แบบตรวจสุขภาพประกอบการสมัครเรียนหลกัสูตรพาณิชย์นาว ีวิทยาลัยเทคโนโลยทีางทะเลแห่งเอเชีย

PERSONAL DETAILS

First Name ………………………………………….. Surname …………………………………………. Date of Birth ………………………….. Nationality ………………………………………….. Male Female Height ……………………….. cm. Weigh ………………..Kg.

PREVIOUS MEDICAL HISTORY : NORMAL ABNORMAL NORMAL ABNORMAL NORMAL ABNORMAL

1. Epilepsy of Attacks 8. HIV (not compulsory) 15. Muscular – skeletal 2. Kidney Disease 9. Hypertension 16. Cancer 3. Venereal Disease 10. Gastro-intestinal infectious disease 17. Skin Disease 4. Seizures 11. Obesity 18. Chronic dental and digestive 5. Narcotics History 12. Heart System problems 6. Tuberculosis 13. Diabetes 7. Hepatitis B 14. Chronic respiratory Disorder

18. DISTANCE VISION 19. COLOR VISION 20. HEARING (dB) 21. BLOOD PRESSURE Right Eye Left Eye Both Eye

Uncorrected 20/_________ 20/_________ 20/_________

Corrected 20/_________ 20/_________ 20/_________

Ishihara Book Holmes lantern Normal Abnormal

Right _____________ dB Left ______________ dB

Systolic ______________ Diastolic _____________ Normal Abnormal

COMMENTS ON MEDICAL HISTORY and / or CLINICAL EVALUATION States the result of clinical evaluation and any medical findings which, in your opinion, would limit this person’s performance

Rev.01 Date 27.08.19

of the training in Maritime Field and/or would make him/her a hazard to himself/herself or others. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Examining Physician Name….………………………………………………………… License No. ……………………………………………… Name and address of Medical Center ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Signature of Examining physician ……………………………………………………..Examining date ………………………………………….

หลักเกณฑ์ในการตรวจสุขภาพส าหรับนักเรียนเดนิเรือพาณิชย์นาวี

1. ให้ผู้ขอตรวจสขุภาพยื่นแบบฟอร์มตอ่สถานพยาบาลที่รัฐรับรอง (โรงพยาบาลของรัฐ และเอกชน) เพื่อด าเนินการตรวจตามรายการเกณฑ์มาตรฐานการตรวจสขุภาพ

2. ผลการตรวจของแพทย์ในแตล่ะรายการท่ีให้แสดงผลเป็นตวัเลขนัน้ ให้เปรียบเทยีบผลการตรวจกบัคา่มาตรฐานตามตารางดงันี ้

NO. โรคท่ีท าการตรวจ เกณฑ์มาตรฐาน NO. โรคท่ีท าการตรวจ เกณฑ์มาตรฐาน 1. Epilepsy of Attacks (ลมบ้าหม)ู ไม่มีประวตัเิจ็บป่วยแบบ

เฉียบพลนั 11. Obesity (โรคอ้วน) น า้หนกัและสว่นสงูอตัราเฉล่ียต ่ากวา่

30 (BMI ≤ 30)

2. Kidney Disease (โรคไต) ไม่มีการตดิเชือ้หรือเคยเปล่ียนไต

12. Heart (โรคหวัใจ) ไม่มีประวตัเิจ็บปวดหน้าอกเฉียบพลนั

3. Venereal (กามโรค) ไม่มี 13. Diabetes (เบาหวาน) ไม่ใช้อินซูลนิบ าบดัรักษา 4. Seizures (โรคชกั) ไม่มี 14. Chronic respiratory Disorder

(โรคตดิเชือ้ทางเดนิหายใจเรือ้รัง) ไม่มีไซนสั/หลอดลมอกัเสบเฉียบพลนั

5. Narcotics History (ยาเสพตดิ) ไม่มี 15. Muscular – skeletal (กระดกู-กล้ามเนือ้)

ไม่มีการอกัเสบของข้อ หรือปวดหลงัอย่างรุนแรง

6. Tuberculosis (วณัโรค) ไม่มีประวตัเิป็นวณัโรค 16. Cancer (มะเร็ง) ตรวจวินิจฉยัไม่พบ 7. Hepatitis B (ไวรัสตบัอกัเสบบี) ไมมี่ 17. Skin Disease (ตดิเชือ้ท่ีผิวหนงั) ปกต ิ

8. HIV (not compulsory) ไม่มี 18. Chronic dental and digestive system problems (โรคฟันชนิดเรือ้รังซึง่เป็นปัญหาตอ่การเคีย้วและการย่อยอาหาร)

ปกต ิ9. Hypertension (ความดนัโลหติสงู) ความดนัปกต ิ10. Gastro-Intestinal infection disease

(โรคตดิเชือ้ในกระเพาะอาหารและล าไส้) ผลปกตจิากรายงานการตรวจทางพยาธิวิทยา

3. รายการท่ี 18. การตรวจสายตา ก าหนดให้ระดบัสายตาของการมองเห็นตามเกณฑ์ ดงันี ้

ไม่สวมแว่นตา หรือคอนแทคเลนส์ สวมแว่นตา ไมต่ ่ากวา่ 0.1 (20/200) ไมต่ ่ากวา่ 0.5 (20/40)

4. รายการท่ี 19 การตรวจตาบอดส ีต้องมองเห็นชดัเจนครบทัง้ 4 ส ีคือ สแีดง/สเีหลอืง/สเีขียว และสนี า้เงิน 5. รายการท่ี 20 การได้ยิน (การได้ยนิของหทูัง้ 2 ข้าง) ก าหนดตามเกณฑ์ปกติ 40 dB 6. รายการท่ี 21 ความดนัโลหิตปกต ิ 7. กรณีผ่านเกณฑ์มาตรฐาน แพทย์ผู้ท าการตรวจได้วินิจฉยัแล้ววา่ ผู้ เข้ารับการตรวจผา่นเกณฑ์มาตรฐานทกุข้อ ให้ลงนามรับรอง

Rev.01 Date 27.08.19

ประทบตราโรั งพยาบาลและลงวนทั ี่ที่ท าการตรวจ

หมายเหตุ: รายการตรวจท่ระบี ุในเอกสารฉบับนี อ้ ้างอิงจากเกณฑ์การออกใบประกาศนียบัตรสุขภาพของกรมเจ้าท่า ประเทศไทย (คร.๕)