang berfungsi melepaskan plasenta, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1Tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu :1. Perubahan bentuk dan tinggi fundusSetelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat, setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.2. Tali pusat memanjangTali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva3. Semburan darah mendadak dan singkatDarah yang berkumpul dibelakang plasenta akan membantu plasenta terdorong keluar yang dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. 4. Kala IVMerupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu.

BAB IVPENUTUPKesimpulanPersalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan pada serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul, yaitu:a.Turunnya kepalab.Fleksic.Putaran paksi dalamd.Ekstensi Putarane.Putaran paksi luarf.EkspulsiGerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin dapat mengatasi rintangan jalan lahir dengan baik sehingga dapat terjadi persalinan pervaginam secara spontan. Dalam melakukan pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak saat proses persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV sebagai berikut : Kala I: dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, disebut kala pembukaan. Kala II: Kala pengeluaran janin, dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala III : dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban Kala IV: dimulai setelah plasenta lahir lengkap dan dua jam setelah itu

DAFTAR PUSTAKA

1. Heffner LJ, Schust DJ. At aGlance Sistem Reproduksi. Jakarta: Erlangga. 20062. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 20093. Manuaba, Chandranita, dan Fajar. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC. 2007.4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. United States of America : McGraw Hill. 20055. Jones DL. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Jakarta : EGC. 20026. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: Departemen Kesehatan. 2008.

Bagian Obstetri dan Ginekologi ReferatFakultas Kedokteran April 2014Universitas Halu Oleo

PERSALINAN NORMAL

Disusun Oleh:Sitti Fatimah SiampaK1A1 09 006

Pembimbingdr. Hj. Juminten Saimin, Sp.OG (K)

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikBagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas KedokteranUniversitas Halu OleoKendari2014

33